Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật ung thư trực tràng cao giai đoạn II III tại bệnh viện ung bướu hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong số các bệnh ung thư thường gặp
trong thời gian gần đây và chiếm gần một phần ba bệnh lý ung thư đại trực
tràng (UTĐTT). Tỷ lệ mắc và tử vong UTTT trên thế giới ngày càng gia tăng.
Theo tổ chức y tế thế giới năm 2008 thế giới có khoảng 1,2 triệu trường hợp
UTĐTT mới mắc và 608.700 trường hợp UTĐTT tử vong. Ở Mỹ năm 2012 tỷ
lệ tử vong do UTĐTT chiếm gần 9% các bệnh ung thư và 40.290 bệnh nhân
UTTT mới mắc. Tỷ lệ mắc UTĐTT cũng thay đổi theo vị trí địa lý: Úc, New
Zealand, châu Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ cao nhất, trong khi châu Phi, Nam Á là
những nơi có tỷ lệ mắc thấp nhất [1],[2],[3].
Tại Việt Nam theo ghi nhận của Hội Ung thư Hà Nội giai đoạn 20082010, UTĐTT có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi với nữ là 13,7/100.000 dân,
nam là 17,1/100.000 dân [4].
Đối với UTTT cao, đánh giá triệu chứng và thăm khám lâm sàng khó
khăn hơn so với UTTT thấp và trung bình (như thăm trực tràng, các triệu
chứng mót rặn, đại tiện máu…). UTTT cao nếu phát hiện sớm ở giai đoạn I
chỉ cần điều trị phẫu thuật, ở giai đoạn II - III sau khi phẫu thuật có thể phải
điều trị hóa chất bổ trợ. Giai đoạn IV thì vai trò của hóa trị là chủ yếu, phẫu
thuật thường mang tính điều trị triệu chứng, tạm thời.
Hiện nay, điều trị UTTT có nhiều tiến bộ vượt bậc với phương pháp điều
trị đa mô thức. Là sự phối hợp của phẫu thuật, tia xạ và các phương pháp toàn
thân, trong đó phẫu thuật đóng vai trò chính.
Tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội bệnh nhân UTTT cao ở giai đoạn II và
III được phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng, vét hạch hệ thống sau đó dựa vào
kết quả mô bệnh học để chỉ định hóa trị bổ trợ hoặc theo dõi thêm. Tuy nhiên


2
chưa có nghiên cứu nào về kết quả điều trị điều trị UTTT giai đoạn II-III bằng

phương pháp phẫu thuật tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội. Vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài: "Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết
quả phẫu thuật ung thư trực tràng cao giai đoạn II - III tại bệnh viện Ung
Bướu Hà Nội" nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư
trực tràng cao giai đoạn II - III.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật ung thư trực tràng cao giai đoạn
II - III tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Trên thế giới tỷ lệ mắc UTĐTT chênh lệch tới 10 lần tùy theo các nước.
Các nước Úc, New Zealand, Tây Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc cao nhất, trong
khi Châu Phi, Trung nam Á là khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất [1],[5]. Tại Mỹ
tỷ lệ mắc UTĐTT tăng lên từ 2% đến 3% mỗi năm trong vòng 15 năm qua,
năm 2012 ước tính có 40.290 bệnh nhân UTTT mới mắc. Theo báo cáo năm
2006 ở Pháp có 36.000 trường hợp UTĐTT mới mắc trong đó UTTT
chiếm 12.600 ca, 16.000 BN tử vong do UTĐTT [1].
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của
UTĐTT là 13,7/100.000 dân đối với nữ giới và 17,1/100.000 dân đối với
nam giới (giai đoạn 2008 - 2010) [4].
1.2. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.2.1. Sinh bệnh học ung thư trực tràng
Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT bao gồm các yếu
tố dinh dưỡng, thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền.

1.2.1.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như
benzopyren, nitrosamin... cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất
xơ, thiếu các Vitamin (A, B, C, E) thiếu canxi cũng làm tăng nguy cơ ung thư.
1.2.1.2. Các thương tổn tiền ung thư
+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn.
+ Polyp đại trực tràng như: polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn
sản phôi (Hamartomatous polyp) [5],[6].


4
1.2.1.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gen
sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực
tràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp [5].
1.2.1.4. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng
Cơ chế sinh UTĐTT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung
thư. Quá trình sinh bệnh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn
thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư.
Những nghiên cứu còn cho thấy, hMSH2 và hMLH1 là những gen kiểm soát
sửa chữa ADN, khi hai gen này bị đột biến đã làm các gen sinh ung thư bị
mất bền vững, trở nên dễ bị đột biến khi có tác động của các yếu tố gây ung
thư [7].
1.3. GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG
1.3.1. Giải phẫu trực tràng

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc trực tràng
(Nguồn: theo Frank H. Netter [8])

5
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá nối tiếp với đại tràng sigma từ
đốt sống cùng 3 tới hậu môn. Gồm 2 phần bóng trực tràng nằm trong chậu
hông bé, dài 12 - 15 cm. Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn dài 2 - 3 cm.
Trong ung thư trực tràng ngoài giai đoạn của khối u thì vị trí của khối u
cũng là yếu tố quyết định đến phương pháp điều trị. Vì vậy Hội Phẫu thuật
viên đại trực tràng Hoa Kỳ chia trực tràng ra làm 3 đoạn.
- Trực tràng cao: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn 11 - 15 cm. Đoạn
này nằm một phần trong phúc mạc và một phần nằm ngoài phúc mạc, mạc
treo trực tràng (Mesorectum) ôm gần như toàn bộ đoạn trực tràng cao.
- Trực tràng trung bình: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn 6 - 11 cm.
- Trực tràng thấp: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn dưới 6 cm [9],[10],
[11],[12].
1.3.1.1. Liên quan định khu
- Mặt trước: ở nam giới, phần phúc mạc liên quan với túi cùng Douglas
và mặt sau bàng quang. Phần trước phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của
bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến. Ở nữ giới phần phúc mạc
qua túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới
phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.
- Mặt bên: liên quan chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt.
- Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng (còn gọi là mạc treo trực tràng), Ung thư trực tràng
thường xâm lấn tổ chức này [11],[12].


6
1.3.1.2. Mạch máu của trực tràng

Hình 1.2. Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau)
(Nguồn: theo Wolff (2009) [13])
- Động mạch trực tràng
Trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch:
Động mạch trực tràng trên: là nguồn cấp máu chính cho trực tràng tưới
máu cho phần cao và trung bình của trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc
treo tràng dưới.
Động mạch trực tràng giữa: nuôi đoạn giữa trực tràng, ở 2 cánh trực
tràng, xuất phát từ động mạch hạ vị. Phải thắt ở sát thành trực tràng khi cắt
đoạn đại trực tràng trong UTTT cao.


7
Động mạch trực tràng dưới: tưới máu cho vùng ống hậu môn và các cơ
tròn hậu môn, xuất phát từ động mạch thẹn trong.
- Tĩnh mạch trực tràng:
Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính kết hợp với tĩnh mạch trực
tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch cùng giữa hợp lưu với các
tĩnh mạch đại tràng sigma đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới dẫn máu từ ống hậu môn và phần
thấp trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong.
Tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp đổ về
tĩnh mạch chậu gốc trái [11],[12],[13].
- Bạch huyết của trực tràng

Hình 1.3. Bạch huyết của trực tràng
(Nguồn: theo Wolff (2009) [13])


8

Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về chặng hạch dọc thân động mạch
trực tràng trên. Một số bạch mạch đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch dọc
theo động mạch trực tràng giữa về hạch chậu. Đoạn trực tràng thấp và ống
hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng vùng đáy chậu
đổ vào hạch bẹn nông [13].
1.3.2. Cấu trúc mô bệnh học trực tràng
Cũng như các đoạn khác của ống tiêu hóa, thành trực tràng gồm 5 lớp:
niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, dưới thanh mạc (đoạn trong phúc mạc), thanh mạc.
+ Niêm mạc
So với đại tràng chậu hông thì niêm mạc trực tràng dày và đỏ hơn.
Niêm mạc trực tràng vận động nhiều hơn nên có nhiều nếp gấp hơn. Niêm
mạc trực tràng tạo nên 3 nếp gấp còn gọi là van Houston: trên, giữa, dưới.
Niêm mạc trực tràng có 3 lớp: biểu mô, lớp đệm và lá cơ niêm.
+ Lớp dưới niêm mạc
Tầng dưới niêm mạc là mô liên kết không chứa tuyến mà chứa nhiều
mạch máu thần kinh.
+ Lớp cơ
Cũng giống các đoạn trên của ống tiêu hóa tầng cơ có 2 lớp: lớp trong
là cơ vòng và lớp ngoài là cơ dọc.
+ Lớp dưới thanh mạc
Lớp này nằm ngay dưới thanh mạc đoạn trực tràng nằm ngoài phúc mạc.
+ Lớp thanh mạc
Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng, còn đoạn dưới không có
phúc mạc che phủ.


9
1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.4.1. Đại thể
Ung thư trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng:

- Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên (Exophytic carcinoma).
- Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét (Ulcerating
Carcinoma).
- Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành trực tràng (Infiltrating
Carcinoma).
- Ngoài ra còn có các thể khác: chít hẹp dạng vòng nhẫn (Stenosing
Carcinoma), thể dưới niêm mạc do u phát triển từ lớp dưới niêm đội niêm
mạc lên, bề mặt niêm mạc bình thường [14],[15].
1.4.2. Vi thể
Phân loại UTTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO năm 2010):
Ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 98% trong đó có các loại:
- Ung thư biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous Adenocarcinoma) chiếm
khoảng 15% ung thư biểu mô tuyến.
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma).
- Ung thư tế bào mắt sàng dạng biểu mô (Cribriform comedo- type
andenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô thể tủy (Medullary cell carcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào gai (Micropapillary carcinoma).


10
- Ung thư biểu mô tế bào dạng khía (Serrated adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô vảy (Adenosquamous carcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi (Spindle cell Carcinoma).
-Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell Carcinoma).
- Các loại ung thư tuyến không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma).
Độ biệt hóa
Năm 1976 Morson và Sobin phân độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến cho
UTTT làm 3 độ:
- Biệt hóa cao (Well differentiated): độ ác tính thấp khi cấu trúc và hình

dạng của các tế bào ống tuyến ung thư gần như bình thường, ung thư loại này
có tiên lượng tốt.
- Biệt hóa vừa (Moderately differentiated): độ ác tính trung bình, cấu
trúc và hình dạng tế bào ống tuyến không thay đổi quá nhiều so với cấu trúc
tế bào tuyến lành, tiên lượng trung bình.
- Biệt hóa kém (Poorly differentiated): cấu trúc và hình dạng tế bào ung
thư biểu mô thay đổi hoàn toàn so với cấu trúc tế bào bình thường, tiên lượng
loại ung thư này kém. Trong thống kê bệnh phẩm sau phẫu thuật UTTT năm
2011 của Day cho thấy khoảng 20% UTTT biệt hóa cao, 60% biệt hóa vừa,
20% biệt hóa thấp. Tiên lượng sau mổ cũng phụ thuộc vào mức độ biệt hóa.
Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tương ứng với độ biệt hóa cao là 80%, biệt hóa vừa
là 60%, biệt hóa thấp là 25% [15],[16],[17].


11
1.4.3. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng
Năm 1932 Cuthbert E.Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St.Mark Anh quốc đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, đây là cách đánh giá giai
đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông. Đến năm 1954 Astler
V.B và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiết hơn [13].
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller
Duke
s
A

B

C

Astler-Coller
A

U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc, lớp cơ trơn

B1

U xâm lấn tới sát lớp thanh mạc

B2

U xâm lấn qua lớp thanh mạc

C1

U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch cạnh trực tràng

C2
C3

D

Thương tổn

D

U xâm lấn tới lớp thanh mạc, di căn hạch nhóm
trung gian
U xâm lấn qua lớp thanh mạc, di căn hạch cạnh
trực tràng
Đã có di căn xa

Năm 1954, AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ-American Joint
Committe on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thư Union Internationnal Control Cancer) sửa đổi để đưa ra hệ thống TNM đánh
giá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư. Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố:
T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn. Hệ thống này
được cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [13].
Hệ thống xếp loại ung thư trực tràng của AJCC 2010:


12
T (primary tumor): Khối u nguyên phát
- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
- To: Không rõ khối u
- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc
- T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc
- T2: U xâm lấn tới lớp cơ
- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc
- T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng
- T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác
N (regional lymph node): Hạch vùng
- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng
- No: Không có di căn hạch vùng
- N1: Di căn 1 đến 3 hạch vùng
- N1a: Di căn 1 hạch vùng
- N1b: Di căn 2 đến 3 hạch vùng
- N1c: Khối u có nhân di căn đến mạc treo hay tổ chức mỡ quanh trực
tràng nhưng không có di căn hạch vùng.
- N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở nên
- N2a: Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng
- N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên

M (distant metastasis): Di căn xa


13
- Mx: Không thể đánh giá di căn xa
- Mo: Không có di căn xa
- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
- M1b: Di căn xa nhiều tạng hay nhiều vị trí của phúc mạc
Phân loại giai đoạn theo T, N, M
- Giai đoạn 0: Tis N0 M0
- Giai đoạn I : T1 N0 M0, T2 N0 M0
- Giai đoạn IIa: T3 N0 M0
- Giai đoạn IIb: T4a N0 M0
- Giai đoạn IIc: T4b N0 M0
- Giai đoạn IIIa: T1 - T2 N1 M0
- Giai đoạn IIIb: T3 - T4a N1 M0, T2 - T3 N2a M0, T1 - T2 N2b M0
- Giai đoạn IIIc: T4a N2a M0, T3 - T4a N2b M0, T4b N1 - N2 M0
- Giai đoạn IVa: T bất kỳ N bất kỳ M1a
- Giai đoạn IVb: T bất kỳ N bất kỳ M1b
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.5.1. Lâm sàng
Phát hiện sớm UTTT là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất giúp cho BN
có cơ hội chữa khỏi bệnh. Theo các tác giả Âu Mỹ gần 20% BN UTTT đã ở
giai đoạn IV tại thời điểm chẩn đoán vì UTTT giai đoạn sớm thường không có


14
triệu chứng hoặc biểu hiện rất nghèo nàn. Sàng lọc trong cộng đồng bằng
phương pháp tìm máu trong phân đã được áp dụng với mục đích phát hiện
sớm UTTT [1],[13],[18],[19].

Hội chứng lỵ (đau quặn bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhày mũi) thường
là dấu hiệu cơ năng phổ biến nhất đối với BN UTTT, dấu hiệu đi ngoài phân
nhày có máu là lý do chính đưa BN đến khám, khi khối u tiến triển biểu hiện
lâm sàng cũng rõ hơn đi ngoài phân nhiều nhày máu hơn, đau tức vùng hậu
môn. Một số BN đến bệnh viện với triệu chứng tắc ruột do khối u chít hẹp
hoàn toàn lòng trực tràng.
Triệu chứng toàn thân: thường BN thấy mệt mỏi, cảm giác chán ăn, sút
cân. Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có dấu hiệu da xanh, thiếu máu hay
sốt, di căn xa lên hạch thượng đòn trái.
- Khám bụng: thường chỉ tìm thấy dấu hiệu khi ung thư đã ở giai đoạn
tiến triển như di căn gan, cổ trướng ổ bụng hay dấu hiệu tắc ruột khi u chít
hẹp hoàn toàn lòng trực tràng.
- Thăm trực tràng là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tình
trạng khối u trực tràng thấp. Các tiêu chuẩn cần được nghi nhận khi thăm trực
tràng là: cực dưới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thước u so với chu
vi lòng trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi…), độ di động của u, tính chất
u (loét sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trương lực của cơ thắt hậu
môn. UTTT trung bình và cao thường khó sờ thấy khối u. Độ di động của
khối u phản ánh tình trạng xâm lấn của khối u ra tổ chức xung quanh, đây là
một thông tin quan trọng trong chiến lược điều trị UTTT. Khám trực tràng kết


15
hợp với khám âm đạo ở phụ nữ để đánh giá sự xâm lấn của khối u trực tràng
vào thành sau âm đạo [17],[18],[19],[20].
1.5.2. Cận lâm sàng
Các phương tiện cận lâm sàng giúp đóng góp thông tin trong chẩn đoán
xác định và chẩn đoán giai đoạn UTTT.
1.5.2.1. Nội soi đại trực tràng
Nội soi ống cứng

Soi trực tràng ống cứng vẫn là phương pháp quan trọng để chẩn đoán
UTTT. Ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u
về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa hậu môn để quyết định cắt bảo
tồn cơ tròn hậu môn hay không. Giúp thực hiện sinh thiết để chẩn đoán GPB
và thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp hoặc đặt đầu dò siêu âm để đánh
giá xâm lấn của ung thư. Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng thấp, nhưng hạn
chế là chỉ đánh giá được đoạn 25cm cuối cùng của ống tiêu hóa.
Nội soi ống mềm:
Có hai loại máy soi ống mềm:
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp
+ Máy soi truyền hình điện tử
Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành.
Máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn
đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao hơn, có khả
năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn
thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh.


16
Giá trị của nội soi đại trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết khối u để
chẩn đoán xác định mô bệnh học loại ung thư [20],[21],[22],[23].
1.5.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- X quang khung đại tràng có cản quang: vai trò của chụp khung đại tràng
có cản quang đã giảm đi nhiều kể từ khi nội soi đại trực tràng ống mềm phát
triển vì hình ảnh thể hiện là hình ảnh gián tiếp của khối u: hình khuyết, chít
hẹp, hình cắt cụt hoàn toàn hay hình đường rò từ lòng đại trực tràng ra ngoài.
Tuy nhiên với những khối u nhỏ hay polyp có thể không hiện hình rõ vì thế
chụp đối quang kép làm tăng khả năng chẩn đoán của phương pháp này [13].
- Chụp cắt lớp vi tính (CT- Scanner) ổ bụng, lồng ngực đánh giá các tổn
thương tại chỗ nguyên phát u trực tràng và di căn xa ở phổi, phúc mạc, gan…

với độ chính xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80% [13].
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung: kỹ thuật chụp MRI tiểu khung
hiện đại ngày nay hiển thị mạc treo trực tràng rất rõ nét. Theo mô tả, nếu khối
u nằm phạm vi trên 1mm ở mạc treo, thì diện phẫu thuật có khả năng phức
tạp. Bởi vậy MRI là công cụ hỗ trợ đắc lực để xác định những BN nguy cơ
cao về diện cắt không an toàn xét trên phương diện ung thư học. Lựa chọn
những BN này trước phẫu thuật để điều trị hóa xạ trị tân bổ trợ. MRI là
phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu tiên trong quyết định
điều trị đa mô thức. Có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị của chụp MRI tiểu
khung cao hơn chụp CT-Scanner trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T)
và di căn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90%. Theo các chuyên gia
chẩn đoán hình ảnh hiện nay thì MRI là phương tiện tốt nhất để phát hiện tái


17
phát tiểu khung vì với tổ chức mô mềm MRI cung cấp hình ảnh rõ và chi tiết
về cấu trúc giải phẫu [24],[25].

Hình 1.4. Ung thư trực tràng giữa T3 trên lát cắt dọc T2W
(Nguồn: theo Mathias (2010) [25])
- Chụp PET-CT được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán
hình ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ung thư. Tuy nhiên
do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi. Vai trò quan trọng nhất
của PET-CT theo quan niệm của các nhà ung thư học là phát hiện sớm tái phát
sau mổ và di căn xa của ung thư. Đây được xem là chỉ định tốt vì nếu phát
hiện sớm tái phát tại chỗ và di căn xa kích thước dưới 2cm sẽ nâng tỷ lệ mổ
cắt lại được tổn thương UTTT tái phát lên tới 30% [1].
1.5.2.3. Siêu âm nội soi
Siêu âm chẩn đoán là một kỹ thuật mới được áp dụng vào những năm
1950 và nhanh chóng phát triển vào những năm 1970 vì nó có khả năng quan

sát chi tiết cấu trúc tổ chức mô mềm. Tuy nhiên nó cũng bộc lộ những hạn chế
khi tổ chức siêu âm chứa nhiều khí hay cấu trúc xương. Để vượt qua hạn chế
này SANS ra đời vào đầu những năm 1980, đầu dò siêu âm được đặt vào lòng
ống tiêu hóa: thực quản, dạ dày, trực tràng…hạn chế khoảng cách từ đầu dò


18
siêu âm tới tổ chức cần siêu âm và tránh nhiễu hình ảnh do đi qua tổ chức khí
hay xương. Các nghiên cứu gần đây cho thấy SANS chẩn đoán giai đoạn khối
u (T) chính xác đến 80 - 95%, di căn hạch đúng đến 70-80%. SANS kết hợp
với sinh thiết xuyên thành trực tràng để có chẩn đoán giải phẫu bệnh trong
những trường hợp u trực tràng dưới niêm. Sự phát triển trong tương lai của
SANS với hình ảnh 3 chiều có thể trợ giúp cho phương pháp điều trị tiêm hóa
chất trực tiếp vào khối u trực tràng [26],[27].

Hình 1.5: Ung thư trực tràng giai đoạn T3
(Nguồn: theo Uzma (2010) [22])
1.5.2.4. Xét nghiệm CEA
Gold và Freedman mô tả CEA (Carcino Embryonic Antigen) lần đầu tiên
vào năm 1965 là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi. Đây là loại kháng
nguyên xuất hiện trong các ung thư đường tiêu hóa nói chung và UTTT nói
riêng. Theo các nghiên cứu về miễn dịch học ung thư độ đặc hiệu của CEA rất
thấp trong UTTT, một số nghiên cứu cho thấy từ 20% đến 30% các trường
hợp UTTT tiến triển mà tỷ lệ CEA trong máu vẫn ở giới hạn bình thường.
Hiện nay Hiệp hội ung thư đại trực tràng Mỹ thống nhất xét nghiệm CEA có
giá trị sau mổ UTTT như là một chất chỉ điểm khối u (marker) ung thư để
theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa [28].


19

1.5.2.5. Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân: test FOB
Nguyên lý của xét nghiệm là phân tích xem trong phân người bệnh có
chứa Hemoglobin hay không. Cho đến nay có 3 phương pháp thử Test FOB:
+ Test thử giấy thấm bão hòa Gaiac (Test Hemocult II). Phương pháp
này đang được ứng dụng rộng rãi trong sàng lọc UTĐTT.
+ Phương pháp hóa mô miễn dịch.
+ Thử nghiệm Pocphyrin - Hem: Hemoquant test.
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.6.1. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, gồm phẫu thuật
triệt căn và phẫu thuật tạm thời.
Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTTT:
+ Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có xác chẩn GPB. Cần phải đánh giá
bilan đầy đủ vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong những phẫu thuật nặng,
có nhiều nguy cơ cho cả gây mê và phẫu thuật.
+ Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm bảo
diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng.
+ Lập lại lưu thông của ruột [29],[30],[31].
1.6.1.1. Phẫu thuật cắt trực tràng phá huỷ hoặc loại bỏ chức năng cơ tròn
hậu môn
- Cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal resection)
Phẫu thuật này còn gọi là phẫu thuật Milles được chỉ định cho những
UTTT mà u cách rìa hậu môn từ dưới 5 cm. Phẫu thuật thực hiện cắt ngang
đại tràng xích ma lấy toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức mỡ


20
quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậu môn, kèm theo nạo vét hạch
vùng. Thực hiện làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma ở hố chậu trái. Phẫu
thuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng sinh môn [32],[33],[34].

- Phẫu thuật Hartmann
Năm 1921, Hartmann trình bày kỹ thuật cắt đoạn trực tràng, làm hậu
môn nhân tạo đại tràng sigma đầu dưới đóng lại. Ngày nay, phẫu thuật
Hartmann ít được ưu tiên, có thể thực hiện phẫu thuật trong những trường hợp
cấp cứu hoặc cho những bệnh nhân gặp khó khăn về gây mê hồi sức như bệnh
nhân cao tuổi...[36].
1.6.1.2. Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt hậu môn
- Cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)
Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, được
chỉ định cho những UTTT cao và trung bình, u cách rìa hậu môn trên 5 cm.
Bệnh nhân được mở bụng đường trắng giữa dưới rốn. Cắt mạc treo, thắt động
mạch trực tràng trên tận gốc và nạo vét hạch. Phẫu tích trực tràng sâu qua
khối u. Cắt trực tràng cực dưới xa u ít nhất 2 cm để đảm bảo an toàn diện cắt.
Chọn cắt đại tràng sigma ở vị trí đủ xa u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư,
nhưng đảm bảo mạch nuôi miệng nối tốt. Thực hiện miệng nối đại trực tràng
hoặc đại tràng ống hậu môn kiểu tận - tận hoặc tận - bên [30],[36].
- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn
+ Phẫu thuật Babcock-Bacon:
Phẫu tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn. Nong hậu môn, cắt vòng niêm
mạc từ các dải lược lên qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng vào ống
hậu môn dài 3 cm, đính vài mũi chỉ. Sau 15 ngày cắt lại đại tràng sát hậu


21
môn. Hiện nay phương pháp này ít thực hiện vì nhược điểm dễ hẹp hậu môn
và gây són phân.
+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park- Malafosse
Trực tràng được phẫu tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua
đường bụng. Ống hậu môn được banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin loãng
tách lớp niêm mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược

hậu môn. Đưa đại tràng xuống hậu môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn. Đây
là một phẫu thuật khó, được chỉ định cho những UTTT cách hậu môn 4-5 cm
[30],[36].
- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn
Phẫu thuật cắt u qua hậu môn được chỉ định cho những UTTT sớm:
TisN0M0. Phẫu thuật không phức tạp lại cho kết quả tốt [37].
1.6.1.3. Phẫu thuật tạm thời
Đối với những UTTT xâm lấn rộng, không thể phẫu thuật triệt căn ngay
mà có triệu chứng tắc ruột cần được làm phẫu thuật tạm thời hay còn gọi là
phẫu thuật triệu chứng. Khối u không được cắt bỏ mà chỉ đưa đầu đại tràng
phía trên u ra thành bụng làm hậu môn nhân tạo. Khi đó nguy cơ tắc ruột bị
loại bỏ và người bệnh có thể theo hết được liệu trình điều trị tân bổ trợ làm hạ
giai đoạn bệnh và bệnh nhân có cơ hội phẫu thuật triệt căn trong lần mổ sau.
1.6.2. Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng
1.6.2.1. Hóa trị
Lịch sử điều trị bệnh ung thư bằng hóa chất bắt đầu từ những năm 1860
thuốc Asenitkali được sử dụng vào điều trị bệnh bạch cầu và thu được kết quả
khiêm tốn. Những năm 1940 những thành tựu trong lĩnh vực dược khoa đã
cho ra đời nhiều thuốc mới, điều trị hóa chất đã trở thành một vũ khí quan


22
trọng trong điều trị ung thư, đặc biệt là chế phẩm 5-FU (5-Fluorouracil) được
đưa vào sử dụng năm 1958. Trải qua hơn 70 năm điều trị hóa chất trong ung
thư nói chung và UTTT nói riêng đã có những bước tiến vượt bậc. Theo hiệp
hội Ung thư quốc gia Hoa Kỳ chỉ định điều trị hóa chất sau mổ cho những
nhóm UTTT có nguy cơ tái phát cao: giai đoạn khối u từ T3 trở lên hay đã có
di căn hạch hoặc bản chất giải phẫu bệnh tế bào ung thư biệt hóa kém, có xâm
lấn mạch và thần kinh, diện cắt chu vi dương tính... [38],[39].
Trong một thập kỷ trở lại đây một thành tựu quan trọng trong điều trị hóa

chất ung thư được nghiên cứu và áp dụng là điều trị đích bằng các kháng thể
đơn dòng “Targeted Therapies”. Nền tảng lý thuyết trong điều trị đích là các
yếu tố phát triển biểu mô (growth factors) và các thụ thể của chúng
(receptors). Ngăn cản được các yếu tố này nghĩa là ức chế được sự nhân lên
của tế bào ung thư.
Các thuốc kháng thể đơn dòng được Hiệp hội thực phẩm và dược phẩm
Hoa Kỳ (FAD) chứng nhận sử dụng hiện nay là: Cetuximab, Bevacizumab,
Gefitinib, Eriotinib... [1].
1.6.2.2. Xạ trị
Đối với UTTT trước thập kỷ 1980, phẫu thuật là phương pháp duy nhất
điều trị UTTT do đó tỷ lệ tái phát tại chỗ rất cao từ 30% đến 50%. Các nghiên
cứu thử nghiệm lâm sàng những năm 1980-1990 khẳng định vai trò của xạ trị
giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và sống thêm không bệnh, từ những thành công
này điều trị đa mô thức trở thành điều trị chuẩn trong UTTT giai đoạn II-III.
Một thử nghiện lâm sàng lớn trên 1000 BN tại Hà Lan cho thấy xạ trị tiền phẫu
kết hợp với cắt toàn bộ mạc treo trực tràng có tỷ lệ tái phát thấp hơn hẳn so với
cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đơn thuần 20%. Mới đây một nghiên cứu so
sánh đối chứng tiền cứu ở Đức thông báo kết quả nhóm bệnh nhân UTTT hóa


23
xạ trị tiền phẫu giảm tỷ lệ tại phát tại chỗ xuống còn dưới 4%, tăng tỷ lệ bảo
tồn cơ thắt, giảm độc tính cấp và mãn do xạ trị. Các nghiên cứu của Châu Âu
và Bắc Mỹ cũng cho thấy kết quả xạ trị tiền phẫu kết hợp hóa chất và phẫu
thuật làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống còn dưới 10% [40].
Xạ trị trong mổ được gợi ý áp dụng cho những khối u trực tràng lớn, cố
định không có khả năng cắt bỏ. Chiếu xạ trực tiếp vào khối u liều cao có thể
làm giảm thể tích khối u. Tuy nhiên xạ trị trong mổ đỏi hỏi bác sỹ xạ trị phải
có kỹ năng và kiến thức UTTT chuyên sâu, trang thiết bị đắt tiền vì thế hiện
nay không được ứng dụng rộng rãi [1].

Xạ trị hậu phẫu cũng có những nhược điểm làm tăng biến chứng lên ruột
non vùng tiểu khung gây dính ruột, hạn chế tác dụng của tia do vùng chiếu
sau mổ sẹo xơ giảm tưới máu gây thiếu ô xy mô vì vậy xạ trị tiền phẫu vẫn
được cho là ưu thế hơn so với xạ trị hậu phẫu [1],[41].
1.6.2.3. Hóa xạ trị phối hợp
5 FU có tác dụng làm tăng sự nhạy cảm với xạ trị của UTTT. Theo P.
Chapuis và L. Bokey, hoá xạ trị phối hợp tốt hơn là điều trị bổ trợ đơn thuần
bằng xạ trị hoặc hoá trị. Tuy nhiên do độc tính cao của 5FU, đồng thời với
việc tìm ra những hóa chất khác nên việc phối hợp hóa xạ trị đồng thời hiện
nay có nhiều thay đổi. Xu hướng hiện nay, các nhà ung thư học áp dụng hóa
xạ trị đồng thời trước mổ cho những ung thư trực tràng giai đoạn tiến triển tại
chỗ. Theo nghiên cứu của Lupatelli và các cộng sự cho thấy, hóa xạ trị đồng
thời với oxaliplatin và raltitrexed cho giai đoạn T3, T4, hoặc N(+) rất có hiệu
quả. Theo một nghiên cứu ở Hà Lan, hóa xạ trị đồng thời với capecitabine và
oxaliplatin làm tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn với ung thư trực tràng T3, T4.


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 55 bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là ung thư trực tràng cao
(theo AJCC), được phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng tại Bệnh viện Ung bướu
Hà Nội từ năm 2011 đến 2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
BN được chọn vào nghiên cứu một cách ngẫu nhiên theo trình tự thời
gian, đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
+ Được chẩn đoán xác định là ung thư trực tràng cao có: Khối u cách rìa

hậu môn 10 - 15cm dựa vào nội soi đại trực tràng và giải phẫu bệnh là ung
thư biểu mô tuyến.
+ Giai đoạn II- III (theo AJCC) dựa vào khám lâm sàng và các xét
nghiệm cận lâm sàng.
+ BN được phẫu thuật theo phương pháp cắt đoạn trực tràng, vét hạch,
làm miệng nối ngay có hồ sơ bệnh án và biên bản phẫu thuật chi tiết.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ UTTT giai đoạn không phải giai đoạn II, III (theo AJCC).
+ Giải phẫu bệnh không phải là ung thư biều mô tuyến: Lymphoma,
UTBM vảy...


25
+ UTTT không PT được hoặc PT không cắt bỏ được tổn thương.
+ Trước đây đã mắc bệnh ung thư khác (có mắc ung thư thứ 2 hoặc tử
vong do bệnh lí khác).
+ Đã can thiệp ở tuyến trước.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu. Được tiến hành
từ tháng 1/2011 đến tháng 9/2016. Trong đó có 45 bệnh nhân hồi cứu và 10
bệnh nhân tiến cứu.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án, mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
- Một số dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật như: máy nối, dao siêu âm...
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu theo các tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Bước 2: Đánh giá bilan trước mổ bao gồm khám lâm sàng, các xét
nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, chất chỉ điểm khối u CEA, các xét
nghiêm chẩn đoán hình ảnh XQ phổi, siêu âm bụng, CT, MRI, nội soi đại trực

tràng, mô bệnh học, đưa ra chỉ định phẫu thuật.
- Bước 3: Thực hiện quy trình phẫu thuật theo phương pháp cắt đoạn
trực tràng, vét hạch.
 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
+ Chuẩn bị đại tràng: