nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật cắt bàng quang bán phần do ung thư biểu mô bàng quang xâm lấn giai đoạn ii tại bệnh viện k

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang là bệnh ung thư thường gặp nhất của hệ tiết niệu.
Trên thế giới năm 2008 ước tính có khoảng hơn 450.000 ca ung thư bàng
quang mới mắc, chiếm xấp xỉ 8% tỷ lệ các bệnh ung thư, đứng hàng thứ 5
trong các bệnh ung thư thường gặp ở cả 2 giới và số bệnh nhân tử vong vào
khoảng 130.000. Riêng ở Mỹ năm 2008 có khoảng 53.000 bệnh nhân ung thư
bàng quang mới mắc được chẩn đoán. Tỷ lệ mới mắc này tăng hơn 20 %
trong vòng 20 năm trở lại đây. Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 60 tới 70 tuổi, tỷ
lệ nam trên nữ là 2,5.
Ở Việt Nam theo nghi nhận ung thư Hà Nội ung thư bàng quang có tỷ
lệ mắc ở mức trung bình sau các bệnh ung thư phổi, dạ dày, gan, vú vòm mũi
họng. Bệnh ung thư bàng quang hay gặp ở nam giới, đứng vị trí thứ 4 trong
các ung thư nam giới. Bệnh ít gặp hơn ở nữ giới, đứng vị trí thứ 9 trong các
bệnh ung thư ở nữ. Theo ghi nhận ung thư của bệnh viện K Hà Nội (1991 -
1992) tỷ lệ mắc ung thư bàng quang 2,2/ 100 000 dân. Bệnh thường gặp ở
khoảng tuổi 60 - 70.
Trong ung thư bàng quang, loại ung thư tế bào chuyển tiếp là loại hay
gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 90%, ung thư biểu mô vẩy, ung thư biểu mô
tuyến ít gặp. Về điều trị đối với u bàng quang nông, phương pháp chuẩn hiện
nay là phẫu thuật cắt u qua nội soi kết hợp với bơm hoá chất tại chỗ hoặc
BCG. Phương pháp này được áp dụng phổ biến trên thế giới và Việt Nam làm
giảm tái phát u sau cắt qua nội soi [5].
Phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ triệt căn (CBQTBTC), vét hạch chậu
bịt hai bên, hiện nay được coi là chỉ định điều trị chuẩn mực cho bệnh nhân
ung thư bàng quang (BQ) có xâm lấn lớp cơ trở lên. Tuy nhiên việc mất đi
BQ sẽ ảnh hưởng xấu tới chất lượng sống của người bệnh, đặc biệt khi họ
1
phải mang túi thu nước tiểu hai bên mạng sườn. Do đó, trong một số trường hợp
việc cắt bàng quang bán phần được cân nhắc vì bảo tồn được chức năng bàng
quang, kiểm soát khả năng tiểu tiện.
Tại bệnh viện K, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị, các biến

chứng và chức năng của bàng quang sau cắt bàng quang bán phần do ung thư.
Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và kết quả phẫu thuật cắt bàng quang bán phần do ung thư biểu mô
bàng quang xâm lấn giai đoạn II tại bệnh viện K” với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu
mô bàng quang xâm lấn giai đoạn II
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bàng quang bán phần do ung thư
biểu mô bàng quang giai đoạn II
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và liên quan định khu
1.1.1. Giải phẫu
Bàng quang là một tạng rỗng đựng nước tiểu từ thận xuống trước khi bài
xuất ra ngoài, dung tích 250ml-350 ml, khi bàng quang căng có thể chứa tới
vài lít. Bàng quang nằm trong chậu hông bé, ngoài phúc mạc và tiếp nối với
thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cách nhau khoảng
2-3 cm. Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với hai lỗ niệu quản hợp thành tam giác
bàng quang (vùng trigone) [8], [10].
1.1.2. Liên quan định khu
- Mặt trên: được che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang
căng, phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng. Mặt này liên quan với ruột non,
đại tràng sigma ( ở nữ còn liên quan với thân tử cung).
- Mặt dưới bên: nằm tựa lên hoành chậu, được phúc mạc che phủ một
phần nhỏ phía trên, hai mặt dưới bên liên tiếp nhau ở phía trước bởi một bờ
tròn mà nhiều tác giả gọi là mặt trước. Hai mặt này liên quan với xương mu,
khớp mu mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch bàng quang trong khoang sau
xương mu (trước bàng quang).
- Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên của
mặt này. Ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trực

tràng tạo thàng túi cùng bàng quang – trực tràng, phần dưới của bàng
quang liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng. Ở
nữ, phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử cung
tạo thành túi cùng bàng quang tử cung. Mặt sau liên quan với thành trước
âm đạo và cổ tử cung.
3
- Đỉnh bàng quang: Là nơi mặt trên gặp hai mặt dưới bên, có dây chằng
rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.
- Cổ bàng quang: Là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và hai mặt dưới
bên, tại đây có lỗ niệu đạo trong.
- Bàng quang rỗng: Nấp sau gồ mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên trên
và ra sau, khi thăm khám lâm sàng không sờ thấy cầu bàng quang.
- Bàng quang đầy: Có hình quả trứng, vượt lên trên gồ mu khoảng 3-
4cm, khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang.
Hình 1.1. Hình ảnh mặt cắt dọc chậu hông [2]
4
Hình 1.2. Hình ảnh cắt dọc bàng quang [2]
*Mạch máu bàng quang
Động mạch của bàng quang xuất phát từ động mạch chậu trong hay
nhánh của động mạch chậu trong. Động mạch bàng quang chia làm ba cuống
mạch nối tiếp nhau một cách phong phú.
+ Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần mặt
dưới bên của bàng quang.
+ Động mạch bàng quang dưới cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên
bàng quang.
+ Một số nhánh của động mạch trực tràng giữa cấp máu cho mặt sau
bàng quang.
+ Một số nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt cấp máu cho
phần trước dưới bàng quang.
5

Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch ở nông và hết
sức phong phú, trước bàng quang nằm hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh
mạch chậu trong. Hệ tĩnh mạch này nằm trong bao xơ xung quanh bàng
quang của Delbet.
Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạch
chậu trong.
* Thần kinh
Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang
tách ra từ đám rối hạ vị dưới và các thần kinh tạng chậu hông, chi phối vận
động cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang. Đi tiểu là một đông tác
vừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, do đó bàng quang bị chi phối bởi hai hệ
thần kinh : hệ não trung ương và hệ thần kinh thực vật.
- Hệ não trung ương:
Ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng vân.
- Hệ thần kinh thực vật:
Dây hạ vị (thần kinh giao cảm), dây chậu (phó giao cảm) ảnh hưởng tới
động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng nhẫn.
1.2. Mô học, sinh lý của bàng quang
1.2.1. Mô học
* Cấu trúc bàng quang
Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông là:
- Lớp niêm mạc: Là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và dầy mạch
máu, nhất là vùng tam giác, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng quang.
Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sự phát triển của
6
vi khuẩn. Bình thường bàng quang có thể hạn chế được sự phát triển của vi
khuẩn tới 99%, kể cả cơ chế đơn giản là tác dụng tẩy rửa của dòng nước tiểu,
Ngoài ra PH của nước tiểu và áp lực thẩm thấu niệu cũng có tác dụng ức chế
sự phát triển của vi khuẩn.
- Lớp dưới niêm mạc

- Lớp cơ (Theo kinh điển): Gồm ba lớp rất chắc có tính chất co giãn
+ Lớp cơ dọc ngoài: phát triển mạnh nhất
+ Lớp cơ tròn giữa (cơ vòng): ít phát triển
+ Lớp cơ dọc trong: khi bị viêm nhiễm, tổ chức xơ phát triển sẽ tạo
thành cột cơ và hõm.
Theo Glivernet và Hunner: cơ bàng quang (Detrusor) không có ba lớp cơ
riêng biệt như quan niệm kinh điển, mà là một khối cơ liên hệ chặt chẽ với
nhau, xuất phát từ một điểm chung cố định là vùng quanh cổ bàng quang tạo
ra ba loại thớ cơ, có một đường đi rất phức tạp, lúc đầu đi theo đường thẳng
dọc, sau đó theo đường vòng và cuối cùng theo đường thẳng dọc. Trên đường
đi này có hai lần bắt chéo nhau, chính sự bắt chéo hai lần này làm cho chúng
ta nhầm là có ba lớp cơ.
+ Lớp thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dưới
bên và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch.
* Biểu mô bàng quang
Mặt trong bàng quang được che phủ bằng một lớp niêm mạc màu hồng
nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm mạc
xếp nếp, còn khi bàng quang căng thì các nếp niêm mạc mất đi. Đặc biệt
trên thành sau có một vùng hình tam giác có niêm mạc dính chặt vào lớp cơ
nên trơn láng và không xếp nếp, gọi là tam giác bàng quang. Hai góc trên
của tam giác này là hai lỗ niệu quản phải và trái, góc dưới là lỗ trong niệu
đạo nằm ở cổ bàng quang.
7
Theo WHO biểu mô bàng quang là một biểu mô tế bào chuyển tiếp
đường tiết niệu (Urothelial transition cell) có khoảng 3-7 lớp tế bào gồm: một
lớp tế bào nền (lớp đáy), trên lớp này là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian,
trên bề mặt là các tế bào hình ô phẳng. Các tế bào biểu mô bàng quang có
hướng cùng với trục dọc ovan của nhân và vuông góc với lớp đáy tạo cho lớp
biểu mô có tính phân cực rõ. Toàn bộ lớp biểu mô nằm dựa trên màng
Lamina propria (màng đáy) [6].

1.2.2. Sinh lý của bàng quang
* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trương
lực và co bóp.
- Nhận cảm giác:
+ Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng, khi thể tích nước tiểu
lên tới 400ml, và chính cảm giác này làm trỗi dậy phản xạ muốn đi đái.
+ Bàng quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau và buốt khi niêm mạc bàng
quang bị viêm. Cảm giác đau này tăng lên khi đi tiểu xong, do mặt trước và
mặt sau của bàng quang cọ sát vào nhau.
- Đàn hồi: Nhờ tính chất này, mặc dầu bàng quang bi căng phồng khi
quá đầy nước tiểu (700-1000ml), vẫn phục hồi hình dáng bình thường khi
nước tiểu hết.
- Có trương lực: Tính chất trương lực của bàng quang là thuộc tính của
cơ trơn (Detrusor). Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có 100ml nước
tiểu cho tới lúc đầy 300-400ml, áp lực bàng quang vẫn đứng yên ở mức 10cm
H
2
0. Áp lực 10cm H
2
0 chính là áp lực do trương lực sinh ra và không chịu sự
kiểm soát của não- tuỷ sống và hạch thần kinh nội thành.
- Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên làm tăng áp lực bàng
quang lên tới 80cm-100cm H
2
0 khi đi đái.
8
* Sinh lý đi tiểu và áp lực đồ bàng quang
Đi tiểu là một hiện tượng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tính
chất ý thức theo ý muốn.
Khi chưa muốn đi đái: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra

theo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nước tiểu từ thận theo niệu quản
vào bàng quang. Áp lực bàng quang rỗng là 0cm H
2
0, khi nước tiểu có dung
lượng 100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10cm H
2
0 và sẽ dừng ở đó
cho tới lúc dung lượng nước tiểu 300-400ml.
Khi đi đái: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực vọt lên cao 80cm
H
2
0, lúc này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nước
tiểu thoát ra ngoài bàng quang cho tới hết và áp lực bàng quang lại trở về
0cm H
2
0 như lúc khởi đầu.
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân
1.3.1. Dịch tễ học
Trên thế giới
Ung thư bàng quang là loại ung thư hay gặp ở hệ tiết niệu, xếp thứ hai
sau ung thư tiền liệt tuyến. Ở các nước phát triển, ung thư bàng quang chiếm
tỉ lệ khá cao. Tỉ lệ mắc bệnh, tử vong tùy thuộc vào từng quốc gia và chủng
tộc. Theo số liệu của viện ung thư quốc gia Mỹ, người da trắng chiếm tỷ lệ
17,7/100.000 dân, người da đen chiếm 9,2/100.000 dân, người Châu Á chiếm
7,5/100.000, nam giới chiếm 28,2/100.000, nữ giới chiếm 7,5/100.000 dân. Mỗi
năm ở Mỹ, ước tính có 53.000 người bị ung thư bàng quang và gần 12.200
người chết vì căn bệnh này. Tuổi trung bình khi chẩn đoán là 68 tuổi.
Tỷ lệ ung thư bàng quang tăng đều đặn trong một vài thập kỷ qua, nhưng
sự hiểu biết về bệnh cũng tăng tương ứng. Vì lý do đó, triển vọng cho người
ung thư bàng quang hiện nay sáng sủa hơn trước đây. Nếu ung thư được phát

hiện sớm trước khi nó vượt ra khỏi niêm mạc của bàng quang, bạn có nhiều
9
cơ hội điều trị thành công với ít tác dụng phụ. Điều trị ung thư bàng quang đã
di căn thường khó khăn hơn và cần các thủ thuật xâm lấn hơn. Nhưng một số
phương pháp mới có thể đem lại chất lượng sống tốt hơn cho người bệnh.
Tại Việt Nam
Ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% trong số các loại ung thư. Theo
ghi nhận ung thư ở Hà Nội (1991- 1992) tỷ lệ mắc ung thư bàng quang là
2,2/100.000 dân. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60- 70, rất hiếm gặp ở trẻ em.
Bệnh gặp ở nam hơn nữ với tỷ lệ 3/ 1.
1.3.2. Nguyên nhân
* Nguyên nhân
Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang thường được nêu là:
− Các bệnh nghề nghiệp (hoá chất, nhuộm, cao su, dầu khí, thuộc dạ
dày), các tác nhân gây ung thư bao gồm:
− Benzidine, Beta-naphthylamine, 40amnodipheny.
− Hút thuốc lá: có mối liên quan giữa thời gian và số lượng hút thuốc lá
với tăng tỉ lệ mắc ung thư bàng quang.
− Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium, gây viêm nhiễm ở bàng
quang do trứng của chúng.
− Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm bàng quang lâu ngày (sỏi
bàng quang, ống thông bàng quang).
− Yếu tố di truyền: không rõ ràng, tuy nhiên có báo cáo về nguy cơ cao
trong gia đình có người bị ung thư bàng quang.
* Phòng ngừa ung thư bàng quang
Hiện nay không có một biện pháp hữu hiệu nào có thể phòng chống được
ung thư bàng quang. Cách tốt nhất là tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ:
- Không hút thuốc lá, bỏ thuốc lá
10
- Khi làm việc trong các ngành công nghiệp mà phải tiếp xúc với hoá

chất gây ung thư bàng quang phải có bảo hộ lao động an toàn
- Uống nhiều nước
- Chế độ ăn nhiều rau quả có thể phòng chống ung thư bàng quang
[21].
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư bàng quang
1.4.1. Đại thể
− Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: Là những u nhú được tạo bởi
nhiều nếp nhú trong như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại (hình
dáng của các nếp gấp niêm mạc). Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm,
mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm. Vì vậy khi soi bàng quang hoặc sinh
thiết cần tránh thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu.
− Ung thư biểu mô thể đặc: Là những khối u đặc sùi như hình súp lơ
màu trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu. Trên
bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần
giống như sỏi. Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối u
chắc mịn, đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung tâm.
− Ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ): Là khối u nằm trong niêm mạc
bàng quang. Loại này được nhìn thấy như một phần sẫm màu trên nền niêm
mạc hồng khi soi, trên bề mặt khối u có thể vẫn thấy các tế bào hình ô bình
thường của niêm mạc [3].
− Về mặt số lượng có thể là một u hoặc từ hai hay nhiều u, thậm chí
khối u dày đặc cả lòng bàng quang. Ung thư bàng quang có khoảng 70% là u
nhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp [8].
− Hình ảnh đại thể trong ung thư bàng quang chủ yếu là thể sùi, thể
loét, thể thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thường ở giai đoạn muộn
11
hoặc do tổn thương từ ngoài thâm nhiễm vào như ung thư trực tràng, ung thư
tiền liệt tuyến, ung thư tử cung, phần phụ…[9].
1.4.2. Vi thể
Các tế bào ung thư bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bình

thường của bàng quang gồm:
− Ung thư biểu mô chuyển tiếp: Chiếm trên 90% ung thư bàng quang,
biểu hiện bằng tăng số lớp tế bào biểu mô, có sự rối loạn trật tự sắp xếp các
tế bào và mất tính phân cực. Tuỳ từng giai đoạn mà sự rối loạn về mặt cấu
trúc và hình thái tế bào học từ màng đáy tới bề mặt ở mức độ khác nhau. Đặc
trưng của các tế bào ung thư loại này là: Tế bào lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân
trên bào tương tăng bắt màu đậm, nhiễm sắc thể kết thành khối và tăng hiện
tượng phân bào [4].
− Ung thư biểu mô vảy: Đặc trưng của ung thư tế bào vẩy là có các tế
bào hoá sừng, các tế bào này tập hợp thành những hình đồng tâm giống như
vẩy ngọc trai. Ung thư tế bào vẩy thường có sự biệt hoá tốt, rất hiếm khi di
căn vùng hoặc di căn xa.
− Ung thư biểu mô tuyến: Khác với ung thư biểu mô tuyến đường
tiêu hoá, đây là ung thư thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn và phần lớn chế
tiết ra chất nhầy. Thể này thường biệt hoá kém và có nguy cơ phát triển
xâm lấn rất cao [5].
12
Hình 1.3. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 1
Hình 1.4. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 2
Hình 1.5. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 3
13
Hình 1.6. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy
1.5. Sự phát triển của ung thư bàng quang
Qua thời gian ung thư bàng quang thể nông phát triển theo hai hướng:
- Xâm lấn vào vách bàng quang qua lớp dưới niêm mạc, lớp cơ…đến các
hạch vùng, hạch xa…
- Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang do các tế bào ung thư rơi ra
từ khối ung thư bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào mầm ung thư.
Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho các ung thư bàng
quang nông có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u [5], [14].

1.6. Đặc điểm bệnh học
1.6.1.Triệu chứng lâm sàng
1.6.1.1. Cơ năng
- Đái máu : Đây là triệu chứng lâm sàng hay gặp, điển hình của ung thư
bàng quang. Bệnh nhân có thể đái máu đại thể hoặc vi thể, xuất hiện đột ngột,
tự cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không chẩn đoán, điều trị kịp thời.
- Đái rắt, đái buốt : khi có tình trạng viêm nhiễm
14
+ Đái buốt: đau buốt trước lúc đi đái, trong lúc đi đái, nhất là đau buốt
cuối bãi. Đau có cảm giác nóng rát, khó chịu, bệnh nhân đứng ngồi không
yên, lo lắng bồn chồn.
+ Đái rắt: là đái rắt nhiều lần trong ngày, đái xong lại mót đi ngay, mỗi lần
nước tiểu rất ít, thậm chí chỉ vài ml, vài giọt hoặc chẳng được giọt nước tiểu nào.
- Đau vùng tiểu khung: Đau sau khớp vệ và luôn có cảm giác mót tiểu
hoặc tiểu không tự kiềm chế.
- Có triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu.
Trước một bệnh nhân có nghi ngờ ung thư bàng quang người thầy thuốc
phải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh và chú ý tiền sử liên
quan đến thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên.[4], [18], [21].
1.6.1.2. Toàn thân
Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt.
1.6.1.3. Thực thể
Sờ thấy u vùng dưới rốn, thấy hạch bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào
lỗ niệu quản gây thận to (giai đoạn muộn).
1.6.2.Cận lâm sàng
1.6.2.1. Nội soi và sinh thiết
* Một vài nét lịch sử về máy nội soi bàng quang
Máy nội soi đầu tiên do Bozzini ở Frank Furt làm ra vào năm 1804 để soi
niệu đạo.
- Năm 1876: Máy soi bàng quang đầu tiên của Nitze ra đời với kỹ thuật

tạo ánh sáng ngay trong lòng máy nội soi bằng một dây platin. Trong khi soi
để hạ nhiệt độ một dòng nước lạnh liên tục chảy vào máy.
15
- Năm 1880: Edison chế ra đèn điện và từ đó máy nội soi mỗi ngày một
hoàn hảo.
Trong những năm gần đây, khoa học quang kính phát triển và hệ thống
quang kính dẻo (Fiber optic) được áp dụng vào máy nội soi với những lợi
điểm sau đây: ánh sáng lạnh và chụm lại nhìn rõ hơn, không sợ cháy bóng
hoặc chạm dây điện, có thể làm những ống soi nhỏ mềm để đưa lên soi niệu
quản, bể thận và đài thận.
Có hai loại máy soi trực tiếp và gián tiếp:
1- Máy nội soi trực tiếp không có quang kính phản chiếu (máy
Braasch).
2- Máy nội soi gián tiếp dùng quang kính để phản chiếu hình ảnh. Máy
này tốt hơn loại máy nhìn trực tiếp, vì thị thường lớn hơn và sáng hơn (máy
Brown, Buerrgel, Mc Carthy).
Máy nội soi có nhiều cỡ đánh số theo danh số Pháp từ 16Fr đến 30 Fr
đối với máy cho người lớn, từ 7Fr đến 16Fr đối với máy cho trẻ em.
Hiện nay trên thị trường có rất nhiều máy soi: Máy nội soi chẩn đoán
(Cysstoscope explorateur), máy nội soi phẫu thuật (Cystocope operateur),
máy nội soi cắt đốt (Cystoscope Resecteur). Qua máy nội soi có thể chụp hình
trắng đen hay màu (Mc Crea,1941; Hunney, 1959;Matt, 1961) và quay phim
(Mc Carthy và Ritter, 1957, Matt).
* Những hình ảnh bình thường của bàng quang qua nội soi
Nội soi bàng quang bình thường có thể phân tích thành sáu phần :
- Đỉnh bàng quang (chóp bàng quang)
- Mặt bên phải và bên trái bàng quang
- Mặt trước bàng quang
- Mặt sau bàng quang (đáy bàng quang)
- Tam giác Trigone

16
- Cổ bàng quang
1- Niêm mạc bàng quang bình thường: Niêm mạc phủ lên toàn bộ mặt
trong bàng quang, nhưng màu sắc, sự phân bố huyết mạch không đồng nhất.
Niêm mạc bàng quang có màu hồng nhạt ở đỉnh, ở mặt trước và hai mặt bên.
Đáy bàng quang, nhất là tam giác Trigone và xung quang miệng niệu quản có
nhiều mạch máu hơn ở các vùng khác nên có màu hồng đỏ. Niêm mạc cổ
bàng quang cũng có màu đỏ.
2- Tam giác bàng quang (Trigone)
Thường được phân định khá rõ ràng bởi hai miệng niệu quản và cổ
bàng quang. Đỉnh ở dưới tương ứng với cổ bàng quang, đáy là hai miệng niệu
quản và dải liên niệu quản, dải liên niệu quản ít huyết quản và hơi gồ lên một
chút thường dùng làm mốc đề tìm thấy lỗ niệu quản.
3- Miệng niệu quản
Lỗ niệu quản phải ở vị trí 7-8 giờ, lỗ niệu quản trái ở vị trí 4-5 giờ. Hai
lỗ niệu quản không nhìn thấy trong cùng một thị trường. Hình thái miệng niệu
quản không đồng nhất. Miệng niệu quản khép lại khó nhìn thấy, khi mở rộng
và phụt nước tiểu là một yếu tố để nhận dạng.
4- Cổ bàng quang
Lỗ cổ bàng quang tròn, môi trên bờ phải và bờ trái hơi nhô ra, môi
dưới ngược lại phẳng và ở cùng mặt bằng với tam giác.
5- Thể tích bàng quang
Lúc bàng quang xẹp mặt trước và mặt hai bên che lấp tam giác.
Lúc bàng quang đầy và căng thì vùng tam giác được bộc lộ và đồng
thời các vùng khác của bàng quang cũng nhìn thấy rõ. Cần ghi nhận lượng
nước chảy vào bàng quang cho đến lúc sờ nắn thấy cầu bàng quang, đồng thời
17
nhận định sự giãn nở của các nếp bàng quang và đánh giá được mức độ mềm
mại của thành bàng quang.[20]
* Hình ảnh tổn thương ung thư bàng quang qua nội soi

Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán ung thư bàng
quang. Soi bàng quang xác định về số lượng, vị trí u, hình dáng (có cuống hay
không). Hình ảnh nội soi ung thư bàng quang có thể là những u nhú trông như
những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại giống như san hô. Khối u có màu
hồng nhạt, mật độ mềm và rất dễ chảy máu khi va chạm hoặc khối u đặc sùi như
hình súp lơ, màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử
hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi. Khi soi có thể bấm sinh thiết để chẩn
đoán mô bệnh học, mức độ biệt hoá và giai đoạn khối u [17].
1.6.2.2. Siêu âm
Đánh giá vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn tương đối của u tại thành
bàng quang hoặc ra ngoài. Có thể siêu âm bụng hoặc siêu âm nội soi để phát
hiện u. Tuy nhiên siêu âm không phải lúc nào cũng nhìn thấy được u đặc biệt
trong trường hợp có máu cục hay u có kích thước nhỏ [12], [19].
1.6.2.3. Chụp UIV
Đánh giá tình trạng bàng quang, chức năng thận niệu quản.
1.6.2.4. Chụp CT hoặc MRI
Xác định u, kích thước u và đánh giá mức độ xâm lấn của u tại thành
bàng quang hoặc xâm lấn di căn ra ngoài. Tuy vậy các kỹ thuật này không
phải là phù hợp nhất để chẩn đoán ung thư bàng quang nông mà có giá trị hơn
trong ung thư bàng quang xâm lấn.
1.6.2.5. Xét nghiệm tế bào học nước tiểu
+ Tìm máu vi thể
+ Tìm tế bào ung thư : Xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong nước tiểu, có
thể lấy nước tiểu từ sáng sớm khi đi tiểu lần đầu hoặc là nước rửa bàng
18
quang.Tuy độ nhạy phụ thuộc vào độ biệt hoá tế bào khối u, nhưng độ đặc
hiệu đạt tới 90%-100%. Xét nghiệm tìm tế bào u trong nước tiểu được coi là
tiêu chuẩn để xác định ung thư bàng quang chưa xâm lấn, đặc biệt là ung thư
tại chỗ (carcinoma insitu) mà soi bàng quang khó phát hiện [4], [18].
1.6.2.6. Các xét nghiệm khác

Công thức máu, xét nghiệm sinh hoá máu (đường huyết, urê huyết, men
gan, creatinin…), nhóm máu, X- quang phổi, siêu âm gan
1.6.3. Chẩn đoán
Để chẩn đoán ung thư bàng quang cần phải kết hợp nhiều phương pháp
như hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, phối hợp với các phương pháp cận
lâm sàng để có chẩn đoán chính xác, tránh bỏ sót những trường hợp sớm và
có thái độ xử trí thích hợp ngay từ đầu, để góp phần quan trọng cải thiện kết
quả điều trị.
1.6.3.1.Chẩn đoán giai đoạn
* Phân loại theo AJCC 2010
 U nguyên phát (T)
Tx : U nguyên phát không đánh giá được
To : không thấy u nguyên phát
Ta :Ung thư biểu mô nhú không xâm lấn
Tis :Ung thư tại chỗ dạng phẳng
T1 :U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
T2 :U xâm lấn lớp cơ
T2a :U xâm lấn lớp cơ nông (nửa trong)
19
T2b :U xâm lấn lớp cơ sâu (nửa ngoài)
T3 :U xâm lấn tổ chức xung quanh
T3a : Xâm lấn vi thể
T3b : Xâm lấn đại thể (có u ngoài bàng quang)
T4 : U xâm lấn bất kỳ cơ quan sau: Niệu đạo tuyến tiền liệt, tử
cung, âm đạo, thành chậu, thành bụng.
T4a : U xâm lấn niệu đạo tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo
T4b : U xâm lấn thành chậu, thành bụng
 Hạch vùng (N).
Nx : Hạch vùng không đánh giá được
No : Không có di căn hạch vùng

N1 : Di căn một hạch vùng ở tiểu khung: hạch chậu trong, chậu
ngoài, hố bịt, hạch trước xương cùng
N2 : Di căn nhiều hạch vung ở tiểu khung: hạch chậu trong, chậu
ngoài, hố bịt, hạch trước xương cùng
N3 : Di căn hạch chậu chung.
 Di căn xa (M)
Mo : Không có di căn xa
M1 : Có di căn xa
20
Hình 1.7. Phân chia giai đoạn của UTBQ
* Theo giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn 0: U giới hạn ở lớp niêm mạc
Giai đoạn I: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
Giai đoạn II: U xâm lấn cơ
IIa :U xâm lấn lớp cơ nông ≤ 50% bề dày bàng quang
IIb :U xâm lấn lớp cơ sâu >50% bề dày thành bàng quang
Giai đoạn III: U đã xâm lấn qua bề dày thành bàng quang
IIIa :Xâm lấn xung quanh ở mức độ vi thể
IIIb :Xâm lấn tổ chức xung quanh, tạng kế cận ở mức độ đại
thể. Nhưng chưa xâm lấn vách chậu hoặc thành bụng.
Giai đoạn IV:U xâm lấn vách chậu, thành bụng, di căn hạch vùng hoặc di
căn xa.[1].
1.6.3.2. Chẩn đoán mô bệnh học và Phân độ mô học
* Chẩn đoán mô bệnh học
+ Ung thư tế bào chuyển tiếp
+ Ung thư biểu mô tuyến
+ Ung thư tế bào vẩy
21
AJCC
Niªm m¹c

Mµng ®¸y
C¬
Mì
+ Ung thư tế bào kém biệt hóa
* Phân độ mô học
Theo WHO (1973) và AJCC (2010)
- G1: U biệt hoá cao
- G2: U biệt hoá vừa
- G3:U kém biệt hoá
- G4: U không biệt hoá
1.7. Điều trị
Chỉ định và kế hoạch điều trị ung thư bàng quang tuỳ thuộc vào giai
đoạn của ung thư bàng quang. Cắt u nội soi qua niệu đạo, kết hợp với hoá trị
liệu hay miễn dịch trị niệu đạt hiệu quả với ung thư bàng quang nông. Đối với
ung thư bàng quang xâm lấn, cắt bàng quang kết hợp với hoá chất toàn thân
hay xạ trị là cần thiết [17], [21].
Sơ đồ điều trị ung thư bàng quang
1. Giai đoạn 0
Theo dõi hoặc cắt qua u qua nội soi + BCG, Mitomycin, hoặc Thiotepa
trong bàng quang.
2. Giai đoạn I
- U nhỏ → cắt u qua nội soi + BCG, Mitomycin, hoặc Thiotepa trong
bàng quang.
- U G3-4 lan rộng → cắt bàng quang toàn bộ
3. Giai đoạn II, III
- T2, u đơn độc, độ mô học thấp, không kèm Cis→ Cắt bàng quang bán
phần + vét hạch + HC, TX bổ trợ
- T2 -T3 → Xạ trị trải liều 40 Gy → Cắt bàng quang toàn bộ + vét hạch
chậu bịt 2 bên + HC bổ trợ.
22

- T4a → Xạ trị trải liều 40 -50 Gy → Vét đáy chậu trước + vét hạch chậu
bịt 2 bên + HC bổ trợ.
4. Giai đoạn IV
- Chưa ứ nước thận → Xạ trị đơn thuần hoặc hoá xạ trị đồng thời
- Có ứ nước thận → Điều trị triệu chứng, đưa niệu quản ra da, dẫn lưu thận.
1.7.1. Điều trị ung thư bàng quang nông
Ung thư bàng quang nông gồm các giai đoạn Ta,T1,Tis và được chia
thành ba nhóm theo nguy cơ u phát triển xâm lấn.
- Nhóm nguy cơ thấp: U đơn độc, có cuống, nhỏ hơn 3cm và TaG1 .
- Nhóm nguy cơ cao: Ta nhiều u hoặc Ta tái phát nhiều lần, T1, TisG3.
- Nhóm nguy cơ trung bình: gồm tất cả các u khác như u lớn hơn 3 cm
không cuống,TaG2, Ta tái phát sớm trong vòng 2 năm đầu.
Điều trị ung thư bàng quang nông phải nhằm đạt được 3 mục đích là: loại bỏ
sự hiện diện của bệnh, dự phòng u tái phát và phòng u phát triển xâm lấn [7], [22].
1.7.1.1. Điều trị phẫu thuật
Cắt u qua nội soi có thể cắt bỏ hết các khối u ( một ổ hay nhiều ổ ung
thư), loại bỏ hoàn toàn sự hiện diện của bệnh nhưng vẫn bảo tồn tối đa chức
năng của bàng quang, dùng máy nội soi với ánh sáng lạnh, trong điều kiện vô
cảm tốt, khối u dược cắt đốt tới lớp cơ bàng quang và cầm máu kỹ. Những
mảnh cắt được đánh giá mô bệnh học sau mổ kỹ về mức độ xâm lấn, độ ác
tính của khối u để chẩn đoán đúng bệnh, giai đoạn bệnh từ đó chọn biện pháp
điều trị bổ trợ tích cực. Trên những bệnh nhân ung thư bàng quang tái phát
nhưng còn ở giai đoạn ung thư bàng quang nông vẫn có thể cắt đốt u qua nội
23
soi nhằm mục đích điều trị và vừa để chẩn đoán xác định giai đoạn ung thư
bàng quang nông (Malmstrom PU, 2003). Theo tác giả Vũ Văn Lại tỉ lệ u tái
phát sau phẫu thuật nội soi là 48,9%, thời gian tái phát trung bình là 9,8 tháng.
- Sự tái phát và phát triển tiềm tàng của ung thư bàng quang nông sau
phấu thuật nội soi là lý do phải điều trị bổ trợ. Điều trị bổ trợ có vai trò rất
quan trọng làm giảm tỉ lệ u tái phát và xâm lấn, tránh phải cắt bàng quang

kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [22].
1.7.1.2. Điều trị bổ trợ tại chỗ
* Điều trị bổ trợ có hai cách là điều trị bổ trợ toàn thân và tại chỗ (bơm thuốc
trực tiếp vào bàng quang). Điều trị tại chỗ mang lại hiệu quả rất khả quan và có
thể tránh được những tác dụng phụ do đường toàn thân gây nên như (shock, thiếu
máu do giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu mức độ nặng suy tuỷ) [19].
* Điều trị tại chỗ (tại bàng quang) gồm hoá trị liệu và miễn dịch trị liệu:
Sử dụng các tác nhân hoá chất hay miễn dịch bơm trực tiếp vào bàng quang
qua đường niệu đạo bằng một ống thông. Tại Bệnh viện K thường dùng BCG,
Mitomycin C hoặc Thiotepa nội bàng quang [3].
Hoá trị liệu bàng quang được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư bàng
quang nông thuộc nhóm nguy cơ cao và trung bình. Hoá trị liệu trong bàng
quang được áp dụng từ những năm 1960 của thế kỷ XX, qua nhiều năm nghiên
cứu điều trị, đến nay đã có rất nhiều hoá chất khác nhau được sử dụng [7].
1.7.2. Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn
- Cắt bàng quang toàn bộ là điều trị chuẩn, cắt bàng quang bán phần cũng
được đặt ra nhưng phải tuỳ thuộc vào sự lựa chọn của bệnh nhân cũng như
thầy thuốc.
24
- Điều trị hỗ trợ sau mổ cắt bàng quang bằng hoá chất toàn thân hoặc xạ
trị để kéo dài thời gian sống. Ung thư bàng quang xâm lấn được điều trị bổ trợ
sau mổ có tỷ lệ sống 5 năm: T2 là 75%, T3 từ 20-40%, T4 không có trường
hợp nào sống 5 năm. Đối với ung thư bàng quang di căn xa, chủ yếu là điều
trị triệu chứng, hoá chất toàn thân kết hợp với xạ trị hy vọng kéo dài thời gian
sống, thường bệnh nhân chỉ sống được từ 12-33 tháng [8].
1.7.3. Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần trong ung thư bàng quang
1.7.3.1 Chẩn đoán
Trước khi cắt bàng quang bán phần, u cần được sinh thiết chẩn đoán xác
định và độ mô học. Cần sinh thiết tại nhiều vị trí theo quy trình để đảm bảo
phát hiện những u nằm ẩn. CT ổ bụng và khung chậu được thực hiện để xác

định độ xâm lấn và tình trạng các hạch, đánh giá thận và gan[1].
1.7.3.2 Chỉ định
- T2 nguy cơ thấp: biệt hóa cao, không có biểu hiện Tis trên sinh thiết,
tổn thương đơn độc ở gần đỉnh của bàng quang cho phép cắt 3cm cách bờ u.
- Một số chỉ định khác: T1 u to, lan rộng, độ mô học cao
1.7.3.3 Theo dõi sau phẫu thuật
- Xét nghiệm tế bào, điện giải niêu, chức năng thận mỗi 3-6 tháng trong
vòng 2 năm, sau đó chỉ định theo lâm sàng
- Chụp XQ ngực, siêu âm ổ bụng mỗi 3 -6 tháng trong 2 năm, sau đó
được chỉ định theo lâm sàng
- Xét nghiệm tế bào dịch rửa bàng quang, niệu đạo mỗi 6 – 12 tháng, đặc
biệt là Tis.
25