ỨNG DỤNG xét NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG nọc rắn NAJA ATRA TRONG HUYẾT THANH BẰNG kỹ THUẬT ELISA để ĐÁNH GIÁ mức độ NẶNG ở BỆNH NHÂN bị rắn hổ MANG cắn

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

V C LONG

ứNG DụNG XéT NGHIệM ĐịNH LƯợNG
NọC RắN NAJA ATRA TRONG HUYếT THANH
BằNG Kỹ THUậT ELISA Để ĐáNH GIá MứC Độ
NặNG
ở BệNH NHÂN Bị RắN Hổ MANG CắN

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

V C LONG

ứNG DụNG XéT NGHIệM ĐịNH LƯợNG
NọC RắN NAJA ATRA TRONG HUYếT THANH
BằNG Kỹ THUậT ELISA Để ĐáNH GIá MứC Độ
NặNG
ở BệNH NHÂN Bị RắN Hổ MANG CắN
Chuyờn ngnh : Hi sc cp cu
Mó s

: 60720122
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. B HNG THU

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Trung
tâm Đào tạo Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường ĐHYHN đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Bế Hồng
Thu - Nguyên Phó Giám đốc Trung tâm CĐ Bệnh viện Bạch Mai - người đã
tận tâm chỉ bảo và dìu dắt tôi trên bước đường học tập nghiên cứu và hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS.TS trong Hội đồng, những nhà
khoa học đã giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới tập thể Trung tâm chống độc
Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Khoa Cấp cứu và lãnh đạo Bệnh
viện Hữu Nghị đã động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình tôi, anh em bạn bè đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập.
Hà nội, ngày 17 tháng 10 năm 2016
Vũ Đức Long

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Đức Long, học viên Cao học khóa 23 - chuyên ngành Hồi sức
cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Bế Hồng Thu.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2016
Học viên

Vũ Đức Long


DANH MỤC VIẾT TẮT
BN
BV
CRT

Bệnh nhân
Bệnh viện
Test chẩn đoán nhanh rắn hổ cắn

HSCC
HTKNR

KT
BVBM
TB
TTCĐ
WHO

Hồi sức cấp cứu
Huyết thanh kháng nọc rắn
Kích thước
Bệnh viện Bạch Mai
Trung bình
Trung tâm Chống Độc
Wold Health organization

ELISA

Enzyme-linked immunosorbent assay
(Kỹ thuật hấp phụ miễn dịch gắn enzyme)

NKQ

Nội khí quản


MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT 5
MỤC LỤC 6
PHỤ LỤC 18
DANH MỤC BẢNG 19
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 20

DANH MỤC SƠ ĐỒ 21
DANH MỤC HÌNH ẢNH 22
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 2
TỔNG QUAN 2
1.1. TÌNH HÌNH RẮN ĐỘC TRÊN THẾ GIỚI 3
1.1.1. Tình hình rắn độc cắn ở một số nước trên thế giới 3
Phân loại rắn độc cắn trên Thế giới 4
1.1.2.Tình hình rắn độc ở Việt Nam 5
Tình hình bệnh nhân bị rắn độc cắn ở Việt Nam 5
Phân loại rắn độc ở Việt Nam 6
1.1.3. Thành phần độc tố của nọc rắnđộc 8
1.2. CHẨN ĐOÁN RẮN HỔ MANG CẮN 10
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng 10
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng: 12
1.2.3. Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch 13
1.3. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG RẮN CẮN 13
Các cách phân loại mức độ nặng trên lâm sàng hiện nay hay được sử dụng: 13
1.3.1. Bảng đánh giá mức độ nặng theo Dart R C và CS 13
Dart R C và cộng sự (2002) , đưa ra bảng điểm đánh giá mức độ tổn thương tại chỗ của các bệnh
nhân bị rắn cắn như sau: 13
1.3.2. Phân loại mức độ nặng theo Poisindex 14
1.3.3. Phân loại mức độ nặng theo Jacques Petite 15
1.3.4. Phân loại mức độ nặng theo Trung Tâm Chống Độc BVBM 15
1.4. PHƯƠNG PHÁP ELISA ÁP DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN RẮN CẮN. 17
1.4.1. Nguyên tắc 17
1.4.2. Phân loại ELISA 18
1.4.3. Áp dụng phản ứng ELISA dùng định lượng nộc độc trong huyết thanh 23
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP ELISA TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐỊNH LƯỢNG NỌC RẮN HỔ 24
1.6. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 28

LÀ CÁC YẾU TỐ CÓ TỪ TRƯỚC KHI BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN VÀ CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH NHÂN
KHI ĐẾN VIỆN. 28

- VỊ TRÍ CẮN: THEO CÁC THỐNG KÊ CỦA CÁC TÁC GIẢ TRƯỚC ĐÂY NHƯ NGUYỄN KIM SƠN , VŨ VĂN ĐÍNH VÀ PHẠM VĂN
VỮNG THÌ ĐA PHẦN CÁC TRƯỜNG HỢP RẮN CẮN LÀ VÀI VỊ TRÍ TAY VÀ CHÂN CHIẾM TRÊN 95%, CÒN TỶ LỆ CẮN TẠI
VỊ TRÍ KHÁC NHƯ ĐẦU MẶT CỔ VÀ THÂN MÌNH CHỈ CHIẾM DƯỚI 5%. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NẾU CẮN VÀO ĐẦU
MẶT CỔ SẼ NẶNG HƠN DO PHÙ NỀ, SƯNG TẤY TẠI VỊ TRÍ CẮN CÓ THỂ GÂY CHÈN ÉP CƠ QUAN XUNG QUANH ĐẶC
BIỆT ĐƯỜNG THỞ. 28

- CÁCH THỨC SƠ CỨU NGAY SAU KHI BỊ CẮN TRƯỚC KHI ĐẾN BỆNH VIỆN: CÓ NHIỀU BIỆN PHÁP SƠ CỨU ĐƯỢC BỆNH NHÂN
BỊ RẮN CẮN ÁP DỤNG NGAY SAU KHI BỊ CẮN. TRONG ĐÓ CÁC BIỆN PHÁP HAY ĐƯỢC NGƯỜI DÂN SỬ DỤNG ĐÓ LÀ:
CHÍCH RẠCH VẾT CẮN, BÓP NẶN MÁU, GARO CHI BỊ CẮN, RỬA VẾT CẮN BẰNG NƯỚC, ĐẮP VÀ UỐNG CÁC LOẠI
THUỐC LÁ THEO Y HỌC DÂN TỘC. CÁC BIỆN PHÁP SƠ CỨU NÀY CÒN ÍT NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ VỚI MỨC
ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH NHÂN. THEO TÁC GIẢ NGUYỄN KIM SƠN NGHIÊN CỨU TRÊN 390 BỆNH NHÂN THÌ CÁC BIỆN
PHÁP GARO, CHÍCH RẠCH, BÓP NẶN MÁU VÀ SỬ DỤNG THUỐC NAM KHÔNG CÓ TÁC DỤNG DỰA TRÊN CÁC TIÊU CHÍ
VỀ MỨC ĐỘ NẶNG NHƯ: SỤP MI, ĐẶT NKQ VÀ THỜI GIAN NẰM VIỆN. THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ VIỆT NAM
THÌ NGƯỜI BIỆN PHÁP SƠ CỨU ĐÚNG CÁCH ĐÓ LÀ RỬA VẾT CẮN BẰNG NƯỚC SẠCH, BĂNG ÉP BẰNG BẢN RỘNG VÀ
CỐ ĐỊNH CHI BỊ CẮN KHI VẬN CHUYỂN. 28

1.7. ĐIỀU TRỊ. 29
CHƯƠNG 2 31
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.3. THIẾT KẾ VÀ TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 32
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 32
2.3.2. Tiến hành nghiên cứu 33
33

33
2.4. PHƯƠNG TIỆN, DỤNG CỤ 33
2.5. QUY TRÌNH LẤY BỆNH PHẨM 34
2.6. QUY TRÌNH ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ NỌC ĐỘC TRONG HUYẾT THANH. 34
2.7. QUY TRÌNH ĐO CÁC THÔNG SỐ TRONG LÂM SÀNG 37
2.8. PHÂN TÍCH CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 38
2.8.1. Chỉ số cho mục tiêu 1 39
2.8.2. Chỉ số cho mục tiêu 2 40
2.9. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 40
2.10. CÁC SAI SỐ NGHIÊN CỨU 41
2.11. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 41


CHƯƠNG 3 41
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN 41
3.1.1. Giới 42
3.1.2. Tuổi 42
3.1.3. Bằng chứng về rắn 42
3.1.4. NỒNG ĐỘ NỌC RẮN. 43
LOẠI RẮN 43
N 43

TRUNG VỊ (NG/ML) 43
NHỎ NHẤT ( NG/ML) 43
LỚN NHẤT ( NG/ML) 43
P 43

N.ATRA 43
61 43

14.6 43
0.1 43
1792.3 43
0.032 43
N.KOUTHIA 43
14 43
226.7 43
0.58 43
793.8 43
N.SIAMENSIS 43
1 43
351.2 43
TỔNG 43
76 43
23.1 43
0.1 43
1792.3 43
NHẬN XÉT: NỒNG ĐỘ NỌC RẮN GIỮA 3 LOÀI RẮN CÓ SỰ KHÁC BIỆT CÓ Ý NGHĨA THỐNG KÊ. P = 0.032 < 0.05 43
3.2. TƯƠNG QUAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VỚI NỒNG ĐỘ NỌC RẮN. 43
3.2.1. Nhóm vào viện trước 12h. 43
Số liệu 44


Mức 44
độ hoại tử 44
n (người) 44
Trung vị (ng/ml) 44
Min (ng/ml) 44
Max (ng/ml) 44
p 44

Nhẹ 44
10 44
23.1 44
0.61 44
1792.3 44
0.006 44
Trung bình 44
14 44
357.3 44
14.6 44
1754.1 44
Nặng 44
2 44
9 44
3.947 44
14.04 44
Tổng 44
26 44
157.6 44
0.61 44
1792.3 44
Số liệu 45
Mức 45
độ sưng nề 45
n (người) 45
Trung vị (ng/ml) 45
Min (ng/ml) 45
Max (ng/ml) 45
p 45

Nhẹ 45
9 45
59.9 45
0.3 45
633.7 45
0.272 45
Trung bình 45
19 45
123.5 45
0.15 45
1792.3 45
Nặng 45
14 45
25.9 45
0.61 45
634.5 45
Tổng 45
42 45
71.2 45
0.15 45
1792.3 45
Số liệu 46
Mức 46
độ lan xa 46
n (người) 46
Trung vị (ng/ml) 46
Min (ng/ml) 46
Max (ng/ml) 46
p 46

Nhẹ 46
11 46
59.9 46
0.3 46
996.2 46
0.569 46
Trung bình 46


24 46
91.2 46
0.15 46
1792.3 46
Nặng 46
7 46
152.8 46
0.61 46
376.6 46
Tổng 46
42 46
71.2 46
0.15 46
1792.3 46
3.2.1.5. Tương quan giữa các xét nghiệm cận lâm sàng và nồng độ nọc rắn ở BN đến trước 12h. 47
Xét Nghiệm 48
n 48
Trung vị 48
Trung bình 48
Min 48
Max 48

Hệ số tương quan với nồng độ nọc rắn ( R) 48
CK ( U/L) 48
50 48
235 48
527.2±1631.5 48
90 48
11700 48
0.052 48
Creatinin(µmol/l) 48
59 48
82 48
86.6 ± 16.3 48
64 48
169 48
0.128 48


Bạch cầu(G/L) 48
58 48
10.67 48
11.13 ± 4.8 48
1.7 48
26.4 48
0.283 48
Procalcitonin 48
47 48
0.04 48
0.3 ± 0.9 48
0.02 48
5.87 48

0.039 48
Nhận xét: 48
Nồng độ CK huyết thanh không có tương quan tuyến tính với nồng độ nọc rắn. R= 0.052 48
Nồng độ Creatinin huyết thanh không có mối tương quan tuyến tính với nồng độ nọc rắn. R = 0.128
48
Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi không có mối tương quan tuyến tính với nồng độ nọc rắn. R
= 0.283. 48
Nồng độ Procalcitonin không có tương quan tuyến tính với nồng độ nọc rắn. R = 0.039. 48
3.2.2. Nhóm bệnh nhân vào viện muộn sau 12h 48
Số liệu 49
Mức 49
độ hoại tử 49
n (người) 49
Trung vị (ng/ml) 49
Min (ng/ml) 49
Max (ng/ml) 49
p 49
Nhẹ 49
2 49
4.75 49
1.55 49
7.95 49
0.002 49


Trung bình 49
5 49
6.15 49
0.12 49
128.8 49

Nặng 49
6 49
307.7 49
219.5 49
799.2 49
Tổng 49
13 49
128.8 49
0.12 49
799.2 49
Số liệu 50
Mức 50
độ sưng nề 50
n (người) 50
Trung vị (ng/ml) 50
Min (ng/ml) 50
Max (ng/ml) 50
p 50
Nhẹ 50
2 50
1.26 50
0.97 50
1.55 50
0.194 50
Trung bình 50
1 50
1.73 50
1.73 50
1.73 50
Nặng 50

12 50


174.2 50
0.124 50
799.2 50
Tổng 50
15 50
7.95 50
0.124 50
799.2 50
Số liệu 51
Mức 51
độ lan xa 51
n (người) 51
Trung vị (ng/ml) 51
Min (ng/ml) 51
Max (ng/ml) 51
p 51
Nhẹ 51
2 51
1.26 51
0.97 51
1.55 51
0.092 51
Trung bình 51
2 51
4.8 51
1.7 51
7.95 51

Nặng 51
11 51
219.5 51
0.124 51
799.2 51
Tổng 51
15 51
7.95 51
0.124 51


799.2 51
3.2.2.4. Cận lâm sàng ở bệnh nhân đến sau 12h: 52
Xét Nghiệm 52
n 52
Trung vị 52
Trung bình 52
Min 52
Max 52
Hệ số tương quan với nồng độ nọc rắn (R) 52
CK ( U/L) 52
15 52
1978 52
6124±10788 52
120 52
42100 52
0.355 52
Creatinin(µmol/l) 52
15 52
95 52

113.4 ± 91 52
52 52
433 52
0.195 52
Bạch cầu(G/L) 52
15 52
10.7 52
11.3 ± 4.9 52
6.1 52
24.6 52
0.305 52
Procalcitonin 52
14 52
0.32 52
22.8 ± 41.5 52
0.02 52
100 52


0.254 52
3.3. LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI NỒNG ĐỘ NỌC RẮN 53
3.3.1. So sánh nồng độ nọc rắn ở các nhóm tuổi 53
3.3.2. So sánh giữa nồng độ nọc độc lúc vào viện theo vị trí cắn 54
3.3.3. Nồng độ nọc rắn theo thời gian vào viện 54
54
3.3.4. Nồng độ nọc rắn với nguồn gốc rắn cắn (tự nhiên và nuôi nhốt) 54
3.3.5. Nồng độ nọc rắn với trong lượng rắn 55
Số liệu 55
n 55
Trung vị 55

Trung bình 55
Min 55
Max 55
Hệ số tương quan với nồng độ nọc rắn ( R) 55
Trọng lượng rắn (gram) 55
76 55
500 55
620.5 ± 487.5 55
20 55
2500 55
0.139 55
3.3.6. Xử trí ban đầu 55
3.4. ĐIỀU TRỊ HUYẾT THANH KHÁNG NỌC RẮN 56
3.4.1. So sánh trung bình số lọ huyết thanh điều trị giữa các mức độ nặng trên lâm sàng khi vào
viện 56
Số liệu 56
Mức 56
độ nặng 56
n (người) 56
Trung bình (lọ) 56
Trung vị (lọ) 56
Min (lọ) 56
Max (lọ) 56
P(*) 56
Nhẹ (1) 56


21 56
17.9 ± 12.4 56
15 56

5 56
60 56
P12 <0.05 56
Trung bình (2) 56
25 56
28.12 ± 16.1 56
30 56
3 56
60 56
P23 =0.33 56
Nặng (3) 56
8 56
25.4 ± 18 56
25 56
3 56
50 56
P13 <0.05 56
Tổng 56
54 56
23.7 ± 15.5 56
20 56
3 56
60 56
3.4.2. Tương quan giữa số lọ huyết thanh kháng nọc rắn với nồng độ lúc vào viện 56
CHƯƠNG 4 57
BÀN LUẬN 57
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG. 58
4.1.1. Giới 58
4.1.2. Tuổi 59
4.1.3. Loại rắn. 59

4.1.4. Nồng độ nọc rắn (bảng 3.1) 59
TRONG NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NỌC RẮN CỦA 76 BỆNH NHÂN ĐỀU TIẾN HÀNH ĐỊNH LƯỢNG ĐƯỢC VỚI NỒNG ĐỘ THẤP
NHẤT LÀ 0.1NG/ML VÀ CAO NHẤT LÀ 1792.3. 60


RẮN CẮN CHỦ YẾU LÀ RẮN NAJA ATRA CHIẾM 61/76 TRƯỜNG HỢP, TUY NHIÊN NỒNG ĐỘ NỌC RẮN CỦA CÁC BỆNH NHÂN
DO RẮN N.ATRA CẮN CHỦ YẾU Ở MỨC THẤP VỚI TRUNG VỊ 14.6NG/ML. 60

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. 60
4.2.1. Nhóm bệnh nhân vào trước 12h (BN đến sớm) 60
4.2.2. Nhóm vào viện muộn (vào viện sau 12h sau khi bị rắn cắn) 65
4.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 67
4.3.1 Ảnh hưởng của tuổi (bảng 3.12) 67
4.3.2. Vị trí vết cắn (bảng 3.13) 68
4.3.3. Thời gian vào viện sau khi bị rắn cắn (biểu đồ 3.10) 69
4.3.4 Nguồn gốc và trọng lượng rắn. (bảng 3.14 và 3.15) 70
4.3.5. Vấn đề sơ cứu (bảng 3.16) 70
4.4. ĐIỀU TRỊ HTKN RẮN HỔ MANG (BẢNG 3.17 VÀ BIỂU ĐỒ 3.11) 72
4.5. SỰ KHÁC BIỆT KẾT QUẢ SO VỚI NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ. 73
KẾT LUẬN 75
QUA NGHIÊN CỨU 76 BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ CẮN TRONG THỜI GIAN TỪ THÁNG 1/2013 ĐẾN
12/2015 TẠI TT CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI, NHÓM NGHIÊN CỨU THU ĐƯỢC KẾT
QUẢ NHƯ SAU: 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO 76

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân loại mức độ nặng theo Dart R C và CS.............................13

Bảng 1.2. Đánh giá theo Trung Tâm Chống Độc BVBM...................................16
Bảng 3.1. Nồng độ nọc rắn của nhóm nghiên cứu..............................................43
Bảng 3.2. Nồng độ nọc rắn của BN vào viện trước 12h......................................44
Bảng 3.3. Diện tích hoại tử và nồng độ nọc rắn nhóm đến trước 12h..................44
Bảng 3.4. Dấu hiệu sưng nề nhóm đến trước 12h...............................................45
Bảng 3.5. Dấu hiệu lan xa nhóm đến trước 12h..................................................46
Bảng 3.6. Tương quan giữa các xét nghiệm với nồng độ nọc rắn ở BN đến trước
12h...............................................................................................48
Bảng 3.7. Nhận xét bệnh nhân vào muộn (sau 12h)............................................48
Bảng 3.8. Diện tích hoại tử nhóm đến sau 12h...................................................49
Bảng 3.9. Dấu hiệu sưng nề nhóm đến trước 12h..............................................50
Bảng 3.10. Dấu hiệu lan xa nhóm đến trước 12h................................................51
Bảng 3.11. Tương quan giữa các xét nghiệm với nồng độ nọc rắn BN đến sau 12h.
.....................................................................................................52
Bảng 3.12. Nồng độ trung bình lúc vào viện theo nhóm tuổi..............................53
Bảng 3.13. Phân bố BN nghiên cứu theo vị trí vết cắn........................................54
Bảng 3.14. Đặc điểm về nguồn gốc rắn cắn.......................................................54
Bảng 3.15. Tương quan giữa trọng lượng rắn và nồng độ nọc rắn.......................55
Bảng 3.16. Sơ cứu ban đầu và nồng độ nọc rắn..................................................55
Bảng 3.17: Mức độ nặng lâm sàng lúc vào viện và số lọ huyết thanh điều trị
.....................................................Error: Reference source not found


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố BN nghiên cứu theo giới 42
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN nghiên cứu theo nhóm tuổi 42
Biểu đồ 3.3. Phân bố bằng chứng về rắn 43
Biểu đồ 3.4: Tương quan nồng độ nọc rắn và diện tích hoại tử 45
Biểu đồ 3.5: Tương quan nồng độ nọc rắn và sưng nề tại chỗ cắn 46
Biểu đồ 3.6: Tương quan nồng độ nọc rắn và lan xa 47

Biểu đồ 3.7. Tương quan nồng độ nọc rắn và diện tích hoại tử 50
51
Biểu đồ 3.8.Tương quan nồng độ nọc rắn và sưng nề tại chỗ 51
Biểu đồ 3.9.Tương quan nồng độ nọc rắn và mức độ lan xa 52
Biểu đồ 3.10: Nồng độ nọc rắn từ khi bị cắn đến khi vào viện 54
Bảng 3.17: Mức độ nặng lâm sàng lúc vào viện và số lọ huyết thanh điều trị 56
Biểu đồ 3.11: Nồng độ nọc rắn lúc vào viện và số lọ huyết thanh điều trị 57


DANH MỤC SƠ ĐỒ
SƠ ĐỒ 1.1. TIẾN TRÌNH THỰC HIỆN PHẢN ỨNG ELISA TRỰC TIẾP..................................................18
SƠ ĐỒ 1.2. TIẾN TRÌNH THỰC HIỆN PHẢN ỨNG ELISA GIÁN TIẾP...................................................19
SƠ ĐỒ 1.3. TIẾN TRÌNH THỰC HIỆN ELISA SANDWICH TRỰC TIẾP..................................................21
SƠ ĐỒ 1.4. TIẾN TRÌNH THỰC HIỆN ELISA SANDWICH GIÁN TIẾP...................................................22


DANH MỤC HÌNH ẢNH
HÌNH 1.1: CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH PHẢN ỨNG................................................................................23
HÌNH 1.2. MỐI TƯƠNG QUAN NỒNG ĐỘ VÀ MỨC ĐỘ NẶNG TRONG NGHIÊN CỨU CỦA HUNG.D.Z
VÀ CS.................................................................................................................................. 26
HÌNH 1.3. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ VÀ MỨC ĐỘ NẶNG TRONG NGHIÊN CỨU CỦA
FRANTCOISE AUDEBERT VÀ CS............................................................................................. 27
HÌNH 2.1. NAJA NAJA ATRA.......................................................................................................... 31
HÌNH 2.2. NAJA NAJA KAOUTHIA.................................................................................................. 32
HÌNH 3.3. NAJA SIAMENSIS.......................................................................................................... 32
HÌNH 2.1: BỐ TRÍ CÁC GIẾNG XÉT NGHIỆM ELISA ĐỊNH LƯỢNG NỌC RẮN......................................35
HÌNH 2.2. HƯỚNG DẪN ĐO SƯNG NỀ VÀ LAN XA..........................................................................38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rắn cắn là một tai nạn nguy hiểm có tính chất nghề nghiệp cho người
lao động như công nhân trồng cao su, lao động nông nghiệp, các chuyên gia
nghiên cứu nông, lâm nghiệp, cán bộ kiểm lâm trong rừng, đồng bào miền
núi, hải đảo, nạn nhân bị rắn độc cắn ngoài các nguyên nhân do tai nạn, vô
tình bị rắn độc cắn còn do nuôi rắn, bắt rắn gây nên .
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm trên thế giới có
khoảng 3-4 triệu người bị rắn độc cắn. Ở Ấn Độ mỗi năm có 15.000 người
chết vì rắn, Pakistan: 40.000 ca rắn cắn/năm, trong đó có 20.000 nghìn người
chết vì rắn, Srilanka: năm1978 có 820 người chết do rắn cắn/năm, Thái Lan
hơn 10.000 ca/năm, tử vong khoảng 600 ca. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 6
nghìn đến 8 nghìn người bị rắn độc cắn .
Ở Việt Nam ước tính có khoảng 30 nghìn nạn nhân bị rắn độc cắn mỗi
năm, Miền Bắc chủ yếu do rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Nam chủ yếu do
rắn lục cắn khoảng 74%, chưa có số liệu chính thức chung cả nước về rắn cắn,
cũng như tỷ lệ tử vong do rắn cắn .
Chẩn đoán rắn hổ mang cắn ở Việt Nam cũng như các nước đang phát
triển gặp nhiều khó khăn và việc chẩn đoán dựa chủ yếu vào lâm sàng.
Có nhiều phương pháp đã áp dụng để giúp việc chẩn đoán và định lượng
nồng độ nọc độc rắn hổ mang bành cắn được đưa ra như: khuếch tán miễn dịch
là phương pháp có độ nhậy thấp và tốn thời gian , điện di miễn dịch là phương
pháp tuy rẻ dễ làm nhưng độ nhạy kém , ngưng kết hồng cầu có độ nhạy cao
nhưng tốn thời gian , ngưng kết miễn dịch , miễn dịch phóng xạ là phương pháp
đòi hỏi sinh vật phẩm đắt tiền và miễn dịch huỳnh quang là phương pháp có độ
nhậy thấp do phụ thuộc khả năng chủ quan của người đọc. Tuy nhiên miễn dịch
huỳnh quang gián tiếp cụ thể là xét nghiệm miễn dịch gắn Enzym (ELISA) đã


2

khắc phục được nhược điểm trên , giúp cho việc chẩn đoán chính xác, nhanh
chóng và định lượng giá trị cụ thể nồng độ nọc rắn trong huyết thanh.
Việc sử dụng phương pháp ELISA giúp cho việc chẩn đoán xác định rắn
hổ mang cắn thông qua các test chẩn đoán nhanh đã dần được đưa vào thường
quy. Tuy vậy nó chưa cung cấp cho ta đầy đủ số lượng nọc độc trong huyết
thanh của bệnh nhân, cũng như không phản ánh được tình trạng mức độ nặng
trên lâm sàng của bệnh nhân bị rắn cắn.
Việc định lượng nồng độ nọc rắn trong máu ít được thực hiện trong thực
tế lâm sàng vì giá thành cao, kỹ thuật không sẵn có ở các phòng xét nghiệm.
Việc chẩn đoán mức độ nặng từ trước đến nay chỉ dựa vào triệu chứng
lâm sàng. Trên thế giới vẫn chỉ có phân độ nặng cho rắn lục mà chưa có phân
độ của rắn hổ, điều này làm cho việc đánh giá mức độ nặng và theo dõi cũng
như điều trị gặp nhiều khó khăn.
Ngoài ra vai trò của các yếu tố phơi nhiễm: trọng lượng rắn, tuổi, giới,
cách sơ cứu ảnh hưởng thế nào cũng chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Vậy định lượng nồng độ nọc rắn trong huyết thanh có tương quan với
mức độ nặng trên lâm sàng hay không, có giúp việc theo dõi diễn biến cũng
như trong việc điều trị hay không là vẫn đề cần nghiên cứu.
Vì vậy, tôi chọn đề tài nghiên cứu là: “Ứng dụng xét nghiệm định
lượng nọc rắn Naja atra trong huyết thanh bằng kỹ thuật elisa để đánh
giá mức độ nặng ở bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn”.
Với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá tương quan giữa mức độ nặng với nồng độ nọc rắn
hổ mang trong huyết thanh bệnh nhân.
2. Nhận xét liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với nồng độ
nọc rắn hổ mang trong huyết thanh bệnh nhân.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

3

1.1. Tình hình rắn độc trên thế giới
1.1.1. Tình hình rắn độc cắn ở một số nước trên thế giới
Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm (2010) , mỗi năm trên thế
giới có khoảng 3-4 triệu người bị rắn độc cắn. Trong đó tử vong ở châu Á do
rắn cắn là 25.000-35.000 ca/năm. Năm 1998 theo thống kê của Chippaux tổng số
ca bị rắn cắn trên thế giới là 5 triệu ca/năm, tỷ lệ tử vong ước tính là 125.000
ca/năm. Riêng châu Á, tỷ lệ tử vong khoảng 100.000 ca/năm. Theo thống kê của
hiệp hội chống độc Mỹ, mỗi năm có khoảng 8.000 người bị rắn độc cắn, trong
đó có từ 9 - 15 người chết, tỷ lệ tử vong do rắn hổ cắn là 9% và rắn lục là 0,2%.
Như vậy, số người chết do rắn độc cắn ở các nước châu Á hàng năm cao
hơn các châu lục khác, khoảng 100.000 người. Hơn 90% các trường hợp tử
vong xảy ra ở hai châu lục là châu Á và châu Phi.
Năm 2009, rắn độc cắn đã được công nhận bởi WHO là bệnh hay gặp
ở các nước đang phát triển có khí hậu nhiệt đới. Khoảng 46 quốc gia có khí
hậu nhiệt đới, và phần lớn là tai nạn hay gặp ở người lao động nông nghiệp.
Rắn độc cắn nguyên nhân đáng kể dẫn đến tử vong và tàn tật và ảnh hưởng
tâm lý con người. Nam Á và Đông Nam Á được xác định là có tỷ lệ rắn cắn
cao nhất, rắn độc cắn xảy ra chủ yếu ở các vùng nông thôn nhiệt đới ở các
nước đang phát triển và do đó rất có thể là báo cáo không đầy đủ. Swaroop và
Grabb , ước tính rằng tổng số nạn nhân bị rắn độc cắn toàn cầu khoảng 30-40
nghìn ca tử vong do rắn độc cắn mỗi năm. Một nghiên cứu ở Bangladesh năm
1988-1989 trên 764 trường hợp bị rắn độc cắn có 168 ca tử vong , trong số tử
vong này rắn hổ mang Naja gây ra chiếm 34% và Ấn Độ năm 2006 có 61.507
ca rắn cắn,tử vong do rắn cắn được báo cáo sau đó là 1.124 ca, ở miền Tây
thảo nguyên Châu Phi có 500/100000 tai nạn do rắn độc cắn mỗi năm, và 440 ca tử vong, 19% BN bị tàn tật kéo dài. Ở Tây Bengal có 160/100000 tai