XÁC ĐỊNH sự PHÂN bố và một số đặc điểm SINH học PHÂN tử của các NHÓM ESCHERICHIA COLI gây TIÊU CHẢY ở TRẺ EM dưới 5 TUỔI tại địa bàn hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

-----------------*-------------------

HOÀNG THỊ BÍCH NGỌC

XÁC ĐỊNH SỰ PHÂN BỐ VÀ
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC PHÂN TỬ CỦA
CÁC NHÓM ESCHERICHIA COLI GÂY TIÊU CHẢY
Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI ĐỊA BÀN HÀ NỘI

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

-----------------*-------------------

HOÀNG THỊ BÍCH NGỌC

XÁC ĐỊNH SỰ PHÂN BỐ VÀ
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC PHÂN TỬ CỦA
CÁC NHÓM ESCHERICHIA COLI GÂY TIÊU CHẢY
Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI ĐỊA BÀN HÀ NỘI
Chuyên ngành : Vi sinh y học

Mã số
: 62 72 01 15

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Hoàng Thị Thu Hà
2. GS. TS. Phùng Đắc Cam

HÀ NỘI - 2017


1

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình khoa học của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa có ai từng công bố trong bất
cứ công trình nghiên cứu nào.
Hà Nội, ngày 2 tháng 2 năm 2017
Nghiên cứu sinh

Hoàng Thị Bích Ngọc


2
LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên tôi muốn cám ơn đến các đồng nghiệp Khoa Vi sinh - Bệnh
viện Nhi Trung ương, các anh/chị đồng nghiệp tại Khoa Vi khuẩn - Viện vệ
sinh dịch tễ Trung ương, Bệnh viện đa khoa Ba Vì, Trung tâm Y tế huyện Ba

Vì, Trung tâm Y tế quận Tây Hồ, Viện nghiên cứu Y học Quân đội Mỹ
(AFRIMS) Bangkok - Thái Lan, những người luôn đồng hành và tạo điều kiện
giúp đỡ tôi trong quá trình tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin trân trọng cám ơn đến Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương,
Phòng đào tạo Sau đại học - Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, luôn tạo điều
kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình làm việc và nghiên cứu.
Tôi cũng xin cảm ơn những người Thày ngày đêm âm thầm đọc và góp ý
để tôi hoàn thành luận án này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến hai người thày tận tình
truyền đạt những kiến thức và những kinh nghiệm quý báu, luôn đồng hành
cùng tôi trong những lúc khó khăn đó là GS.TS. Phùng Đắc Cam và PGS.TS
Hoàng Thị Thu Hà.
Cuối cùng, xin cảm ơn gia đình, cảm ơn chồng và hai con của tôi đã động
viên, giúp đỡ và là chỗ dựa vô cùng to lớn cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi
thực hiện và hoàn thành luận án.
Hà Nội, tháng 02 năm 2017
NCS. Hoàng Thị Bích Ngọc


3

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan

i

Lời cảm ơn

ii

Mục lục

iii

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

vi

Danh mục các bảng

viii

Danh mục các biểu đồ

x

Danh mục các hình

xi

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Tiêu chảy trên thế giới và Việt Nam.......................................................3
1.2. Bệnh tiêu chảy........................................................................................6
1.2.1. Dịch tễ học tiêu chảy.......................................................................6
1.2.2. Căn nguyên gây tiêu chảy...............................................................6
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng của tiêu chảy..............................................10
1.2.4. Phân loại bệnh tiêu chảy................................................................11
1.2.5. Nguyên tắc điều trị và phòng bệnh tiêu chảy................................12

1.3. Tiêu chảy do E. coli..............................................................................13
1.4. E. coli gây tiêu chảy.............................................................................15
1.5. Các kỹ thuật xác định E. coli gây tiêu chảy.........................................27
1.5.1. Các kỹ thuật thông thường............................................................27
1.5.2. Các kỹ thuật sinh học phân tử.......................................................30
1.6. Kỹ thuật PFGE và MLST xác định mối liên quan dịch tễ học phân tử
của các chủng E. coli gây tiêu chảy trên thế giới và Việt Nam.............37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............39
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................39
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1...........................................39
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2...........................................39
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................40


4
2.3. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................40
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu..............................................................................40
2.5. Vật liệu và trang thiết bị.......................................................................42
2.5.1. Vật liệu..........................................................................................42
2.5.2. Trang thiết bị.................................................................................44
2.6. Phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu...................................................44
2.6.1. Kỹ thuật thu thập mẫu phân của bệnh nhân tiêu chảy...................44
2.6.2. Kỹ thuật nuôi cấy, phân lập và thử nghiệm tính nhạy cảm
kháng sinh cho vi khuẩn E. coli....................................................45
2.6.3. Kỹ thuật PCR xác định E. coli gây tiêu chảy................................45
2.6.4. Kỹ thuật PCR xác định các gen độc lực của EAEC......................47
2.6.5. Phân tích mối liên hệ kiểu gen bằng kỹ thuật điện di xung
trường PFGE.................................................................................48
2.6.6. Phân tích đặc điểm sinh học phân tử bằng kỹ thuật giải trình
tự gen nhiều locus MLST..............................................................50

2.7. Các chỉ số nghiên cứu..........................................................................52
2.7.1. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1.................................................52
2.7.2. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2.................................................53
2.8. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................53
2.9. Sai số và biện pháp khắc phục sai số...................................................54
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................56
3.1. Tỷ lệ, sự phân bố và một số yếu tố liên quan các loại E. coli gây tiêu
chảy ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện Nhi Trung ương và bệnh viện Đa
khoa Ba Vì năm 2010 - 2012................................................................56
3.1.1. Một số đặc điểm chung của nhóm trẻ tiêu chảy............................56
3.1.2. Phân bố các nhóm E. coli gây tiêu chảy ở trẻ tiêu chảy có DEC. .58
3.1.3. Một số yếu tố liên quan với tình trạng tiêu chảy có DEC.............65
3.2. Một số đặc điểm sinh học phân tử của các chủng EAEC ở trẻ tiêu
chảy tại bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện Đa khoa Ba Vì và trẻ
không tiêu chảy tại huyện Ba Vì, quận Tây Hồ - Hà Nội 2010-2012.....68


5
3.2.1. Một số đặc điểm chung của các chủng vi khuẩn EAEC...............68
3.2.3. Một số đặc điểm sinh học phân tử của các chủng vi khuẩn EAEC....75
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................88
4.1. Tỷ lệ, sự phân bố và một số yếu tố liên quan các loại E. coli gây tiêu
chảy ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện Nhi Trung ương và bệnh viện
Đa khoa Ba Vì năm 2010 - 2012...........................................................88
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm trẻ tiêu chảy.......................................88
4.1.2. Phân bố các nhóm E. coli gây tiêu chảy ở trẻ tiêu chảy có DEC. .91
4.1.3. Một số yếu tố liên quan với tình trạng tiêu chảy có DEC.............96
4.2. Đặc điểm sinh học phân tử của các chủng EAEC ở trẻ tiêu chảy tại
bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện Đa khoa Ba Vì và trẻ không tiêu

chảy tại huyện Ba Vì, quận Tây Hồ - Hà Nội 2010-2012......................99
4.2.1. Một số đặc điểm chung của các chủng vi khuẩn EAEC...............99
4.2.2. Mức độ kháng kháng sinh và phân bố gen độc lực của các
chủng EAEC.................................................................................99
4.2.3. Một số đặc điểm sinh học phân tử của các chủng vi khuẩn EAEC..106
KẾT LUẬN...................................................................................................113
KIẾN NGHỊ..................................................................................................114
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN..............................................115
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AMC

Amoxicillin/clavulanic acid

AMP

Ampicillin

BVBV

Bệnh viện Đa khoa Ba Vì

CEP

Cephalothin

CHL

Chloramphenicol

CIP

Ciprofloxacin

CLSI

Clinical and Laboratories Standards Institute
(Viện tiêu chuẩn xét nghiệm và lâm sàng )

CXM

Cefuroxim

DAEC

Diffusely adherent E. coli (E. coli bám dính lan tỏa ở ruột)

DEC

Diarrhea Escherichia coli (E. coli gây tiêu chảy)

E. coli

Escherichia coli

EAEC

Enteroaggregative E. coli (E. coli bám dính kết tập ruột)

EHEC

Enterohemorrhagic E. coli (E. coli gây xuất huyết ruột)

EIEC

Enteroinvasive E. coli (E. coli xâm nhập ruột)

EPEC

Enteropathogenic E. coli (E. coli gây bệnh đường ruột)

ETEC

Enterotoxigenic E. coli (E. coli sinh độc tố ruột)

HUS

Haemolytic uremic syndrome (hội chứng tan huyết, u rê huyết)

KBV

Trẻ khỏe tại huyện Ba Vì

KHN

Trẻ khỏe tại quận Tây Hồ

LT

Heat-Labile-Toxin

MLST

Multi locus sequence typing (giải trình tự gen nhiều locus)

NAL

Nalidixic acid

NTƯ

Bệnh viện Nhi Trung ương

PCR

Polymerase chain reaction (phản ứng chuỗi polymerase)


7
PFGE

Pulsed-field gel electrophoresis (điện di xung trường)

SXT

Trimethoprim/sulfamethoxazole

ST

Sequence typing (kiểu trình tự)

TET

Tetracyclin

VT

Verocytotoxin

VTEC

Verocytotoxin - producing E. coli

WHO

World Health Organization (tổ chức y tế thế giới)


8

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1.

Mức độ mất nước của trẻ tiêu chảy ............................................12

Bảng 1.2.

Phân bố gen mã hóa các chức năng của E. coli K12 MG1655 ...17

Bảng 1.3.

Tiêu chuẩn tương đồng về kiểu gen bằng kỹ thuật PFGE .........32

Bảng 1.4.

Chức năng và vị trí gen bảo tồn của E. coli MG1655 ................35

Bảng 1.5.

Một số kiểu trình tự ST của vi khuẩn E.coli ...............................36

Bảng 2.1.

Các chứng cho nghiên cứu .........................................................46

Bảng 2.2.

Các cặp mồi sử dụng xác định E. coli gây tiêu chảy...................46

Bảng 2.3.

Các cặp mồi sử dụng xác định gen độc lực của EAEC .............48

Bảng 2.4.

Các trình tự mồi sử dụng trong kỹ thuật MLST đối với chủng E. coli.....51

Bảng 3.1.

Phân bố trẻ tiêu chảy theo nhóm tuổi ........................................56

Bảng 3.2.

Phân bố DEC ở từng bệnh viện ..................................................58

Bảng 3.3.

Tỷ lệ phát hiện các nhóm DEC ở trẻ tiêu chảy............................58

Bảng 3.4.

Phân bố các loại gen xác định DEC.............................................59

Bảng 3.5.

Phân bố trẻ tiêu chảy có DEC theo nhóm tuổi.............................60

Bảng 3.6.

Phân bố cơ cấu các nhóm DEC theo nhóm tuổi ở trẻ tiêu chảy
có DEC.........................................................................................61

Bảng 3.7.

Phân bố các nhóm DEC theo giới ở trẻ tiêu chảy có DEC .........63

Bảng 3.8.

Mối liên quan giữa nhóm tuổi với tiêu chảy có DEC..................65

Bảng 3.9.

Mối liên quan giữa giới với tiêu chảy có DEC ...........................66

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa loại tiêu chảy với tiêu chảy có DEC ............66
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa số lần tiêu chảy trung bình với tiêu chảy có DEC...67
Bảng 3.12. So sánh triệu chứng lâm sàng giữa tiêu chảy có DEC và tiêu
chảy không có DEC. ...................................................................67
Bảng 3.13. So sánh tính chất phân giữa tiêu chảy có DEC và tiêu chảy
không có DEC .............................................................................68
Bảng 3.14. Tỷ lệ EAEC kháng số loại kháng sinh.........................................73


9
Bảng 3.15. Tỷ lệ mang các gen độc lực của các chủng EAEC .....................73
Bảng 3.16. Phân bố các gen độc lực của các chủng EAEC ở trẻ tiêu chảy
và trẻ không tiêu chảy..................................................................74
Bảng 3.17. Phân tích kết quả MLST của các chủng EAEC ..........................83
Bảng 3.18. Phân tích 10 chủng EAEC theo địa dư và thời gian ...................84
Bảng 3.19. Mối liên quan của MLST và kiểu kháng kháng sinh ..................86
Bảng 3.20. So sánh kết quả PFGE và MLST của 10 chủng EAEC.............. 87

10

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1.

Tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi do tiêu chảy trên thế giới ........3

Biểu đồ 1.2.

Số trường hợp mắc tiêu chảy trong cả nước 2004 -2014 .........4

Biểu đồ 3.1.

Phân bố trẻ tiêu chảy theo giới .............................................. 57

Biểu đồ 3.2.

Tỷ lệ bệnh nhi tiêu chảy phát hiện có DEC trong phân ........ 57

Biểu đồ 3.3.

Phân bố các nhóm DEC ở trẻ tiêu chảy có DEC ................... 59

Biểu đồ 3.4.

Phân bố từng nhóm DEC theo nhóm tuổi ở trẻ tiêu chảy
có DEC................................................................................... 62

Biểu đồ 3.5.

Phân bố DEC theo giới ở trẻ tiêu chảy có DEC .................... 62

Biểu đồ 3.6.

Phân bố DEC theo thể bệnh ở trẻ tiêu chảy có DEC ............ 64

Biểu đồ 3.7.

Phân bố cơ cấu chủng DEC theo thể bệnh tiêu chảy cấp ...... 64

Biểu đồ 3.8.

Phân bố cơ cấu chủng DEC theo thể bệnh tiêu chảy kéo dài ... 65

Biểu đồ 3.9.

Phân bố các chủng EAEC theo nhóm tuổi............................. 68

Biểu đồ 3.10. Phân bố các chủng EAEC theo giới .......................................69
Biểu đồ 3.11. Mức độ kháng kháng sinh của các chủng EAEC phân lập từ trẻ
tiêu chảy .................................................................................70
Biểu đồ 3.12. Mức độ kháng kháng sinh của các chủng EAEC phân lập từ trẻ
không tiêu chảy ......................................................................71
Biểu đồ 3.13. So sánh mức độ kháng kháng sinh giữa hai nhóm trẻ tiêu chảy
và không tiêu chảy ................................................................ 72


11

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1.

Các loại E. coli gây tiêu chảy .....................................................18

Hình 1.2.

Cơ chế gây bệnh của EPEC. ......................................................19

Hình 1.3.

Cơ chế gây bệnh của EAEC .......................................................20

Hình 1.4.

Cơ chế gây bệnh của EHEC....................................................... 22

Hình 1.5.

Cơ chế tác động của EIEC .........................................................25

Hình 1.6.

Cơ chế tác động của DAEC .......................................................26

Hình 1.7.

EPEC bám trên tế bào Hep-2..................................................... 29

Hình 1.8.

EAEC bám trên tế bào Hep-2 ....................................................29

Hình 1.9.

DAEC bám trên tế bào Hep-2 ....................................................29

Hình 3.1.

Kết quả đại diện PCR đa mồi với các chủng E. coli phân lập từ
phân ............................................................................................75

Hình 3.2.

Kết quả đại diện PCR đơn mồi với các chủng EAEC từ phân... 76

Hình 3.3.

Hình ảnh đại diện cho kết quả PFGE của một số chủng EAEC
phân lập từ phân trẻ tiêu chảy và trẻ không tiêu chảy................ 77

Hình 3.4.

Hình ảnh cây phả hệ PFGE của 33 chủng EAEC phân lập từ phân
trẻ tiêu chảy và trẻ không tiêu chảy ..........................................78

Hình 3.5.

Kết quả đại diện cho PCR - MLST chủng EAEC ......................80

Hình 3.6.

Kết quả đại diện cho giải trình tự gen adk-forward chủng EAEC . .81

Hình 3.7.

Kết quả đại diện so sánh giải trình tự gen EAEC với trình tự
gen chuẩn ...................................................................................82

Hình 3.8.

Hình ảnh cây bao trùm MLST của 10 chủng EAEC ..................85


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêu chảy là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cao ở
trẻ em, đặc biệt các nước đang phát triển. Theo ước tính mỗi năm trên thế giới
có khoảng 2 tỷ trường hợp tiêu chảy trong đó có khoảng 1,9 triệu trẻ dưới 5
tuổi tử vong do tiêu chảy, trung bình trẻ mắc tiêu chảy 3 - 4 lần/năm [1].Tiêu
chảy là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng, chậm phát triển về thể
chất và tinh thần cho trẻ.
Tiêu chảy là bệnh lây truyền qua đường tiêu hóa, khả năng lan truyền
của bệnh ảnh hưởng bởi điều kiện sống, thói quen sinh hoạt, kiến thức về
phòng chống bệnh tiêu chảy. Tại Việt Nam, nhiều vùng trong cả nước tỷ lệ
tiêu chảy vẫn cao nhất là vùng mật độ dân cư cao như Hà Nội. Theo thống kê
của Cục y tế dự phòng, năm 2009 Hà Nội vẫn có tới 104367 trường hơp tiêu
chảy/năm cao nhất trong cả nước với tỷ lệ 1612,54/100000 dân [5].
Căn nguyên gây tiêu chảy rất đa dạng và E. coli là căn nguyên quan

trọng gây tiêu chảy, thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi. Tỷ lệ E. coli gây tiêu chảy
khác nhau ở mỗi quốc gia và thời điểm nghiên cứu, tại Việt Nam năm 2001 2002 E. coli gây tiêu chảy chiếm 22,5% căn nguyên gây tiêu chảy ở trẻ em
dưới 5 tuổi điều trị tại bệnh viện [117], tại Trung Quốc năm 2012 - 2013 nghiên
cứu tại 4 bệnh viện tỷ lệ E. coli gây tiêu chảy chiếm 9,9% trong số các căn
nguyên gây tiêu chảy [110].
E. coli gây tiêu chảy với triệu chứng lâm sàng đa dạng như đau bụng, nôn,
phân nước, phân nhày hoặc lẫn máu, có thể gây tiêu chảy cấp hoặc tiêu chảy kéo
dài. Xác định mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng của bệnh tiêu chảy với
căn nguyên gây tiêu chảy giúp các nhà lâm sàng định hướng căn nguyên gây
bệnh để xử trí kịp thời. Những năm gần đây Enteroaggregative E. coli (EAEC)
là nhóm E. coli gây tiêu chảy mới nổi, có thể gây tiêu chảy ở người lớn, trẻ em,
người đi du lịch, gây thành dịch tiêu chảy ở các nước phát triển và đang phát


2
triển. Một số nghiên cứu chỉ ra EAEC chiếm tỷ lệ cao ở các nước đang phát
triển như tại Ấn Độ EAEC chiếm 65,4% trong số các loại E. coli gây tiêu chảy
phân lập được [86], tại Việt Nam EAEC chiếm 11,6% căn nguyên gây tiêu
chảy của trẻ dưới 5 tuổi [116], vụ dịch tiêu chảy năm 2011 xảy ra ở Đức có
nghiên cứu đề cập đến vai trò của EAEC trong vụ dịch tiêu chảy này [63]. Việc
nghiên cứu căn nguyên gây tiêu chảy, mức độ kháng kháng sinh đặc biệt mối
liên quan dịch tễ học phân tử có ý nghĩa quan trọng và cần thiết nhằm phục vụ
tốt hơn cho công tác phòng và điều trị bệnh. Kỹ thuật điện di xung trường
(pulsed-field gel electrophoresis - PFGE) đã được áp dụng khá rộng rãi để xác
định mối liên quan dịch tễ học phân tử của các chủng vi khuẩn thông qua sự
khác nhau của các đoạn kiểu gen. Gần đây kỹ thuật giải trình tự gen nhiều
locus (Multilocus sequence typing - MLST) được đánh giá là kỹ thuật có mức
độ phân loại tốt với một số loại vi khuẩn như Pseudomonas aeruginosa [70],
Staphylococcus aureus [51]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào sử dụng
đồng thời hai kỹ thuật PFGE và MLST để xác định mối liên quan dịch tễ học

phân tử của các chủng EAEC, tỷ lệ tiêu chảy có E. coli thay đổi theo thời gian
do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Xác định sự phân bố và một số
đặc điểm sinh học phân tử các nhóm Escherichia coli gây tiêu chảy ở trẻ
em dưới 5 tuổi tại địa bàn Hà Nội” với 2 mục tiêu:
1.

Xác định tỷ lệ, sự phân bố và một số yếu tố liên quan của các nhóm
Escherichia coli gây tiêu chảy ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện Nhi
Trung ương và bệnh viện Đa khoa Ba Vì năm 2010 - 2012.

2.

Mô tả một số đặc điểm sinh học phân tử của các chủng
Enteroaggregative E.coli ở 2 bệnh viện nghiên cứu trên và trẻ không
tiêu chảy tại huyện Ba Vì và quận Tây Hồ - Hà Nội 2010 -2012.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tiêu chảy trên thế giới và Việt Nam
Tiêu chảy là tình trạng trẻ đi ngoài phân lỏng bất thường từ 3 lần trở lên
trong 24 giờ, kèm theo trẻ có thể xuất hiện các triệu chứng như sốt, nôn, đau
bụng. Nếu trẻ đi ngoài nhiều lần mà tính chất phân vẫn bình thường thì không
gọi là tiêu chảy.
Tiêu chảy cấp là tiêu chảy dưới 14 ngày, tiêu chảy trên 14 ngày là tiêu
chảy kéo dài [1].
Tiêu chảy trên thế giới
Thế giới vẫn còn gần 9 triệu trẻ chết mỗi năm, tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5

tuổi do tiêu chảy đứng thứ hai trong số các bệnh (chỉ sau viêm phổi) chiếm
11%, nhiều hơn tử vong do sốt rét và sởi cộng lại. Trẻ tiêu chảy có nhiễm
HIV/AIDS thì tỷ vong cao gấp 11 lần trẻ không nhiễm HIV/AIDS.

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi do tiêu chảy trên thế giới
Nguồn />Hơn 80% tỷ lệ tử vong xảy ra ở châu Phi và Đông Nam Á, nơi còn
thiếu nước uống an toàn, điều kiện vệ sinh môi trường chưa đảm bảo, tình


4
trạng suy dinh dưỡng cao, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế khó khăn hơn. Năm
1994 tại Ru-an-đa (châu Phi) thế giới từng chứng kiến thảm họa khi có tới
50000 người tử vong do tiêu chảy [92].
Tiêu chảy cũng là bệnh hay gặp ở khách đi du lịch, theo Tổ chức Du
lịch thế giới của Liên Hợp Quốc ước tính mỗi năm có khoảng 170 triệu du
khách quốc tế thăm các nước đang phát triển khu vực Mỹ Latin, Trung Đông,
Đông Nam Á, châu Phi thì có khoảng 20 - 50% số du khách bị tiêu chảy do
uống hoặc ăn thức ăn nhiễm bẩn [42]. Căn nguyên vi khuẩn chiếm 80 - 90%
nguyên nhân gây tiêu chảy cho du khách, vi khuẩn gặp nhiều nhất là E. coli,
để hạn chế tiêu chảy khuyến cáo việc thực hiện rửa tay trước khi chế biến
thức ăn tại các nhà hàng địa phương phải được chú ý tới.
Tại các nước phát triển như Mỹ hàng năm có khoảng 375 triệu lượt tiêu
chảy với 900000 trường hợp nhập viện, trong đó trẻ em 200000 lượt [54]. Các
nước phát triển số tử vong do E. coli tiêu chảy không nhiều nhưng tiêu chảy
vẫn là gánh nặng cho xã hội do tốn kém chi phí điều trị, chăm sóc y tế.
Tiêu chảy tại Việt Nam
Tại Việt Nam tiêu chảy là một trong 28 bệnh truyền nhiễm phải giám
sát trên toàn quốc, là bệnh có tỷ lệ mắc đứng thứ 2 tại Việt Nam. Số liệu khảo
sát tình hình tiêu chảy Toàn quốc trong 10 năm (2004-2014).
1200000

1000000

1012387 981633 974586

930496
954111

922832
800000

852747

753714

660450
720247

600000

566215

400000
200000
0
2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Biểu đồ 1.2. Số trường hợp mắc tiêu chảy trong cả nước 2004 -2014


5
Ở Việt Nam năm 2004 cả nước có 922832 trường hợp tiêu chảy, năm
2005 tăng lên cao nhất là 1012378 trường hợp, sau đó qua các năm có xu
hướng giảm dần đến năm 2014 còn 566215 trường hợp [5]. Tỷ lệ mắc tiêu
chảy/100000 dân trong cả nước có xu hướng tăng dần từ năm 2004, đạt
ngưỡng cao nhất vào năm 2006 là 1855,97/100 000 dân, sau đó có xu hướng
giảm dần đến năm 2014 còn 632,72/100 000 dân.
Hà Nội là trung tâm giao lưu của toàn quốc với các nước trên thế giới,
dân cư đông đúc, nhiều vùng nguồn nước sạch chưa đủ cung cấp là điều kiện
thuận lợi để bệnh tiêu chảy dễ lây lan. Số mắc tiêu chảy tại Hà Nội năm 2004
là 51906 trường hợp, năm 2008 tăng cao đột ngột tới 105239 trường hợp,

nhưng tới năm 2014 chỉ còn 17471 trường hợp.
Tổ chức y tế Thế giới đã thành lập Chương trình Phòng chống bệnh tiêu
chảy toàn cầu, tại Việt Nam với sự hỗ trợ của chương trình này Bộ y tế đã
thành lập Chương trình Phòng chống bệnh tiêu chảy quốc gia (năm 1981)
mục đích giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do tiêu chảy ở trẻ em bằng hình thức
thường xuyên mở các lớp đào tạo về phòng, chẩn đoán và xử trí tiêu chảy.
Việt Nam đã giảm được tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ suy dinh dưỡng và
ngăn ngừa bệnh tiêu chảy kéo dài nặng. Kế hoạch hành động quốc gia về sự
sống còn của trẻ giai đoạn 2009 - 2015 cho thấy đã giảm tỷ lệ tử vong của trẻ
dưới 5 tuổi, tuy nhiên không đồng đều ở các khu vực địa lý khác nhau, trẻ
vùng núi, vùng khó khăn, gia đình nghèo thì tỷ lệ tiêu chảy cao hơn. Hiện nay
tiêu chảy vẫn là bệnh diễn biến khó lường chính vì vậy quản lý, tuyên truyền
là việc làm thường xuyên, cần thiết để có thể đạt được mục tiêu đề ra.


6
1.2. Bệnh tiêu chảy
1.2.1. Dịch tễ học tiêu chảy
Tiêu chảy là bệnh lây truyền qua đường phân miệng do thức ăn, nước
uống nhiễm phân của người hoặc súc vật mang mầm bệnh. Các yếu tố nguy
cơ gây tiêu chảy [1]:
- Trẻ dưới 2 tuổi hay bị mắc tiêu chảy do giai đoạn này kháng thể thụ
động từ mẹ truyền sang con giảm dần, kháng thể chủ động chưa hoàn chỉnh.
Trẻ có các hoạt động làm bẩn tay chân, tăng nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh.
- Trẻ suy dinh dưỡng dễ mắc tiêu chảy và các đợt tiêu chảy thường kéo
dài, trẻ suy dinh dưỡng nặng khi bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong cao.
- Trẻ suy giảm miễn dịch hay gặp sau khi trẻ bị sởi, thuỷ đậu, quai bị,
viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch kéo dài như trẻ nhiễm HIV/AIDS dễ mắc
tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài.
- Tập quán, điều kiện môi trường sống không tốt cũng có nguy cơ gây

tiêu chảy ở trẻ, trẻ bú bình không đảm bảo vệ sinh có nguy cơ tiêu chảy cao
hơn so với trẻ bú mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình.
- Nguồn nước sử dụng: trẻ dễ bị tiêu chảy khi sử dụng nước uống không
đảm bảo vệ sinh hoặc nguồn nước sinh hoạt bị ô nhiễm.
- Thức ăn bị ô nhiễm trước và sau khi chế biến, không có thói quen rửa
tay sau khi đại tiện, trước khi chế biến thức ăn, trước khi cho trẻ ăn.
1.2.2. Căn nguyên gây tiêu chảy
1.2.2.1. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn
Rất đa dạng từ virus, vi khuẩn đến ký sinh trùng, nấm, ở các nước đang
phát triển căn nguyên vi khuẩn và kí sinh trùng chiếm tỷ lệ cao hơn.
Shigella
Thường gây hội chứng lỵ được gọi lỵ trực khuẩn, bệnh thường gặp ở trẻ
lớn. Trường hợp lỵ điển hình bệnh nhân đau quặn, mót rặn, đi ngoài nhiều lần,


7
phân nhày máu, có sốt. Shigella flexneri (Sh. flexneri) và Sh. sonnei là căn
nguyên gây tiêu chảy phổ biến nhất ở các nước đang phát triển. Nghiên cứu tại
Brazil cho thấy Shigella chiếm 10,8% căn nguyên tiêu chảy cấp, trong đó chủ
yếu là Sh. sonnei, tại Banglades trẻ tiêu chảy có suy dinh dưỡng xác định
được Shigella thì Sh. flexneri chiếm 52%, Sh. sonnei 34%, Sh. boydii 12%,
Sh. dysenteriae 3% [55]. Nghiên cứu về tác nhân gây tiêu chảy cho trẻ dưới 5
tuổi tại Việt Nam thì Shigella chiếm tỷ lệ 4,7% [117]. Trong các loại Shigella
thì Sh. dysenteriae thường gây tiêu chảy nặng đặc biệt Sh. dysenteriae týp 1 do
tiết độc tố shiga, độc tố này tương tự với độc tố của Enterohaemorrhagic
E. coli hay gây các hội chứng tan máu, urê huyết (HUS) và xuất huyết giảm
tiểu cầu.
Salmonella
Salmonella có khả năng gây bệnh thương hàn, nhiễm khuẩn huyết, viêm
dạ dày ruột. Salmonella enteritidis (S. enteritidis) và S. typhimurium là nguyên

nhân chủ yếu của nhiễm khuẩn, nhiễm độc thức ăn. Bệnh thường gặp do ăn
thức ăn đã bị ô nhiễm bởi vi khuẩn, thức ăn liên quan đến thịt gia cầm, trứng,
sữa. Salmonella thường gây bệnh bằng nội độc tố, kích thích thần kinh giao
cảm ở ruột gây hoại tử chảy máu và có thể thủng ruột, biến chứng này thường
gặp bệnh nhân ăn thức ăn cứng trong giai đoạn ruột tổn thương chưa hồi phục.
Vibrio cholerae
Tác nhân gây bệnh tả, xảy ra chủ yếu ở các nước đang phát triển. Vibrio
cholera (V. cholerae) nhóm O1 và O139 gây tiêu chảy nặng, lây lan nhanh và
có thể gây thành đại dịch. Vi khuẩn tả xâm nhập vào đường tiêu hóa, di
chuyển qua dạ dày đến ruột non và bám trên bề mặt tế bào ruột, nhân lên
trong lớp nhày của niêm mạc ruột và sinh độc tố. Độc tố của vi khuẩn tả tác
động vào vị trí điều tiết adenylate cyclase dẫn tới tăng AMP vòng gây thoát
nước và điện giải đồng thời ngăn cản sự hấp thu nước và natri gây tiêu chảy


8
cấp. Bệnh nhân tiêu chảy do V. cholera đi ngoài nhiều lần, phân như nước vo
gạo, nôn nhiều, thường không sốt, mất nước nặng và nguy cơ tử vong cao.
Campylobacter
Tác nhân gây tiêu chảy thường liên quan đến gia cầm. Campylobacter
gây tiêu chảy cho người thường gặp 2 loại C. jejuni và C. coli, vi khuẩn xâm
nhập qua đường tiêu hóa vào niêm mạc đại tràng và tiết ra độc tố phá hủy
niêm mạc ruột. Nhiễm Campylobacter chủ yếu là nhiễm trùng không triệu
chứng, phân nước hoặc phân nước lẫn máu. Những trường hợp viêm đại tràng
do Campylobacter gặp khoảng 1% có hội chứng Guillain-Barré (viêm đa dây
thần kinh cấp). Tỷ lệ Campylobacter gây tiêu chảy cấp trẻ em dưới 5 tuổi
chiếm 6,5% - 15% [4].
E. coli
Là vi khuẩn bình thường của đường tiêu hóa nhưng E. coli có gen độc
lực cũng có khả năng gây tiêu chảy (chi tiết tại mục 1.3. Tiêu chảy do E. coli).

Tiêu chảy do một số vi khuẩn khác
Tiêu chảy do độc tố của vi khuẩn Staphylococcus aureus, thường xảy ra
nhanh sau vài chục phút đến vài giờ sau ăn.
Tiêu chảy do độc tố Clostridium difficille thường gặp ở bệnh nhân dùng
kháng sinh kéo dài.
Vi rút Rota
Vi rút Rota là tác nhân chính gây tiêu chảy thường gặp ở trẻ nhỏ, gặp cả
nước phát triển và đang phát triển. Trẻ lớn và người lớn ít gặp tiêu chảy do vi
rút Rota. Tại Việt Nam, tiêu chảy do vi rút Rota chiếm từ 30% - 67% tùy lứa
tuổi [13]. Vi rút Rota gây tiêu chảy bằng cách nhân lên trong tế bào nhung mao
ruột, hầu hết xảy ra ở ruột non gần đỉnh nhung mao, dẫn dến làm giảm hấp thu
Na+ và nước, đồng thời carbohydrate, mỡ và protein không được tiêu hóa hết,
thức ăn xuống đại tràng làm tăng áp lực thẩm thấu gây tiêu chảy.


9
Vi rút Noro
Tiêu chảy do vi rút Noro chiếm tỷ lệ thứ hai sau vi rút Rota, thường gây
tiêu chảy mọi lứa tuổi, tỷ lệ tiêu chảy do vi rút Noro chiếm 5,5% - 36% tùy
thuộc nhóm tuổi, kỹ thuật sử dụng, địa bàn nghiên cứu [13]. Cơ chế gây bệnh
của vi rút Noro hiện nay chưa rõ, giả thuyết cho rằng một số yếu tố của vi rút
ảnh hưởng đến niêm mạc ruột như protein 3C.
Ngoài vi rút Rota và vi rút Noro còn gặp vi rút Adeno gây tiêu chảy ở trẻ
em, tỷ lệ nhiễm vi rút Adeno ở trẻ dưới 5 tuổi khoảng 5%, nhiều nghiên cứu cho
rằng vi rút này chỉ gây ra trường hợp bội nhiễm với vi rút Rota làm tình trạng
tiêu chảy nặng hơn [81].
Ký sinh trùng
Entamoeba histolytica tác nhân gây bệnh lỵ amíp, gặp nhiều ở các nước
đang phát triển và ít gặp ở các nước phát triển. Bệnh gây tổn thương đặc trưng
là loét niêm mạc đại tràng, gây tiêu chảy phân có máu, có khả năng gây ra các

ổ áp xe ở những cơ quan khác nhau như gan, não. Triệu chứng điển hình là
đau quặn, mót rặn, đi ngoài nhiều lần, phân nhày máu. Nếu không được điều
trị tích cực bệnh có xu hướng kéo dài và mạn tính. Khoảng 90% các trường
hợp nhiễm amip là không có triệu chứng.
Cryptosporidium gặp cả người lớn và trẻ em, thường gặp người suy giảm
miễn dịch, tỷ lệ trẻ tiêu chảy có Cryptosporidium khoảng 2,4 - 2,6% ở trẻ
dưới 5 tuổi.
Cyclospora là tác nhân thường gây tiêu chảy kéo dài, gặp cả người lớn
và trẻ em, tiêu chảy do C. cayetanensis phát hiện đầu tiên ở Việt Nam năm
1997 [3].
Tiêu chảy do Giardia intestinalis gặp tỷ lệ khoảng 2 - 5% ở các nước
phát triển và khoảng 20 - 30% ở các nước đang phát triển.


10
1.2.2.2. Tiêu chảy không do nhiễm khuẩn
Ngoài các căn nguyên gây tiêu chảy do nhiễm khuẩn còn gặp:
Tiêu chảy do dị ứng sữa, dị ứng thức ăn như tôm, cua.
Tiêu chảy do dùng thuốc như trẻ có thể tiêu chảy sau uống kháng sinh
amoxicillin/clavulanic acid.
Tiêu chảy do dùng kháng sinh kéo dài gây loạn khuẩn dẫn đến tiêu chảy.
Tiêu chảy do không dung nạp thức ăn như thiếu men chuyển hóa.
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng của tiêu chảy
Tiêu chảy là bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ, triệu chứng lâm sàng đa dạng,
các triệu chứng chính của bệnh [1]:
- Tinh thần: Trẻ có biểu hiện vật vã, kích thích quấy khóc hoặc có trường
hợp trẻ mệt lả, li bì, hôn mê nếu tình trạng mất nước nặng.
- Tiêu chảy nhiều lần trong ngày, phân lỏng hoặc tóe nước, nhiều trường
hợp phân lỏng lẫn máu hoặc nhày máu.
- Buồn nôn hoặc nôn, có thể nôn vài lần/ngày, có trường hợp nôn liên tục

nhiều lần trong ngày.
- Khát nước ở các mức độ khác nhau tùy thuộc mức độ tiêu chảy. Trẻ
không uống được hoặc uống kém khi mất nước nặng. Trẻ uống một cách háo
hức, cho uống nước thì ngừng khóc khi mất nước vừa hoặc nhẹ. Trẻ uống
bình thường hoặc không muốn uống trong trường hợp không mất nước.
- Trẻ khóc có nước mắt trong trường hợp tiêu chảy chưa mất nước hoặc
mất nước nhẹ, khóc không có nước mắt trong mất nước nặng.
- Đàn hồi da kém, chân tay lạnh trong trường hợp mất nước nặng.
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng của trẻ để đánh giá mức độ mất nước,
hướng tới căn nguyên gây bệnh để có hướng xử trí kịp thời cho trẻ.


11
1.2.4. Phân loại bệnh tiêu chảy
Có nhiều cách phân loại tiêu chảy, theo “Tài liệu hướng dẫn xử trí tiêu
chảy ở trẻ em”, tiêu chảy được phân loại như sau [1]:
Phân loại theo cơ chế bệnh sinh
Tiêu chảy xâm nhập là tác nhân gây bệnh xâm nhập vào tế bào biểu mô
ruột, nhân lên, gây phản ứng viêm và phá vỡ tế bào. Căn nguyên gây tiêu
chảy thường gặp E. coli xâm nhập, Shigella, Campylobacter.
Tiêu chảy thẩm thấu là tác nhân gây bệnh bám vào tế bào biểu mô và gây
tổn thương. Thức ăn không được tiêu hóa hết trong lòng ruột dẫn tới không
được hấp thu, làm tăng áp lực thẩm thấu, hút nước và điện giải vào lòng ruột
gây tiêu chảy. Căn nguyên thường gặp do vi rút như vi rút Rota.
Tiêu chảy xuất tiết không gây tổn thương tế bào biểu mô, thường tiêu
chảy do tác động của độc tố như độc tố của vi khuẩn tả, E. coli sinh độc tố.
Phân loại theo triêu chứng lâm sàng
Tiêu chảy cấp phân nước thời gian tiêu chảy dưới 14 ngày phân chủ yếu
là nước. Tiêu chảy cấp phân máu thời gian tiêu chảy dưới 14 ngày, phân có
nước lẫn máu hoặc lẫn nhày máu.

Tiêu chảy kéo dài thời gian tiêu chảy trên 14 ngày.
Hội chứng lỵ phân lỏng có máu hoặc nhày máu.
Phân loại dựa theo mức độ mất nước
Đánh giá đúng mức độ mất nước của trẻ tiêu chảy là điều quan trọng
trong vấn đề chẩn đoán và điều trị đúng cho trẻ. Dựa theo tiêu chuẩn của
Chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (Integrated Management of Child
Illness - IMCI) do tổ chức Y tế Thế giới và Quĩ Nhi đồng Liên hiệp Quốc
phối hợp, mức độ mất nước được đánh giá như sau:


12
Bảng 1.1. Mức độ mất nước của trẻ tiêu chảy
Đánh giá
Toàn trạng
Mắt
Khát

Mức độ A
Tỉnh táo
Bình thường
Không khát, uống

bình thường
Nếp véo da Mất nhanh
Không có dấu
Kết luận
hiệu mất nước

Mức độ B
Vật vã, kích thích

Trũng
Khát, uống

Mức độ C
Li bì, hôn mê
Rất trũng
Uống kém hoặc không

háo hức
Mất chậm < 2s
Mất nước nhẹ

thể uống được
Mất rất chậm > 2s

hoặc trung bình

Mất nước nặng

1.2.5. Nguyên tắc điều trị và phòng bệnh tiêu chảy
Nguyên tắc điều trị tiêu chảy
- Vấn đề điều trị quan trọng nhất là bù nước và điện giải kịp thời, ngay
khi trẻ có dấu hiệu tiêu chảy cần tăng cường cho trẻ bú mẹ hoặc bù nước điện
giải bằng đường uống, cho trẻ uống orezol.
- Tiếp tục cho trẻ ăn, cho uống bổ sung kẽm.
- Tiêu chảy do vi khuẩn kết hợp dùng kháng sinh điều trị.
Phòng tiêu chảy
- Khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ, cho trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn trong
6 tháng đầu sau sinh. Bảo đảm an toàn vệ sinh thực phẩm.
- Rửa tay bằng xà phòng và nước sạch trước và sau khi chế biến thức ăn.

- Bảo vệ nguồn nước và dùng nước sạch.
- Hạn chế ra vào vùng có dịch.
- Dùng vacxin phòng bệnh
1.3. Tiêu chảy do E. coli