THỰC TRẠNG TUÂN THỦ điều TRỊ của BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG típ II ĐANG được QUẢN lý tại BỆNH VIỆN đa KHOA HUYỆN yên lập TỈNH PHÚ THỌ năm 2016

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------

HOÀNG VĂN THẮNG

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP II
ĐANG ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN YÊN LẬP TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2016

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2017


2

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------

HOÀNG VĂN THẮNG

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP II
ĐANG ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN YÊN LẬP TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2016
Chuyên ngành : Quản lý Y tế

Mã số
: CKII 62.72.76.05
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt

HÀ NỘI – 2017


3

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội,
Ban Lãnh đạo Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng, Phòng quản
lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau đại học
Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Bộ môn Kinh tế Y tế đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để
tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp Trung tâm Y tế huyện Yên
Lập đã giúp đỡ tôi thu thập dữ liệu để thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt –
Giảng viên Bộ môn Kinh tế Y tế – Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế công
cộng, là người Thầy kính mến đã dạy dỗ, tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi
hoàn thành luận văn này.
Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với gia đình, bạn bè
đã luôn bên cạnh dành cho tôi mọi sự động viên, khích lệ và hỗ trợ để tôi
vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu.
Hà nội, ngày

tháng 3 năm 2017

Học viên

Hoàng Văn Thắng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hoàng Văn Thắng, học viên lớp Bác sĩ Chuyên khoa II
– Chuyên ngành Quản lý Y tế, hệ tập trung theo chứng chỉ khóa học
2014-2017 tại Sở Y tế Phú Thọ xin cam đoan:
1. Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của
PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và
khách quan, do tôi thu thập và thực hiện.
3. Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ
một tạp chí hay một công trình khoa học nào.

Phú Thọ, ngày

tháng 3 năm 2017

Tác giả luận văn

Hoàng Văn Thắng


MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA:

American diabetes Association
Hiệp hội đái tháo đường Mỹ

BMI:

Body Mass Index

B/M:

Chỉ số khối cơ thể
Chỉ số bụng mông

ĐTĐ:

Đái tháo đường

HDL-C: High Density Lipoprotein
Cholesterol tỷ trọng cao
IDF:

International Diabetes Federation
Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế

JNC:

United States Joint National Committee
Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ

LDL- C: Low Density Lipoprotein
Cholesterol - Cholesterol tỷ trọng thấp
TC:

Total Cholesterol
Cholesterol toàn phần

TG:

Triglycerid

THA:

Tăng huyết áp

UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study
Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường của Vương quốc
WHO:

World
Anh Health Organization

BHYT:

Tổ chức Y tế Thế giới
Bảo hiểm Y tế

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH ẢNH VÀ BIỂUĐỒ
Hình ảnh 1.1. Bản đồ huyện Yên Lập...........................................................26


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý nội tiết chuyển hóa rất phổ biến
trên Thế giới và có xu hướng gia tăng nhanh. Hiện số người mắc ĐTĐ trên
thế giới là 157,3 triệu và dự báo sẽ tăng lên 300 triệu vào năm 2025. Bệnh
ĐTĐ có xu hướng phát triển nhanh ở các nước đang phát triển, nơi có sự thay
đổi nhanh về kinh tế, lối sống, đô thị hoá nhanh..., trong đó có Việt Nam [5].
ĐTĐ là nguyên nhân phổ biến của những biến chứng như nhồi máu cơ
tim, đột qụy, tổn thương thần kinh ngoại vi, mắt, thận, loét chi, nhiễm trùng,
tổn thương… thường gặp ở nhóm tuổi lao động từ 25 - 64 tuổi, gây ốm đau
kéo dài và gây tử vong sớm, nên do vậy là một gánh nặng bệnh tật nặng nề
cho gia đình, cộng đồng và xã hội [1], [7], [25].
Tuy vậy, ĐTĐ là bệnh có thể kiểm soát được bằng thay đổi lối sống và
kiểm soát đường huyết bằng thuốc, giúp làm chậm phát triển bệnh và làm
chậm xuất hiện biến chứng [6].
Ở Việt Nam, nghiên cứu về ĐTĐ chưa nhiều. Một số nghiên cứu tại
cộng đồng cho thấy ĐTĐ gặp nhiều ở người có thu nhập cao, ĐTĐ là bệnh
làm ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng và sự phát triển kinh tế xã hội. Nữ
giới có tỷ lệ hiện mắc cao hơn nam giới và ít hoạt động thể lực là một yếu tố
nguy cơ rõ rệt [5], [12].
Tại tỉnh Phú Thọ, công tác phát hiện, điều trị và quản lý bệnh nhân đái
tháo đường còn có nhiều khó khăn do các bệnh viện chưa được trang bị đầy

đủ các thiết bị hỗ trợ chẩn đoán, đội ngũ cán bộ y tế còn thiếu kinh nghiệm và
công tác tư vấn cho người bệnh không được thường xuyên. Ngay từ 2010,
Chương trình Phòng chống ĐTĐ bắt đầu được triển khai toàn tỉnh. Trung tâm
Y tế dự pḥòng tỉnh là đơn vị đầu mối tuyến tỉnh. Bệnh viện đa khoa huyện


9
Yên Lập là đơn vị tham gia Chương trình. Công tác khám và phát hiện bệnh
ĐTĐ của Bệnh viện có nhiều thách thức do phần lớn người bệnh tự đến các
cơ sở y tế tuyến trên và tư nhân chất lượng cao để khám phát hiện bệnh, nhận
tư vấn và hướng dẫn điều trị rồi mới chuyển về Bệnh viện tiếp tục quản lý
theo dõi và điều trị thông qua việc khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT. Trong
năm 2016, Bệnh viện quản lý 245 bệnh nhân. Tuy nhiên, tình trạng biến
chứng của bệnh nhân đang được đánh giá là cao và được xác định là do việc
tuân thủ điều trị của bệnh nhân còn chưa được tốt.
Để đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị và công tác quản lý bệnh nhân
ĐTĐ, điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Lập, cần phải có
những bằng chứng về hành vi người bệnh, trong tuần thủ điều trị để can thiệp,
cải thiện. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng tuân thủ
điều trị của bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 đang được quản lý tại Bệnh
viện đa khoa huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ năm 2016” với mục tiêu cụ thể
sau:
1. Mô tả sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 đang
được quản lý tại Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Lập, năm 2016.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của nhóm
bệnh nhân nghiên cứu.


10

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử bệnh học và khái niệm Đái tháo đường
Ngay từ thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, Aretaeus đã bắt đầu mô tả về
những người mắc bệnh đái nhiều. Đến năm 1775, Dobson lần đầu tiên hiểu
được vị ngọt của nước tiểu ở những bệnh nhân Đái tháo đường (ĐTĐ) là do
sự có mặt Glucose. Năm 1869, Langerhans tìm ra tổ chức tiểu đảo, gồm 2 loại
tế bào bài tiết ra Insulin và Glucagon không nối với đường dẫn tụy. Năm
1889, Minkowski và Von Mering gây ĐTĐ thực nghiệm ở chó bị cắt bỏ tụy,
đặt cơ sở cho học thuyết ĐTĐ do tụy [5].
Ngày nay, Y học hiện đại xếp loại ĐTĐ vào trong nhóm các bệnh lý
chuyển hoá thường gặp nhất. ĐTĐ nhận được sự quan tâm đặc biệt của nhiều
tổ chức chuyên môn y học nên cũng dẫn đến có nhiều định nghĩa và khái
niệm khác nhau, tuy nhiên đều trong xu hướng hòa nhập.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc
tính biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn
Insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết Insulin" [3], [5].
Năm 2006, Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa “Đái tháo
đường Típ 2 là bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phối
hợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin” [42].
Theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2010, “Đái tháo
đường là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng đường huyết và rối
loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc cả
hai. Đái tháo đường típ 2 đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối


11
insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng
lâm sàng bệnh đái tháo đường” [43].

Khái niệm “Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyển
hóa glucose bao gồm hai tình huống là rối loạn glucose lúc đói (Impaired
Fasting Glucose- IFG) và giảm dung nạp glucose (Impaired Glucose
Tolerance- IGF)” [21]. Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã nêu
khái niệm giảm dung nạp glucose (GDNG) thay cho thuật ngữ “đái tháo
đường giới hạn”. Giảm dung nạp glucose được TCYTTG và Hội Đái tháo
đường Mỹ (ADA) xem là giai đoạn tự nhiên của rối loạn chuyển hóa
carbohydrate. Năm 1999, rối loạn glucose lúc đói là thuật ngữ mới được giới
thiệu. Cả hai trạng thái này đều có tăng glucose máu nhưng chưa đạt tiêu
chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường [20]. Năm 2008, tình trạng trên được
Hội Đái tháo đường Mỹ có sự đồng thuận của TCYTTG đặt tên chính thức là
tiền đái tháo đường (Pre-diabetes) [44].
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng ĐTĐ
(được công bố năm 1993) và nghiên cứu UKPDS (được công bố năm 1998)
đã mở ra một kỷ nguyên mới cho quản lý bệnh ĐTĐ đó là kỷ nguyên của sự
kết hợp y tế chuyên sâu và y học dự phòng, dự phòng cả về lĩnh vực hạn chế
sự xuất hiện và phát triển bệnh. Đáng lưu ý là trong nghiên cứu UKPDS, có
tới 50% bệnh nhân khi phát hiện bệnh thì đã có các biến chứng [5]. Điều này
nhấn mạnh thêm tầm quan trọng của việc cần phải phát hiện và điều trị sớm
bệnh ĐTĐ [5], [8].
1.2. Dịch tế học Đái tháo đường
1.2.1. Trên thế giới
Trong những năm gần đây, tỷ lệ ĐTĐ gia tăng mạnh mẽ trên toàn cầu và
trở thành vấn đề nghiêm trọng đáng báo động. Theo một thông báo của Hiệp
hội ĐTĐ quốc tế, năm 2006 ước tính có khoảng 246 triệu người mắc bệnh,


12
trong đó bệnh ĐTĐ típ 2 chiếm khoảng 85 - 95 % tổng số bệnh nhân. Số bệnh
nhân đái tháo đường ở các nước phát triển cao hơn và đang trong xu thế gia

tăng so với ở các nước phát triển [25].
Tỷ lệ bệnh ĐTĐ thay đổi theo từng nước có nền công nghiệp phát triển
hay đang phát triển và thay đổi theo từng vùng địa lý khác nhau. Trong đó,
nơi có tỷ lệ ĐTĐ cao nhất là khu vực Bắc Mỹ (7,8%), khu vực Địa Trung Hải
và khu vực Trung Đông (7,7%), châu Âu (4,9%) và châu Phi (1,2%) [4].
Tỷ lệ ĐTĐ ở châu Á cũng gia tăng mạnh mẽ, đặc biệt ở khu vực Đông
Nam Á (5,3%) [4], [8]. Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh nhanh chóng do
mức độ đô thị hóa nhanh, sự di dân từ khu vực nông thôn ra thành thị nhiều,
sự thay đổi nhanh chóng về lối sống công nghiệp, giảm hoạt động chân tay, sự
tăng trưởng kinh tế nhanh và chế độ ăn không cân đối, nhiều mỡ.
1.2.2. Ở Việt Nam
Một nghiên cứu được tiến hành trên 2394 đối tượng từ 30 - 64 tuổi đang
sinh sống tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố
Hồ Chí Minh thấy rằng tỷ lệ mắc ĐTĐ là 4,6% - 4,9% [4]. Đa số bệnh nhân
ĐTĐ không được chẩn đoán và điều trị.
Theo nghiên cứu của Đặng Thị Ngọc - Đỗ Trung Quân tại bệnh viện
Bạch Mai, tỷ lệ đái tháo đường típ 2 chiếm 81,5%; tỷ lệ ĐTĐ típ 1 chiếm
18,5%; tỷ lệ nữ chiếm 61,2%; tỷ lệ nam chiếm 38,8% [17].
Nghiên cứu của Lê Minh Sứ tại Thanh Hóa; Vũ Huy Chiến tại Thái
Bình, Hồ Văn Hiệu tại Nghệ An cho tỷ lệ mắc ĐTĐ lần lượt là 4%; 4,3% và
3% [39], [10], [24].
Năm 2004, Tạ Văn Bình và cộng sự tiến hành nghiên cứu bệnh ĐTĐ tại
Cao Bằng thấy tỷ lệ mắc bệnh qua sàng lọc là 6,8% [3]. Cũng trong năm đó
Trần Thị Mai Hà nghiên cứu tại Yên Bái, Hoàng Kim Ước nghiên cứu tại Phú
Thọ, Sơn La kết luận ĐTĐ là bệnh gặp chủ yếu ở người có thu nhập cao, có


13
đời sống vật chất và địa vị trong xã hội [21], [2]. Đó là một thách thức lớn ảnh
hưởng tới sự phát triển kinh tế xã hội và sức khoẻ cộng đồng.

Nghiên cứu của Lê Cảnh Chiến tại Tuyên Quang; Hoàng Thị Đợi,
Nguyễn Kim Lương tại Thái Nguyên cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao
hơn nam, ở nhóm ít hoạt động thể lực cao hơn nhóm hoạt động thể lực nhiều
[8], [37].
Tại huyện Yên Lập, số bệnh nhân ĐTĐ ngày một tăng nhưng nhiều
người khi được phát hiện bệnh đã ở giai đoạn muộn, có nhiều biến chứng. Từ
tháng 3 năm 2010 tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa huyện tiếp nhận bệnh nhân
điều trị nội trú. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh được tiến hành.
1.3. Chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường
1.3.1. Phân loại bệnh
a) Đái tháo đường Típ 1
Đái tháo đường típ 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân đái
tháo đường thế giới. Nguyên nhân do tế bào bê - ta bị phá hủy, gây nên sự
thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mất
hoàn toàn). Các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn có mối liên
quan chặt chẽ với sự phát triển của đái tháo đường típ 1 [43].
Đái tháo đường típ 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường được
phát hiện trước 40 tuổi. Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành
niên biểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Đa số các
trường hợp được chẩn đoán bệnh đái tháo đường típ 1 thường là người có thể
trạng gầy, tuy nhiên người béo cũng không loại trừ. Người bệnh đái tháo
đường típ 1 sẽ có đời sống phụ thuộc Insulin hoàn toàn.


14
b) Đái tháo đường Típ 2
Đái tháo đường típ 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháo đường trên thế giới,
thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi. Nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo
tuổi. Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn

uống, đái tháo đường típ 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh.
Đặc trưng của đái tháo đường típ 2 là kháng Insulin đi kèm với thiếu hụt
tiết Insulin tương đối. Đái tháo đường típ 2 thường được chẩn đoán rất muộn
vì giai đoạn đầu tăng Glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng.
Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo các rối loạn khác về chuyển hoá
lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận…, nhiều khi các biến
chứng này đã ở mức độ rất nặng.
Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường típ 2 là có sự
tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh. Người
mắc bệnh đái tháo đường típ 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kết
hợp dùng thuốc để kiểm soát Glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực
hiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng Insulin.
1.3.2. Chẩn đoán
Theo ADA năm 1997 và được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm
1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, đái tháo đường được chẩn đoán xác
định khi có bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l. Kèm theo các triệu
chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân không có nguyên nhân.
- Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân
đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn.
- Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp
tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l.


15
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn đường
huyết (TCYTTG - 1999) [43].
Chẩn đoán
Đái tháo đường
Glucose lúc đói

Hoặc 2 giờ sau test
dung nạp Glucose
RLDNG (IGT)
Glucose lúc đói
Và 2 giờ sau test dung
nạp Glucose
RLĐHLĐ (IFG)
Glucose lúc đói
Và đo 2 giờ sau test
dung nạp Glucose

Nồng độ Glucose máu mmol/l
Tĩnh mạch toàn Mao mạch toàn Huyết tương tĩnh
phần

phần

mạch

≥ 6,1

≥ 6,1

≥ 7

hoặc ≥ 10,0

hoặc ≥ 11,1

hoặc ≥ 11,1

5,6 ≤ 6,1

5,6 ≤ 6,1
hoặc 7,8 ≤ và <

6,1 ≤ và < 7
hoặc

11,1

7,8 ≤ và < 11,1

5,6 ≤ và < 6,1

5,6 ≤ và < 6,1

5,6 ≤ và < 6,1

hoặc < 6,7

hoặc < 7,8

hoặc < 7,8

hoặc 6,7 ≤ 11,1

Các xét nghiệm trên phải được lặp lại 1 - 2 lần trong những ngày sau đó
[5]. Chẩn đoán xác định với xét nghiệm lần thứ hai trừ khi có triệu chứng của
tăng Glucose máu rõ và có Glucose máu bất kỳ từ 11,1mmol/l trở lên. Nếu 2

xét nghiệm khác nhau đều đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thì được chẩn đoán
xác định. Nếu hai xét nghiệm khác nhau nên lặp lại cùng xét nghiệm có kết
quả đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và chẩn đoán dựa vào kết quả lần sau.
Những người này được xem là mắc bệnh ĐTĐ [46].
Năm 2007, Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Mỹ (CDC) sử dụng nồng độ
Glucose huyết tương lúc đói để ước tính TĐTĐ – ĐTĐ chưa được chẩn đoán.
Năm 2011, CDC sử dụng cả nồng độ Glucose huyết tương lúc đói và HbA1c
để sàng lọc TĐTĐ - ĐTĐ chưa được chẩn đoán. Những xét nghiệm này được
chọn vì được thường xuyên sử dụng trong lâm sàng [50].
1.3.3. Điều trị


16
Mục tiêu điều trị Đái tháo đường kiểm soát đường huyết dựa trên đặc thù
từng loại và hướng tới:
- HbA1c < 7% cho cả đái tháo đường typ 1 và típ 2.
- Glucose máu (GM) lúc đói nên duy trì ở mức 3,9 – 7,2mmol/l (70 –
130mg/dl).
- GM sau ăn 2 giờ < 10mmol/l (< 180mg/dl).
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ đi kèm như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu.
1.3.3.1. Chế độ ăn
Thực hiện chế độ ăn hợp lí, cân đối các thành phần: glucid 50- 60%, protid
15- 20%, lipid 20 – 30% tổng số calo trong ngày, nên chọn loại thực phẩm có chỉ
số tăng đường huyết (GI) thấp, nhiều chất xơ (rau 100 – 200g/bữa), kiêng đồ
ngọt. Đái tháo đường típ 2 ăn 3 bữa chính (sáng, trưa, tối), Bệnh nhân đang tiêm
insulin có thể chia thành 4-5 bữa phòng hạ đường huyết.
1.3.3.2. Hoạt động thể lực
Khái niệm về hoạt động thể lực, hoạt động thể lực được xác định là sự
vận động của cơ thể được tạo ra bởi sự co giãn của cơ xương và sự gia tăng
tiêu thụ năng lượng trên mức cơ bản. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hoạt động

thể lực bao gồm 4 thành phần [2].
Tập thể dục thể thao, công việc chân tay, đi lại bằng phương tiện không có
động cơ, một số việc nhà như gánh nước, kiếm củi. Khối lượng thực sự hoạt
động thể lực cần thực hiện tùy thuộc vào mục tiêu thích hợp của mỗi người.
Ảnh hưởng của hoạt động thể lực và chế độ ăn kiêng. Nghiên cứu áp
dụng chế độ ăn giảm mỡ, cholesterol < 100mg/ngày, carbohydrate >70% kcal
và sợi xơ 35g/1000 kcal, tập thể dục nhịp điệu và đi bộ, kết quả cho thấy giảm
có ý nghĩa mức cholesterol máu 20%, đường 16% [2].
Tác dụng giảm béo, nghiên cứu cho thấy tập luyện các bài tập rèn sức
bền thường xuyên có hiệu quả giảm béo cao. Trong loại hình vận động này thì
đi bộ nhanh là phương pháp giảm béo rất tốt. Đi bộ nhanh kết hợp chế độ ăn
uống hạn chế thức ăn có chứa nhiều ca-lo-ri sẽ có tác dụng giảm cân nhanh


17
[2]. Quy trình luyện tập thường là đi bộ nhanh 5-7 buổi/ tuần, mỗi buổi 40-60
phút trong 4-6 tháng, rồi sau đó chuyển sang tập luân phiên giữa đi bộ nhanh
và chạy bước nhỏ để tăng cường phát triển chức năng của hệ thống tim mạch
và hô hấp [1],[2].
Để giảm nguy cơ bệnh tim, giảm cholesterol, ĐTĐ người trưởng thành
cần 30 phút hoạt động vừa phải trong hầu hết và tốt nhất là tất cả những ngày
trong tuần bằng các hoạt động như đi bộ nhanh, chạy bộ, đạp xe, bơi ...Mức
hoạt động này cũng có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ, ung thư đại tràng,
THA, ĐTĐ và những vấn đề sức khỏe khác với cường độ về sau càng tăng
hơn, ở 50-85% nhịp tim tối đa. Thời gian trong một ngày có thể chia ra mỗi
lần 15 phút hoặc 10 phút. Nếu cần cố gắng để duy trì cân nặng và dự phòng
tăng cân, cần 60 phút hoạt động từ vừa đến mạnh hầu hết những ngày trong
tuần, đồng thời chú ý lượng calori thu vào chỉ cần vừa đủ để duy trì cân nặng,
nếu cần để giảm cân nên cố gắng 60 phút- 90 phút hoạt động mạnh vừa phải
và không thu nhận thừa calori. Cần chọn những hoạt động dễ thực hiện và trở

thành thói quen hàng ngày, thuận lợi thời gian để duy trì hoạt động.
+ Đi bộ sức khỏe: Trong số các loại hình thể dục thể thao củng cố và
nâng cao sức khoẻ thì đi bộ nhanh có vị trí quan trọng và có tính đại chúng
cao, đặc biệt là đối với những người cao tuổi [1]. Đi bộ có ảnh hưởng tốt lên
toàn bộ cơ thể, đặc biệt là đối với hệ thống tim mạch, hô hấp, giảm cân, chữa
bệnh cường độ vận động phụ thuộc vào số bước chân trong 1 phút [50]:
Rất chậm, từ 60 đến 70 bước trong một phút (2,5-3km/giờ); Chậm, từ 70
đến 90 bước trong một phút (3-4km/giờ); Nhanh, từ 120 đến 140 bước trong
một phút (5,5-6,5km/giờ); Rất nhanh, trên 140 bước trong một phút (trên 6,5
km/giờ).
Đi bộ với tốc độ lên đến 6,5 km/giờ thì cường độ vận động đã có thể đạt
ở vùng có hiệu quả rèn luyện (Số lượng mạch 120-130 lần/phút) và trong một
giờ có thể tiêu hao khoảng 300-400 kcal (khoảng 0,7 kcal/1kg thể trọng/trên
1km đường). Đi bộ nhanh để củng cố và nâng cao sức khoẻ có thể áp dụng


18
cho những đối tượng có chống chỉ định đối với chạy, những đối tượng ở các
độ tuổi khác nhau mới bắt đầu tham gia tập luyện mà có tình trạng thể lực
kém. Cùng với sự gia tăng trình độ rèn luyện, các bài tập đi bộ sức khoẻ cần
phải được xen kẽ với tập chạy, chạy bước nhỏ.
+ Chạy: Trong những năm gần đây, chạy là một loại hình rèn luyện phổ
biến, có số lượng lớn người tham gia, ở mọi lứa tuổi. Môn chạy là một loại
hình vận động phổ cập nhất để tập thể lực và nâng cao sức khoẻ. Trừ một số
ngoại lệ, tất cả mọi người đều có thể tập chạy, không phụ thuộc vào tuổi tác,
giới tính, trình độ luyện tập [2]. Môn chạy rất tự nhiên và đơn giản đến mức
không đòi hỏi huấn luyện kỹ thuật đặc biệt, nhưng nó có ảnh hưởng cực kỳ tốt
đối với cơ thể con người.
+ Bơi: Tiêu hao năng lượng của cơ thể trong khi bơi có một loạt các đặc
điểm khác biệt. Ngay từ giây phút đầu khi người bơi xuống nước, chưa thực

hiện các động tác vận động, tiêu hao năng lượng của cơ thể đã tăng thêm 50%
so với bình thường để giữ tư thế trong nước, tiêu hao năng lượng đã tăng 2-3
lần, vì tính dẫn nhiệt của nước cao hơn của không khí 25 lần. Do lực cản và
tính chất dẫn nhiệt của nước lớn nên tiêu hao năng lượng khi bơi cao hơn
khoảng 4 lần so với đi bộ cùng tốc độ (3 kcal/kg/km; 0,7 kcal/kg/km tương
đương). Như vậy, tập bơi là một phương pháp tuyệt vời để giảm cân. Để đạt
được hiệu quả rèn luyện sức khoẻ của tập bơi, cần phải phát triển tốc độ bơi
đủ lớn để mạch đập đạt trên 130 lần/phút, tập bơi 3 buổi/tuần, mỗi buổi
khoảng 30 phút [1].
+ Thể dục nhịp điệu: Để đạt được hiệu quả củng cố, nâng cao sức khoẻ
và can thiệp bệnh tật, chúng ta cần phải tham gia tập luyện thường xuyên, tối
thiểu tuần hai lần và mỗi lần 30 phút với cường độ cao, phù hợp với lứa tuổi
của mình, với yêu cầu có không dưới 2/3 số cơ của cơ thể tham gia vào quá
trình vận động. Hiệu quả tập luyện chỉ đạt được khi trong phần tập chính


19
cường độ gánh nặng vận động tương đương khoảng 65-85% của F max,
trong trường hợp này nhịp tim đạt 136-156 nhịp/phút. Với đối tượng tập luyện
từ 40 tuổi trở lên, đối tượng mới bắt đầu tập hoặc sau khi nghỉ tập trong một
thời gian dài cần phải tập với cường độ 65% của F max (hay 130-140
nhịp/phút). Nếu đối tượng đang tham gia tập luyện thường xuyên và có trình
độ rèn luyện tốt thì có thể tập luyện ở vùng cường độ gần 85 % Fmax (hay Số
lượng mạch đạt 156 nhịp/phút). Lựa chọn hoạt động để thực hiện thành công
một chương trình rèn luyện cần lựa chọn một hoạt động hoặc những hoạt
động phù hợp cho bản thân, thuận lợi về thời gian và những lợi ích gì sẽ thu
được từ hoạt động.
1.3.3.3. Điều trị bằng thuốc uống
Có các nhóm thuốc sau:
a) Nhóm thuốc kích thích tụy bài tiết insulin (sulphonylurea)

- Các loại sulphonylurea: gliclazid (Diamicron MR 30mg, Diamicron
80mg, Predian 80mg. Glimepirid (Amaryl 2 -4mg). Glibenclamid
(Glibenhexal 3,5mg). Gliburid (1,25/2,5/5mg). Glipizid (Glucotrol 5/1 Omg).
- Chỉ định: đái tháo đường típ 2 thể trạng trung bình hoặc gầy. Phối hợp
với metformin, thiazolidinedion (TZD), acarbose, insulin.
- Chống chỉ định: đái tháo đường típ 1, suy thận, suy gan nặng, đái tháo
đường nhiễm toan ceton, có thai hoặc dị ứng với sulfolilurea.
b) Biguanid: thuốc duy nhất còn sử dụng là metformin.
- Cơ chế tác dụng: do làm giảm tân tạo glucose ở gan, ức chế hấp thu
glucose ở đường tiêu hoá và làm tăng bắt giữ glucose ở cơ vân.
- Chỉ định: đái tháo đường típ 2, nhất là bệnh nhân có thừa cân hoặc béo phì.


20
- Chống chỉ định: đái tháo đường típ 1, nhiễm toan ceton, thiếu oxy tổ
chức ngoại biên (suy tim, suy hô hấp), suy thận, rối loạn chức năng gan, có
thai, chế độ ăn ít calo (để giảm cân), ngay trước và sau phẫu thuật hoặc bệnh
nhân > 70 tuổi.
c) Thiazolidinedion
- Cơ chế tác dụng: chưa rõ ràng nhưng các tác dụng quan sát được là làm
tăng chất vận chuyển glucose (GLUT 1 và GLUT 4). Làm giảm các acid béo
tự do. Lảm giảm tân tạo glucose ở gan. Làm tăng biệt hoá các tiền acid béo
thành các acid béo. Giống như biguanid, thiazolidinedion (TZD) không gây
hạ đường huyết.
- Chỉ định: điều trị kết hợp với sulfonylurea hoặc metformin hoặc insulin.
- Chống chỉ định: mẫn cảm với thuốc và các thành phần của thuốc, có
thai và cho con bú, bệnh gan (enzym ALT lớn hơn 2,5 lần giới hạn cao của
bình thường), suy tim.
d) Nhóm ức chế enzyme alpha glucosidase làm giảm hấp thu glucose.
- Cơ chế tác dụng: thuốc có ảnh hường đến hấp thu glucose: ức chế hấp

thu glucose, làm giảm đường huyết sau ăn.
- Chỉ định: tăng nhẹ đường huyết sau ăn. Điều trị đơn trị liệu kết hợp với
chế độ ăn hoặc phối hợp với thuốc khác.
- Liều lượng và cách dùng:
+ Acarbose (Glucobay viên 50 và 100mg): 50 – 200mg x 3 lần/ngày.
+ Voglibose (Basen viên 0,2 và 0,3mg): 0,2 – 0,3mg x 3 lần/ngày.
+ Miglitol (Gliset viên 25, 50 và 100mg): 75 – 300mg x 3 lần/ngày.
e) Nhóm Glinid
- Cơ chế tác dụng: thuốc kích thích tế bào beta tuyến tụy tiết insulin. Tác
dụng của thuốc giống sulfonylurea nhưng ngắn hơn và yếu hơn.


21
- Chỉ định: tăng đường huyết sau ăn. uống thuốc 1-10 phút trước bữa ăn,
thường là bữa chính.
- Liều lượng và cách dùng: meglitinid (Starlix), repaglinid (Prandin,
Novonorm viên 1 và 2mg): 0,5 -4mg/lần, uống 15 phút trước bữa ăn.
- Tác dụng phụ: hạ đường huyết.
•

Nhóm các thuốc tác dụng trên hệ incretin

f) Các thuốc đồng phân GLP-1 (glucagon – like peptide 1)
- Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ đường huyết tăng
lên sau ăn. GLP-1 cũng làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày và
giảm cảm giác ngon miệng. Hậu quả là làm giảm đường huyết sau ăn.
- Chỉ định: đái tháo đường típ 2, tăng đường huyết sau ăn.
g) Thuốc ức chế DPP IV:
- Cơ chế tác dụng: ức chế enzym phân hủy GLP-1 là DPP IV (dipeptidyl
peptidase IV) nhờ đó làm tăng nồng độ và tác dụng của các GLP-1 nội sinh.

- Chỉ định: đái tháo đường típ 2, tăng đường huyết sau ăn.
- Liều lượng và cách dùng: thuốc sitagliptin (Januvia viên 25, 50 và
100mg), cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận.
Lựa chọn thuốc ban đầu có thể là đơn trị liệu hoặc phối hợp thuốc theo
hướng dẫn điều trị đái tháo đường quốc gia.
1.3.3.4. Điều trị bằng insulin
Insulin được chỉ định bắt buộc với đái tháo đường típ 1 và đái tháo
đường thai kì. Đối với đái tháo đường típ 2 khi có mất bù do stress, nhiễm
trùng, vết thương cấp, tăng đường huyết với tăng ceton máu cấp nặng và mất
cân không kiểm soát được khi có can thiệp và biến chứng.
Có nhiều phác đồ điều trị insulin khác nhau. Ngoài insulin người còn có
nhiều insulin đồng dạng được công nghiệp dược phát triển và pha chế để tạo
những tác dụng mong muốn khác nhau.


22
Đối với đái tháo đường típ 1 thường sử dụng phác đồ 2 đến 4 mũi 1
ngày. Đối với đái tháo đường típ 2 ngoài phác đồ như đái tháo đường típ 1 có
thể sử dụng thêm phác đồ 1 mũi insulin phối hợp với thuốc viên (Insulatard
hoặc lantus).
1.3.4. Biến chứng bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh
sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính. Bệnh
nhân có thể tử vong do các biến chứng này.
1.3.4.1. Biến chứng cấp tính
Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm
khuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp. Ngay cả khi điều trị đúng, hôn
mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể là hai biến
chứng nguy hiểm.
Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do

thiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton
gây toan hóa tổ chức. Mặc dù y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang
thiết bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử vong vẫn cao 5 - 10%.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose
nặng, đường huyết tăng cao. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 - 10%.
Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30 - 50% [43].
Nhiều bệnh nhân hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăng
glucose máu. Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh đái tháo đường còn chưa
được phổ biến trong cộng đồng.
1.3.4.2. Biến chứng mãn tính


23
Biến chứng tim - mạch
Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ là biến chứng thường gặp và nguy
hiểm. Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75% tử
vong ở người bệnh ĐTĐ, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là
nguyên nhân gây tử vong lớn nhất. Một nghiên cứu được tiến hành trên 353
bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là người Mỹ gốc Mêhicô trong 8 năm thấy có 67 bệnh
nhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành [6].
a) Tăng huyết áp
Thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnh chung của
tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ gấp đôi so với người bình thường. Trong đái
tháo đường típ 2, 50% đái tháo đường mới được chẩn đoán có tăng huyết áp.
Tăng huyết áp ở người ĐTĐ típ 2 thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá
và tăng Lipid máu [4]
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% bệnh nhân
ĐTĐ mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [5].
b) Biến chứng thận
Biến chứng thận do ĐTĐ là một trong những biến chứng thường gặp, tỷ lệ

biến chứng tăng theo thời gian. Bệnh thận do ĐTĐ khởi phát bằng Protein niệu;
sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và Creatinin sẽ tích tụ trong máu.
Để theo dõi bệnh thận đái tháo đường có thể định lượng Microalbumin
niệu, đo mức lọc cầu thận, định lượng Protein niệu/24 giờ. Ngày nay nhiều
phòng xét nghiệm chọn phương pháp định lượng Protein niệu trong mẫu nước
tiểu qua đêm.
Tại Việt Nam, theo một điều tra năm 1998, tỷ lệ có Microalbumin niệu
dương tính khá cao chiếm 71% trong số người mắc bệnh ĐTĐ típ 2 [5].
c) Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường


24
Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, có vẻ
tương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyết kéo dài. Đục
thuỷ tinh thể ở người đái tháo đường cao tuổi sẽ tiến triển nhanh hơn người
không ĐTĐ.
Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải, Phạm Hoài Anh tại Bệnh viện Thanh
Nhàn - Hà Nội, số bệnh nhân có bệnh về mắt chiếm 72,5%, trong đó tỷ lệ
bệnh võng mạc ĐTĐ 60,5%, đục thủy tinh thể 59% [18].
Nghiên cứu của Đặng Văn Hòa tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Nguyên cho thấy 52,94% bệnh nhân bị đục thuỷ tinh thể, 22,94% bệnh nhân
bị bệnh võng mạc ĐTĐ[26].
d) Bệnh thần kinh do đái tháo đường
Bệnh thần kinh do ĐTĐ gặp khá phổ biến, ước tính khoảng 30% bệnh
nhân ĐTĐ có biểu hiện biến chứng này. Người bệnh ĐTĐ típ 2 thường có
biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán.
Bệnh thần kinh do ĐTĐ thường được phân chia thành các hội chứng lớn
sau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật,
bệnh thần kinh vận động gốc chi[13].
e) Bệnh lý bàn chân

Bệnh lý bàn chân ĐTĐ ngày càng được quan tâm do tính phổ biến của
bệnh. Bệnh lý bàn chân ĐTĐ do sự phối hợp của tổn thương mạch máu, thần
kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do Glucose máu tăng cao.
Một thông báo của WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số người
mắc bệnh ĐTĐ có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người phải nhập
viện do nguyên nhân bị loét chân. Bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chi dưới nhiều
gấp 15 lần so với người không bị ĐTĐ, chiếm 45 - 70% tổng số các trường
hợp cắt cụt chân [13].


25
Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân ĐTĐ của Việt Nam cũng
khá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân ĐTĐ [40].
f) Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường
Bệnh nhân bị ĐTĐ thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn do
có nhiều yếu tố thuận lợi. Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan như: viêm
đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm
nấm … [6].
g) Rối loạn chuyển hóa Lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường
Rối loạn Lipid máu là tình trạng rối loạn và hoặc tăng nồng độ các thành
phần Lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch,
làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứng
mạch máu khác. Ngày nay, người ta xem đã có rối loạn Lipid máu ngay từ khi
tỷ lệ các thành phần của Lipid trong máu có sự thay đổi [5], [54].
Người ĐTĐ típ 2 thường có tăng Triglycerid máu và giảm HDL - C (loại
Lipoprotein được xem là có chức năng bảo vệ thành mạch), đôi khi không phụ
thuộc vào mức độ kiểm soát đường máu. Người bệnh mới mắc ĐTĐ típ 2
thường có mức HDL - C thấp ở nam từ 20 - 50%, nữ 10 - 25%. Chuyển hoá
LDL - C cũng bị rối loạn ở người ĐTĐ típ 2, chỉ cần LDL - C tăng nhẹ cũng
đã là yếu tố nguy cơ làm bệnh mạch vành tăng rõ rệt.

1.4. Một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường
1.4.1. Tuổi
Qua nhiều nghiên cứu thấy tuổi có sự liên quan đến sự xuất hiện bệnh đái
tháo đường típ 2. Tuổi càng tăng, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường càng cao.