TÍN CHỈ hỗ TRỢ SINH sản các kỹ THUẬT hỗ TRỢ SINH sản

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ khi đứa trẻ đầu tiên Louis Brown ra đời bằng phương pháp thụ tinh
ống nghiệm vào năm 1978 ở Anh, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã hình thành
và không ngừng phát triển.
Trên thế giới, theo số liệu của Hiệp hội Sinh sản và Phôi người Châu
Âu, ước tính có gần một triệu rưỡi chu kỳ hồ trợ sinh sản được thực hiện và
cho ra đời gần 350.000 trẻ mỗi năm. Tại Việt Nam, riêng những năm gần đây,
mỗi năm có xấp xỉ 1000 em bé thụ tinh ống nghiệm.
Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (KTHTSS - Assisted Reproductive
Technologies-ART) là những kỹ thuật kết hợp giữa y học và sinh học, can
thiệp vào các bước trong sinh lý sinh sản tự nhiên nhằm giúp làm tăng khả
năng sinh sản. KTHTSS được định nghĩa chính xác là những kỹ thuật có chọc
hút trứng và thao tác trứng bên ngoài cơ thể. Nói chung, KTHTSS bao gồm
kỹ thuật cơ bản là TTTON và các kỹ thuật kết hợp hoặc có liên quan đến
TTTON.
Quá trình hoàn thiện kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm kéo theo nhiều
KTHTSS nhằm cải thiện tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ có thai, tỷ lệ có thai dồn hoặc
nhằm bảo tồn khả năng sinh sản: tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
(intracytoplasmic sperm injection-ICSI), chuyển phôi nang, đông phôi, đông
noãn, đông tinh, hỗ trợ phôi thoát màng (assisted hatching), chẩn đoán di
truyền tiền làm tổ (preimplantation genetic diagnosis-PGD)....
Sự phát triển rất nhanh và đa dạng của các kỹ thuật hỗ trợ cho thụ tinh
trong ống nghiệm đặt ra một vấn đề lớn cho các nhà chuyên môn. Ngoài việc
chọn chỉ định thích hợp và đánh giá đúng mặt lợi hại của từng kỹ thuật, chúng


2

ta cần bảo đảm về mặt y đức của các phương pháp này để không lạm dụng mà
phát huy được hiệu quả tốt của chúng.
Với mục tiêu trên, tiểu luận này sẽ đề cập đến các kỹ thuật hỗ trợ cho
thụ tinh trong ống nghiệm, bài gồm các phần sau:
- Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.
- Các kỹ thuật hỗ trợ cho thụ tinh trong ống nghiệm: khái niệm, các chỉ
định, ưu nhược điểm, tóm tắt qui trình kỹ thuật.


3

I. THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM (TTTON)
1.1.Khái niệm
TTTON có nghĩa là cho tinh trùng thụ tinh với noãn trong ống nghiệm
thay vì trong vòi tử cung người phụ nữ. Đây là phương pháp điều trị chủ yếu
cho các cặp vợ chồng vô sinh khi đã được can thiệp bằng các kỹ thuật hỗ trợ
sinh sản khác mà không đạt kết quả. Phác đồ điều trị bao gồm kích thích
buồng trứng, chọc hút noãn, cho tinh trùng thụ tinh với noãn và nuôi cấy
thành phôi. Sau đó, một số phôi sẽ được chuyển vào buồng tử cung. Quá trình
phát triển của phôi và thai sẽ diễn ra hoàn toàn bình thường trong tử cung
người mẹ. Kỹ thuật này được thực hiện thành công trên thế giới lần đầu tiên
năm 1978 và thành công lần đầu tiên ở Việt nam năm 1998.
1.2. Chỉ định
Chỉ định ban đầu của TTTON là tổn thương vòi tử cung không có khả
năng hồi phục do bệnh lý vùng chậu hoặc do phẫu thuật trước đó. Tuy nhiên,
sau đó TTTON được mở rộng cho nhiều chỉ định khác như: rối loạn phóng
noãn, vô sinh nam, vô sinh không rõ nguyên nhân, IUI thất bại 4-6 chu kỳ, lạc
nội mạc tử cung...
Điều kiện cần để bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm thành công là
chức năng buồng trứng còn tốt, buồng tử cung có khả năng mang thai. Tuy

vậy, những trường hợp phụ nữ cao tuổi hay mãn kinh vẫn có thể thực hiện
được TTON với noãn của người cho. Những bệnh nhân có buồng tử cung bất
thường hoặc không có tử cung vẫn có thể làm TTON bằng cách nhờ mang
thai hộ.
1.3. Phác đồ thực hiện TTTON hiện nay
Một chu kỳ TTTON bao gồm: kích thích buồng trứng, chọc hút lấy


4

noãn ra ngoài cho kết hợp với tinh trùng trong phòng thí nghiệm, nuôi cấy
thành phôi để chuyển vào buồng tử cung.
1.3.1. Kích thích buồng trứng
Mục đích của kích thích buồng trứng trong TTTON là có nhiều nang
noãn phát triển và trưởng thành. Ưu điểm của kích thích buồng trứng là tạo ra
nhiều noãn để có nhiều phôi. Có cơ hội lựa chọn phôi tốt, chuyển nhiều hơn
một phôi đảm bảo cho tỷ lệ thành công của kỹ thuật TTTON. Một ưu điểm
khác là thầy thuốc lâm sàng có thể kiểm soát được cả chu kỳ, các trung tâm
có thể chọn giờ và ngày lấy noãn. Kích thích buồng trứng thành công khi có >
6 noãn trưởng thành mà không gây quá kích buồng trứng nặng.
Tuy nhiên kích thích buồng trứng cũng có những nhược điểm. Noãn có
thể không hoàn toàn trưởng thành, do vậy noãn thu được không có chất lượng
tốt bằng noãn của các chu kỳ tự nhiên. Noãn có thể trưởng thành không đồng
đều. Điều đó giải thích tỷ lệ thụ tinh của noãn trong chu kỳ KTBT thấp hơn so
với các chu kỳ tự nhiên.
Có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau, chia làm hai nhóm
chính:
(1) Nhóm không ức chế gonadotropin nội sinh: sử dụng clomiphen
citrate từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 kết hợp với tiêm hMG hoặc FSH tái tổ
hợp vào ngày thứ 4, 6 và 8; hoặc sử dụng hMG hoặc FSH từ ngày thứ 2 hoặc

thứ 3 của chu kỳ. Hiện nay, phác đồ này không còn được dùng do không ức
chế được đỉnh LH nội sinh, dẫn đến hoàng thể hóa sớm.
(2) Nhóm ức chế gonadotropin nội sinh.
Mục đích của các phác đồ này là ức chế hiện tượng chế tiết
gonadotropin của vùng dưới đồi, chế ngự quá trình trưởng thành của noãn


5

không bị ảnh hưởng bởi tác động sinh lý của đỉnh LH. Để đạt được sự ức chế
này, các trung tâm hiện nay đang sử dụng phổ biến các chất đồng vận hocmon
tăng trưởng (GnRH angonits). Sự kết hợp GnRH với FSH được thực hiện qua
3 phác đồ:
Phác đồ dài: GnRH được bắt đầu từ ngày thứ nhất của chu kỳ kinh
hoặc từ ngày thứ 21 của chu kỳ và liên tục trong 14 ngày. Tác dụng điều giáng
được thể hiện bằng xét nghiệm estradiol < 100pmol/l, LH <5 IU/1 và
progesterone < 2mmol/ 1. FSH (phổ biến hiện hay là tái tổ hợp FSH (rFSH):
puregon hoặc gonal F hoặc FSH tinh chế từ nước tiểu phụ nữ mãn kinh:
Menopur, Fostimon..) được sử dụng tiếp theo phối hợp với GnRH cho đến khi
tiêm hCG. Liều lượng sử dụng FSH dựa trên đánh giá dự trữ buồng trứng của
người.
Phác đồ ngắn:
Mục đích của phác đồ ngắn là tận dụng tác dụng kích thích của GnRH
đồng vận. GnRH đồng vận được tiêm cùng với FSH từ ngày đầu của chu kỳ.
Đến khi nang noãn đã phát triển, tuyến yên bị giảm nhạy cảm nên có thể tránh
được hiện tượng hoàng thể hóa sớm do LH nội sinh. Các phác đồ ngắn
thường được chỉ định cho những phụ nữ có dự trữ buồng trứng kém. Tuy
nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi xung quanh việc sử dụng phác đồ này.
Phác đồ cực ngắn:
Phác đồ này GnRH đồng vận chỉ được sử dụng trong vài ngày đầu của

chu kỳ. Phác đồ này hiện nay không dùng.
Phác đồ ngắn với GnRH đối vận (GnRH-antagonis sử dụng phối hợp
với FSH có thể tránh được hoàng thể hóa sớm mà không cần ức chế tuyến yên
từ đầu chu kỳ. Buồng trứng được kích thích từ đầu chu kỳ bằng FSH và
GnRH được sử dụng vào giai đoạn cuối để đề phòng đỉnh LH nội sinh. Ưu


6

điểm là giảm được số mũi tiêm mà vẫn có hiệu quả. Hiện nay, một số trung
tâm hỗ trợ sinh sản đã bắt đầu sử dụng phác đồ antagonis với loại FSH tiêm 1
lần cho cả chu kỳ kích thích buồng trứng thử nghiệm phác đồ KTBT. Phác đồ
mới này đem lại sự tiện lợi, thân thiện với người điều trị, giảm tải cho nhân
viên y tế.
Việc lựa chọn các phác đồ khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ
thể và kinh nghiệm của từng trung tâm HTSS.
Thuốc kích thích buồng trứng tiêm trong khoảng 8-12 ngày. Siêu âm
theo dõi nang noãn thường tiến hành vào ngày thứ 7 hoặc ngày thứ 8 (tuỳ
trung tâm) của ngày dùng FSH. Vào ngày thứ 7 và thứ 9 của FSH, bệnh nhân
phải làm một số xét nghiệm nội tiết để tiên lượng sự phát triển của các nang
noãn: xét nghiệm E2 (estradiol), inhibin B.... Từ ngày thứ 8-12 của FSH,
thông thường khi siêu âm có > 1 nang 18mm hoặc > 3 nang noãn kích thước
> 17 mm thì tiêm HCG, chọc hút noãn sau tiêm HCG 36-38 giờ.
1.3.2. Chọc hút noãn
Bệnh nhân được giảm đau hoặc mê tĩnh mạch. Chọc hút noãn được
thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo. Một cây kim chọc hút
dài sẽ được đưa vào âm đạo, đâm xuyên qua cùng đồ để đi đến 2 buồng trứng
và chọc hút các nang noãn bằng máy hoặc bằng tay. Dịch chọc hút sẽ được soi
dưới kính hiển vi soi nổi để tìm noãn. Noãn thu được sẽ ủ ấm trong tủ cấy
CO2, 37°c khoảng 3-6h trước khi được cấy với tinh trùng hoặc cho thụ tinh

bằng kỹ thuật ICSI.
1.3.3. Chuẩn bị tinh trùng
Lấy tinh dịch chồng bằng cách thủ dâm hoặc sử dụng bao cao su
chuyên dụng. Tinh dịch sẽ được đánh giá để có kỹ thuật lọc rửa chuẩn bị tinh
trùng thích hợp. Kỹ thuật lọc rửa tinh trùng trong lab thụ tinh ống nghiệm


7

thường được áp dụng hiện nay là lọc bằng phương pháp “thang nồng độ”
(gradient) và quay ly tâm để thu được cặn gồm các tinh trùng có chất lượng
tốt và sạch nhất, cặn bẩn, tinh trùng chết và lớp tinh tương sẽ được các lớp
thang nồng độ giữ lại. Sau đó, lớp cặn thu được sẽ được rửa lại bằng môi
trường rửa chuyên biệt để loại bỏ môi trường thang nồng độ (môi trường
thang nồng độ có ảnh hưởng không tốt đến tinh trùng và noãn). Nấu tinh
trùng có chất lượng tốt, có nhiều tinh trùng tiến tới nhanh đạt tiêu chuẩn của
WHO 2010, cặn ly tâm sau rửa tinh trùng sẽ được áp dụng kỹ thuật “bơi lên”
(swim-up). Các trường hợp tinh trùng ít, yếu hoặc hai vợ chồng vô sinh không
rõ nguyên nhân sẽ được chỉ định làm ICSI (tiêm tinh trùng vào bào tương
noãn). Một số trường hợp khi xuất tinh không có tinh trùng nhưng chọc hút
tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA - Percutanous Epididymal Sperm
Aspiration) hoặc chọc hút mào tinh vi phẫu (MESA- microsurgical
epididymal sperm aspiration) hoặc chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn (Testicular
Sperm Aspiration-TESA) có tinh trùng sẽ được chỉ định làm ICSI để thụ tinh
với noãn. Chuẩn bị tinh trùng cho các mẫu tinh trùng ít yếu này có thể có
nhiều cách khác nhau tùy trung tâm.
1.3.4. Cho thụ tinh bằng cấy tinh trùng với noãn theo IVF cổ điển hoặc
làm ICSI
- IVF cổ điển: Sau khi swim up trong tủ cấy C02, 37°c trong khoảng 30
phút, tinh trùng thu được từ nước nổi của swim up sẽ được nuôi cấy với noãn

ở phòng thí nghiệm. Mật độ cấy khoảng 100-150 ngàn tinh trùng/2 noãn/ một
giếng môi trường nuôi cấy.
- ICSI: dùng hệ thống vi thao tác để tiêm tinh trùng vào bào tương
noãn. Các trường hợp tinh trùng ít, yếu, dị dạng vẫn có cơ hội thụ tinh với
noãn nhờ kỹ thuật này.


8

1.3.5. Kiểm tra thụ tinh
Đánh giá thụ tinh được tiến hành 18-20h sau cấy với tinh trùng trong kỹ
thuật IVF cổ điển, 14-16h sau tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Đánh giá
thụ tinh bình thường khi thấy hai tiền nhân. Nếu kiểm tra thu tinh sớm hơn
thời điểm trên, hai tiền nhân có thể chưa xuất hiện, có thể chỉ thấy một tiền
nhân. Nếu kiểm tra thụ tinh muộn hơn thời điểm trên có thể thấy hai tiền nhân
hòa vào nhau - syngamy. Khi đó sẽ có thể đánh giá nhầm là noãn không thụ
tinh (ngày hôm sau sẽ thấy phôi phân chia). Trong trường hợp đa thụ tinh (thụ
tinh bất thường) sẽ thấy ba đến bốn tiền nhân (do có hơn một tinh trùng xâm
nhập vào noãn). Noãn thụ tinh bất thường cần phải loại bỏ vì chuyển phôi thụ
tinh bất thường sẽ gây chửa trứng hoặc sảy thai. Kiểm tra thụ tinh muộn sẽ
không phát hiện được thụ tinh bất thường, khó loại bỏ được các phôi bất
thường sau đó.
1.3.6. Chọn lựa phôi
Hiện nay, các trung tâm HTSS trên thế giới đánh giá chất lượng phôi
chủ yếu dựa vào hình thái và tốc độ phân chia của phôi. Hình thái của phôi
được theo dõi và đánh giá từ hình thái noãn, hợp tử rồi đến phôi phân chia.
Đánh giá hình thái phôi giai đoạn phân chia sớm (ngày 2, 3) dựa vào các chỉ
tiêu chính là số lượng phôi bào, độ đồng đều giữa các phôi bào, tỷ lệ các
mảnh vỡ (fragment). Các chỉ tiêu phụ gồm có sự phân chia phôi bào đồng thời
-synchronise (phân chia 2 – 4 - 8), mật độ hạt trong bào tương, số lượng hạt

nhân, không bào trong phôi bào. Đánh giá hình thái phôi nang dựa vào độ nở
rộng của phôi, hình thái của khối tế bào nội phôi -ICM (innner cell mass) và
màng nuôi-TE (trophectoderm). Các phôi tốt nhất sẽ được chọn để chuyển
phôi. Hiện nay đa số các trung tâm lớn ở Mỹ và Châu Âu thường chuyển 1-2
phôi ngày 5 (phôi nang), ở Việt Nam, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương chủ


9

yếu tiến hành chuyển phôi ngày 3, số lượng phôi chuyển khoảng 3 phôi. Một
số trường hợp phôi ngày 3 có chất lượng tốt sẽ tiến hành nuôi cấy tiếp để
chuyển phôi ngày 5 (chuyển phôi nang).
1.3.5. Chuyển phôi
Chọn phôi tốt và chuyển vào buồng tử cung. Hai tuần sau khi chuyển
phôi, người phụ nữ được lấy máu để thử thai. Nếu kết quả thử thai dương tính
(hCG > 50 IU/1) là có thai sinh hóa, 2-3 tuần sau, sản phụ sẽ được siêu âm
để xác định túi ối và tim thai trong buồng tử cung (thai lâm sàng).
Quá trình theo dõi thai sẽ diễn ra bình thường như những thai kỳ khác.

Hình 1. Quy trình thụ tinh ống nghiệm
1.4.Tỷ lệ có thai
Tỉ lệ thành công của mỗi chu kỳ điều trị TTTON trung bình trên thế
giới hiện nay khoảng 25%-70%. Tỉ lệ này phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân,
nguyên nhân vô sinh, chỉ định điều trị và phác đồ điều trị của từng trung tâm.


10

II. CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN KÈM THEO THỤ TINH
TRONG ỐNG NGHIỆM

2.1. Đông lạnh phôi
Đây là kỹ thuật phổ biến ở hầu hết các trung tâm làm thụ tinh trong ống
nghiệm với mục đích giúp tăng thêm cơ hội thụ thai cho bệnh nhân, cho phép
chuyển phôi với số lượng có hạn để làm giảm tỷ lệ đa thai, tăng hiệu quả điều
trị trong một chu kỳ kích thích, giảm đáng kể chi phí cho bệnh nhân. Chuyển
phôi đông lạnh chiếm khoảng 20% các chu kỳ chuyển phôi với tỷ lệ có thai
lâm sàng khoảng 28% (Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương). Nguồn phôi đông
lạnh chủ yếu từ các phôi thừa sau chu kỳ chuyển phôi tươi, hoặc từ phôi của
các bệnh nhân vì một số lý do không chuyển được phôi tươi hay từ phôi của
người hiến tặng. Phôi có thể được đông lạnh ở các giai đoạn phát triển khác
nhau của phôi và bằng các phương pháp đông lạnh khác nhau như đông lạnh
chậm, đông phôi thuỷ tinh hoá. Trong đó, phương pháp đông phôi thủy tinh
hóa là phổ biến nhất hiện nay vì tính tiện lợi, đơn giản mà vẫn đảm bảo tỷ lệ
phôi sống cũng như tỷ lệ có thai của phôi rã đông. Nhiều nghiên cứu trên thế
giới cho thấy các yếu tố chính ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của chuyển
phôi đông lạnh là tuổi mẹ, chất lượng phôi trước đông, khả năng phân chia
tiếp của phôi sau rã đông và chuấn bị niêm mạc tử cung.

Hình 2. Phôi ngày 3 sau rã đông có 3 phôi bào thoái hóa.


11

- Chỉ định:
+ Phôi dư sau khi chuyển phôi tươi.
+ Hoãn chuyển phôi: do niêm mạc tử cung chưa phù hợp, chuyển phôi
khó, trong trường hợp quá kích buồng trứng.
+ Niêm mạc tử cung không đồng bộ giữa người cho và người nhận.
+ Hiến phôi...
+ Trước khi điều trị (hóa trị, xạ trị...)

- Tóm tắt kỹ thuật:
+ Các phôi còn dư sau chuyển phôi tươi đước đánh giá chất lượng. Các
phôi đủ tiêu chuẩn mới được đông lạnh.
+ Qui trình đông lạnh: sử dụng môi trường đông phôi phù hợp với
phương pháp đông phôi: chậm hoặc nhanh hoặc thủy tinh hóa. Hạ nhiệt độ
tùy theo phương pháp. Lưu trữ phôi trong ni tơ lỏng.
+ Thời điểm đông phôi: phôi ngày 1, ngày 2, ngày 3 hoặc phôi nang.
+ Thời gian đông phôi: thời gian đông phôi càng lâu, chất lượng phôi rã
đông càng giảm.
+ Chuẩn bị niêm mạc tử cung trước chuyển phôi.
+ Rã đông trước chuyển phôi: đánh giá chất lượng phôi rã đông và
trước chuyển phôi. Chọn phôi có chất lượng tốt nhất cho chuyển phôi.
+ Chuyển phôi rã đông.
2.2. Đông tinh trùng
Kỹ thuật này có thể áp dụng tới các tuyến cơ sở vì kỹ thuật này đơn
giản, dễ thực hiện. Những người chồng trước khi đi xa hoặc điều trị tia xạ,


12

hoá chất có thể gửi tinh trùng trữ lanh để lại cho vợ sử dụng. Tuy nhiên, cần
phân tích chất lượng tinh trùng trước đông để khi rã đông sẽ có những chỉ
định thích hợp cho mẫu tinh trùng đó. Nếu chất lượng tinh trùng tốt có thể rã
đông sử dụng cho IUI, nếu chất lượng kém cần làm IVF hoặc IVF/ICSI để
đảm bảo khả năng thụ tinh giữa tinh trùng và noãn. Tỷ lệ tinh trùng sống sau
rã đông/ tinh trùng sống trước đông thường đạt > 50% nếu tỷ lệ tinh trùng
sống trước đông > 50%.
- Chỉ định:
+ Mầu tinh trùng xét nghiệm đủ tiêu chuẩn theo WHO 2010, loại trừ
bệnh lây truyền qua đường tình dục.

+ Hiến tinh và gửi tinh trùng: chồng đi công tác xa hoặc trước điều trị
hóa chất, xạ trị...
+ Chọc hút mào tinh hoàn khi có tinh trùng đủ điều kiện sẽ được đông
tinh trùng sau đó là IVF -ICSI, 1 tránh chọc hút mào tinh nhiều lần
- Tóm tắt kỹ thuật:
+ Trộn tinh dịch hoặc tinh trùng sau lọc rửa vào chất bảo quản lạnh.
+ Hạ nhiệt độ bằng máy hoặc thủ công.
+ Lưu trữ trong ni tơ lỏng.
2.3. Đông noãn
- Chỉ định:
+ Trong ngày chọc hút noãn, chồng không lấy được tinh trùng mà
không muốn xin tinh trùng của người khác.
+ Các trường hợp xin noãn mà chưa chuẩn bị niêm mạc tử cung phù
hợp.


13

+ Trước khi điều trị tia xạ, hoá chất.
+ Bảo tồn khả năng sinh sản.
- Tóm tắt kỹ thuật:
+ Thường tách hết tế bào hạt quanh noãn trước khi đem đông lạnh.
+ Có thể đông noãn bằng phương pháp đông lạnh chậm, nhanh hoặc
thủy tinh hóa. Hiện nay phổ biến nhất là thủy tinh hóa.
+ Noãn sau khi rã đông muốn thụ tinh được phải làm ICSI để khắc
phục khả năng thụ tinh thấp do thay đổi cấu trúc màng trong suốt khi đông
lạnh.
Năm 1986, đứa bé đầu tiên ra đời từ noãn trữ lạnh. Đến năm 2004, trên
thế giới có khoảng 40 bé trữ lạnh noãn ra đời và khoảng 60 trường hợp đang
mang thai. Tỷ lệ thai lâm sang từ các chu kỳ đông noãn còn thấp. Người ta

ước tính phải rã đông khoảng 100 noãn mới có một trường hợp mang thai
thành công. Nhiều nghiên cứu được tiến hành tại các trung tâm lớn để cải
thiện tỷ lệ thành công. Noãn có thể được trữ ở giai đoạn GV hoặc trưởng
thành MII. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống sau rã đông của noãn giai đoạn GV
cao hơn so với giai đoạn MII. Tuy nhiên, noãn được đông ở giai đoạn GV sau
khi rã lại phải nuôi tiếp trong môi trường IVM đến giai đoạn trưởng thành.
Nhìn chung, tỷ lệ noãn sống sau rã đông khoảng 50-70%, tỷ lệ thụ tinh
khoảng 50%, tỷ lệ phôi phân chia tiếp thấp.
2.4. Xin, cho phôi, noãn, tinh trùng
Những trường hợp không có tinh trùng hoặc không có noãn, hay bất
thường nhiễm sắc thể, ADN cần phải dùng noãn hoặc tinh trùng của người
cho. Một số trường hợp không có phôi của chính mình mà muốn có con có
thể xin phôi hiến. Các kỹ thuật này được thực hiện với sự tham gia của “người


14

thứ ba”, do vậy có nhiều vấn đề liên quan về mặt pháp lý, đạo đức và quan
niệm xã hội...
* Chỉ định xin noãn:
+ Suy giảm chức năng buồng trứng: thiểu sản buồng trứng, suy sớm
buồng trứng, mãn kinh, cắt buồng trứng.
+ Chức năng buồng trứng bình thường nhưng: có nguy cơ truyền gen
bệnh cho con, TTON thất bại do đáp ứng buồng trứng kém.
Hiện nay, tại các trung tâm thụ tinh ống nghiệm chỉ định xin noãn được
thực hiện chủ yếu trên các phụ nữ lớn tuổi (> 40 tuổi).
* Chỉ định xin tinh trùng:
+ Không có tinh trùng.
+ Bất thường về di truyền.
+ Điều trị hóa trị, xạ trị.

+ Phụ nữ độc thân muốn có con.
* Xin phôi [12]:
+ Vô sinh do không có noãn và tinh trùng.
+ Bất thường về di truyền.
+ Thụ tinh ống nghiệm thất bại (thụ tinh kém, chất lượng phôi kém).
Hiện nay, người ta ước tính có khoảng 5% trẻ thụ tinh ống nghiệm sinh
ra từ các chu kỳ xin cho noãn và phôi.
2.5. Mang thai hộ
- Chỉ định:
+ Không có tử cung


15

+ Tử cung có bất thường dính buồng tử cung, u xơ tử cung to
+ Có bệnh lý không thể mang thai được.
- Tóm tắt kỹ thuật:
+ Điều chỉnh chu kỳ kinh đồng bộ giữa người vợ và người mang thai
hộ.
+ Chuẩn bị niêm mạc cho người mang thai hộ.
+ Tiến hành IVF cho cặp vợ chồng có chỉ định.
+ Chuyển phôi cho người mang thai hộ.
Nói chung kỹ thuật mang thai hộ liên quan đến pháp luật và quan niệm
đạo đức cũng như các khái niệm “mẹ đẻ” hay “mẹ sinh học”, “mẹ di truyền”...
Hiện tại, kỹ thuật này chưa được cho phép ở Việt Nam và ở nhiều nước luật
mang thai hộ vẫn chưa được thông qua.
2.6. ICSI - Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (intra-cytoplasmic sperm
injection)
ICSI là kỹ thuật dùng hệ thống vi thao tác xử lý tiêm tinh trùng vào bào
tương noãn. Đây là kỹ thuật cao nhằm hỗ trợ thụ tinh, tăng khả năng thụ tinh

giữa noãn và tinh trùng. ICSI được báo cáo thành công lần đầu tiên vào năm
1992. Với hiệu quả cao (cải thiện tỷ lệ thụ tinh trong khi chất lượng phôi và tỷ
lệ có thai tương đương với IVF) và tính an toàn được chứng minh, chỉ định
của ICSI trong kỳ thuật HTSS ngày càng được mở rộng để tránh các trường
họfp không thụ tinh hoàn toàn. Nói chung, kỹ thuật này giúp kiếm soát được
tỷ lệ thụ tinh, đảm bảo khả năng có phôi. Do vậy, ICSI góp phần đảm bảo cho
sự ổn định và gia tăng hiệu quả của một chu kỳ HTSS. Hiện nay, chỉ định
ICSI tại các trung tâm HTSS lớn chiếm 80-90% các chu kỳ TTTON.
- Chỉ định:


16

+ Các trường hợp vô sinh do tinh trùng chồng ít, yếu hoặc dị dạng.
+ Vợ cao tuổi
+ Vô sinh không rõ nguyên nhân
+ Bất thường về thụ tinh.
+ Màng trong suốt bất thường (không có độ đàn hồi)
- Tóm tắt kỹ thuật.
+ Tiến hành qui trình IVF thông thường, chỉ khác phương pháp cho tinh
trùng thụ tinh với noãn bằng cách tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.
. Tách noãn sau chọc hút tối thiểu lh. Tiến hành ICSI sau tách noãn ít
nhất
. Chọn tinh trùng sống có hình dạng bình thường (Nếu không có tinh
trùng hình dạng bình thường ít nhất phải chọn tinh trùng có nhân trong đầu
tinh trùng).
. Bất động tinh trùng bằng cách kẹt kim ICSI qua 1/3 đầu của đuôi tinh
trùng.
. Noãn được giữ bằng kim giữ noãn (kim holding) sao cho thể cực của
noãn nằm ở vị trí 1 l-12h hoặc 6-7h.

. Chỉnh kim giữ noãn và kim tiêm (kim ICSI) ở cùng mặt phang. Chọc
kim tiêm vào noãn, chắc chắn là làm thủng màng bào tương noãn, hoạt hóa
noãn bằng cách hút một ít bào tương noãn trộn lẫn với tinh trùng, tiêm tinh
trùng vào bào tương noãn.
Noãn sau khi làm ICSI được để vào môi trường chuyên biệt trong tủ
cấy CO2, 37°c.


17

Hình 3. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.
2.7. Tiêm tinh trùng chưa trưởng thành vào bào tương noãn
- PESA/ICSI (Percutanous Epididymal Sperm Aspiration/ ỉntracytoplasmic sperm injection)

Hình 4. PESA: Chọc hút mào tinh qua da.
+ Chỉ định: Không có tinh trùng do tắc nghẽn (obstructive
azoospermia).
+ Tóm tắt kỹ thuật:
. Xác định vị trí mào tinh, chọc kim xuyên qua da để hút tinh trùng.
. Tinh trùng sau khi thu được nếu nhiều có thể đông lạnh để dùng vài
lần hoặc lọc rửa để làm ICSI luôn, tinh trùng còn thừa sẽ đem đông lạnh dùng
cho lần sau.
Kỹ thuật này không gây đau đớn và ít tổn thương cho bệnh nhân, tuy


18

nhiên đòi hỏi phẫu thuật viên phải có tay nghề cao.
- Chọc hút mào tinh vi phẫu (MESA- microsurgical epidỉdymal sperm
aspiration):

+ Chỉ định: không có tinh trùng do tắc nghẽn.
+ Tóm tắt kỹ thuật:
. Mở bao tinh hoàn, bộc lộ mào tinh gây đau cho bệnh nhân, hút tinh
trùng từ mào tinh.
. Kỹ thuật này thường thu được nhiều tinh trùng, tuy nhiên đây là kỹ
thuật xâm lấn, gây tổn thương (hậu quả có thể dẫn đến viêm, xơ, teo tinh
hoàn) nên hiện nay ít được dùng.
- Chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn (Testỉcular Sperm Aspiration-TESA).

Hình 5. TESA: Chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn.
+ Chỉ định:
. Không có tinh trùng do tắc nghẽn, không lấy được tinh trùng từ mào tinh.
. Không xuất tinh được (do nguyên nhân thực thể, tâm lý)
+ Tóm tắt kỹ thuật:
. Bộc lộ một phần tinh hoàn, đâm xuyên kim vào tinh hoàn lấy các mẩu
ống sinh tinh để tìm tinh trùng.


19

. Mầu thu được sẽ có thể có một lượng rất ít tinh trùng trưởng thành về
mặt hình thể có khả năng thụ tinh và có thể có rất nhiều tinh trùng non không
có khả năng thụ tinh.
* TEFNA = testicular fine-needle aspiration: chọc hút tinh hoàn qua da:
đâm xuyên kim qua da vào tinh hoàn để hút lấy các mẩu ống sinh tinh và sau
đó tìm tinh trùng. Bệnh viện Phụ sản Trung ương cũng đã thực hiện thành
công, bệnh nhân đã có thai sau kỹ thuật này.
- Phân lập tỉnh trùng từ mô tinh hoàn Testicular Sperm Extraction
(TESE): Năm 1995, kỹ thuật TESE-ICSI được báo cáo thành công.
+ Chỉ định:

. Không có tinh trùng do tắc nghẽn, không lấy được tinh trùng từ mào tinh.
. Không có tinh trùng không do tắc nghẽn (non-obstructive
azoospermia) mà do suy giảm sinh tinh.
+ Tóm tắt kỹ thuật:
. Mở bao tinh hoàn, bộc lộ tinh hoàn, xẻ tinh hoàn và cắt lấy những
phần mô nghi ngờ còn sinh tinh.
. Tìm và phân lập tinh trùng từ mô tinh hoàn. Chọn các tinh tử có hình
dạng trưởng thành nhất (tối thiểu phải có đuôi và đầu phát triển đầy đủ) trong
môi trường đặc biệt để tiến hành làm ICSI. Có nghiên cứu trên các bệnh nhân
Klinefelter cho thấy kết quả có thai từ tinh trùng từ TE SE - ICSI cũng tương
đương với tinh trùng lấy từ TESA/PESA/MESA [24].
2.8. Hỗ trợ phôi thoát màng (assisted hatching)
- Khái niệm: Dựa trên giả thuyết về sự bất thường có thể có của màng
trong suốt và sự thoát màng của phôi trong khi thực hiện nuôi cấy phôi trong
TTTON, các nhà khoa học phát triển các kỹ thuật làm mỏng hoặc làm thủng


20

màng trong suốt bên ngoài phôi, giúp phôi dễ thoát ra ngoài và làm tổ vào tử
cung hơn. Vào năm 1989, Giáo sư Cohen và các cộng sự (Mỹ) chứng minh
rằng việc tạo một lỗ thủng trên ZP sẽ giúp phôi TTTON thoát màng dễ hơn và
tỉ lệ làm tổ của phôi sẽ cao hơn. Và kỹ thuật này được các tác giả đặt tên là kỹ
thuật “hồ trợ thoát màng” (assisted hatching) [8].
Hỗ trợ thoát màng có thể được thực hiện từ các phôi ở giai đoạn phân
chia sớm đến giai đoạn phôi nang, bằng các phương pháp khác nhau và trên
nhiều chỉ định khác nhau của bệnh nhân TTTON.
- Các phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng [10]
Các phương pháp trên có mục đích chung là làm mỏng hoặc làm thủng
màng trong suốt bao quanh phôi trước khi chuyển phôi vào tử cung. Điều này

sẽ giúp phôi sau khi vào buồng tử cung sẽ phát triển và thoát ra khỏi màng
trong suốt dễ dàng hơn, khả năng làm tổ và phát triển thành thai cao hơn.
Cho đến nay, trên thế giới đã có 4 phương pháp được áp dụng để hỗ trợ
phôi thoát màng bằng cơ học hoặc men pronase, bằng acid Tyrode hoặc tia
laser.
* Hồ trợ phôi thoát màng bằng phương pháp cơ học Phương pháp cổ
điển nhất là phương pháp cơ học. Người ta sử dụng loại kim chuyên dụng để
xé rách một đoạn nhỏ trên màng trong suốt của phôi hoặc có thể làm thủng
hay lột bỏ màng trong suốt. Phương pháp này hiện ít được sử dụng vì khá thô
bạo và khó thao tác, dễ làm tổn thương phôi. Cohen và cs đã sử dụng kỹ thuật
xẻ màng trong suốt bán phần (1989) [6]. Niset và cs. dùng kỹ thuật mài màng
trong suốt (1992).


21

Hình 6. Làm mỏng bằng phương pháp cơ học: mài màng trong suốt
* Hỗ trợ phôi thoát màng bằng acid Tyrode
Phương pháp hỗ trợ thoát màng sau phương pháp cơ học thường được
dùng là phương pháp sử dụng acid Tyrode. Điểm yếu của phương pháp này là
acid Tyrod có tính độc trên phôi, có thể làm tiêu các phôi bào nếu thao tác
không chuẩn xác. Do vậy, phương pháp này đòi hỏi chuyên viên phôi học
phải có tay nghề cao để hạn chế tối đa thời gian phôi tiếp xúc với axit mà vẫn
đạt được mục tiêu làm mỏng hoặc làm thủng.
Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng acid Tyrod được thực hiện như
sau: phôi được đặt trong môi trường phủ dầu để trên đĩa ấm 37°c của kính
hiển vi đảo ngược. Dùng kim giữ (holding pipette) để giữ phôi sao cho vị trí 3
h của phôi có khoang quanh phôi (PVS) lớn nhất hoặc có nhiều mảnh vỡ
(fragment) nhất. Kim chuyên dụng (hatching pipette=micropipette) đặt sát vị
trí 3 h của phôi, dung dịch axit được bom từ từ, nhẹ nhàng, tránh đế kim

chuyên dụng ở một vị trí cố định, di chuyển kim này lên xuống nhẹ nhàng
trên một đoạn nhỏ của màng trong suốt. Người ta có thể hút bớt một số mảnh
vỡ ngoài các phôi bào, hoặc các phôi bào thoái hoá của phôi rã đông trong
quá trình này [20]. Sau khi làm mỏng hoặc tạo lỗ đạt yêu cầu cần dừng ngay
bơm acid ra tiếp để tránh cho khoang PVS khỏi bị acid xâm nhập và rửa sạch
phôi khỏi môi trường có acid.


22

Hình 7. Làm mỏng màng trong suốt bằng acid Tyrod.
* Làm mỏng màng trong suốt bằng men pronase
Phương pháp này ít được sử dụng vì dễ làm tổn thương phôi và chỉ
dùng cho phôi nang. Phôi nang được cho vào môi trường có chứa men
pronase ở nồng độ thích hợp trong một thời gian ngắn (khoảng 10 giây). Dưới
tác động của men này, màng trong suốt của phôi sẽ mỏng đi hay hoàn toàn
biến mất. Fong và cs. 1997 là những người đầu tiên báo cáo thành công
phương pháp này [13].
* Hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser
Đây là phương pháp ra đời sau cùng và được xem là tiên tiến nhất hiện
nay. Tadir và cs. 1991 là những người đầu tiên mô tả phương pháp này và sử
dụng hệ thống tia laser trực tiếp [25], [26]. Tuy nhiên, chỉ đến khi hệ thống
laser không tiếp xúc ra đời thì việc ứng dụng hỗ trợ thoát màng bằng tia laser
mới trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn. Phương pháp này giúp thực hiện hỗ trợ
phôi thoát màng nhanh và chính xác hơn, nhưng chi phí để trang bị thiết bị
laser khá cao, kỹ thuật thao tác cũng cần chuẩn xác đế phôi không bị ảnh
hưởng của nhiệt độ và không gây đột biến cho phôi. Sử dụng tia laser để hỗ
trợ thoát màng có hai loại: (1) tiếp xúc với tia laser: Phôi được đặt trong giọt
môi trường trên đĩa phủ dầu. Phôi được giữ bằng kim giữ, xung laser được
truyền qua sợi quang siêu vi tiếp xúc trực tiếp với màng trong suốt bằng một

23

kim nữa. Người đầu tiên sử dụng hệ thống này là Palanker và cs.[18]. Sau đó,
nhiều tác giả cũng sử dụng tia laser trực tiếp như vậy nhưng có cải tiến hơn.
Nhược điểm của dùng tia laser trực tiếp là năng lượng laser theo dõi khó
chính xác, có thể tạo các xung laser không an toàn. Ngoài ra, hệ thống này mở
nên dễ bị bụi bẩn, tắc nghẽn đầu dây, khó tinh chỉnh, dễ bị ảnh hưởng của môi
trường ngoài. (2) không tiếp xúc với tia laser: hệ thống laser không tiếp xúc
cho phép vật kính truyền ánh sáng của tia laser đến được đích. Tia laser được
truyền qua nước, do vậy tránh cho tia uv làm đột biến phôi. Blanchet và cs. là
những người đầu tiên sử dụng hệ thống này [3]. Hiện nay, hệ thống này được
tinh chỉnh về độ an toàn rất tốt để sử dụng cho phôi người. Khi có hệ thống
này, những người làm kỹ thuật có thể thực hiện sinh thiết phôi để lấy tế bào
làm chẩn đoán trước sinh dễ dàng hơn, ít gây tổn thương phôi hơn. Nhiều
nghiên cứu cho rằng, hiệu quả của phương pháp sử dụng laser được xem là
tương đương với việc sử dụng acid Tyrode.

Hình 8. AH bằng tia laser tiếp xúc

Hình 9. AH bằng tia laser không tiếp xúc.


24

Tuy nhiên, dù với phương pháp nào, phác đồ thực hiện hỗ trợ thoát
màng và tay nghề của chuyên viên về phôi học đóng vai trò rất quan trọng lên
tỉ lệ thành công.
- Các chỉ định của bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm thực hiện phôi thoát

màng Sau hơn 20 năm ra đời, kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng đã được nghiên
cứu rất nhiều. Tuy nhiên, cho đến nay các nghiên cứu trên thế giới vẫn còn
nhiều tranh cãi xung quanh chỉ định của hỗ trợ phôi thoát màng. Một số trung
tâm HTSS có thể chỉ định kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng rộng rãi cho tất cả
các trường hợp. Ngược lại, có những trung tâm không dùng và không công
nhận hiệu quả của kỹ thuật này. Nhìn chung, một số trường hợp thường được
đánh giá là tỉ lệ có thai có thể được cải thiện nhờ hỗ trợ phôi thoát màng, như:
o Bệnh nhân thất bại nhiều lần dù chất lượng phôi tốt
o Bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh
o Bệnh nhân ít phôi, lớn tuổi
o Bệnh nhân có tăng FSH (buồng noãn suy giảm chức năng)
o Bệnh nhân có phôi có màng trong suốt dày bất thường
o Bệnh nhân thực hiện kỹ thuật trưởng thành noãn trong ống nghiệm
(IVM).

Hình 10. Phôi nang thoát màng sau AH.
Báo cáo lớn nhất từ thư viện Cochrane cho thấy hỗ trợ phôi thoát màng


25

có thể giúp tỉ lệ thai lâm sàng khi thực hiện TTTON tăng lên khoảng 1,3 lần
so với bình thường [9]. Kết quả trên có nghĩa là, nếu một trung tâm bình
thường có tỉ lệ thai lâm sàng khoảng 25%, với việc áp dụng hiệu quả kỹ thuật
hỗ trợ phôi thoát màng, có thể giúp tỉ lệ thành công tăng lên khoảng 39%.
2.9.PGD (preimplantation genetic diangosis)
- Khái niệm: chẩn đoán di truyền trước làm tổ được tiến hành nhằm
sàng lọc phôi không có bất thường về di truyền trước khi chuyển phôi, đôi khi
có thể thực hiện trên noãn trước khi cho thụ tinh. Kỹ thuật này cho phép các
cặp vợ chồng có nguy cơ truyền bệnh di truyền cho con có cơ hội sinh con

không mắc bệnh, không phải bỏ thai khi thai đã lớn, tránh được những hậu
quả xấu ảnh hưởng lên tâm lý của người mẹ và gia đình.
Cần phải phân biệt khái niệm PGD và PGS (PGS - Preimplantation
Genetic Screening): trong đó PGD là chẩn đoán bất thường di truyền của phôi
ở mức độ gen, còn PGS chỉ phát hiện bất thường số lượng nhiễm sắc thể của
phôi. Tuy nhiên, PGS hiện nay được áp dụng tại nhiều trung tâm TTTON trên
thế giới. PGS được mở rộng chỉ định thường qui cho một số trường hợp
TTTON có tiên lượng kém như: phụ nữ lớn tuổi (tỉ lệ bất thường nhiễm sắc
thể cao), tiền căn sẩy thai liên tiếp, thất bại TTTON nhiều lần.
- Chỉ định:
+ Các trường hợp sảy thai liên tiếp
+ Tiền sử gia đình có bệnh di truyền, đã có con mắc bệnh di truyền...
- Tóm tắt kỹ thuật:
+ Nuôi cấy phôi bằng kỹ thuật TTON.
+ Làm thủng màng trong suốt của phôi, qua lỗ thủng này sử dụng kim
sinh thiết để hút phôi bào. Làm thủng màng trong suốt có thể được thực hiện