ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ tạo HÌNH hệ THỐNG ỐNG tủy BẰNG TRÂM TAY NI TI FLARE và kết QUẢ điều TRỊ nội NHA NHÓM RĂNG hàm lớn VĨNH VIỄN hàm dưới

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hàng năm, trên thế giới cũng như Việt Nam các răng điều trị nội nha
chiếm tỷ cao do các bệnh lý như viêm tủy, viêm quang cuống, chấn thương và
làm răng giả…trong đó răng 6 và răng 7 là răng có bệnh lý phải điều trị tủy
nhiều hơn so với các răng khác. Do răng 6 và răng 7 có cấu trúc giải phẫu với
mặt nhai nhiều múi rãnh, có chức năng ăn nhai quan trọng nhưng rất dễ bị sâu
dẫn đến mất răng sớm. Mà răng này có cấu trúc giải phẫu ống tủy phức tạp để
điều trị nội nha thành công đòi hỏi các nha sỹ phải hiểu biết sâu sắc giải phẫu
hệ thống ống tủy răng này.
Điều trị nội nha hay điều trị tủy răng có vai trò quan trọng trong việc bảo
tồn các răng bệnh lý và phục hồi chức năng ăn nhai. Sự thành công của một
ca điều trị nội nha là sự lành thương vùng cuống và tổ chức quanh răng mà
yếu tố then chốt trong điều trị nội nha là việc làm sạch và tạo hình hệ thống
ống tuỷ [1]. Từ những năm đầu của thế kỷ XX Coolidge, Prinz, Shap và
Appleton đã đặt nền móng cho điều trị nội nha dựa trên cơ sở lý thuyết y sinh
học, coi răng không còn mô tuỷ vẫn là một đơn vị sống trên cung hàm [2].
Trước đây, do thiếu thốn về vật liệu và trang thiết bị dụng cụ nên việc
điều trị nội nha đối với các nhà lâm sàng gặp rất nhiều khó khăn, tiêu tốn
nhiều thời gian trong khi kết quả điều trị lại không ổn định.
Trong nhiều thập kỷ qua, các nhà khoa học đã không ngừng nghiên cứu,
xây dựng hệ thống nguyên tắc cơ-sinh học nhằm hoàn thiện và nâng cao chất
lượng điều trị nội nha.
Gần đây, nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật và sự hiểu biết rõ hơn
về mô bệnh học, sinh lý bệnh cũng như cấu trúc giải phẫu của hệ thống ống
tủy mà nhiều dụng cụ và vật liệu nha khoa mới đã ra đời như các dung dịch
bơm rửa, sát trùng, các chất bôi trơn, dụng cụ tạo hình ống tủy… với mong
muốn giúp các nhà lâm sàng điều trị nội nha nhanh chóng, an toàn và hiệu
quả hơn. Đáng chú ý là sự xuất hiện của các loại trâm nội nha mới làm bằng
hợp kim Nikel-Titanium (trâm NiTi). Theo nghiên cứu của nhiều tác giả như

2

Ruddle C (2002), Aguiar AC (2008), Krishna PP (2010)[3][4], các trâm này
giúp cho việc sửa soạn ống tủy nhanh, hiệu quả, với kỹ thuật đơn giản hơn
các loại trâm làm bằng thép không gỉ trước đây rất nhiều. Đây là vấn đề thực
sự thu hút sự quan tâm của các nhà nội nha lâm sàng.Trên thế giới đã có rất
nhiều nghiên cứu về các hệ thống trâm NiTi, tuy nhiên chủ yếu tập trung vào
các loại trâm NiTi quay máy. Thực tế cho thấy rằng những dụng cụ tạo hình
ống tủy bằng trâm chạy máy tuy có nhiều ưu điểm hơn so với trâm quay tay
như nhanh hơn, duy trì độ cong ống tủy tốt hơn nhưng trâm NiTi quay tay
cũng có những lợi thế riêng, đạt hiệu quả điều trị không thua kém đáng kể so
với trâm NiTi quay máy mà còn kinh tế hơn do không đòi hỏi phải trang bị
tay khoan tốc độ chậm chuyên biệt.
Ở nước ta tỷ lệ bệnh nhân có nhu cầu điều trị tủy rất lớn. Chi phí cho điều
trị tủy bằng các dụng cụ chạy máy còn cao chưa đáp ứng được nhu cầu của đại
bộ phận người dân đặc biệt là những vùng xa trung tâm. Trước thực tế đã một
câu hỏi được đặt ra là làm thế nào để đạt được tỷ lệ thành công cao trong điều trị
nội nha mà giá thành chấp nhận được cho đại bộ phận người dân.
Năm 2013, hãng MaNi Nhật Bản giới thiệu bộ trâm Ni - Ti Flare đây
được xem là lựa chọn hợp lý để trả lời cho câu hỏi trên vì giá thành hợp lý, dễ
sử dụng, thực hành an toàn, tiết kiệm thời gian có thể áp dụng rộng rãi cho
mọi cơ sở điều trị. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
hiệu quả tạo hình hệ thống ống tủy bằng trâm tay Ni Ti Flare và kết quả
điều trị nội nha nhóm răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới” với mong muốn
làm tăng tỷ lệ thành công của điều trị nội nha bằng một phương pháp mới và
có thể áp dụng rộng rãi ở nước ta trong hoàn cảnh hiện nay.
Mục tiêu của đề tài là:
1.

2.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang các răng hàm lớn vĩnh viễn hàm
dưới có chỉ định điều trị nội nha.
Đánh giá hiệu quả tạo hình hệ thống ống tủy răng hàm lớn vĩnh viễn
hàm dưới bằng trâm tay Ni –Ti Flare và kết quả điều trị nội nha nhóm
răng trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của tủy răng
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tuỷ
Tủy răng là một mô liên kết gồm mạch máu, bạch mạch và thần kinh
nằm trong một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy.Tuỷ răng trong buồng tuỷ gọi là
tuỷ thân hay tuỷ buồng, tuỷ răng trong ống tuỷ gọi là tuỷ chân. Hình thái của
tủy răng tương tự như hình thể ngoài của răng. Tủy buồng của răng nhiều
chân có trần tủy và sàn tủy. Ở trần buồng tủy có thể thấy những sừng tủy
tương ứng với các núm răng ở mặt nhai.
Sàn buồng tủy: là ranh giới phân định giữa tủy buồng và tủy chân. Trên
mặt sàn buồng tủy có miệng của các ống tủy chính là đường vào của ống tuỷ.
Trong điều trị nội nha sàn buồng tủy phải luôn được tôn trọng [5]. Khoảng
cách giữa trần và sàn buồng tuỷ có thể thay đổi theo từng độ tuổi, có thể cách
xa hoặc gần sát nhau.
Ống tủy chân răng: Bắt đầu từ sàn buồng tuỷ và kết thúc ở lỗ cuống răng.
Những nghiên cứu của Hess (1945) cho tới những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra
rằng hệ thống ống tủy vô cùng đa dạng và phức tạp ở hầu hết các răng với sự phân

nhánh của ống tủy phụ, các đoạn cong bất thường của ống tủy chính và hình thể
đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên thiết diện cắt ngang [6], [7].
Ống tủy phụ và ống tủy bên: Mỗi chân răng thường có một ống tủy, song
ngoài ống tủy chính ra ta còn có thể thấy nhiều ống tủy phụ, những nhánh phụ
này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ [8]. Các ống tuỷ phụ và
ống tuỷ bên được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát triển chân


4

răng, nên ở những người trẻ (dưới 35 tuổi) các OT bên, OT phụ rộng và rõ nét
hơn, nhưng ở độ tuổi trung niên những OT này bắt đầu thu nhỏ lại và ở những
người già thì những ống tủy này thường bị ngà lấp gần như kín, đặc biệt khi
có kèm theo bệnh viêm quanh răng, quan niệm này cũng đã tạo nên một số
thay đổi trong chuẩn bị và hàn kín OT.
Lỗ cuống răng: Theo quan niệm trước đây với mỗi ống tuỷ chỉ có một lỗ
cuống răng, còn nếu có thêm các lỗ khác thì được coi là bất thường. Trong
những năm của thập kỷ 80, rất nhiều nghiên cứu hình thái ống tuỷ trên kính
hiển vi lập thể cho thấy một chân răng, thậm chí một ống tủy, có nhiều lỗ
cuống răng. Các lỗ cuống răng này có thể gặp bất kỳ vị trí nào của chân răng.
Trong điều trị người ta chỉ quan tâm đến ống tuỷ chính vì chúng ta chỉ có
thể điều trị và trám bít kín ống tuỷ chính. Về mặt lâm sàng ống tuỷ chính là
ống tuỷ có thể thăm dò và thông bằng trâm K từ số 08 trở lên.
1.1.2. Cấu trúc mô học của tủy răng
Theo Schilder [9] mô tủy có hai đặc tính quan trọng liên quan đến quá
trình điều trị tủy.
* Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh viêm tủy
Về mặt hóa học, mô tủy chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ. Áp lực bình
thường trong buồng tủy là 8 - 15 mm Hg được điều hòa bởi cơ chế vận mạch,
Theo Selzer(1998), khi tủy bị viêm, áp lực có thể tăng tới 35mmHg [10] hoặc hơn

nữa làm cho tủy răng như một cấu trúc nhốt hoàn toàn trong hộp kín, thiếu
cấu trúc tuần hoàn bàng hệ, nó sẽ nhanh chóng bị hoại tử và không có khả
năng hồi phục.
Buồng tủy giới hạn bởi ngà cứng nên dễ bị hoại tử vô mạch ngay trong
giai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm.
Do các đặc điểm mô học trên khi tủy viêm rất ít có khả năng hồi phục,
thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và gây biến chứng vùng cuống răng.


5

* Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tủy
Theo nghiên cứu mô học của Hatton năm 1918, giới hạn mô tủy là đường
ranh giới xương răng - ngà. Tuy nhiên đây gọi là mốc khó có thể xác định được
trên lâm sàng. Qua nghiên cứu in vivo và in vitro, Kuttler (1955) đã xác định được
“mốc tin cậy” để áp dụng trong lâm sàng. Đó là điểm cách cuống răng trên X quang 0,5 - 1mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy [11].
1.1.3. Chức năng sinh lý của tủy răng
Tủy răng có 4 chức năng sau:
* Chức năng tạo ngà: Tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng
* Chức năng dinh dưỡng: Mô tủy chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng
toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tủy - ngà.
* Chức năng thần kinh: Dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch.
* Chức năng bảo vệ: Tái tạo ngà răng và đáp ứng miễn dịch.
1.1.4. Đặc điểm giải phẫu tủy RHL thứ nhất và thứ hai hàm dưới.
1.1.4.1. Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới
(RHL1 HD):
- Thời gian mọc trung bình:

6 - 7 tuổi

- Thời gian đóng cuống:

9 - 10 tuổi

- Chiều dài trung bình:

21,0 mm


6

Hình 1.1. Hệ thống tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới [12]
Là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất lúc 6 tuổi, dễ bị sâu và là răng điều trị
tuỷ thường gặp nhất. Có 2 chân (gần, xa) đôi khi có 3 chân. Thường có hai
OT gần, 1 hay 2 OT xa.
Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới thường có sừng tuỷ nhô cao, OT chân
xa thường dễ thấy ngay sau khi mở buồng tuỷ, OT gần thường khó thấy hơn,
cần mở rộng thẳng ngay núm gần ngoài xuống. Hai lỗ tuỷ cách xa buồng tuỷ
chính. Lỗ mở có hình tam giác, nếu răng có 3 ống tuỷ, có hình tứ giác nếu
răng có 4 ống tuỷ. Ống tuỷ xa cấu trúc thẳng, dẹt theo chiều gần xa và chân
gần thường có hai ống tuỷ.


7

Kết quả nghiên cứu của Gulabivala và cộng sự (2002) [13] trên 118 răng
số 6 hàm dưới (đã nhổ) cho thấy có 13% có 3 chân (chân xa tách thành 2
chân) và 80% (những trường hợp có 1 chân xa ) chỉ có 1 ống tủy.
Kim E., Fallahrastegar A. (2005) [14] nghiên cứu về độ dài của OT
cho thấy độ dài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở người Hàn Quốc OT gần

ngoài là 19,2 mm, OT gần trong, xa ngoài, xa trong đều dài trung bình là
19 mm. Người da trắng OT gần ngoài là 21 mm, các OT còn lại trung bình
là 20,5 mm.
Theo Trương Mạnh Dũng, Lương Ngọc Khuê (2009) [15] nghiên cứu
28 RHL1 hàm dưới có 4 OT (56,3%), 3 OT (46,7%), chiều dài OT xa trong
dài trung bình là 19,93 ±1,05 mm, OT gần trong 18,52 ±1,23 mm, OT gần
ngoài 19.80 ± 1,12 mm, OT xa ngoài 19,02 ± 1,13 mm.
1.1.4.2. Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới
(RHL1 HD):
- Thời gian mọc trung bình:

11 - 13 tuổi

- Thời gian đóng cuống:

14 - 15 tuổi

- Chiều dài trung bình:

19,8 mm

Về mặt giải phẫu, răng hàm lớn thứ hai hàm dưới có những điểm tương
tự như răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Tuy nhiên có kích thước nhỏ hơn,
cân đối hơn, chân răng ít choãi hơn và cong đều ở 1/3 chóp [16].
Theo Tronstad 15% số răng có 1 chân, 84% có 2 chân và 1% có 3 chân,
3% số răng có 1OT, 13% có 2 OT, 77% có 3 OT và 7% có 4 OT [17].
Theo Trương Mạnh Dũng, Lương Ngọc Khuê (2009)[15] nghiên cứu
trên 24 RHL2 hàm dưới có 3 OT (70,8%), 4 OT (8,4%), 2 OT (20.8%), OT
hình chữ C có 4 răng. chiều dài OT xa trong dài trung bình là 18 ±1,5 mm,

8

OT gần trong 17,8 ±1,2 mm, OT gần ngoài 18,25 ± 1,15 mm, OT xa ngoài
18,4 ± 1,12 mm.

Hình 1.2. Hệ thống tuỷ răng hàm lớn thứ hai hàm dưới [12]
Hình thái và cấu trúc buồng tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trên mặt
cắt trong ngoài phức tạp. Buồng tủy hình vuông hay hình tam giác, chân gần
thường thấy 2 OT, hiếm khi thấy 1 OT. Ống tủy chân gần nhiều khi rất cong


9

hoặc thấy 1 OT thoát ra đúng lỗ cuống răng. Đa số 2 OT chân gần thoát ra
khỏi chân răng bởi 1 lỗ cuống chung.
Kết quả nghiên cứu của Gulabivala và cộng sự (2001) trên 134 răng hàm
lớn thứ hai hàm dưới thấy răng có 2 chân riêng rẽ chiếm 58%, răng có 1 chân
hình chữ C chiếm 22,4 %, răng có 2 chân dính liền chiếm 14,9%và răng có
chân đơn hình nón chiếm 4,5% [18].
Fava (2000) thông báo về 4 răng hàm lớn thứ hai (hàm trên và dưới) ở
trên cùng một bệnh nhân chỉ có 1 chân và 1 ống tủy [19].
Kim E, Fallastegar A (2005) nghiên cứu độ dài ống tủy răng hàm lớn
thứ hai hàm dưới ở người Hàn Quốc và người da trắng cho thấy ở người Hàn
Quốc ống tủy gần ngoài trung bình dài 19 mm, ống tủy gần trong 18,9 mm và
ống xa 18,5mm, trong khi đó ở người da trắng ống gần ngoài là 21 mm, gần
trong 21,5mm và ống xa là 20mm [14].
Ống tủy chân xa rất rộng nên buồng tủy chân xa khó xác định, chân xa
có thể có 1 hoặc 2 ống tủy tách nhau hoàn toàn hoặc một phần. Ống tủy có
kích thước rộng theo chiều gần-xa, thuôn nhỏ dần từ buồng tủy tới gần chỗ

thắt hẹp lỗ cuống răng. Lỗ cuống răng thường ở đỉnh chóp chân răng hoặc hơi
lệch về phía gần hoặc phía xa. Phía trong của 2 đỉnh núm gần và điểm trên
rãnh giữa của 2 núm xa là mốc xác định điểm mở tủy. Vì độ nghiêng gần của
lỗ tủy chân xa lớn về phía gần, nên lỗ mở tủy không cần rộng về phía xa như
răng 6. Lỗ mở. răng hàm lớn hàm dưới 2 có hình tứ giác không đều, cạnh gần
rộng hơn cạnh xa.
1.2. Bệnh lý tủy và vùng cuống răng
1.2.1. Nguyên nhân của bệnh tuỷ răng
Nguyên nhân gây viêm tuỷ gồm 3 nhóm chính [20].


10

* Vi khuẩn: là nguyên nhân chủ yếu, phần lớn vi khuẩn ở tuỷ răng là vi
khuẩn kỵ khí. Vi khuẩn có thể xâm nhập vào mô tuỷ theo các đường sau:
- Do sâu răng, vi khuẩn theo ống Tomes vào tuỷ răng hoặc do lỗ sâu hở ở
sừng tuỷ, buồng tuỷ.
- Lõm hình chêm ở cổ răng.
- Kẽ nứt của răng, thiểu sản men răng
- Viêm quanh răng có thể gây viêm tuỷ ngược dòng.
- Qua đường máu: hiếm gặp
* Yếu tố kích thích hoá học
- Chất làm sạch ngà: alcohol, chloroform, oxy già và các acid khác nhau.
- Chất chống nhạy cảm, một vài chất có trong vật liệu hàn tạm và hàn
vĩnh viễn.
- Chất chống vi khuẩn như nitrat bạc, phenol…và các chất làm sạch và
tạo hình ống tủy có thể gây kích thích mô quanh chóp răng.
* Yếu tố kích thích cơ học
- Yếu tố vật lý: sang chấn cấp do chấn thương răng có hoặc không có tổn
thương gãy nứt thân hoặc chân răng có thể là nguyên nhân gây tổn thương

tủy, sang chấn mãn do núm phụ, thói quen cắn chỉ, nạo quá sâu túi quanh
răng, do lực chỉnh nha vượt quá giới hạn chịu đựng sinh lý của dây chằng
quanh và sự di chuyển có thể làm tiêu chóp chân răng ban đầu.
- Yếu tố nhiệt: do quá trình mài răng, đánh bóng chất hàn, nhiệt sinh ra
trong quá trình chất hàn đông cứng đã gây ra hậu quả giãn mạch tủy…
1.2.2. Phân loại bệnh tuỷ răng
Có nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng theo lâm sàng, giải phẫu bệnh
và chỉ định điều trị như phân loại của Baum và Hess hay phân loại của Seltzer
và Bender


11

1.2.2.1. Phân loại theo lâm sàng [21]
- Viêm tủy có hồi phục
- Viêm tủy không hồi phục
- Hoại tử tủy
1.2.2.2. Phân loại theo tiến triển (Seltzer và Bender) [22]
Thể bệnh trong giai đoạn viêm:
- Chứng tủy đau
+ Tăng nhạy cảm
+ Xung huyết tủy
- Viêm tủy đau
+ Viêm tủy cấp
+ Viêm tủy mạn kín
- Viêm tủy không đau
+ Viêm tủy mạn hở
+ Viêm tủy mạn tăng sản
+ Tủy hoại tử
Giai đoạn thoái hóa:

- Thoái hóa thể teo
- Canxi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa
1.2.2.3. Phân loại theo giải phẫu bệnh lý:
- Xung huyết tủy
- Viêm tủy:
- Viêm tủy cấp:
+ Viêm tủy thanh tơ huyết
+ Viêm tủy mủ


12

- Viêm tủy mạn:
+ Viêm tủy loét
+ Viêm tủy phì đại
- Thoái hóa tủy:
+ Xơ hóa tủy:
+ Canxi hóa tủy
- Tủy hoại tử
1.2.3. Phân loại bệnh lý vùng cuống răng
- Phân loại theo triệu chứng lâm sàng:
Viêm quanh cuống cấp tính
Viêm quanh cuống mạn tính
Viêm quanh cuống bán cấp
- Phân loại theo lâm sàng - giải phẫu bệnh: Dựa vào triệu chứng lâm
sàng và tổn thương mô bệnh học, Ingle (1985) đã phân loại bệnh cuống răng
như sau:
* Thể bệnh đau:

- Viêm quanh cuống cấp tính

- Các thể viêm tiến triển
+ Áp xe quanh cuống cấp tính
+ Áp xe/ tái phát của thể mạn tính
+ Áp xe quanh cuống bán cấp

* Thể bệnh không đau:

- Viêm xương đặc vùng cuống răng
- Viêm mạn tính cuống răng
- Viêm mạn tính tiến triển:
+ U hạt quanh cuống
+ Nang cuống răng
+ Túi mủ mạn tính cuống răng


13

1.3. Kỹ thuật điều trị tuỷ răng
1.3.1. Nguyên tắc điều trị tuỷ răng:
Nguyên tắc đó là “Tam thức nội nha” của Shilder [9] bao gồm 3 yếu tố:
- Vô trùng trong các bước điều trị nội nha
- Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ
- Hàn kín ống tuỷ theo 3 chiều không gian cho đến ranh giới ngà xương
răng của cuống răng.
Để thực hiện được đầy đủ mỗi yếu tố của nguyên tắc trên đòi hỏi sự kết
hợp nhuần nhuyễn giữa kiến thức và kỹ năng lâm sàng.
Vô trùng trong điều trị
- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ điều trị tuỷ.
- Sử dụng các dung dịch sát trùng ống tuỷ một cách có hiệu quả và phù
hợp về mặt sinh học.

- Cô lập răng với môi trường miệng bằng đam cao su. Từ chỗ biện pháp
cách ly răng được điều trị còn chưa được hoàn hảo đến nay đã sử dụng đam
cao su, một phương tiện cách ly nước bọt và môi trường miệng, sát trùng răng
điều trị một cách hoàn hảo hơn. Đam cao su được Buchanan (1999) được sử
dụng lần đầu tiên trong lâm sàng nội nha từ đầu thế kỷ XIX [23].
Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ
Năm 1974, Shilder đã đưa ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinh
học trong việc chuẩn bị ống tuỷ như sau:
 5 nguyên tắc cơ học [9]
- Sửa soạn ống tuỷ dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng
- Đường kính nhỏ nhất của ống tuỷ sau khi tạo hình là tại lỗ cuống răng
(đường ranh giới xương – ngà) có mốc tham chiếu là điểm cách cuống răng
trên phim X quang chụp cận chóp 0,5 đến 1 mm. Nguyên tắc này không áp
dụng trong các trường hợp nội tiêu cuống răng.


14

- Tạo được ống tuỷ có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được
hình dạng ban đầu của OT theo ba chiều không gian.
- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng.
- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng.
 5 nguyên tắc sinh học [24]
- Phần tác động của dụng cụ nội nha chỉ được giới hạn trong lòng hệ
thống ống tuỷ, tránh gây tổn thương mô cuống.
- Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, mô hoại tử hoặc
ngà mủn ra vùng cuống răng.
- Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tuỷ, tái lập
lại cân bằng sinh hoá cho vùng cuống răng.
- Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình cho mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị

- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm hút
một phần dịch viêm từ cuống răng.
 Làm sạch hệ thống ống tuỷ
Loại bỏ ra khỏi ống tuỷ những yếu tố cặn hữu cơ, vi khuẩn, sản phẩm
chuyển hoá của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tuỷ, chất hàn cũ…tạo ra
một khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn
Hàn kín hệ thống ống tuỷ
Nguyên tắc: Hệ thống ống tủy phải được hàn kín theo ba chiều không
gian với các mục đích sau [25]:
- Tránh thấm và dò trực tiếp quanh cuống răng vào khoảng trống trong tủy.
- Tránh tái nhiễm vi khuẩn vào mô cuống răng.
- Tạo môi trường sinh học thuận lợi để phục hồi các tổn thương có nguồn
gốc tủy răng.


15

1.3.2. Dụng cụ và vật liệu dùng cho kỹ thuật điều trị tuỷ
1.3.2.1. Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tuỷ
- Oxy già (H2O2): hiện tượng giải phóng nguyên tử oxy từ dung dịch oxy
già làm tan rã hết các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô tuỷ,
đưa các thành phần này ra khỏi hệ thống ống tuỷ [7].
- Hypochlorid natri (NaOCl): Từ năm 1971, Grey đã phát hiện ra đặc
tính tiêu huỷ mô và sát khuẩn của NaOCl. Baumgartner và Mader cho rằng
NaOCl 2,5% làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn làm tan rã tổ chức tuỷ còn
sót lại, tạo dạng treo giữa các yếu tố trong lòng khoang tuỷ [23].
- Các chất tạo chelat EDTA (ethylenediamin Tetraacetat) dùng riêng rẽ
trong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxit cetyl-trimethylamon
bromide). Loại này có tác dụng lấy bỏ ngà mủn, làm mềm các chỗ ngà mủn
tắc chủ yếu ở vùng chóp ống tuỷ, làm tăng hiệu lực cắt của dụng cụ tạo hình.

Trường hợp ống tuỷ tắc có thể đặt lại ống tuỷ sau vài ngày [23].
- Các chất làm trơn: Gồm RC-prep và Glyoxitde, có thành phần chủ yếu
là Peroxyd, có tác dụng làm trơn dụng cụ trượt trong lòng ống tuỷ. Ngoài ra,
RC-Prep còn có tác dụng làm tiêu các sợi tạo keo của mô tuỷ sống. Do đó rất
hiệu quả khi dùng phối hợp với NaOCl. EDTA (ethylenediamin Tetraacetat)
dùng riêng rẽ trong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxide cetyltrimethylamon bromide). Loại này có tác dụng lấy bỏ ngà mủn, làm mềm các
chỗ ngà mủn tắc chủ yếu ở vùng chóp ống tuỷ. Trường hợp ống tuỷ tắc có thể
đặt lại ống tuỷ sau vài ngày[26].
1.3.2.2. Dụng cụ tạo hình
 Dụng cụ cầm tay:
- Bộ dụng cụ cầm tay như trâm nong rũa K, trâm giũa H, cây nạo
Reamer, dũa Plex, dũa GT...Vật liệu để làm các dụng cụ cũng khác nhau


16

tuỳ theo từng nhà sản xuất. Năm 1958 Ingle và Levine đã đưa ra tiêu chuẩn
về dụng cụ. Đến năm 2002 hệ thống số được sửa lại có các số từ 06 -140
dựa vào mầu sắc cán, đường kính của phần đầu dụng cụ, chiều dài của
dụng cụ là 25mm, với chiều dài làm việc là 16mm, độ thuôn 2% theo tiêu
chuẩn ISO.
- Tiêu chuẩn ISO cho các dụng cụ của trâm nội nha bao gồm các đặc điểm:
Chiều dài của lưỡi cắt là 16mm, chiều dài của trâm là 21, 25, 28, 31mm thích hợp
cho việc sửa soạn các răng ở các vị trí và có chiều dài làm việc khác nhau.
- Hợp kim Niken –Titanium được sử dụng đầu tiên trong nội nha bởi
Walia và cộng sự vào năm 1988. Từ đó đến nay, có rất nhiều hệ thống trâm
xoay tay và xoay máy NI TI ra đời, tạo ra bước tiến mới trong lĩnh vực nội
nha. Đây là loại vật liệu có độ đàn hồi, mềm dẻo, khả năng ghi nhớ hình dạng
tốt hơn so với thép không rỉ và thích hợp sử dụng cho những OT có kích
thước và độ thuôn nhỏ. Tuy nhiên dụng cụ trên khi sử dụng thao tác mất nhiều

thời gian, tốn nhiều công sức, cần rèn luyện ở mức độ nhất định nếu không dễ
gây sai sót như gãy dụng cụ, tạo khấc và di lệch lỗ chóp.
 Trâm Ni- Ti Flare của hãng MaNi.
Hệ thống trâm Ni –Ti của hãng MaNi Nhật Bản có loại cho chạy máy
và chạy tay. Vào tháng 5/2013 hãng MaNi đưa ra thị trường dòng sản phẩm
Ni-Ti Flare những thiết kế đặc biệt có độ uốn dẻo cao có thể tạo hình cho
những ống tủy cong đạt hiệu quả cao.
Đây là loại trâm được đóng hộp với 6 trâm từ cỡ 15 - 40 hoặc đóng riêng từ
cỡ và có các cỡ sau #15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60. Chiều dài trâm có 2
kích thước dài 21mm và 25mm. Cấu tạo của trâm là phần cán trâm làm bằng
nhựa Polybutylene terephthalate, phần thân trâm làm bằng hợp kim Ni –Ti.
Điểm khác biệt của trâm này so với các loại trâm khác trên thị trường là
không theo tiêu chuẩn ISO về độ dài làm việc 13mm, độ thuôn 5% thuôn đều
từ D1 đến D13. Đây là độ thuôn lớn khi tạo hình việc làm sạch OT dễ dàng,
tạo thuận lợi cho việc trám bít ống tủy.


17

Thiết diện cắt hình tam giác, sản phẩm có góc của đường xoắn lớn nên
dụng cụ lấy đi mô ngà hiệu quả với động tác xoay ¼ vòng và giũa (lên -xuống).
Lưỡi cắt mỏng kết hợp với động tác xoay và giũa theo hướng chóp ống
tủy giúp thành ống tủy trơn láng hơn sau khi sử dụng.

Hình 1.3. Cấu tạo một trâm Ni –Ti Flare
Từ những sự khác biệt trên trâm Ni-Ti Flare của hãng MaNi được áp
dụng cho những ống tủy cong với phương pháp bước lùi mà giảm thời gian
tạo hình và dụng cụ tránh gãy.
 Dụng cụ máy: Theo ISO-FDI có 3 loại dụng cụ máy sử dụng cho các
loại khoan thường, hệ thống tay khoan Giromatic và dụng cụ nội nha siêu âm.

các dụng cụ máy bao gồm: Mũi Gates-Glidden, mũi Pesso, hệ thống Master,
Profile và hệ thống siêu âm. Hiện nay có nhiều hãng sản xuất các loại trâm máy
khác nhau nhưng đều có chung các đặc điểm sau: sử dụng vòng quay máy chậm
300 vòng/phút, các trâm làm bằng hợp kim Niti, đầu tù không xuyên và tác dụng
cắt nong rộng ống tủy bằng các góc bên với hình dáng khác nhau.
- Dụng cụ quay chạy máy thông thường: Lắp vào tay khoan tốc độ chậm.
Gates-Glidden: Làm rộng miệng OT, làm thẳng đường vào OT, phần mũi
khoan hình ngọn lửa, có các số từ 1- 6, dài 15mm và 19mm, dùng để chạy tới,
quá lực dễ bị gãy dụng cụ hoặc xuyên thủng OT
Pesso: Tương tự như Gates-Glidden nhưng có bờ cắt song song hơn…


18

- Dụng cụ dùng sóng âm: Là dụng cụ gắn vào đầu siêu âm chuyên dụng,
có thể tạo sóng âm từ 150Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm). Có nhiều kiểu thiết
kế: loại giống trâm gai, loại giống giũa ống tủy có tác dụng truyền sóng âm hỗ
trợ làm sạch và tạo hình OT. Đó là hệ thống Cavi-Endo, Neo-Sonic...
- Trâm xoay máy NI-TI
Ra đời từ đầu những năm 90, chế tạo bằng hợp kim Niken titanium, thiết
kế cho hoạt động xoay liên tục với tốc độ 150-300 vòng/phút.
Trâm xoay NI-TI được chia làm 3 loại:
Loại thụ động không tự đi sâu vào ống tuỷ có diện tích cắt hình chữ u
tầy, không có tác dụng khoan thủng đại diện gồm Rotary GT, Profile…
Loại bán hoạt động tự đi sâu ít vào ống tuỷ có diện cắt hình thang lệch,
lõm hai bên cạnh đại diện là Quantec, …Loại này có tác dụng khoan thủng ít.
Loại hoạt động tự đi sâu mạnh vào trong lòng ống tuỷ, loại này có tác dụng
khoan thủng sâu và mạnh vì có diện cắt hình tam giác có K3, Hero, Protaper…
Trong vài năm trở lại đây có nhiều hãng giới thiệu sản phẩm trâm máy
sử dụng một lần cho tạo hình ống tủy chỉ với một trâm duy nhất nhưng chia ra

hai loại: máy với hoạt động xoay liên tục như OneShape (Micro Mega,
Besançon, Pháp), F360 (Komet Brasseler, Lemgo, Đức) và máy hoạt động
với chuyển động qua lại có WaveOne (DENTSPLY Maillefer) và Reciproc
(VDW, Munich, Germany). Sự khác biệt giữa các trâm trên là về thiết kế với
các vòng xoắn có diện cắt khác nhau và độ thuôn khác nhau trên chiều dài
làm việc của trâm.
 Một số động tác sử dụng để tạo hình ống tủy
- Động tác dũa: Là động tác đưa trâm về phía chóp răng và kéo ra
- Động tác nong: Xoay cùng chiều kim đồng hồ ¼ vòng, ½ vòng, ¾ vòng
đến 1 vòng hoặc hơn nữa.Tránh đẩy trâm vào quá sâu để cắt vì dễ gãy dụng cụ.


19

- Phối hợp động tác xoay và kéo: Xoay ¼ vòng theo chiều kim đồng hồ
với lực đẩy vào nhẹ và kéo ra.
- Động tác lên dây cót đồng hồ: Xoay trâm với biên độ nhỏ cùng chiều
và ngược chiều kim đồng hồ kết hợp với lực nhẹ hướng về phía chóp.
- Động tác cân bằng lực: Năm 1985, Roane [27] đã giới thiệu kỹ thuật
này khi sử dụng trâm Flex-R hoặc bất kỳ trâm tam giác dẻo nào khác với đầu
trâm không có tác dụng cắt. Xoay trâm theo chiều kim đồng hồ 90 0 với lực ấn
nhẹ về phía chóp để cài ngà vào rãnh xoắn, sau đó quay trâm ngược chiều kim
đồng hồ tối thiểu 1200 với lực ấn nhẹ về phía chóp để cắt ngà.
1.3.2.3.Vật liệu hàn ống tuỷ
Gutta percha [28] thuộc loại bán cứng là vật liệu chính để hàn ống tuỷ
cho những răng vĩnh viễn đã đóng kín cuống vì có các đặc tính cơ - nhiệt hoá học phù hợp với việc hàn kín ống tủy như:
- Là vật liệu trơ không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng.
- Không độc, không gây dị ứng.
- Ổn định thể tích sau khi hàn, có độ thuôn phù hợp với các trâm sửa
soạn ống tủy.

- Ở nhiệt độ 40 – 450C, Gutta percha chuyển từ dạng cứng pha β sang
dạng dẻo pha  phù hợp với kỹ thuật lèn nhiệt.
Các loại bột dẻo là vật liệu bổ trợ cho việc tăng cường hàn kín côn
Gutta percha vào thành ống tủy có đặc điểm là tiêu nhanh và tùy từng loại mà
bổ sung thêm 1 số hoạt chất có tác dụng sát khuẩn, chống viêm, giảm đau…
các loại dạng bột dẻo như: bột dẻo Eugenat (gồm eugenol và Oxyt kẽm, cavit
(gồm Oxyt kẽm và nhựa tổng hợp), Eposy resin (AH 26), xi măng gắn có
Eugenol gồm ba công thức Rickett (1931), Wach (1955) và Grossman (1974).
Ngoài ra còn có loại cứng như côn bạc, thép không gỉ, hợp kim chrom –
coban, … hiện nay ít sử dụng.


20

1.3.3. Các phương pháp kỹ thuật điều trị tủy
1.3.3.1. Các phương pháp tạo hình ống tuỷ
Có nhiều phương pháp tạo hình OT nhưng các chuyên gia nội nha trên
thế giới và Việt Nam thường sử dụng 3 phương pháp chính [28]:
- Phương pháp bước lùi (Step back): Bắt đầu từ chóp với dụng cụ số nhỏ
nhất rồi lùi dần trở lên với những dụng cụ có số lớn dần.

Hình 1.4: Phương pháp bước lùi [29]
- Phương pháp bước xuống (Crown-Down) còn gọi là phương pháp đi từ
thân răng xuống: Bắt đầu từ miệng OT với dụng cụ có số lớn nhất, đi xuống
chóp răng với những dụng cụ có số nhỏ dần, được Goerig đề cập đầu tiên năm
1982, đặc biệt thích hợp khi chuẩn bị OT với trâm xoay NI-TI.


21

Hình 1.5: Phương pháp bước xuống [29]
- Phương pháp lai (Hybrid Technique): Khởi đầu từ miệng OT với dụng
cụ có số lớn nhất đi xuống với những dụng cụ số nhỏ dần đến hết đoạn thẳng
của OT. Sau đó, bắt đầu từ chóp răng với dụng cụ nhỏ nhất, lùi dần lên với
những dụng cụ số lớn dần cho đến đoạn thẳng của OT

Hình 1.6: Phương pháp lai [29]
 Ưu nhược điểm của từng phương pháp [28]
Phương pháp bước lùi
- Thường sử dụng dụng cụ tay.
- Khó đi xuống, dễ gây kẹt, gãy dụng cụ nhỏ.
- Hạn chế cảm giác tay khi tạo hình vùng cuống.


22

- Khó khăn khi bơm rửa vùng cuống và lấy đi vụn ngà, nguy cơ đẩy ngà
bẩn ra ngoài cuống.
- Quy trình tạo hình lâu, khó khăn hơn, nhiều dụng cụ
- Tạo hình ống tuỷ ít thuôn hơn, không tiện cho trám bít ống tuỷ
Phương pháp bước xuống
- Thường sử dụng dụng cụ quay
- Mở rộng 1/3 trên làm góc tới thẳng hơn, dụng cụ dễ dàng đi xuống mà
không bị vặn,tay người nha sĩ cảm nhận tốt hơn, dễ dàng điều khiển dụng cụ
ở vùng cuống
- Tăng khả năng bơm rửa vùng cuống và lấy đi vụn ngà, hạn chế tối đa
đẩy ngà bẩn xuống vùng cuống
- Giảm thời gian, dễ dàng tạo hình ống tuỷ hoàn thiện trong một lần điều
trị, giảm số dụng cụ
- Hiệu quả cho chuẩn bị ống tuỷ với độ thuôn lớn, tạo hình ống tuỷ thuôn

rộng từ trên xuống dưới theo hình côn thuận lợi cho trám bít ống tuỷ.
Phương pháp lai
- Kết hợp tạo hình 2/3 trên ống tuỷ phương pháp bước xuống để dụng cụ
dễ dàng đi xuống, tay người nha sĩ cảm nhận tốt hơn đồng thời tăng khả năng
bơm rửa, tránh đẩy chất bẩn vụn ngà xuống vùng cuống, đồng thời tạo hình
1/3 cuống phương pháp bước lùi, thường với những OT cong tắc nhiều chỉ
cần dụng cụ quay đơn thuần không tạo hình được toàn bộ chiều dài OT.
* Phương pháp tạo hình ống tủy bằng trâm Ni-Ti Flare sẽ tạo hình theo
phương pháp bước lùi mô tả kỹ ở mục 2.4.3.2.
1.3.3.2. Phương pháp hàn kín hệ thống ống tuỷ
Có nhiều phương pháp hàn kín ống tuỷ khác tuỳ thuộc vào vật liệu và
dụng cụ tiến hành, theo Bùi Quế Dương [30], Trịnh Thị Thái Hà [28] có một
số kỹ thuật chính như sau:


23

- Kỹ thuật đơn côn: Sử dụng một cây côn gutta hay côn bạc để hàn các
ống tuỷ có thành tương đối song song
- Kỹ thuật côn Gutta percha định hình: Nhờ đặc tính nhiệt dẻo và tan
trong dung môi, gutta percha lấp đầy ống tuỷ và hàn kín đến phần cuống răng.
- Kỹ thuật lèn ngang: Gồm lèn nguội và lèn nóng.
+ Lèn nguội: Dùng cây lèn nén khối chất hàn vào thành bên OT. Độ lớn
của cây lèn tương ứng với độ lớn của cây côn gutta percha phụ.
+ Lèn nóng: Cây lèn ngang dùng nhiệt làm mềm gutta percha, do vậy khi
lèn sẽ làm tăng độ đậm đặc của gutta percha trong lòng OT.
- Kỹ thuật lèn dọc: với gutta percha được làm nóng, kỹ thuật này đạt
được hàn kín OT theo ba chiều không gian. Cho đến nay, nhiều tác giả đã
công nhận phương pháp này là phương pháp tối ưu so với các phương pháp
hàn ống tủy khác.

- Kỹ thuật lèn ngang kết hợp lèn dọc.
- Kỹ thuật lèn nhiệt ba chiều: bơm gutta percha dạng nhiệt dẻo bằng máy
Obtura II.
- Kỹ thuật lèn nhiệt cơ học (kỹ thuật Thermafill).
1.3.4. Các cách xác định chiều dài ống tủy hiện nay
- Xác định chiều dài làm việc của ống tuỷ bằng dụng cụ cầm tay và phim
XQ cận chóp là phương pháp phổ biến. Norriss và Ambrason đã đưa ra công
thức tính như sau:
ALI x LIT
ALT =
ILI
ALT: Chiều dài thực sự của răng (mm)
LIT: Chiều dài của răng đo trên phim X quang (mm)
ALI: Chiều dài thực sự của dụng cụ trên răng (mm)


24

ILI: Chiều dài của dụng cụ đo trên phim X quang (mm)
- Xác định chiều dài ống tuỷ bằng máy X quang kỹ thuật số (Digital X Rays). Phương tiện này có nhiều tính năng ưu việt, hình ảnh quan sát được
theo không gian 3 chiều, thời gian chụp nhanh (2,5 giây), độ tương phản cao,
hình ảnh thu được tương ứng với răng thật.
- Máy định vị chóp, máy đo chiều dài ống tuỷ: Vào những năm 1970 trên
thị trường đã thấy xuất hiện các loại máy: Endometer, Forameter, Apex,
Locator, Propex, Neo Sono D. Các máy này hoạt động dựa trên các nghiên
cứu thử nghiệm của Suzuki (1942). Trong nghiên cứu này, điện trở giữa các
niêm mạc miệng và vùng quanh răng được coi là hằng định. Điện trở đo được
khi có dòng điện chạy qua que thăm dò trong ống tuỷ chạm tới vùng chóp
răng là 6Ω.
- Dùng côn giấy: Nếu không có phim chụp cận chóp dùng côn giấy đưa

vào trong ống tuỷ thấm khô. Nếu đầu côn giấy ướt là sắp tới điểm chóp của
ống tuỷ, nếu có máu là có khả năng đã qua cuống răng.
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nội nha:
Crup (1979) khẳng định rằng nếu hệ thống ống tuỷ được trỏm bớt kín
theo ba chiều trong không gian thì tỷ lệ thất bại là 0% [31] [32].
Nhiều công trình nghiên cứu các nguyên nhân thất bại trong điều trị [32] [33]:
* Theo Grossman chia làm 4 loại: chẩn đoán không chính xác, tiên lượng
kém, kỹ thuật khó và thiếu thận trọng trong điều trị.
* Theo nghiên cứu Washington, của Ingle, có 3 nhóm nguyên nhân[34]:
+ Sự ngấm qua chóp do hàn thiếu chiếm 63,5%.
+ Lỗi kỹ thuật (thủng ống tuỷ, gẫy dụng cụ) chiếm 14,5%.
+ Chỉ định sai: tổn thương cuống quá nặng, tiêu chân răng kết hợp với
bệnh nha chu chiếm 22%.
+ Theo Seltzer, thất bại thường là do yếu tố tại chỗ và kỹ thuật [35].


25

1.5. Một số nghiên cứu về kết quả điều trị nội nha.
Bộ trâm tay Ni-Ti Flare của hãng MaNi mới đưa ra thị trường vào năm
2013 nên chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả điều
trị nội nha. Sau đây là một số kết quả điều trị nội nha của các tác giả trong và
ngoài nước sử dụng các hệ thống trâm khác:
- Một số tác giả nước ngoài:
Qvist đã đưa ra 1 số kết quả của trường đại học Temple (Mỹ) [36] về tỷ lệ
thành công là 95,2% sau 1 năm điều trị tủy đến khám lại và ở Nam phi là 93,3%.
Theo Hessoon một nhà nội nha nổi tếng người Úc thấy tỷ lệ thành
công là 98,7%.
L. Scherman/P.Sultan (2009) thấy tỷ lệ thành công điều trị tủy theo hệ
thống Endo-express là 96,2 % sau một năm [37].

Theo nghiên cứu của Gilbert GH & CS (2010) cho kết quả điều trị nội
nha thành công theo dõi sau 8 năm là 89% sửa soạn ống tủy bằng hệ thống
trâm Protaper.[38].
- Các kết quả nghiên cứu điều trị tủy răng ở Việt Nam:
Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà [39] có tỷ lệ thành công 75 -100% sau
6 -12 tháng theo dõi.
Năm 2006, Đỗ Thị Hồng Nga [40] đã nghiên cứu hiệu quả tạo hình OT
bằng dụng cụ cầm tay K file và trâm protaper máy và đã đưa ra nhận xét:
Thời gian sửa soạn OT bằng trâm Protaper máy đã giảm đáng kể so với thời
gian sửa soạn OT bằng K file. Kết quả lâm sàng sau 3-9 tháng của 2 nhóm
tương đương nhau: Tốt chiếm 90,74% ở nhóm sử dụng K file,và tốt ở nhóm
sử dụng trâm Potaper máy là 92,59%.
Phạm Thị Thu Hiền [41], nghiên cứu điều trị tủy theo dõi sau 2 năm cho
kết quả tỷ lệ thành công là 95%
Nghiên cứu Trần Thị Lan Anh [42] áp dụng kỹ thuật sửa soạn OT bước
xuống bằng trâm xoay NiTi Protaper cho 45 trường hợp trong 6 tháng theo