ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ u sụn MÀNG HOẠT DỊCH KHỚP gối BẰNG PHƯƠNG PHÁP nội SOI

MỤC LỤC
MỤC LỤC

1

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................19
4


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý u sụn màng hoạt dịch (USMHD) là một dạng dị sản lành tính
của màng hoạt dịch, trong đó các tế bào liên kết có khả năng tự tạo sụn. Trong
ổ khớp các khối sụn nhỏ mọc chồi lên bề mặt màng hoạt dịch, sau đó phát
triển cuống và trở thành các u, các u này bị canxi hóa, xơ cứng lại và được gọi
là u sụn. U sụn màng hoạt dịch có thể xuất hiện ở phía ngoài khớp tại các bao
hoạt dịch, bao gân, đôi khi song song vừa ở ngoài khớp vừa ở màng hoạt dịch.
Bệnh tương đối hiếm gặp và thường ở một khớp, các khớp thường gặp là
khớp gối (50% đến 65% các trường hợp), khớp háng và khớp vai. Nguyên
nhân gây bệnh còn chưa rõ.
Về đại thể, u xương sụn màng hoạt dịch biểu hiện là các khối sụn nhỏ,
phát triển trong màng hoạt dịch của khớp, bản chất của các khối này là sụn, sau
đó lắng đọng canxi vào tạo thành khối cản quang. Một số các khối này liên kết
với màng hoạt dịch (MHD) của khớp bởi các cuống nhỏ, theo thời gian sẽ rơi
vào trong khớp và trở thành các dị vật khớp, sự xuất hiện các dị vật trong khớp
sẽ ảnh hưởng đến sự vận động của khớp và gây ra các triệu chứng như đau, hạn
chế vận động theo cơ chế cơ học, viêm màng hoạt dịch gây tràn dịch khớp và
thường tiến triển từ từ tăng dần.
Chẩn đoán u sụn màng hoạt dịch trước kia chủ yếu dựa vào lâm sàng và
hình ảnh X-quang tuy nhiên giai đoạn sớm khó chẩn đoán bệnh do các khối u

sụn khi đó chưa lắng đọng canxi tạo khối cản quang. Một số tác giả đề cập
đến vai trò của giải phẫu bệnh như là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn
đoán, đó là hình ảnh MHD bao bọc các dị vật trong khớp, chứng tỏ nguồn gốc
từ MHD của các dị vật khớp. Về điều trị, trước đây một số tác giả chủ trương
lấy hết dị vật khớp kèm với việc cắt bỏ MHD có u sụn để tránh tái phát, tuy
nhiên cơ năng khớp sau mổ bị hạn chế nhiều, vì vậy đa số các tác giả chủ
trương chỉ lấy bỏ các dị vật tại ổ khớp để giải quyết triệu chứng đau và hạn


2
chế vận đông. Việc lấy bỏ các dị vật trong khớp có thể được thực hiện với kỹ
thuật mổ mở hoặc nội soi, trong đó nội soi khớp có ưu điểm vượt trội so với
phẫu thuật mổ mở. Với kỹ thuật nội soi, có thể vừa thực hiện chẩn đoán, đồng
thời thực hiện lấy bỏ các dị vật trong khớp một cách dễ dàng mà không để lại
di chứng cứng hoặc dính khớp.
Trên thế giới cũng đã có nhiều nghiên cứu về bệnh USMHD song cho
đến nay sự hiểu biết đầy đủ về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và phương
pháp điều trị của bệnh vẫn chưa được biết rõ. Ở Việt Nam, USMHD cũng
được mô tả trong một số báo cáo, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đánh
giá hiệu quả sau điều trị USMHD bằng phương pháp nội soi . Chính vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị u sụn màng hoạt dịch bằng phương
pháp nội soi
2. Khảo sát mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan bệnh u sụn màng hoạt dịch
1.1.1. Định nghĩa bệnh u sụn màng hoạt dịch
Bệnh lý u sụn màng hoạt dịch là một dạng dị sản lành tính của màng
hoạt dịch trong đó các tế bào liên kết có khả năng tự tạo sụn. Trong ổ khớp,
các khối sụn nhỏ mọc chồi lên bề mặt màng hoạt dịch, sau đó phát triển cuống
và trở thành các u, các u này xơ cứng lại và được gọi là u sụn. U sụn MDH có
thể ở các khớp, các túi hoạt dịch hoặc bao gân. Khớp thường gặp là khớp gối,
khớp háng và khớp vai .
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu bệnh u sụn MHD
U sụn màng hoạt dịch được mô tả lần đầu tiên bởi Leannae vào năm
1913. Tuy nhiên, những mô tả đó không được áp dụng cho đến tận năm 1958
qua những nghiên cứu của Jaffe, tác giả là người có công xác định bệnh
USMHD là một bệnh thực thể, đã đưa ra các tiêu chuẩn mô học cụ thể, bao
gồm sự xuất hiện của sụn dị sản bên trong màng hoạt dịch.
Murphy và cộng sự (1962) đã báo cáo về giảm khả năng vận động vừa
phải hoặc nặng ở 43% trong số 31 trường hợp bị bệnh USMHD ở khớp gối
sau khi thực hiện phẫu thuật mổ mở.
Jeffreys (1967) tiến hành nội soi khớp gối USMHD 17 bệnh nhân báo
cáo không có tái phát ở 5 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ
màng hoạt dịch từng phần và 12 trường hợp phẫu thuật bằng mở khớp và chỉ
lấy bỏ các dị vật.
Christensen và Poulsen (1975) báo cáo có 5 trường hợp tái phát ở 16
bệnh nhân, tám trường hợp được điều trị bằng phẫu thuật mở khớp và lấy bỏ
dị vật và tám trường hợp điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ màng hoạt dịch,
nhưng không nêu bệnh nhân đã điều trị bằng phương pháp nào.


4
Trong nghiên cứu mô bệnh học ở 30 bệnh nhân, Milgram (1977) cũng

nêu ra ba biểu hiện hình thái riêng rẽ của MHD trong bệnh USMHD, đây là
cơ sở để ông phân loại bệnh làm ba giai đoạn và cho đến nay vẫn được ứng
dụng trên lâm sàng và nghiên cứu về bệnh USMHD.
Năm 1989 Dorfmann và các đồng nghiệp nghiên cứu trên 39 bệnh nhân
USMHD theo dõi sau điều trị 3,5 năm thấy 78% cải thiện rõ về mặt triệu
chứng và chức năng khớp, chí có 3 trường hợp tái phát phải nội soi điều trị
lại.
Năm 1990 Bernd và các đồng nghiệp đã nghiên cứu trên 40 trường hợp
bị bệnh USMHD và theo dõi trong thời gian 12,6 năm thấy có cải thiện rõ rệt
về mặt triệu chứng.
Năm 1998 Davis RI và các đồng nghiệp đã xem xét lại 53 trường hợp
bị bệnh USMHD nguyên phát và đã nhận ra có 3 trường hợp chuyển biến ác
tính, chiếm tỷ lệ khoảng 5% (song thời gian theo dõi kéo dài đến 30 năm).
Gosmez- Rodrisguez N và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 39 bệnh
nhân u sụn màng hoạt dịch ( trong đó có 15 bệnh nhân USMHD khớp gối)
trong thời gian 11 năm sau điều trị. Không có trường hợp nào chuyển ác tính
và tỉ lệ tái phát thấp 7,9 %.
Hệ thống thuật ngữ trước kia về bệnh này bao gồm USMHD (Synovial
Chondromatosis), UXSMHD (Synovial Osteochondromatosis), dị sản sụn
(Synovial Chondrometaplasia), lồi sụn khớp (articular ecchondrosis) và tạo
sụn màng hoạt dịch (Synovial chondrosis). Ngày nay, bệnh được tổ chức y tế
thế giới thống nhất với tên gọi U sụn màng hoạt dịch (Synovial
Chondromatosis).
1.1.3. Phân loại bệnh USMHD:
Bệnh có hai thể:
- Thể nguyên phát (Primary Synovial Chondromatosis) thường gặp ở
người lớn 30-50 tuổi. Hiện tại nguyên nhân vẫn chưa rõ, do tăng sinh sụn là u


5

hay chỉ là dị sản. Tuy nhiên, các nghiên cứu về di truyền học gần đây cho thấy
tình trạng bệnh có liên quan đến nhiễm sắc thể số 6, ủng hộ giả thuyết cho
rằng đây là u.
- Thể thứ phát (Secondary Synovial Chondromatosis) gặp ở người già,
có tiền sử bệnh khớp như:
+ Thoái hoá khớp
+ Viêm khớp do lao
+ Viêm xương sụn bóc tách (Osteochondritis dissecans)
1.1.4. Đặc điểm dịch tễ học.
- Bệnh USMHD nguyên phát gặp ở hầu hết các lứa tuổi từ trẻ em cho
đến người lớn, song phần lớn các trường hợp gặp ở lứa tuổi 30-50. Tỷ lệ
nam/nữ là 2/1. Tuy nhiên ở những trường hợp USMHD thứ phát (thường sau
thoái hóa khớp) lại gặp chủ yếu ở nữ và tuổi thường trên 50 tuổi.
- Bệnh không liên quan đến sắc tộc hay môi trường lao động
1.1.5. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.
- Nguyên nhân chưa được biết rõ
- Cơ chế bệnh sinh: Tế bào trung mô đa năng ở dưới lớp màng tại chô
nối màng hoạt dịch và sụn khớp dị sản thành tế bào sụn. Từng ổ sụn nằm
trong màng hoạt dịch phát triển có cuống nhỏ vào trong khớp. Những phần
nhô vào trong khớp bị canxi hóa, trong nhiều trường hợp có thể nhìn thấy trên
phim X-quang.
Bệnh USMHD có thể xuất hiện ở phía ngoài khớp tại các bao hoạt dịch,
bao gân, đôi khi song song vừa ở ngoài khớp vừa ở trong khớp tại MHD.
Ở những trường hợp USMHD thứ phát, đặc biệt ở những bệnh nhân có
tiền sử thoái hóa khớp, khi sụn khớp bị tổn thương, bong ra tạo vật thể lạ
trong ổ khớp, những mảnh sụn nhỏ có thể bị cơ chế thực bào của cơ thể tiêu
đi, những mảnh sụn lớn hơn có thể được MHD bao phủ và theo thời gian tạo
ra các thể u sụn thứ phát.

6
Về bản chất, USMHD được MHD bao phủ bên ngoài, được nuôi dưỡng
bởi dịch của MHD, do vậy những thể u sụn này có thể phát triển lớn dần theo
thời gian, lắng đọng canxi (khi đó có thể phát hiện trên X-quang) và có thể
xuất hiện quá trình hóa xương trong sụn và khi đó được gọi là bệnh
UXSMHD.
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng
Bao gồm các biểu hiện tại khớp:
- Đau: gặp trong 85%-100% các trường hợp
- Sưng: gặp trong 42%-58% các trường hợp
- Đôi khi có dấu hiệu kẹt khớp - hay tắc nghẽn khớp - khớp cứng không
vận động được : gặp trong 5%-12% các trường hợp
- Hạn chế vận động khớp: gặp trong 38%-55% các trường hợp
- Khám lâm sàng cho thấy khớp sưng, ấn đau, đau tăng khi vận động
thụ động, có thể thấy tiếng lạo xạo khớp (20%-30%), lục khục khớp, kẹt khớp
và khám thấy u cục quanh khớp với tính chất cứng, có thể di động hoặc không
(gặp trong 3%-20% các trường hợp).
- Có thể gặp teo cơ
- Tràn dịch khớp và biểu hiện viêm khớp có thể gặp song tỉ lệ này ít.
Các triệu chứng lâm sàng thường khởi phát âm ỉ, tiến triển từ từ tăng
dần, mặc dù một số trường hợp khởi phát cấp tính . Các triệu chứng lâm sàng
diễn biến trước khi được chẩn đoán xác định thường dài, với mức trung bình
khoảng 2 - 5 năm.
Bệnh thường xảy ra tại một khớp, trên lâm sàng chủ yếu gặp ở các
khớp lớn, trong đó khớp gối gặp nhiều nhất với khoảng 50% đến 65% các
trường hợp. Ngoài ra có thể gặp ở khớp khuỷu tay, khớp vai, khớp bàn cổ
chân, khớp háng nhưng rất hiếm. Tuy nhiên cũng có những trường hợp


7

USMHD gặp ở nhiều khớp 5-10% trường hợp, nhưng thường ở thể USMHD
thứ phát.
Ngoại lệ u sụn có thể xuất hiện theo vùng khoeo phía sau khớp gối giữa
bờ trong của cơ mông và cơ đùi bám sâu vào khớp gối, chô sưng đau ở vùng
khoeo gây ảnh hưởng đến đi lại, vận động, là triệu chứng dễ nhận thấy.
1.1.7. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và sinh hoá: Bilan viêm (số lượng
bạch cầu, tốc độ máu lắng, CRP), các xét nghiệm sinh hóa máu thường không
có biến đổi nhiều.
- Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh:
+ X-quang thường quy: Đặc điểm X-quang USMHD nguyên phát
thường gặp là:
• Dày bao khớp và màng hoạt dịch
• Nốt canxi hóa trong và cạnh khớp
• Khe khớp không hẹp
• Mật độ xương tại đầu khớp bình thường
• Nốt canxi hóa hình tròn hoặc oval đường kính thường từ 1mm
đến 10 mm
Hình ảnh trên chụp phim thông thường phụ thuộc vào các nốt u sụn có
hoá xương hoặc lắng đọng chất khoáng hay không. X-quang thường quy chỉ
có thể phát hiện được vào đầu giai đoạn 2 khi xuất hiện các vật thể lạ (theo
Milgram).


8

Bệnh USMHD thứ phát cũng cho thấy các thể u sụn bên trong ổ khớp,
tuy nhiên các thể sụn này ít hơn và có kích thước thay đổi nhiều hơn (cho biết
sự xuất hiện ở thời gian khác nhau) so với các thể u sụn được quan sát trong
bệnh USMHD nguyên phát . Thêm vào đó, trong bệnh USMHD thứ phát, có

thể nhận biết được nhiều vòng canxi hóa.

+ Phương pháp siêu âm khớp: cũng là một thăm dò chẩn đoán hình ảnh
có giá trị chẩn đoán trong bệnh USMHD. Ngoài việc phát hiện như viêm
MHD (dày MHD), tràn dịch khớp, cản quang bất thường như gai xương tân
tạo, hình ảnh cản quang dạng hạt một hay nhiều trong USMHD. Nhiều trường
hợp siêu âm khớp không phát hiện tổn thương gì đặc biệt.


9

Hình ảnh siêu âm USMHD khớp gối
+ Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: giúp ích cho chẩn đoán các
tổn thương, nhất là xác định tổn thương nằm trong khớp hay lan rộng ra các
cấu trúc xung quanh, trên phim CLVT và CHT có thể thấy:
• Nốt canxi hóa cản quang
• Tràn dịch khớp
• Dày màng hoạt dịch
• Thể tự do giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu T2.
• Nếu canxi hoá nhiều: giảm tín hiệu T1 và T2

Hình ảnh chụp cắt lớp USMHD khớp gối
Những phát hiện nhờ hình ảnh chụp cộng hưởng từ thay đổi nhiều hơn
tùy thuộc độ canxi hóa, mặc dù dạng phổ biến nhất chỉ ra giảm tín hiệu ở T1
và tăng tín hiệu ở T2 với các quá trình canxi hóa. Trên phim chụp CHT cũng


10
xác định rõ hơn hình ảnh tràn dịch khớp, khuyết xương ,vị trí của u sụn MHD
hay sự hóa xương trong sụn.

+ Phương pháp nội soi khớp: được chỉ định khi chẩn đoán còn nghi
ngờ, nhằm mục đích chẩn đoán xác định và kết hợp điều trị. Ngoài ra qua nội
soi khớp có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch, các tổ chức u sụn làm xét
nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán xác định.
Qua nội soi khớp có thể xác định chính xác các u sụn màu trắng nằm tự
do trong ổ khớp hay còn dính trên bề mặt MHD hay chưa quan sát được do
các cấu trúc sụn vẫn còn nằm trong MHD và chỉ chẩn đoán chính xác qua kết
quả mô bệnh học hay thể u sụn nằm trong bao cân, túi hoạt dịch. Nội soi khớp
là phương pháp rất hữu ích để phân loại giai đoạn bệnh theo các giai đoạn của
Milgram.
- Đặc điểm mô bệnh học:
+ Hình ảnh đại thể: Do sụn được nuôi dưỡng bằng dịch của MHD nên
các u sụn có thể phát triển và tăng dần lên về kích thước. Các u sụn trong ổ
khớp, túi hoạt dịch hoặc bao cân thường có cùng hình dạng và kích thước
(thay đổi từ một vài mm đến một vài cm). Sự gắn kết nhiều thể sụn có thể xảy
ra tạo ra hình dạng u sụn kết khối lớn (hình dạng đá tảng), có khi đường kính
lên tới 20cm.
Các thể sụn xương nằm trong MHD hoặc lồi vào trong khoang khớp có
thể có canxi hoá một phần.
Bệnh u sụn MHD tạo thành nốt có màu trắng xám, hơi trong, nằm trong
mô đệm MHD.
Nốt canxi hoặc hoá xương trong sụn thường tạo vùng có màu vàng
phấn và khi đó gọi là bệnh u xương sụn MHD (Synovial Osteochondromatosis).
+ Hình ảnh vi thể: Trên vi thể thấy tăng sinh tế bào sụn trong, vùi vào
mô liên kết MHD. Các nốt thường rõ ranh giới, hình tròn, mật độ tế bào nhiều
hơn so với sụn khớp bình thường. Trong những trường hợp điển hình, tế bào


11
tập trung thành đám nhỏ chứ không phân bố đều đặn trong chất căn bản như

sụn bình thường.
Kích thước tế bào sụn khá thay đổi, hầu hết tế bào có nhân đông,
nhuộm sẫm màu, tuy nhiên một số khác có đặc điểm không điển hình bao
gồm: nhân lớn, đa nhân, chất nhiễm sắc thô và hạt nhân nổi rõ.
Trong các trường hợp USMHD thứ phát:
+ Đại thể; thường có một hoặc vài u sụn với kích thước không giống
nhau, hình dạng rất thay đổi (các u sụn hình thành qua thời gian khác nhau)
+ Vi thể:
• Mô sụn nghèo tế bào hơn
• Sắp xếp tương đối đều, kích thước nhỏ, lành tính
• Tế bào sụn không sắp xếp thành ổ
• Không có tế bào không điển hình
1.1.8. Các giai đoạn bệnh
Milgram (1977) đã phân bệnh lý u sụn MHD thành 3 giai đoạn cơ
 Giai đoạn 1: Bệnh tiềm ẩn trong màng hoạt dịch nhưng không có các
vật thể lạ tự do.
 Giai đoạn 2: Tăng sinh MHD có kèm theo các vật thể lạ tự do trong ổ khớp.
 Giai đoạn 3: Các u sụn tăng sinh nhiều ở bao khớp MHD hoặc nhiều
hạt tự do trong ổ khớp nhưng không có bệnh lý đặc hiệu tại MHD.
1.1.9. Chẩn đoán phân biệt.
- Viêm khớp dạng thấp
- Viêm khớp nhiễm khuẩn (lao khớp)
- U máu màng hoạt dịch
- Bệnh Gút
- Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố (Villonodular synovitis)
- Chẩn đoán phân biệt giữa USMHD nguyên phát và thứ phát.


12
1.1.10. Điều trị

- Trong phác đồ điều trị, vẫn chưa tìm ra loại thuốc nào điều trị khỏi
hẳn bệnh u sụn màng hoạt dịch.
- Giai đoạn đầu: Sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không Steroid,
hoặc tiêm corticoid tại khớp.
- Nội soi khớp: Với những tiến bộ về kỹ thuật nội soi khớp, gần đây có
xu hướng điều trị bệnh USMHD bằng phương pháp nội soi khớp. Lấy vật thể
lạ hoặc cắt từng phần màng hoạt dịch bị tổn thương, phương pháp được chỉ
định đối với bệnh khi u sụn kích thước nhỏ dưới 2 cm. Mặc dù phương pháp
soi khớp đòi hỏi về kỹ thuật nhưng giúp cho bệnh nhân tránh được phải mổ
mở làm giảm quá trình hồi phục hậu phẫu, không để lại di chứng cứng hoặc
dính khớp.
Phương pháp điều trị bằng soi khớp đã được chứng minh là thành
công với khớp gối, khớp háng, khớp vai và khuỷu tay với tỷ lệ tái phát rất
thấp. Tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi có kinh nghiệm chuyên khoa và việc
đánh giá hình ảnh để xác định khối u sụn MHD nằm trong hay ngoài khớp
để phối hợp điều trị.
- Chỉ định phẫu thuật: Trong trường hợp bệnh nhân đến muộn, những tổ
chức u sụn phát triển nhiều hoặc quá to (> 10mm) sẽ có chỉ định cắt bỏ u sụn
và phần màng hoạt dịch tổn thương qua phẫu thuật mở.
1.1.11. Tiến triển, biến chứng và tiên lượng
- Bệnh thường diễn biến âm ỉ, tiến triển từ từ tăng dần.
- Biến chứng (đối với USMHD nguyên phát có thể gặp):
+ Thoái hoá khớp thứ phát (do tràn dịch mạn tính, gây tổn thương sụn và
cấu trúc xương)
+ Chondrosarcoma ( rất hiếm)
+ Huỷ xương


13
+ Gãy xương

+ Viêm bao khớp co thắt
+ Loãng xương cạnh khớp
+ Dày bao khớp và màng hoạt dịch
- Nhiều nghiên cứu đã kết luận rằng với thể bệnh u sụn màng hoạt dịch
khớp, nội soi khớp hoặc điều trị phẫu thuật khá đơn giản. Một số nghiên cứu
theo dõi không thấy phát sinh bệnh sau khi đã phẫu thuật cắt bỏ khối sụn và
màng hoạt dịch bị tổn thương.
Sau khi được phẫu thuật dưới nội soi khớp hoặc phẫu thuật mở trong
trường hợp khối u có kích thước lớn kết hợp với phục hồi chức năng, bệnh
nhân sẽ không còn cảm thấy đau và vận động khớp gối khi đó sẽ được cải
thiện.
1.2. Nội soi khớp gối
1.2.1. Các chỉ định của nội soi khớp gối.
a. Nội soi khớp gối chẩn đoán:
Nội soi khớp gối cho phép chẩn đoán:
- Chẩn đoán bệnh khớp: Viêm một khớp chưa rõ nguyên nhân, viêm
MHD thể lông nốt sắc tố, thoái hoá khớp, VKDT, viêm khớp nhiễm khuẩn, ...
- Các bệnh lý sụn: Bệnh lý sụn chêm, u sụn màng hoạt dịch.
- Các bệnh lý dây chằng.
Nhờ quan sát trực tiếp bằng mắt trên một màn hình vô tuyến màu, kỹ
thuật nội soi khớp cho phép kiểm soát được toàn bộ khớp gối chỉ qua một
đường vào, có thể quan sát từ khoang này sang khoang khác, từ đó đánh giá
chính xác về mức độ, tình trạng, phạm vi và định khu được các tổn thương
của sụn, màng hoạt dịch, dây chằng… kể cả các tổn thương không thể phát
hiện được trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác. Sinh thiết MHD kết


14
hợp khi nội soi để làm các xét nghiệm tế bào, sinh hoá, miễn dịch, cho phép
chẩn đoán chính xác hơn các tổn thương bệnh lý trong khớp.

b. Nội soi khớp gối can thiệp điều trị:
- Rửa khớp được chỉ định trong: thoái khớp gối, VKDT, viêm khớp gối
do nhiễm khuẩn cấp tính (sinh mủ), viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính,
viêm khớp gối do gút.
- Cắt bỏ MHD (synovectomy): từng phần hoặc hoàn toàn.
- Sửa chữa sụn chêm: cắt bỏ sụn chêm (cắt một phần, cắt bán phần và
cắt hoàn toàn).
- Lấy dị vật trong khớp (USMHD).
- Phục hồi tái tạo dây chằng.
- Cắt gai xương.
c. Nội soi khớp gối đánh giá tiến triển và kết quả điều trị:
- Đánh giá kết quả của các can thiệp ngoại khoa đã được tiến hành tại
khớp gối như thủ thuật cắt bỏ bao hoạt dịch, cắt gai xương, …
- Đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị bệnh lý khớp dưới sự trợ giúp
của nội soi kết hợp với sinh thiết.
1.2.2. Hình ảnh nội soi khớp gối bình thường.
Nội soi khớp gối cung cấp những thông tin giá trị về hình ảnh các thành
phần trong khớp và mối liên quan giữa các thành phần đó. Các thành phần
quan trọng bao gồm: MHD, sụn khớp, sụn chêm, các dây chằng trong sụn
khớp, lớp mỡ đệm dưới xương bánh chè (infrapatellar fat pad), các mảnh vụn
trôi nổi trong sụn khớp [43].
Màng hoạt dịch: chỉ bao phủ một phần sụn khớp, phủ lên bao khớp và
một phần rìa ngoài sụn chêm, phủ lên dây chằng chéo tạo thành các nếp gấp
nối với xương bánh chè ở ba vị trí: giữa, bên, trên. Bình thường MHD nhìn
mỏng, trong và kèm một mạng lưới mạch máu nhỏ.


15
Sụn khớp: lát ở bề mặt các diện khớp: đầu trên xương chầy, lồi cầu
xương đùi, và xương bánh chè. Bình thường, sụn khớp nhẵn, bóng, có màu

trắng xanh khi quan sát dưới nội soi, có độ đàn hồi khi thăm dò bằng que
thăm. Qua nội soi, có thể nhìn thấy trực tiếp một phần sụn chêm ở khe khớp
đùi – chày với màu trắng trong.
Các dây chằng chéo trước, sau: có thể quan sát thấy trong quá trình nội
soi. Bình thường, các dây chằng căng bóng.
Lớp mỡ đệm dưới xương bánh chè (infrapatella fat pad): nằm giữa
xương chầy và phần dưới của xương bánh chè.
Dịch khớp: bình thường dịch khớp trong, không màu.
1.2.3. Hình ảnh nội soi khớp gối trong USMHD
Qua nội soi khớp có thể dễ dàng quan sát và đánh giá tình trạng chung của
ổ khớp, vị trí các u sụn màng hoạt dịch màu trắng đơn độc hay rất nhiều mảnh
sụn tự do trôi nổi trong ổ khớp hay còn dính trên bề mặt MHD hay vừa ở trên
MHD vừa tự do trong ổ khớp hay chưa phát hiện được do các cấu trúc u sụn còn
khu trú bên trong MHD, hay u sụn nằm trong bao cân, túi hoạt dịch. Nội soi
khớp là phương pháp tốt nhất giúp ta đánh giá chính xác tổ chức u sụn nằm tại vị
trí nào trong ổ khớp, hình dạng, màu sắc cũng như kích thước của u sụn.
1.2.4. Theo dõi biến chứng.
Cũng như mọi phẫu thuật, thủ thuật khác, nội soi khớp cũng có tai biến
tuy rằng hiếm xảy ra .
1.2.4.1. Biến chứng trong quá trình nội soi:
- Các tổn thương mô sụn: Do các dụng cụ phẫu thuật gây ra (dao mổ,
dùi chọc đầu soi).
- Các thương tổn dây chằng và gân: khi dùng sức ép quay chân vào
trong hay ra ngoài một cách quá mức.


16
- Các thương tổn sụn chêm: qua đường rạch trước trong, để tránh biến
chứng cần sử dụng kim định vị và kiểm soát tầm nhìn.
- Các thương tổn mạch máu: Có thể xảy ra khi sử dụng đường rạch

trước trong.
- Các mảnh vỡ của dụng cụ.
1.2.4.2. Biến chứng sau nội soi:
- Nhiễm khuẩn thứ phát.
- Viêm không do vi khuẩn.
- Tràn dịch: thường không nhiều, tự khỏi sau vài ngày đến 2- 3 tuần.
- Dò MHD.
- Đau loạn dưỡng.
- Viêm tắc tĩnh mạch.
- Biến chứng thần kinh: hiếm gặp.
1.3. Nội soi khớp trong bệnh USMHD khớp gối.
1.3.1. Vai trò chẩn đoán.
Bệnh USMHD có tính chất diễn biến âm ỉ, tiến triển từ từ, các triệu
chứng lâm sàng của bệnh không đặc hiệu và không phải lúc nào cũng phát
hiện được trên phim chup X-quang. Nội soi khớp với đặc điểm có thể quan
sát trực tiếp, chi tiết các tổn thương bên trong ổ khớp trên một màn hình vô
tuyến màu, do vậy có vai trò rất quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh
USMHD đặc biệt trong những trường hợp các phương pháp chẩn đoán khác
chưa chắc chắn. Qua nội soi có thể quan sát dễ dàng các nốt u sụn màng hoạt
dịch nằm trong ổ khớp hay vẫn còn dính vào màng hoạt dịch hay chưa quan
sát được khi u sụn còn tồn tại bên dưới MHD hay nằm trong bao cân hay túi
hoạt dịch mà chi khi đối chiếu với hình ảnh X-quang hay CHT để bộc lộ vị trí
nghi ngờ ta mới có thể quan sát được.


17
Qua hình ảnh nội soi khớp người soi cũng phân biệt được hình ảnh u
sụn nguyên phát hay thứ phát, những biểu hiện tổn thương kèm theo của
MHD hay sụn khớp cũng như các thành phần khác trong khớp.
Đồng thời qua nội soi khớp có thể lấy bệnh phẩm là các dị vật (USMHD),

hay sinh thiết MHD làm mô bệnh học giúp chẩn đoán xác định bệnh.
1.3.2. Vai trò điều trị.
Qua nội soi khớp lấy bỏ các tổ chức USMHD, đồng thời cắt bỏ MHD
viêm để tránh tái phát được coi là biện pháp điều trị có hiệu quả nhất nhằm
giúp bệnh nhân hồi phục được khả năng vận động của khớp một cách tốt nhất
và tránh được các tai biến dính và cứng khớp như trong phẫu thuật mổ mở.
1.3.3. Tình hình nghiên cứu, áp dụng nội soi khớp trong USMHD.
1.3.3.1. Trên thế giới:
Mặc dù kỹ thuật nội soi khớp đã được phát triển từ những năm đầu của
thế kỷ 20 nhưng việc áp dụng NSK trong chẩn đoán và điều trị bệnh USMHD
mới được phát triển trong vài thập kỷ gần đây và với những ưu điểm vượt trội
của NSK phương pháp này đang dần thay thế cho phẫu thuật mổ mở trong
điều trị USMHD.
Năm 1989, Coolian và Dandy nghiên cứu trên 18 bệnh nhân USMHD
khớp gối được điều trị bằng NSK lấy bỏ các u sụn trong ổ khớp cho thấy kết
quả điều trị tốt hơn so với phẫu thuật mổ mở, giảm tỷ lệ tái phát và biến
chứng sau điều trị.
Cũng vào năm 1989, Dorfmann và cộng sự nghiên cứu áp dụng NSK
trong điều trị USMHD khớp gối lấy bỏ các u sụn trong ổ khớp và kết luận
rằng NSK mang lại hiệu quả điều trị rất khả quan.
Năm 1994 Ogilvie Harris DJ nghiên cứu trên 13 bệnh nhân điều trị
bằng hai phương pháp nội soi và mổ mở theo dõi trong vòng 38 tháng thấy
nhóm được điều trị bằng nội soi mở tối thiểu có tỉ lệ tái phát thấp hơn đáng kể
(p=0,02). Cùng năm 1994, Ogilvie-Harris và Saleh – những tác giả đã tìm ra


18
s khỏc bit rt quan trng v t l tỏi phỏt sau NSK ly b u sn n thun
v cú tin hnh ct b MHD kt hp. Tt c nhng tỏi phỏt sau ú c iu
tr thnh cụng vi mt phu thut ni soi cú ct b MHD b bnh.

Hin nay phng phỏp NSK a c ỏp dng rng rai trờn ton th gii
nh mt cụng c chn oỏn v iu tr bnh USMHD mt cỏch hu hiu
m khụng li di chng hoc dớnh khp.
1.3.3.2. Vit Nam:
Ti Vit Nam, trc õy k thut ni soi khp núi chung c thc
hin chuyờn khoa ngoi hoc chn thng chnh hỡnh iu tr can thip
sa cha, phc hi cho cỏc tn thng xng, sn, dõy chng do chn thng
hoc mt s trng hp bnh lý khp ni khoa cn ct MHD khp nh viờm
MHD khp gi th lụng nt sc t,... Trong nhng nm gn õy, k thut
NSKG a bt u c quan tõm v a em li nhng thnh tu nht nh
trong chn oỏn v iu tr cỏc bnh lý khp ni khoa trong ú cú USMHD.
Tại bệnh viện E, Lê Quốc Việt 2004 đã nghiên cứu giá
trị của NSK và sinh thiết MHD trong chẩn đoán các nguyên
nhân và điều trị tràn dịch khớp gối. Đối tợng nghiên cứu là
các BN có tràn dịch khớp gối cha rõ nguyên nhân. Kết quả
cho thấy USMHD chiờm t l 1,9% trong nhúm i tng ny.
Ti bnh vin i Hc Y H Ni, Trn Trung Dung v cỏc cng s
-2009 a tin hnh phu thut ni soi khp vai iu tr cho mt bnh nhõn
USMHD khp vai vi kt qu ly c hn 400 u sn MHD v vn ng ca
bnh nhõn c ci thin sau m rt tt.
Vic cú thờm hiu bit v tn thng ni khp bnh nhõn USMHD
i chiu vi cỏc triu chng lõm sng v cn lõm sng khỏc ng thi ỏnh
giỏ hiu qu iu tr s gúp phn nõng cao hiu bit v tỡnh trng bnh cũn
tng i mi m ny v cung khng nh vai trũ ca phng phỏp ni soi
khp trong bnh lý USMHD.


19

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu USMHD khớp gối.
Tất cả các bệnh nhân đã được điều trị nội soi USMHD khớp gối
Thời gian tiến hành nghiên cứu: 01/2014 đến 10/2014
Địa điểm : tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
Tất cả các bệnh án và bệnh nhân đã được điều trị u sụn màng hoạt dịch
khớp gối bằng phương pháp nội soi trong thời gian từ 1/ 2009-8/2014. Tất cả
các bệnh nhân này đều phải được làm xét nghiệm cận lâm sàng trong đó bắt
buộc phải có kết quả mô bệnh học cho kết quả USMHD khớp gối.
- Các bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
Dự kiến : 40 bệnh nhân ( 20 bệnh nhân tiến cứu- 20 bệnh nhân hồi cứu)
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
* Đối với các bệnh nhân hồi cứu
- Các bệnh án không đầy đủ thông tin
- Các bệnh nhân không liên hệ được sau khi điều trị nội soi để tái
khám và thu thập thông tin.
* Đối với các BN tiến cứu
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
* Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả cắt
ngang tại các thời điểm trước điều trị và sau điều trị
- Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án USMHD 1/2009- 12/2013 được
lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai


20
- Nghiên cứu tiến cứu định hướng trên BN chẩn đoán và điều trị

USMHD bằng nội soi trong thời gian từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 10 năm
2014.
* Chọn mẫu có chủ đích, cỡ mẫu toàn bộ
+ Thiết lập mẫu bệnh án phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin.
2.2.2.1. Thu thập các dữ liệu lâm sàng
* Lấy thông tin từ khai thác tiền sử: thời gian bắt đầu biểu hiện bệnh,
chấn thương, khớp tổn thương qua việc khai thác bệnh án cũ hoặc qua hỏi
bệnh ở những BN tiến cứu.
* Lấy thông tin từ phần khám lâm sàng : Tất cả các bệnh án được ghi
chép chi tiết, tỉ mỉ các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, cách khởi phát và
diễn biến các triệu chứng của USMHD khớp gối theo một mẫu thống nhất.
* Đánh giá lâm sàng : thu thập đầy đủ các dấu hiệu trong đó chú ý các
dấu hiệu sau:
- Khởi phát từ từ hay cấp tính.
- Nhận định chung về toàn trạng bệnh nhân: mạch, nhiệt độ, huyết áp..
- Các triệu chứng lâm sàng: đau, sưng, kẹt khớp, tràn dịch khớp gối,
teo cơ … Trong đó:
+ Đánh giá mức độ đau: thang điểm VAS (dựa vào cảm nhận đau của BN),
đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau từ 1 đến 10, từ 1 đến 2 là đau nhẹ, từ 3
đến 5 điểm là đau vừa, từ 6 đến 8 điểm là đau nhiều và trên 8 điểm là rất đau.
+ Tràn dịch khớp biểu hiện bởi: sưng khớp, bập bềnh xương bánh chè
dương tính, và bằng cách chọc hút dịch.
+ Màu sắc dịch khớp bằng cách chọc hút dịch và qua nội soi khớp.
+ Hạn chế vận động được đánh giá theo 4 mức độ: không hạn chế vận
động, hạn chế nhẹ (BN còn tự đi lại được), vừa (BN đi lại được nhưng khó
khăn) và nhiều (BN không đi lại được).


21

+ Dấu hiệu kẹt khớp: hay tắc nghẽn khớp - khớp cứng không vận động
được do các khối u sụn MHD chèn vào các khe khớp (đang đi lại, chạy nhảy
đột nhiên cứng khớp đột ngột, sau vài phút tới vài chục phút có thể phục hồi).
2.2.2.2. Thu thập các dữ liệu cận lâm sàng
• Chụp X-quang khớp gối: tất cả các bệnh nhân đều được chụp X-quang
khớp gối tổn thương bằng máy Mittusta (Nhật Bản) tại khoa Chẩn đoán hình
ảnh bệnh viện Bạch Mai, kết quả được đọc bởi một bác sĩ chuyên khoa Chẩn
đoán hình ảnh.
• Chụp cộng hưởng từ khớp gối ( nếu có)
• Siêu âm khớp :
• Giải phẫu bệnh mảnh sinh thiết
• Các xét nghiệm khác:
- Các xét nghiệm cơ bản về huyết học (tế bào máu ngoại vi, máu lắng,
CRP, đông máu cơ bản). Trong đó máu lắng được đánh giá bằng phương pháp
Westergren.
- Sinh hoá máu (urê, creatinin, glucose, SGOP, SGPT, lipid máu).
• Phương pháp nội soi khớp gối
Thủ thuật được tiến hành tại phòng nội soi Khoa Cơ - Xương – Khớp
bệnh viện Bạch Mai do các bác sĩ khoa Cơ Xương Khớp và nhóm học viên
thực hiện.
• Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân ký giấy cam đoan trước khi làm nội soi.
- Bệnh nhân có đầy đủ XN đông máu cơ bản.
- Tất cả các bệnh nhân đều được tiêm tĩnh mạch 1g kháng sinh nhóm
Cephalosporin thế hệ 3 trước khi tiến hành nội soi 6 giờ để phòng ngừa
nhiễm khuẩn.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch với dung dịch đẳng trương NaCl 0,9%.


22

- Mắc Monitoring theo dõi huyết áp,điện tim, nhịp thở, phân áp oxy
mao mạch.
• Chuẩn bị dụng cụ
- Máy nội soi khớp: Máy Stryker 3D - Mỹ
- Màn hình.
- Ống nội soi: đường kính 5 mm và dài 20 cm, sử dụng ống soi góc
nghiêng 00, 300 , 700.
- Hệ thống video nối với đầu soi để quan sát hình ảnh nội soi qua màn
hình.
- Máy tính kết nối với hệ thống video để quay phim, chụp ảnh trong
quá trình nội soi.
- Dụng cụ sinh thiết MHD: kìm sinh thiết
- Các dụng cụ khác: dao, kim, chỉ, pince và băng, gạc, cồn sát khuẩn.
- Thuốc chống sốc, bình oxy, monitor theo dõi chức năng sống, dịch
truyền NaCl 0,9% để rửa khớp.
- Tất cả dụng cụ phẫu thuật, hệ thống nội soi đều được vô trùng cẩn thận.
• Kỹ thuật nội soi khớp gối:
+ Tư thế: người bệnh nằm ngửa trên bàn soi.
+ Thời gian tiến hành thủ thuật khoảng 45 phút đến 90 phút.
+ Phương pháp vô cảm: gây tê tại chô.
- Tiến hành gây tê dưới da (tại các điểm dự định chọc trên khớp gối)
bằng xylocain 1% có pha thêm Adrenalin nồng độ thấp 0,01%. Hoặc gây tê
tủy sống bằng Marcain Spinal 0,5%.
- Gây tê ổ khớp bằng xylocain 1%.
- Các đường vào chính: đường trước – ngoài để đưa ống nội soi vào.
Đường trước – trong để đưa dụng cụ thăm khám và tiến hành thủ thuật sinh
thiết. Các đường trên – trong, trên – ngoài được dùng để đưa dịch vào làm


23

căng khớp trong trường hợp ống soi không có đường dẫn nước đi kèm hoặc
dùng để quan sát bổ sung rãnh ròng rọc của khớp đùi – chè.
- Các đường vào khác: có thể chọn các đường vào khác để cho thuận
tiện quan sát hay thao tác thủ thuật.
+ Giai đoạn thăm dò chẩn đoán:
- BN nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, khớp gối nội soi ở tư thế gấp.
- Rạch da ở điểm vừa gây tê, ấn trôca qua da, lách vào ổ khớp. Tránh
thực hiện thủ thuật thô bạo làm tổn thương bề mặt sụn khớp. Bơm dung dịch
NaCl 0,9% để làm căng ổ khớp.
- Đưa ống nội soi qua trôca vào thăm khám các vùng cần thiết. Quan
sát chung toàn bộ khớp gối ở 5 khu vực: túi cùng trên xương bánh chè (túi
cùng trên trong và trên ngoài cơ tứ đầu đùi), túi cùng dưới– ngoài, dưới –
trong cơ tứ đầu đùi, vùng gian lồi cầu phía trước và phía sau.
- Sinh thiết lấy bệnh phẩm (MHD, tổ chức u sụn) làm xét nghiệm mô
bệnh học.
+ Giai đoạn điều trị:
- Sau khi đánh giá tổn thương, tiến hành can thiệp lấy bỏ các tổ chức u
sụn, mảnh sụn bong, fibrin, cắt bỏ một phần tổ chức MHD quá phát, cắt lọc
tổn thương sụn, gai xương tân tạo nếu có.
- Sau đó, tiến hành rửa khớp bằng dung dịch NaCl 0,9% đến khi dịch ra
trong. Thể tích dịch rửa khoảng 4 – 6 lít.
- Sau khi đã làm sạch khớp gối và rút ống soi ra, vết rạch sẽ được khâu 1 mũi.
* Phương pháp chẩn đoán mô bệnh học:
Tất cả các mảnh sinh thiết màng hoạt dịch và tổ chức u sụn được làm
xét nghiệm mô bệnh học và đọc kết quả tại khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện
Bạch Mai. Các mảnh sinh thiết được lấy ở 3 vị trí khác nhau.


24
+ Xử lý mảnh sinh thiết:

- Các tổ chức u xương sụn và các mảnh sinh thiết MHD được cố định
trong dung dịch Formandehyde 10%, chuyển đúc trong Parafin, cắt nhuộm
tiêu bản theo phương pháp H.E (Hematoxyline eosine) thường quy.
- Đọc tiêu bản trên kính hiển vi quang học để xác định chẩn đoán.
2.2.3. Đánh giá các kết quả.
2.2.3.1. Đánh giá các đặc điểm chung các bệnh nhân nghiên cứu.
- Số lượng bệnh nhân, tuổi, giới.
- Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh (X-quang, cộng
hưởng từ).
2.2.3.2. Đánh giá đặc điểm tổn thương USMHD qua nội soi khớp
- Đánh giá mức độ, vị trí tổn thương qua nội soi khớp:
- Đánh giá tình trạng khớp trước và sau nội soi.
- Đánh giá kết quả chẩn đoán trước và sau nội soi.
2.2.3.3. Đánh giá đặc điểm mô bệnh học
Đặc điểm mô bệnh học MHD khớp tổn thương
Đặc điểm mô bệnh học của dị vật (nghi ngờ USMHD)
2.2.3.4. Đánh giá kết quả sau điều trị
So sánh các thời điểm: trước điều trị và sau điều trị, sự thay đổi các
triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng. ( Thông qua các thang điểm Womac,
Lysholm, FS-36)
Dựa trên các triệu chứng: Thang điểm Womac (The Western Ontario
and McMaster Universities Osteoarthritis Index) gồm : Womac A đánh giá
dấu hiệu đau, Womac B đánh giá biểu hiện cứng khớp, Womac C đánh giá
chức năng vận động.