đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày do chấn thương bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít tại bênh viên quân đội 108

DAT VAN DE
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của đất nước về dân
số, về nền kinh tế, đặc biệt sự tăng trưởng nhanh chóng các phương tiện giao
thông đường bộ đã làm cho tình trạng tai nạn giao thông đường bộ ngày
càng trở nên nghiêm trọng và phức tạp, trong đó gãy mâm chày là loại tổn
thương gặp không Ýt trong các tai nạn giao thông.
Gãy mâm chày, về mặt giải phẫu tổn thương thường phức tạp, có thể
gặp gãy mâm chày ngoài, gãy mâm chày trong hoặc gãy cả hai mâm chày.
Có thể gãy lún, gãy toác hoặc gãy vụn thành nhiều mảnh, đồng thời có thể
kèm theo vỡ sụn chêm, bong gai chày, đứt dây chằng chéo
Cơ chế chấn thương do lực tác dụng trực tiếp hay gián tiếp (lực chấn
thương Ðp dọc theo trục của xương cẳng chân), chân ở tư thế dạng hay
khép, lực thúc dồn từ lồi cầu đùi làm gãy mâm chày ngoài hay mâm chày
trong. Tuỳ theo hướng lực, đặc biệt là lực chấn thương mạnh, bất ngờ làm
gãy cả hai mâm chày. Lực tác dụng trực tiếp, mạnh mâm chày thường gãy
vụn làm nhiều mảnh [16].
Do đây là loại gãy xương phạm khớp nên việc điều trị đòi hỏi vừa
phải nắn chỉnh hết các di lệch khôi phục lại hình thể giải phẫu đầu trên
xương chày, đặc bịêt là diện khớp. Vừa phải cố định vững chắc ổ gãy tạo
điều kiện cho bệnh nhân tập vận động sớm để phục hồi chức năng của khớp
gối, tránh được biến chứng cứng khớp gối.
Phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột thường không
đáp ứng được các yêu cầu trên, nên hầu hết các tác giả chủ trương điều trị
bằng phẫu thuật để chỉnh hình ổ gãy và kết hợp xương bên trong, Có nhiều
phương pháp kết hợp xương bên trong tuỳ theo hình thể gãy. Đối với các thể
gãy sập lún hoặc gãy toác thường phải KHX bằng các loại nẹp vít.
Trong những năm gần đây tại Viện CTCH Bệnh viện TƯQĐ 108 đã sử dụng
phương pháp KHX nẹp vít, để điều trị cho một số trường hợp gãy kín mâm
chày và đã thu được kết quả nhất định . Xong chưa có công trình nghiên cứu
nào đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này. Xuất phát từ thực tế trên,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày do chấn thương bằng
phương pháp kết hợp xương nẹp vít tại Viện CTCH Bệnh viện TƯQĐ
108”.

Nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày bằng phương
pháp kết hợp xương nẹp vít.
2. Rót ra một số nhận xét về chỉ định và lựa chọn phương tiện cho
từng loại gãy.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU TRÊN XƯƠNG CHÀY VÀ NHỮNG
VÙNG LIÊN QUAN [11], [17]
1.1.1. Giải phẫu đầu trên xương chày
Đầu trên xương chày rất to, hình khối vuông, dài bề ngang. Mâm chày
là vùng xương xốp của đầu trên xương chày. Mặt trên tiếp khớp với lồi cầu
xương đùi gọi là diện khớp trên hình ổ chảo. Diện khớp phẳng chỉ hơi trũng
ở giữa nên gọi là mâm chày. Diện khớp trong dài và trũng hơn diện khớp
ngoài, diện khớp ngoài rộng hơn. Vì hai lồi cầu đùi lồi hơn nên ở giữa hai lồi
cầu đùi và mâm chày, có hai sụn chêm. Sụn chêm ngoài hình chữ O và sụn chêm
trong hình chữ C.
Hình 1.1. Mâm chày phải nhìn trước và sau [17].
Nhìn từ trên xuống mâm chày có hình bầu dục, nằm giữa hai mâm chày là
củ gian lồi cầu ngoài và củ gian lồi cầu trong. Ở giữa hai ổ này có hai gai.
Gai này chia khoang liên ổ thành diện trước gai và sau gai. Nhìn trước mâm
chày phía trên rộng, phía dưới hẹp.
Mâm chày gồm: mâm chày trong hơi lồi, phía trước rộng hơn phía sau
so với mâm chày ngoài. Mâm chày ngoài bẹt và hơi lõm hơn.
Cấu tạo vi thể: ở trong có nhiều bè xương bắt chéo nhau chằng chịt,

để hở những lỗ nhỏ trông như bọt biển, làm cho trọng lượng của xương chày
giảm nhưng khả năng chịu lực lại tăng. Các bè xương bao giờ cũng được
xếp theo những hướng nhất định thích nghi với chức năng của mâm chày.
Các bè xương ở ngoài của mâm chày gần như đứng dọc rồi sau đó xếp theo
hình vòm đi dần xuống dưới. Phía trên của mâm chày còn có các bè xương
đan xen ngang.
1.1.2. Sơ lược giải phẫu vùng khớp gối
1.1.2.1. Diện khớp
Hình 1.2. Diện mâm chày phải nhìn từ trên [17].
Khớp gối có ba diện khớp
- Diện khớp của lồi cầu trong xương đùi với mâm chày.
- Diện khớp của lồi cầu ngoài xương đùi với mâm chày.
- Diện khớp giữa mặt sau xương bánh chè với diện khớp trước hai lồi cầu
đùi.
Vì ổ chảo mâm chày nông, lồi cầu lại tròn nên không ăn khớp với
nhau, nên có một sụn chêm ở giữa. Sụn chêm này làm khớp gối sâu hơn và
rộng hơn, trơn láng. Hai sụn chêm cùng dính vào xương bởi sừng trước ở
diện trước gai, sõng sau ở diện sau gai. Sụn dính vào bao khớp và liên quan
tới cơ duỗi và cơ gấp cẳng chân, trượt ra trước khi duỗi gối và ra trượt ra sau
khi gấp gối. Nếu vì một động tác quá mạnh mà sụn chêm bị giãn, bị tách, bị
rách thì sụn chêm trở thành chướng ngại vật chèn giữa khớp gối làm khớp
gối bị nén chặt cản trở cử động, cần phải lấy bỏ. Sụn chêm có Ýt huyết quản
nên không tự tái phục hồi.
1.1.2.2. Phương tiện nối khớp
Gồm dây chằng và bao khớp.
* Bao khớp
Là mét bao sợi bọc quanh khớp từ xương đùi đến xương chày, có hai
chỗ bị gián đoạn. Ở phía trước có xương bánh chè lắp vào bao khớp, ở phía
sau bao khớp chui vào khuyết liên lồi cầu để bao bọc hai dây chằng bắt
chéo. Ở xung quanh khớp dính vào sụn chêm và chia khớp gối làm hai tầng:

- Tầng trên sụn chêm rất rộng.
- Tầng dưới sụn chêm rất hẹp.
Khi bị chấn thương sụn chêm tách ra và đứt khỏi bao khớp nên khi vận động sụn
chêm không ăn khớp với các động tác trở thành một chướng ngại vật ở khớp gối.
* Dây chằng
Khớp gối có bốn hệ thống dây chằng.
- Dây chằng phía trước: gồm có dây chằng bánh chè, mạc giữ bánh chè trong và ngoài.
+ Dây chằng bánh chè là một dải thớ dài 5 - 6 cm, rộng khoảng 2 - 3 cm,
dính ở dưới với lồi củ trước xương chày.
+ Cánh bánh chè: có hai cánh, cánh bánh chè trong và cánh bánh chè
ngoài. Cánh bánh chè trong rộng và mảnh, có chức phận quan trọng hơn
cánh bánh chè ngoài. Cánh bánh chè là một mảnh thớ hình tam giác mà đỉnh
bám vào lồi cầu đùi và nền bám vào bờ xương bánh chè. Chức phận là giữ
xương bánh chè khỏi trật sang bên.
Hình 1.3. Gối phải trong tư thế duỗi nhìn trước [17].
+ Dây chằng chêm bánh chè ngoài và trong: chằng từ bờ xương bánh
chè đến mặt trước sụn chêm.
- Dây chằng phía sau: có dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung.
+ Dây chằng khoeo chéo: là một chẽ của cơ bán mạc (gân quặt
ngược) đi từ trong rồi toả ra ngoài phía lồi cầu ngoài.
+ Dây chằng khoeo cung: gồm có hai bó thớ đi từ xương chày và
xương mác, ở trên hai bó chụm lại hợp thành một vành cơ. Cơ khoeo chui ở
dưới.
- Dây chằng bên trong: hợp thành một dải rộng 15mm đi chếch từ củ bên
lồi cầu trong xuống dưới và ra trứơc để bám vào mặt trong xương chày.
- Dây chằng bên ngoài: là một dải tròn, mảnh đi chếch từ củ bên lồi cầu
ngoài xuống dưới và ra trước để bám vào chỏm xương mác.
Hình 1.4. Gối phải trong tư thế duỗi nhìn sau [17].
- Dây chằng chéo trước: đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tới diện
trước gai, giữ cho xương chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu xương

đùi. Khi bị tổn thương có dấu hiệu ngăn kéo trước.
- Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi tới diện sau
gai, giữ cho xương chày không bị trượt ra sau so với lồi cầu xương đùi. Khi
bị tổn thương có dấu hiệu ngăn kéo sau.
Hai dây chằng này này bắt chéo nhau ở bề nằm ngang còng nh bề đứng dọc. Về
phương diện giải phẫu, hai dây chằng bắt chéo là một phần của bao khớp,
hay bao khớp chui vào chỗ khuyết liên lồi cầu xương đùi rồi bao bọc toàn bộ
chu vi của dây chằng. Vì vậy tuy nằm ở giữa khớp nhưng hai dây chằng
chéo nằm ngoài bao hoạt dịch.
Hình 1.5. Khớp gối phải trong tư thế gấp nhìn trước [17].
1.1.2.3. Bao hoạt dịch
Bao hoạt dịch lót mặt trong bao khớp, phía trước bám vào sụn
chêm. Các dây chằng đè Ðp vào bao hoạt dịch tạo nên nhiều túi nhỏ.
Phía trên bao hoạt dịch lên cao tạo nên túi thanh mạc trên bánh chè và
nhiều túi nhỏ quanh khớp gối. Túi thanh mạc trên bánh chè có thể bị
viêm sau phẫu thuật gây viêm dính cơ tứ đầu đùi ảnh hưởng tới gấp
duỗi sau phẫu thuật.
1.1.3. Sơ lược giải phẫu vùng khoeo
Khoeo chân là một vùng ở sau khớp gối, sâu hơn khi ta gấp cẳng
chân, phẳng khi ta duỗi cẳng chân, được tạo bởi tam giác đùi và tam giác
chày.
- Tam giác đùi: cạnh ngoài là cơ nhị đầu có dây thần kinh hông khoeo
ngoài chạy theo bê trong của cơ. Cạnh trong là cơ bán gân ở nông và cơ
bán mạc ở sâu.
- Tam giác chày: do cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài tạo nên.
Hình 1.6. Mạch và thần kinh vùng khoeo [17].
1.1.4. Động mạch nuôi dưỡng vùng khớp gối
Vùng khớp gối có bốn vòng nối động mạch rất phong phú được
tạo thành do bốn cuống mạch cùng xuất phát từ động mạch khoeo.
- Động mạch gối trên ngoài.

- Động mạch gối trên trong.
- Động mạch gối dưới ngoài.
- Động mạch gối dưới trong.
Ở góc dưới ngoài có động mạch quặt ngược chày trước, động
mạch quặt ngược chày sau. Phía ngoài có nhánh động mạch mũ mác,
phía trong có nhánh động mạch hiển đi xuống cho các nhánh vào mặt
trước và mặt sau vùng gối.
Hình 1.7. Động mạch nuôi dưỡng vùng khớp gối [17].
1.1.5. Động tác khớp gối
Khớp gối có hai động tác chính là gấp và duỗi. Gấp/duỗi = 135
0
- 0
0
-
10
0
, gấp và duỗi theo một trục ngang đi qua chỗ bám của các dây chằng bên
vào đùi. Khi gấp có hai động tác lăn và trượt.
+ Động tác trượt xảy ra ở khớp dưới: khớp chêm - chày.
+ Động tác lăn xảy ra ở khớp trên: khớp đùi - chêm.
Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt lên trên mâm chày từ sau ra trước,
trong khi đó lồi cầu đùi lăn trong khớp trên, xoay vào trong khi gấp và xoay
ra ngoài khi duỗi, xoay quanh một trục đứng thẳng qua gai xương chày độ 2
cm.
1.2. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ GÃY MÂM CHÀY
Hầu hết gãy mâm chày là hậu quả của một chấn thương trực tiếp Ðp
nén vào mâm chày. Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao
thông và tai nạn lao động. Tuỳ theo hướng và độ mạnh của lực chấn thương
tác động vào mâm chày mà gây ra các hình thái gãy mâm chày khác nhau.
Lực dồn Ðp lên mâm chày trong hoặc lực dồn Ðp lên mâm chày ngoài

thì gây ra gãy mâm chày trong hoặc gãy mâm chày ngoài. Nhưng nếu bệnh nhân
đang chuyển động với tốc độ lớn và đập vào một vật cản thì gãy mâm chày sẽ có
hình thái tổn thương phức tạp như: gãy làm nhiều mảnh, lún, toác hoặc gãy cả
hai mâm chày.
Ngoài ra gãy mâm chày cũng do chấn thương gián tiếp, lực Ðp theo trục dọc
của cẳng chân. Chân ở tư thế dạng hay khép lực thúc dồn xuống từ lồi cầu đùi làm
gãy mâm chày [16]. Cơ chế này thường do bệnh nhân ngã từ cao xuống chân đứng
thẳng, tổn thương mâm chày có thể hình chữ V hoặc chữ Y, T kèm theo lún mâm
chày.
Người ta nhận thấy rằng, đối với mâm chày ngoài tần suất bị gãy
thường là cao hơn [25], [28], [54], [75]. Loại gãy này thường gây ra góc mở
ngoài. Các dây chằng và các cơ phía trong, chịu lực tách ra của lồi cầu
xương đùi và xương chày. Lồi cầu ngoài của xương đùi bị đẩy xuống mặt
chịu lực của mâm chày ngoài. Lực nén Ðp theo hướng trung tâm của diện
khớp của mâm chày sẽ đè vào vùng xương xốp gây nên hiện tượng gãy hoặc
lún mâm chày ngoài, thường kèm theo gãy cả đầu trên xương mác, có khi
gãy cả đầu trên xương chày.
1.3. ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU VÙNG GÃY, PHÂN LOẠI
GÃY MÂM CHÀY
1.3.1. Đặc điểm thương tổn giải phẫu vùng gãy [16], [28]
1.3.1.1. Thương tổn ở xương
- Gãy một mâm chày.
+ Vị trí: gãy mâm chày trong hay gãy mâm chày ngoài.
+ Đường gãy hơi chéo: chếch từ ngoài vào trong, chếch từ trong
ra ngoài, chếch ra sau lên trên, đường gãy tách thành mảnh rời.
+ Gãy lún.
- Gãy hai mâm chày.
+ Đường gãy làm rời cả hai mâm chày ra hình chữ V, Y, T.
+ Gãy lún phá huỷ diện khớp: gãy lún mâm chày, gãy rời mâm
chày trong hoặc ngược lại.

1.3.1.2. Thương tổn khác kết hợp
- Rách sụn chêm.
- Đứt dây chằng bên đối diện mâm chày gãy.
- Đứt dây chằng chéo trước.
- Đứt dây chằng chéo sau.
- Hội chứng chèn Ðp khoang.
- Gãy đầu trên xương mác.
- Tổn thương thần kinh mác.
1.3.2. Phân loại gãy mâm chày
Trên thế giới có nhiều tác giả đã nghiên cứu xây dựng phân loại
gãy mâm chày.
1.3.2.1. Phân loại của Dupare và Ficat [75]
Chia gãy mâm chày làm 3 loại dựa vào vị trí ổ gãy
- Gãy một mâm chày
- Gãy hai mâm chày
- Gãy gai mâm chày
1.3.2.2. Phân loại của Hohl [45], [46], [47], [48]
Chia 6 loại gãy mâm chày
- Loại 1: Gãy không di lệch.
- Loại 2: Lún cục bộ mâm chày.
- Loại 3: Gãy mâm chày kết hợp với lún.
- Loại 4: Gãy sập toàn bộ mâm chày.
- Loại 5: Gãy tách mâm chày.
- Loại 6: Gãy làm nhiều mảnh cả hai mâm chày.
Hình 1.8. Phân loại gãy mâm chày theo Hohl [46].
1.3.2.3. Phân loại gãy mâm chày theo hệ thống AO - ASIF [64], [65]
Chia gãy mâm chày làm hai nhóm chính B và C. Mỗi nhóm lại được chia
thành các nhóm nhỏ trên cơ sở phát triển từ phân loại của Schatzker.
Loại B: Gãy một phần khớp.
B1: Gãy tách một phần mâm chày.

B2: Chỉ lún một phần mâm chày.
B3: Gãy tách kết hợp với lún.
Loại C: Gãy phạm khớp.
C1: Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy đơn giản hành xương.
C2: Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy nhiều mảnh hành xương.
C3: Gãy hoàn toàn mâm chày thành nhiều mảnh.
Hình 1.9. Phân loại gãy mâm chày theo AO - ASIF [64], [65].
1.3.2.4. Phân loại của Schatzker và cộng sự [36], [54], [55], [56]
Chia 6 loại
- Loại 1: Gãy mảnh hình chêm của mâm chày ngoài.
- Loại 2: Mảnh gãy kết hợp với lún mâm chày ngoài.
- Loại 3: Gãy lún ở giữa mâm chày ngoài.
- Loại 4: Gãy mâm chày trong.
- Loại 5: Gãy cả hai mâm chày.
- Loại 6: Gãy hai mâm chày kết hợp gãy hành xương, đầu trên xương
chày.

Hình 1.10. Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker [54].
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương [5], [14]
1.4.1. Yếu tố toàn thân
- Tuổi: Tuổi trẻ liền xương nhanh hơn tuổi già, ở người lớn liền xương
sau 3 - 5 tháng, ở người già liền xương sau 4 - 4,5 tháng.
- Những người mắc bệnh nội tiết (Bệnh đái tháo đường, bệnh tuyến
cận giáp ), bệnh nhiễm khuẩn (Bệnh lao, HIV/AIDS) đều có thể chậm liền
xương.
- Phụ nữ thời kỳ có thai, cho con bú, hoặc mãn kinh cũng chậm liền
xương hơn người bình thường.
- Những người suy dinh dưỡng, thiếu Vitamin, chất khoáng cũng làm
chậm quá trình liền xương.
1.4.2. Yếu tố tại chỗ

- Các ổ gãy nắn chỉnh tốt, các đầu gãy khớp khít nhau, ổ gãy được cố định
vững chắc, bệnh nhân tập vận động tỳ nén sớm sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho
quá trình liền xương. Những ổ gãy nắn chỉnh không đạt yêu cầu, cố định
không vững chắc quá trình liền xương bị chậm lại, thậm chí không liền
xương.
- Sức Ðp có tác dụng trong liền xương.
+ Sức Ðp vừa phải: kích thích tạo xương.
+ Sức Ðp quá mạnh: gây hoại tử xương, tạo thành mô sụn.
+ Kéo giãn quá mức: tạo mô sợi hình thành khớp giả, không liền
xương.
- Khối máu tụ: Sự hiện diện của khối máu tụ là tiền đề, làm nền tảng cho sự tạo
can xương. Xương bị mất khối máu tụ (do gãy mở, phẫu thuật) làm chậm liền
xương.
- Mô mềm: Mô mềm càng bị tổn thương can xương sẽ lâu được thành lập.
- Tình trạng nhiễm khuẩn ổ gãy: Lúc đó khối máu tụ không còn dành cho
sự liền xương mà dành cho nuôi vi khuẩn. Do đó nhiễm khuẩn là yếu tố bất
lợi cho sự liền xương.
- Vai trò của phẫu thuật.
+ Mổ bộc lộ ổ gãy quá nhiều thì ức chế việc liền xương.
+ Bóc tách làm dập nát nhiều cốt mạc và tổ chức phần mềm
xung quanh cũng ảnh hưởng không tốt đến việc hình thành can xương. Nếu
màng xương bị bóc tách nhiều thì dễ thành can phì đại, nếu bóc tách màng
xương mà không làm rách và sau đó khâu lại thì tránh được can phì đại.
+ Việc sử dụng thép không rỉ ngoại khoa làm phương tiện kết hợp
xương phải đúng tiêu chuẩn để tránh gây dòng điện, phản ứng có hại đến tổ chức
xương.
1.5. NGUYÊN TẮC CƠ BẢN CỦA KHX BÊN TRONG BẰNG NẸP VÍT
1.5.1. Nguyên tắc vô khuẩn
Đây là nguyên tắc hàng đầu bảo đảm cho sự thành công của bất kỳ cuộc
phẫu thuật nào, đòi hỏi các PTV phải chấp hành nghiêm ngặt chế độ vô

khuẩn, rèn luyện kỹ năng thao tác chuẩn mực.
Hofmann G.O còng như nhiều tác giả khác [10], [61] thống nhất khi
phẫu thật KHX cố gắng không làm thương tổn thêm nhiều tổ chức xung
quanh. Chỉ tác động vào xương khớp bằng dụng cụ, tránh tối đa sự tiếp
xúc trực tiếp tay vào vùng mổ, cầm máu tốt, dẫn lưu triệt để, đóng vết mổ
không để lại khoảng trống.
Dùng kháng sinh dự phòng trước, trong và sau phẫu thuật hợp lý là
yếu tố quan trọng dự phòng nhiễm khuẩn.
1.5.2. Chỉnh hình đúng hình thể giải phẫu của xương
Mỹller M.E, Allgower, Schneider R, Willenegger H và các tác giả khác
[8], [61] cho rằng nắn chỉnh xương gãy đúng hình thể giải phẫu là một
nguyên tắc quan trọng nhất. Phải làm cho các đầu gãy áp khít vào nhau, kể
cả khi ổ gãy có mảnh rời. Như vậy thì trục và độ dài của xương hoàn toàn
được hồi phục.
Khi chỉnh hình đúng hình thể giải phẫu, đường gãy ở trong tình trạng áp
khít tối đa, lực kéo tự nhiên của các khối cơ sẽ được cân bằng và sức Ðp dàn
đều lên diện gãy một cách sinh lý. Mặt khác khi chỉnh hai đầu gãy áp khít
các đầu xương được cài vào nhau góp phần tăng thêm độ vững chắc của cố
định và tạo điều kiện cho liền xương thuận lợi [10].
Nếu chỉnh hình không hết di lệch, các đầu xương không khít nhau, lúc này
sức Ðp lại tập trung chủ yếu vào chỗ hai đầu xương tiếp xúc nhau, dẫn tới
tiêu xương ở chỗ chịu lực Ðp cao nhất [29].
Theo Danis chỉnh hình đúng hình thể giải phẫu sẽ làm cho các bè xương,
các lá xương và các ống Havers, ống Volkmann được xếp lại đúng hàng với
nhau, nhờ đó mà tuần hoàn được tái lập dễ dàng, quá trình liền xương sẽ
diễn ra trực tiếp ở hai đầu xương được thuận lợi. Latta LL [61] còn cho rằng
khi chỉnh hình đúng hình thể giải phẫu ban đầu của xương sẽ làm cho các cơ
ở chi gãy trở về trạng thái bình thường, do đó BN không còn đau đớn, tình
trạng sưng nề ổ gãy sẽ giảm đi nhanh, góp phần thúc đẩy quá trình liền
xương. Theo tác giả lực Ðp tạo bởi sức co cơ quanh ổ gãy là lực Ðp sinh lý.

1.5.3. Cố định ổ gãy vững chắc
Theo Weber, Mỹller và Schneider và nhiều tác giả khác [9], [10], [15], [22]
yêu cầu cao nhất của KHX bên trong là bảo đảm cố định ổ gãy vững chắc,
chỉnh hình đúng hình thể giải phẫu là điều kiện quan trọng giúp ổ gãy liền
xương thì đầu.
Danis cho rằng muốn liền xương thì đầu phải dùng phương pháp KHX bên
trong có sức Ðp. Theo ông sức Ðp có tác dụng thúc đẩy liền xương và chính
nó làm tăng sự vững chắc của cố định.
Với gãy xương phạm khớp, yêu cầu phải phục hồi hoàn chỉnh cấu trúc diện
khớp và cố định vững chắc ổ gãy là điều quan trọng nhất để đạt được sự vận
động sớm, phục hồi chúc năng của khớp.
1.5.4. Bảo vệ tối đa các nguồn mạch máu nuôi dưỡng xương và phần mềm
KHX nẹp vít đòi hỏi phải bóc tách cốt mạc, đặt nẹp và khoan xương
bắt vít trên vùng xương lành làm tổn thương thêm hệ thống mạch máu màng
xương, tuỷ xương. Vì vậy trong phẫu thuật đòi hỏi PTV phải nắm vững giải
phẫu, tính toán để đảm bảo duy trì được nguồn mạch máu nuôi dưỡng tại ổ
gãy tối đa. tuy nhiên khi KHX bên trong không thể tránh khỏi làm tổn
thương Ýt nhiều đến các hệ thống mạch máu nuôi xương.
Vì vậy trong khi mổ KHX bên trong không nên bóc tách rộng cốt mạc
xung quanh ổ gãy, hoặc bóc trần phần đầu xương, bảo đảm chấn thương
phẫu thuật Ýt nhất lên xương và phần mềm xung quanh.
Mạch máu nuôi xương gồm ba nguồn chính: động mạch nuôi xương,
động mạch cốt mạc và động mạch đầu hành xương. Một hệ thống mạch máu
thứ tư phát sinh từ phần mềm lân cận (đặc biệt là cơ), có vai trò nh nguồn
nuôi ban đầu trong phát triển của các mạch máu mới nuôi dưỡng đầu xương,
mảnh xương sau phẫu thuật. Hệ thống mạch máu nuôi xương tiếp nối với
nhau rất phong phú, hoạt động có sự bù trừ, bổ trợ lẫn nhau sau khi phẫu
thuật cố định vững chắc tạo điều kiện cho quá trình liền xương diễn ra bình
thường.
1.6. ƯU, NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP KHX BẰNG NẸP VÍT

1.6.1. Ưu điểm
- Trong điều kiện kỹ thuật hoàn hảo, KHX bằng nẹp vít cho phép nắn
chỉnh ổ gãy đúng giải phẫu ban đầu, bảo đảm cố định vững chắc ổ gãy ở tất
cả các vị trí đầu xương và thân xương với mọi hình thái gãy.
- Nhờ cố định vững chắc và không gây vướng víu cho phép BN tập
vận động được sớm, nhanh chóng phục hồi chức năng chi thể.
1.6.2. Nhược điểm
- Phương pháp này không áp dụng được đối với BN gãy mở đến
muộn, gãy mở phức tạp, vết thương ô nhiễm nặng hoặc bị nhiễm khuẩn.
- Cản trở lực Ðp giữa hai mặt gãy do sức co sinh lý của cơ và do tập
luyện tỳ nén theo trục xương, tạo nguy cơ chậm liền xương hoặc không liền
nếu diện gãy còn kẽ hở rộng hoặc khuyết xương.
- Trong quá trình phẫu thuật phải bóc tách cốt mạc rộng để đặt nẹp,
khoan nhiều lỗ lên vùng xương lành sẽ ảnh hưởng không tốt nguồn nuôi
dưỡng xương và góp nguy cơ nhiễm khuẩn cao.
- Phải mổ lại để lấy phương tiện KHX khi xương liền chắc, nẹp vít
hết vai trò cố định. Thực hiện lấy bỏ nẹp vít phức tạp hơn so với lấy bỏ
đinh nội tuỷ và khung cố định ngoài.
1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY
1.7.1. Điều trị bảo tồn
Năm 1939, Bửhler [14] đưa ra phương pháp điều trị gãy mâm chày
không di lệch bằng bó bột đùi bàn chân có rạch rọc bột. Sau 5 - 7 ngày khi
khớp gối hết sưng nề, bó bột đùi bàn chân có đế giữ bột 5 tuần.
Đối với gãy mâm chày có di lệch tiến hành gây tê ổ gãy, hút máu tụ
khớp gối, sau đó nắn chỉnh. Với gãy mâm chày ngoài thì kéo khép cẳng
chân, với gãy mâm chày trong thì kéo dạng cẳng chân và nắn chỉnh. Như
vậy sẽ sửa lại được trục chi và phục hồi được diện khớp tốt sau đó bó bột.
Đối với gãy mâm chày kèm theo lún khi nắn chỉnh bằng tay
không đạt kết quả nâng mâm chày lún thì phải xuyên hai đinh Steimann
để nắn chỉnh, các đinh phải nâng được mảnh lún. Có thể kết hợp với

dụng cụ Ðp xương gót có đệm lót kỹ để nắn chỉnh. Tuy nhiên để đạt
được kết quả nắn chỉnh tốt là rất khó.
Hình 1.11. Xuyên 1 đinh Steimann để nâng mảnh gãy mâm chày
lên rồi dùng tay hoặc khung Ðp xương gót để nắn theo Bửhler [14].
Đối với gãy cả hai mâm chày chủ yếu là điều trị bằng kéo nắn trên
khung Bửhler, sau đó tiến hành bó bột đùi bàn chân tư thế duỗi.
Những năm 1970, Hohl đưa ra cách điều trị gãy mâm chày bằng tê
tuỷ sống, BN nằm trên bàn chỉnh hình, sử dụng 30 - 40 Pounds kéo qua
xương gót (1 pound = 0,45359 kg) và chọc hút máu tụ. Sau đó sử dụng
băng Esmarch để Ðp nhẹ rồi kiểm tra lại bằng X quang. BN được đưa về
giường và cho sử dụng loại giường cho phép BN gấp gối thụ động hoặc
chủ động Ýt nhất một góc 90
0
.
Hình 1.12. Kéo liên tục điều trị cho BN gãy mâm chày theo Hohl [45].
Ở Việt Nam [14], [16] các tác giả đều thống nhất, trước hết là chọc
hút hết máu tụ khớp gối. Nếu gãy không di lệch thì bó bột đùi bàn chân
giữ bột từ 8 - 10 tuần.
Nếu gãy có di lệch nắn chỉnh bằng tay hoặc dụng cụ kéo nắn hoặc
kéo liên tục đặt trên khung Braun xuyên đinh Kirschner qua xương gót
để kéo. Sau 10 tuần bỏ kéo liên tục.
1.7.2. Điều trị phẫu thuật kết hợp xương
Theo Mỹller [64] Mục đích của phẫu thuật KHX gãy mâm chày là
phục hồi tốt được diện khớp và trục xương, cố định ổ gãy vững chắc, cho
phép vận động sớm để tránh các biến chứng xảy ra. Tuy nhiên phục hồi gãy
mâm chày là rất khó, kỹ thuật rất quan trọng từ đường mổ đến lựa chọn
phương tiện KHX và phục hồi chức năng sau mổ đều góp phần vào sự thành
công của điều trị.
Các tác giả David J, Schulak [35], Joseph Schatzker [54], Burri
[27] đều sử dụng các đường mổ sau:

- Đường mổ phía trước ngoài đối với gãy mâm chày ngoài.
- Đường mổ phía trước trong đối với gãy mâm chày trong.
- Đường mổ chính giữa phí trước đối với gãy hai mâm chày.
Hình 1.13. Vị trí các đường rạch theo Mỹller [64]. .

Hình
1.14. Cố
định
bằng vít
xương
xốp đối với gãy mâm chày
hình chêm theo Schatzker [54].
Tuy nhiên còn phụ thuộc vị trí gãy, loại gãy và tổ chức phần mềm tại chỗ mà
PTV lựa chọn đường mổ thích hợp, tránh tổn thương nặng hơn và hạn chế các tai
biến. Nếu gãy đơn giản một mâm chày Ýt có mảnh rời, sau khi sắp đặt lại
vị trí giải phẫu có thể cố định bằng buloong theo Barr J.S [37], còn đối với
Joseph Schatzker [54] và Burri [27] thì sử dụng vít xốp và nẹp vít để cố định
mảnh gãy.
Nếu gãy mâm chày kết hợp với lún, hiện nay chủ yếu dùng kỹ thuật
nâng mâm chày lún của Joseph Schatzker [54].
Hình 1.15. Kỹ thuật nâng mâm chày lún của Schatzker [54].
Kỹ thuật: Dùng một mũi khoan to, khoan một lỗ dưới diện lún của
mâm chày từ dưới lên trên, hơi chếch từ ngoài vào trong. Dùng dụng cụ dồn
xương đẩy nhẹ từ dưới lên trên đến khi diện khớp trở lại nh ban đầu, sau đó
dùng xương xốp lấy ở mào chậu nhét đầy vào ổ trống xương đặt nẹp vít cố
định ổ gãy.
Nếu gãy cả hai mâm chày hoặc gãy mâm chày kết hợp với gãy đầu
trên xương chày thì theo Mỹller [65] để thuận lợi cho quá trình nắn
chỉnh ổ gãy được tốt thì nên dùng đường mổ chính giữa và dùng kỹ thuật
đục điểm bám của gân bánh chè kèm theo một mẩu xương chày. Kỹ

thuật giúp cho sự bộc lộ ổ gãy, sắp xếp lại mảnh gãy theo hình thể giải
phẫu được thuận lợi, sau đó dùng đinh Kirschner để cố định. Mỹller
[64], Schatzker [54], Burri [27] đều thống nhất dùng nẹp vít để cố định.