đánh giá kết quả của phẫu thuật nối lại chi thể lớn đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu tại bệnh viện việt đức từ 2014 đến 2017

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÁI SƠN

BỘ Y TẾ


2

đánh giá kết quả của phẫu thuật nối lại chi thể
lớn đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu tại bệnh viện
việt đức
từ 2014 đến 2017


3

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


4

HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÁI SƠN

BỘ Y TẾ


5

đánh giá kết quả của phẫu thuật nối lại chi thể
lớn đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu tại bệnh viện
việt đức
từ 2014 đến 2017


6

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Mạnh Khánh


7

TS. Nguyễn Hồng Hà

HÀ NỘI - 2017

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐM:

Động mạch


8

TM:

Tĩnh mạch

TK:

Thần kinh

PHCN:

Phục hồi chức năng

BA:

Bệnh án

CS:

Cộng sự


9

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


10


11

DANH MỤC HÌNH


12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chi thể có vai trò rất quan trọng trong sinh hoạt và trong cuộc sống hàng ngày.
Vết thương đứt rời chi thể là tổn thương hay gặp, do nhiều nguyên nhân
khác nhau: Tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn giao thông,... Vết
thương đứt rời chi thể có thể gây ảnh hưởng đến tính mạng và đó cũng là mất
mát lớn của BN cả về phương diện chức năng, thẩm mỹ và tâm lý.
Vào năm 1962, Malt và CS lần đầu tiên nối thành công một trường hợp
cẳng tay đứt rời ở BN nam 12 tuổi do tai nạn tàu hoả. Sau đó năm 1963 Trần
Trung Vĩ tại bệnh viện số 6 Thượng Hải thông báo nối thành công một trường
hợp đứt rời cổ tay [2]. Các tác giả Mỹ, Trung Quốc cũng thông báo những kết
quả của mình về nối các phần chi thể đứt rời. Tuy nhiên các tác giả đã không
thành công khi nối lại các phần chi thể đứt rời mà các mạch máu nhỏ, rất khó

thực hiện bằng phẫu thuật quy ước [27],[66].
Năm 1965 đánh dấu một bước phát triển mới trong phẫu thuật khi
Susumu Tamai và CS đã áp dụng kĩ thuật vi phẫu nối lại thành công ngón tay
cái đứt rời [2],[3],[81].
Tại Việt Nam, năm 1977 Bùi Chu Hoành và CS đã thực hiện một ca phẫu
thuật nối lại bàn tay đứt rời tại Bệnh viện Việt Đức [10],[18], mặc dù kết quả
phẫu thuật không thành công nhưng đã mở ra một bước phát triển mới cho
ngành ngoại khoa Việt Nam: Nối lại chi thể đứt rời.
Năm 1987, cố giáo sư Nguyễn Huy Phan và Nguyễn Bắc Hùng đã thành


13

công trong việc nối lại ngón tay bị đứt rời. Tiếp theo là nhiều thành công trong
phẫu thuật nối lại chi thể đứt rời tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108 [12],
[18],[20].
Từ năm 1987, bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chi
Minh đã triển khai kĩ thuật vi phẫu mạch máu, TK. Võ Văn Châu và CS đã có
nhiều thành công đáng kể, đặc biệt trong vấn đề nối lại bàn tay, ngón tay đứt
rời [3],[4],[6].
Tại bệnh viện Việt Đức đã áp dụng kỹ thuật vi phẫu trong nối lại chi
thể lớn đứt rời và có những kết quả bước đầu.
Để đánh giá kết quả phẫu thuật, rút ra những nguyên nhân thành công,
thất bại và vai trò của các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu vấn đề: “Đánh giá kết quả của phẫu thuật nối lại
chi thể lớn đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu tại Bệnh viện Việt Đức (từ năm
2014 đến năm 2018)”.
Với mục đích:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng các tổn thương chi thể lớn đứt rời

tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2014 đến 2018.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nối lại chi thể lớn đứt rời bằng
kỹ thuật vi phẫu và những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của
phẫu thuật.


14

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái niệm chi thể lớn:
Theo Pederson Hoa kỳ , tổn thương đứt rời chi thể lớn có thể cân nhắc
trồng lại chi thể thuộc các nhóm sau:
Chi trên gồm tổn thương đứt rời cánh tay (tổn thương sắc gọn), cẳng
tay, bàn tay vùng III, IV, V.

Hình 1.1: Các vùng của bàn tay
Chi dưới gồm tổn thương đứt rời ở cẳng chân đoạn dưới khớp gối,
cổ chân và bàn chân.


15

Hình 1.2: Mức cắt cụt ở chi dưới
1.2. Giải phẫu chi trên và chi dưới
Theo tài liệu của tác giả Trịnh Văn Minh [13], giải phẫu bao gồm:
1.2.1. Giải phẫu chi trên.
1.2.1.1. Xương chi trên

Xương cánh tay
Xương cánh tay là một xương dài, có một thân và hai đầu.
Thân xương
Hình lăng trụ tam giác có ba mặt và ba bờ.


16

Hình 1.3. Xương cánh tay
1. Thân xương 2. Củ lớn 3. Chỏm cánh tay 4. Rãnh thần kinh quay
5. Mỏm trên lồi cầu trong 6. Chỏm con 7. Ròng rọc
Xương quay
Thân xương: có 3 mặt và 3 bờ.
Mặt trước bắt đầu từ lồi củ quay, xuống dưới thì rộng dần. Mặt sau hơi
lõm. Mặt ngoài lồi.

Hình 1.4. Xương cẳng tay
1. Mỏm khuỷu 2. Mỏm vẹt 3. Chỏm xương quay 4. Cổ xương quay 5.


17

màng gian cốt 6. Mỏm trâm quay 7. Mỏm trâm trụ
Xương trụ
Xương trụ là xương dài có một thân và 2 đầu.
Các mặt là mặt trước, mặt sau và mặt trong.
Các bờ là bờ trước, bờ sau sờ được dưới da và bờ ngoài là bờ gian cốt.
Các xương cổ tay:
Gồm 8 xương xếp thành 2 hàng.
Bốn xương hàng trên, từ ngoài vào trong gồm: Xương thuyền; Xương

nguyệt; Xương tháp; Xương đậu.
Bốn xương hàng dưới, từ ngoài vào trong gồm: Xương thang; Xương
thê; Xương cả; Xương móc.
Các xương bàn tay:
Gồm 5 xương theo thứ tự từ ngoài vào trong là xương bàn tay I, II, III,
-

IV và V.
Các xương ngón tay hay đốt ngón tay.
Mỗi ngón có 3 đốt là đốt gần hay đốt I, đốt giữa hay đốt II, đốt xã hay

đốt III. Riêng ngón cái chỉ có 2 đốt là đốt I và đốt II.
1.2.1.2. Cơ, gân chi trên
- Các cơ vùng cánh tay
Các cơ vùng cánh tay được chia thành hai vùng là vùng cánh tay trước
và vùng cánh tay sau.


18

Hình 1.5. Cơ vùng cánh tay
1. Cơ nhị đầu cánh tay 2. Cơ dưới vai 3. Cơ delta 4. Cơ quạ cánh tay
5. Cơ tam đầu cánh tay 6. Cơ cánh tay quay
Các cơ vùng cánh tay trước
Gồm ba cơ sắp xếp làm hai lớp: cơ nhị đầu cánh tay, cơ quạ cánh tay và
cơ cánh tay.
Cơ vùng cánh tay sau
Là cơ tam đầu cánh tay. Cơ gồm có ba đầu nguyên ủy ở ổ chảo xương
vai và mặt sau xương cánh tay, bám tận ở mỏm khuỷu.
Các cơ căng tay

Cẳng tay được giới hạn từ đường thẳng ngang ở dưới nếp gấp khuỷu ba
khoát ngón tay đến nếp gấp xa nhất ở cổ tay. Cẳng tay chia làm hai vùng:
vùng cẳng tay trước và vùng cẳng tay sau, ngăn cách nhau bởi xương quay,
xương trụ và màng gian cốt.


19

Hình 1.6. Các cơ cẳng tay (tay trái)
A. Nhìn trước

B. Nhìn sau

1. Cơ gan tay dài 2. Cơ cánh tay 3. Cơ cánh tay quay 4. Cơ ngữa 5.
Cơ gấp cổ tay quay 6. Cơ khuỷu 7. Cơ cổ tay trụ 8. Gân cơ duỗi chung các
ngón
Vùng cẳng tay trước
Các cơ vùng cẳng tay trước sắp xếp thành ba lớp:
Lớp nông: cơ gấp cổ tay trụ, cơ gan tay dài, cơ gấp cổ tay quay, cơ sấp tròn.
Lớp giữa: cơ gấp các ngón nông.
Lớp sâu: cơ gấp các ngón sâu, cơ gấp ngón cái dài, cơ sấp vuông.
Vùng cẳng tay sau
Các cơ vùng cẳng tay sau xếp thành 2 lớp:
Lớp nông: gồm hai nhóm:
Nhóm ngoài: cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay
quay ngắn.
Nhóm sau: cơ duỗi các ngón, cơ duỗi ngón út, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ
khuỷu.
Lớp sâu: cơ dạng ngón cái dài, cơ duỗi ngón cái ngắn, cơ duỗi ngón cái
dài, cơ duỗi ngón trỏ, cơ ngữa.

20

Cơ vùng bàn tay
Gồm có hai vùng: Vùng gan tay và mu tay, ngăn cách nhau bởi các
xương bàn tay và các khoang gian cốt bàn tay. Trong khoang gian cốt có các
cơ gian cốt gan tay và mu tay.
1.2.1.3. Mạch máu chi trên

Động mạch cánh tay:
Ðường đi: tiếp theo động mạch nách, đi từ bờ dưới cơ tròn lớn đến dưới
nếp gấp khuỷu 3cm, rồi chia thành hai ngành cùng là động mạch quay và
động mạch trụ.
Động mạch trụ:
Ðường đi: động mạch trụ là nhánh cùng của động mạch cánh tay, bắt đầu
từ 3cm dưới nếp khuỷu, chạy xuống cổ tay và vào gan tay tạo nên cung động
mạch gan tay nông.
Động mạch quay:
Ðường đi: từ 3cm dưới nếp gấp khuỷu, động mạch quay chạy xuống
dưới, nằm trong rãnh động mạch quay, sau đó vòng quanh mỏm trâm quay,
qua hõm lào giải phẫu để vào gan tay, tạo nên cung gan tay sâu.
1) Cung động mạch gan tay nông
Do động mạch trụ nối với nhánh gan tay nông của động mạch quay tạo nên.


21

2) Cung động mạch gan tay sâu
Cấu tạo: do động mạch quay nối với nhánh gan tay sâu của động mạch

trụ tạo nên.
Tĩnh mạch
Trong lớp mỡ dưới da của cẳng bàn tay có một mạng tĩnh đổ về ba tĩnh
mạch nông theo thứ tự từ trong ra ngoài là: tĩnh mạch nền, tĩnh mạch giữa
cẳng tay, tĩnh mạch đầu. Các tĩnh mạch này đi lên vùng khuỷu trước để góp
phần tạo nên mạng tĩnh mạch. Sau đó tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền tiếp tục
chạy lên trên đổ vào tĩnh mạch nách.
1.2.1.4. Thần kinh chi trên

Thần kinh quay
+ Vùng cánh tay: xuất phát từ bó sau đám rối cánh tay, chui qua lỗ tam
giác cánh tay tam đầu cùng với ĐM cánh tay sâu để đi vào vùng cánh tay sau.
Tại đây TK quay đi sát vào rãnh TK quay của xương cánh tay. Khi ra khỏi
rãnh, TK quay chọc qua vách gian cơ ngoài đi ra phía trước cánh tay, trong
rãnh nhị đầu ngoài của hố khuỷu và chia làm 2 nhánh đi xuống vùng cẳng tay.
+ Vùng khuỷu và cẳng tay: Tại rãnh nhị đầu ngoài của vùng khuỷu, TK
quay chia thành 2 nhánh: Nhánh nông và nhánh sâu.
Thần kinh trụ
+ Vùng cánh tay: Thần kinh trụ xuất phát từ bó trong của đám rối cánh
tay. Đi xuống cánh tay theo động mạch cánh tay. Đến 1/3 giữa cánh tay, thần


22

kinh cùng động mạch bên trụ trên chọc qua vách gian cơ trong ra vùng cánh
tay sau. Sau đó qua rãnh thần kinh trụ ở khuỷu xuống cẳng tay.
+ Vùng cẳng tay: Ở cẳng tay, thần kinh trụ đi trước cơ gấp các ngón sâu
và sau cơ gấp cổ tay trụ. Động mạch trụ đi kèm với thần kinh trụ ở 2/3 dưới
cẳng tay và nằm ngoài thần kinh trụ. Thần kinh trụ đi phía ngoài xương đậu
và phía trước mạc giữ gân gấp để vào bàn tay.

+ Vùng bàn tay: Thần kinh trụ đi vào bàn tay giữa xương đậu và móc
xương móc, ở phía trước mạc giữ gân gấp, phía sau cơ gan tay ngắn rồi chia
làm 2 nhánh: Nhánh nông và nhánh sâu.
Thần kinh giữa
+ Vùng cánh tay: Thần kinh giữa xuất phát từ rễ trong và rễ ngoài của
đám rối cánh tay, đi cùng động mạch cánh tay trong ống cánh tay. Ở trên, thần
kinh giữa nằm phía trước ngoài của động mạch, sau đó bắt chéo phía trước
động mạch để xuống dưới nằm trong động mạch.
+ Vùng cẳng tay: Thần kinh giữa đi từ giữa nếp khuỷu đến giữa nếp gấp
cổ tay. Thần kinh đi sâu dưới cơ sấp tròn, sâu hơn lớp cơ nông cẳng tay (gồm
các cơ gấp các ngón nông, cơ gan tay dài và cơ gấp cổ tay quay). Thần kinh
giữa bắt chéo động mạch trụ ở 1/3 trên cẳng tay. Ở 1/3 dưới cẳng tay, thần
kinh giữa đi cùng với 4 gân cơ gấp các ngón nông, nằm ngoài nhất và nông
nhất so với các gân này.
+ Vùng bàn tay: Thần kinh giữa vào bàn tay phía sau mạc giữ gân gấp


23

(so sánh với TK trụ ở trên). Ra khỏi ống cổ tay, thần kinh nằm sau cân gan
tay.
1.2.2. Giải phẫu chi dưới
1.2.2.1. Xương cẳng, bàn chân
Xương chày
Xương chày là một xương dài có một thân và hai đầu.
Thân xương
Hình lăng trụ tam giác hơi cong lồi ra trước. Có ba mặt và ba bờ:
Trong ba mặt có mặt trong phẳng, sát da.

Hình 1.7. Xương chày

24

A. Nhìn từ trước B. Nhìn từ phía ngoài C. Nhìn từ phía sau
1. Lồi củ chày 2. Mặt trong 3. Mắt cá trong 4. Đầu trên 5. Thân xương
6. Đầu dưới 7. Mặt sau
Xương mác
Xương mác là xương dài, mảnh nằm ngoài xương chày.
Thân xương
Thân xương có ba mặt và ba bờ.
Ðầu dưới
Dẹp và nhọn hơn đầu trên, tạo thành mắt cá ngoài, cực dưới của mắt cá
ngoài thấp hơn cực dưới của mắt cá trong. Ðầu dưới xương mác và đầu dưới
xương chày tạo nên gọng chày mác có vai trò rất quan trọng trong việc đi
đứng.
Các xương bàn chân
Các xương cổ chân
Gồm 7 xương sắp xếp thành hai hàng:
Hàng sau: có hai xương là xương sên và xương gót.
Hàng trước: có 5 xương là xương ghe, xương hộp và ba xương chêm.
Xương đốt bàn chân
Có 5 xương đốt bàn kể từ trong ra ngoài là Xương đốt bàn I,... Ðốt bàn
V. Mỗi xương có nền, thân và chỏm.
Các xương đốt ngón chân
Mỗi ngón chân có ba xương: xương đốt ngón gần, đốt ngón giữa và đốt
ngón xa. Ngoại trừ ngón I chỉ có hai xương là xương đốt ngón gần và đốt
ngón xa. Mỗi xương cũng có ba phần là nền đốt ngón, thân đốt ngón và chỏm
đốt ngón.

25

Hình 1.8. Các xương cổ chân
1. Xương sên 2. Xương ghe 3. Xương chêm II 4. Xương chêm I 5. Các
xương đốt bàn 6. Xương chêm III 7. Xương hộp 8. Xương gót
1.2.2.2. Cơ chi dưới
Các cơ vùng căng chân
Các cơ vùng cẳng chân được chia thành hai vùng:
Các cơ vùng căng chân trước
Cơ khu cơ trước: Các cơ là cơ chày trước, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi
các ngón chân dài và cơ mác ba.
Cơ khu ngoài: gồm hai cơ: cơ mác dài, cơ mác ngắn do dây thần kinh
mác nông chi phối vận động
Các cơ vùng căng chân sau
Lớp nông: cơ tam đầu cẳng chân và cơ gan chân.
Lớp sâu: cơ khoeo, cơ gấp ngón cái dài, cơ chày sau và cơ gấp các ngón
chân dài.
Các cơ bàn chân