đánh giá tác dụng khung cố định ngoài fessa trong điều trị gãy hở xương cẳng chân tại bệnh viện việt đức

Bé Y Tế
Trường Đại học Y Hà Nội
Hồ Văn Bình
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHUNG CỐ ĐỊNH
NGOÀI FESSA TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ
XƯƠNG CẲNG CHÂN
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II
Hà Nội - 2005
Bé Y Tế
Trường Đại học Y Hà Nội
Hồ Văn Bình
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHUNG CỐ ĐỊNH
NGOÀI FESSA TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ
XƯƠNG CẲNG CHÂN
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại - Chấn thương chỉnh hình
Mã sè: CK62720725
luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. Nguyễn Đức Phúc
Hà Nội - 2005
Các chữ viết tắt trong luận văn
FESSA: Fixateur Externe Du Service de Sante des Armees
KXBN: Kết xương bên ngoài
KXBT: Kết xương bên trong
CĐN: Cố định ngoài
ĐNT: Đinh nội tủy
BN: Bệnh nhân
CERNC: Cọc Ðp răng ngược chiều
1/3 T: 1/3 trên

1/3 G: 1/3 giữa
1/3 D: 1/3 dưới
2XCC: 2 xương cẳng chân
TNGT: Tai nạn giao thông
TNLĐ: Tai nạn lao động
CTCH: Chấn thương chỉnh hình
XQ: X-Quang
Đặt vấn đề
Gãy hở hai xương cẳng chân là loại gãy khá phổ biến. Theo thống kê tại
Bệnh viện Việt Đức gãy hở 2 xương cẳng chân chiếm 37,72% trong các
trường hợp gãy hở xương dài, nguyên nhân chủ yếu là TNGT.
Do đặc điểm giải phẫu mặt trước trong xương chày nằm sát ngay dưới da
nên dễ dẫn đến gãy hở, mô mềm tổn thương nặng, khả năng nhiễm bẩn nhiều,
nguy cơ nhiễm khuẩn cao gây khó khăn cho điều trị. Các phương pháp cắt lọc
cố định bằng bột, kết hợp xương bên trong hay xuyên đinh kéo liên tục đã bộc
lộ các nhược điểm, đặc biệt trong các trường hợp gãy hở có thương tổn mô
mềm nặng và đến muộn.
Trong thực tế hiện nay việc xử trí gãy hở hai xương cẳng chân ở các
tuyến còn một số sai sót gây nhiều tai biến và biến chứng. Bệnh viện Việt
Đức đã tiếp nhận một số trường hợp các tuyến gửi về với phần mềm bị nhiễm
trùng nặng, vết mổ rộng lộ xương và viêm xương.
Ngoài ra một số tuyến điều trị khi tiếp nhận bệnh nhân gãy hở hai xương
cẳng chân chỉ sơ cứu rồi chuyển về các bệnh viện tuyến trên gây nên sự tốn
kém, chậm thời gian phẫu thuật và gây nên sự quá tải ở các bệnh viện tuyến
sau.
Trong thời gian gần đây việc sử dụng CĐN để cố định xương gãy kèm
theo một số biện pháp can thiệp như tưới rửa dồi dào dưới áp lực, cắt lọc triệt
để và che phủ xương bằng các vạt tại chỗ trong trường hợp lộ hoặc khuyết
hổng xương đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng có kết quả.
Hiện nay tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức thường

sử dụng khung cố định ngoài điều trị gãy hở hai xương cẳng chân chủ yếu là

khung F.E.S.S.A. Khung F.E.S.S.A không những cố định vững chắc xương
gãy, kỹ thuật đặt khung không mấy phức tạp và là loại khung một bên đơn
giản gọn nhẹ giúp cho việc chăm sóc vết thương sau mổ dễ dàng, điều trị các
khuyết hổng phần mềm, xương và thiếu da thuận lợi.
Để có một đánh giá đầy đủ về khung cố định ngoài FESSA trong điều trị
gãy hở phức tạp hai xương cẳng chân chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Đánh giá tác dụng khung CĐN FESSA trong điều trị gãy hở xương cẳng
chân tại Bệnh viện Việt Đức trong năm 2004 - 2005.
Mục tiêu đề tài:
1. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở xương cẳng chân bằng khung
CĐN FESSA tại Bệnh viện Việt Đức.
2. Nhận xét chỉ định sử dụng khung FESSA trong điều trị gãy hở
xương cẳng chân.

Chương 1
Tổng quan
1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến tổn thương gãy xương và kỹ thuật
điều trị.
Hình 1.1. Xương cẳng chân [17]

- Cẳng chân gồm 2 xương, xương chầy là xương chính ở phía trước,
xương mác ở phía sau ngoài là xương phụ. Xương chầy là xương hơi cong
chữ S, tiếp khớp ở trên với xương đùi, một mình chịu sự tỳ nén của cả thân
người. Thân xương chầy hình lăng trụ tam giác trên to dưới nhỏ gồm 3 mặt
(trong, ngoài, sau) và 3 bờ. Bờ trước cứng nên thuận lợi cho việc bắt các
cọc vít (fiche) [17,2].

Hình 1.2. Cơ cẳng chân [17]

- Sự phân bố các cơ ở cẳng chân không đều, mào chầy và mặt trong
xương chầy ở ngay dưới da, không có cơ nào che phủ; da vùng này dính vào
xương và kém di động. Mặt trước ngoài có các cơ duỗi che phủ nhưng ở phía
trước cũng rất mỏng. Riêng mặt sau xương chày được các cơ gấp nhất là cơ
tam đầu cẳng chân to, dày che phủ có lực co gấp mạnh gấp 4 lần các cơ duỗi
[22, 3]. Do vậy nên khi bị chấn thương gãy xương chầy thì rất dễ gãy hở do

đầu xương chọc thủng da ở mặt trước trong và những trường hợp lực chấn
thương mạnh sẽ gây lóc da rộng, bầm dập cơ nhiều.
- Mạch máu nuôi xương chày có ba hệ thống chính là:
+ Hệ thống trong ống tuỷ.
+ Hệ thống đầu hành xương
+ Hệ thống màng xương.
Động mạch chính nuôi thân xương chầy là động mạch nuôi xương tách
từ động mạch chầy sau đi vào lỗ nuôi xương ở mặt sau xương chầy, chỗ nối
giữa 1/3 G và 1/3 T, đi vào trong ống tuỷ rồi tiếp nối với động mạch đầu hành
xương. Động mạch nuôi xương rất dễ bị tổn thương khi gãy xương ở vùng
này và khi đó các động mạch hành xương sẽ thay thế đáng kể việc nuôi xương
(Mbrook 1980).
Vì vậy ở cẳng chân gãy càng ở phía ngoại vi thì sự phục hồi lưu thông
máu càng chậm. Hệ thống mạch máu màng xương chủ yếu do các động mạch
của các cơ quanh xương và do động mạch chầy trước tạo nên. Mặt trước trong
cẳng chân do không có cơ nên không có mạch máu màng xương. Theo nghiên
cứu của J Macnab và cộng sự (1974) thì ở cẳng chân bình thường máu của hệ
mạch màng xương chỉ cung cấp từ 10 - 30% số lượng máu nuôi vách xương
cứng mà thôi. Nhưng trong những trường hợp hệ động mạch tuỷ xương bị
thương tổn do gãy xương, đóng đinh ở nội tuỷ… thì hệ mạch này sẽ phát triển
hơn để nuôi dưỡng một vùng xương rộng hơn bình thường. Tuy vậy, trường
hợp này phải mất một thời gian khá dài nên khi đó hai đầu xương gãy sẽ bị
thiếu máu nuôi dưỡng và rất dễ bị nhiễm trùng nếu xương bị gãy hở hoặc mổ

kết xương (theo N. Han, cộng sự -1984)

Hình 1.3. Thiết đồ ngang ngay trên điểm giữa cẳng chân trái [17]
- Hệ thống tĩnh mạch trong ống tuỷ qua các vi tĩnh mạch trong vỏ
xương nối với hệ tĩnh mạch màng xương. Với phương pháp chụp tĩnh mạch
cản quang, I.F. Connolly và cộng sự (1980) đã chứng minh được rằng chừng
nào tuần hoàn tĩnh mạch còn bị tắc thì chưa có sự liền xương [2]. Các động
tác lọc cốt mạc rộng khỏi thân xương, đóng đinh nội tuỷ sẽ làm ảnh hưởng tới
sự nuôi dưỡng vỏ xương cứng và gây tổn thương hệ vi tĩnh mạch là yếu tố
không lợi cho quá trình liền xương.
- Xương chầy có hình dáng thay đổi từ trên xuống dưới nên khi bị gãy
rất khó nắn chỉnh. Đặc biệt xương luôn chịu một lực uốn bẻ khoẻ hơn là lực
xoắn vận. Sự phân bổ cơ không đều làm xương chầy chịu sự uốn bẻ lớn nhất
về phía sau và phía ngoài lại chịu sự kéo tối đa khi tỳ nén còn phía trước

trong chịu sự nén Ðp là chủ yếu (theo T.Kimura - 1977). Đây là điểm cần lưu
ý để chọn vị trí đặt khung CĐN cho hợp lý.
1.2. Thương tổn giải phẫu trong gãy hở hai xương cẳng chân
Đối với gẫy hở hai xương cẳng chân, lực chấn thương gây gãy xương
cũng gây tổn thương da, cơ, mạch máu thần kinh. Có nhiều cách phân loại
gãy hở khác nhau.
- Couchoix (1957) dựa vào thương tổn da đã phân ra 3 loại [40].
- Duparc và Huten (1981) dựa trên cách phân loại của Couchoix đã đề
nghị một bảng phân loại có tính tiên lượng. Cách phân loại này cũng chủ yếu
dựa vào thương tổn phần mềm [40].
Bảng 1.1. Phân loại gãy hở của Duparc
Loại Mô tả
Loại 0 Gẫy xương kín nhưng có nguy cơ hoại tử da.
Loại I
Vết thương không kèm theo lóc da rộng hoặc đụng giập, các

mép vết thương chảy máu tốt. Sau khi cắt lọc tiết kiệm có
thể khâu kín mà da không căng.
Loại II
Vết thương giập nát hoặc có lóc da kèm theo, nhưng có thể
đóng kín sau khi cắt lọc. Định nghĩa này công nhận nguy cơ
hoại tử da có thể tiến triển
Loại IIIA
Vết thương mất da diện hẹp, các mép da sống, hy vọng che
phủ vết thương nhanh bằng quá trình liền sẹo có điều khiển.
Loại IIIB
Vết thương mất da rộng hoặc nằm trong vùng da bị lóc, giập
nát có nguy cơ hoại tử thứ phát làm tăng diện tích mất da
ban đầu.

- Cách phân loại của Byrd (1981) là cách phân loại tính đến cả tổn
thương mô mềm và xương. Ở đây có sự tương quan tỷ lệ thuận giữa lực chấn
thương và khả năng sống của mô mềm. Lực chấn thương được đánh giá trên
hình ảnh gãy xương trên phim XQ.
Bảng 1.2. Phân loại gãy hở của Byrd
Loại Mô tả
Loại I
Lực sang chấn nhẹ: Gãy xoắn, hoặc chéo, không di lệch. Vết
thương nhỏ hơn 2 cm, tương đối sạch. Tưới máu tủy và màng
xương còn tồn tại.
Loại II
Lực sang chấn vừa: Gãy có Ýt mảnh vụn di lệch khoảng 1 thân
xương. Vết thương lớn hơn 2cm, kết hợp với đụng giập da - cơ
vừa phải, không có hoại tử cơ. Nuôi dưỡng nội tủy bị gián
đoạn, tưới máu màng xương còn tồn tại.
Loại III

Lực sang chấn lớn: Gãy di lệch nhiều, có nhiều mảnh vụn,
hoặc gãy hai ổ, hoặc mất đoạn xương. Mất da, cơ, mất tưới
máu. Tưới máu nội tủy và màng xương bị gián đoạn.
Loại IV
Lực sang chấn rất lớn: Loại gãy xương giống loại III, nhưng
cơ chế thương tích do lực cực mạnh: do hỏa khí, do nghiền Ðp,
hoặc do thương tổn động mạch phải phục hồi. Toàn bộ ổ gãy bị
mất tưới máu.
Đa số các tác giả ở Việt Đức, Saint-Paul, 108, 103, v.v đều dựa theo
cách phân loại của GUSTILO (Mỹ). Cách phân loại này tính đến cả tổn
thương phần mềm và xương [7,34, 54].

Bảng 1.3. phân loại của Gustilo
Phân loại Mô tả thương tổn
Độ I Vết thương sạch đường kính < 1cm
Độ II
Vết thương đường kính > 1cm nhưng không có tổn thương
phần mềm rộng
Độ IIIA
Chấn thương nhiều tổn thương phần mềm rộng nhưng xương
vẫn được che phủ thích hợp bởi các mô mềm
Độ IIIB Vết thương mất mô mềm rộng, lộ xương và nhiễm bẩn nặng
Độ IIIC
Thương tổn như độ IIIB nhưng kèm theo tổn thương mạch
máu thần kinh
1.3. lịch sử phát triển của phương pháp CĐN
Thời Hypocrate, để điều trị các gãy xương cẳng chân phức tạp có tổn
thương phần mềm rộng, ông đã đề ra phương pháp cố định ngoài ổ gãy với 2
vòng đai da đặt dưới gối, trên mắt cá và 4 thanh gỗ đặt dọc theo trục cẳng
chân. Qua thử thách thấy phương pháp này Ýt kÕt quả [9, 56].

Đến năm 1629 Farichus Hydanus cũng chế tạo một dụng cụ để cố định
bên ngoài gồm hai vis kim loại găm vào hai đầu xương, phần đinh ở ngoài da
được gắn vào một khung kim loại có khả năng nắn chỉnh được [37].
Năm 1843 Malgaigne người đầu tiên sáng chế ra bé khung CĐN và đem
áp dụng điều trị cho một bệnh nhân gãy xương bánh chè thu kết quả tốt [28,
32, 50]. Dụng cụ này được Philip Regand cải tiến đem áp dụng điều trị cho
bệnh nhân gãy mỏm khuỷu [40, 54].
Alain Lambotte (1902) là người có nhiều thành tựu trong việc phát triển
phương pháp cố định bên ngoài. Bộ dụng cụ đầu tiên do ông chế tạo đã điều

trị thành công cho 1 bệnh nhân gãy kín thân xương đùi có nhiều mảnh rời
[42, 56].
Tiếp theo đó, Heygroves cũng thông báo kết quả thực nghiệm và việc áp
dông trong điều trị bằng khung cố định ngoài cho các bệnh nhân gãy kín có
nhiều mảnh rời và gãy xương hở [50].
Năm 1938, hai Hội nghị ngoại khoa Quốc tế ở Thuỵ Sỹ, Raoul
Hofmanm đã giới thiệu bộ khung cố định ngoài của mình với cái tên
OSTEOTAXIS. Bộ dụng cụ này cho phép nắn chỉnh kín và cố định ổ gãy
vững. Mẫu dụng cụ này trải qua hơn 50 năm ngày càng được cải tiến và hoàn
thiện. Hiện nay vẫn được các nước Tây Âu và Mỹ sử dụng rộng rãi [42, 56].
Năm 1948, Graffen Steinner đã giới thiệu phương pháp kết xương bên
ngoài có sức Ðp để điều trị các trường hợp gãy xương bằng cách xuyên 2 kim
kirsechner qua 2 đầu xương (cách đường gãy 1- 1,5cm) rồi cố định bằng
khung căng đinh móng ngựa [37, 56].
Năm 1956, Robert và J. Judet tiếp tục sự nghiệp của H.Judet (1932) chế
tạo bộ khung Judet vừa đơn giản, dễ dùng nhưng cố định vững chắc [42, 43].
Đến năm 1954, G.A. Ilizarov đã công bố một mẫu dụng cụ cố định ngoài
vừa có tác dụng căng dãn vừa có tác dụng đóng nén Ðp và cố định vững chắc.
Hiện nay khung Ilizarov vẫn được sử dụng nhiều trong các trung tâm chấn
thương ở Việt Nam và trên thế giới [37, 56].

Ngoài ra tại các trung tâm chấn thương chỉnh hình của nhiều nước trên
thế giới đang rất phổ biến các loại khung cố định ngoài như: Khung Wagner,
ASIF, Verona, Wolkov, Gudousari, FESSA.

Mặc dù khung Hoffmann được áp dụng trong lâm sàng từ năm 1938,
nhưng do tính chất cồng kềnh phức tạp nên trong chiến tranh thế giới lần thứ
hai nó cũng Ýt được sử dụng [42, 56]. Hai nhà ngoại khoa người Mỹ là:
Anderson và Bradrond (1942) đã cho công bố tài liệu về kinh nghiệm của họ
trong sử dụng khung cố định ngoài để điều trị các gãy xương hoả khí, nhưng
lại nhanh chóng bị lãng quên vì thiếu tính năng vững chắc [42]. Trong cuộc
chiến tranh của Mỹ ở Việt Nam, theo tài liệu của NATO thì có tới 54% số
thương binh bị thương ở các chi, trong đó một số lớp bị gãy xương hở hoả
khí. Rồi đến cuộc chiến tranh ở LiBăng, thì khung cố định ngoài đã trở thành
một thứ phương tiện chủ yếu để kết xương trong gãy xương hở hoả khí.
Các chuyên gia về chấn thương của quân y Pháp nhận định rằng: "Trong
bất cứ cuộc chiến tranh nào thì cũng có khoảng 1/3 số thương binh cần được
điều trị bằng khung cố định ngoài" [42, 56].
Từ đầu những năm 1980, người ta đã ủng hộ việc sáng tạo ra những loại
khung mới và liên tục hoàn thiện các khung sẵn có. Các cố gắng này đều dựa
trên cơ sở các nghiên cứu về cơ sinh học và luyện kim để làm cho các bộ
phận của khung ngày càng đạt tới gần nguyên nhân chỉ tiêu lý tưởng [40, 42].
Có hai xu hướng chính trong nghiên cứu hoàn thiện và áp dụng điều trị bằng
khung cố định ngoài.
- Trường phái đơn giản hoá về cấu tạo của khung theo các công bố của
Meyrueis (1979) và Alain Locta Jacov (1982). Những dụng cụ càng đơn giản,
độ vững càng cao [40, 42].
- Xu hướng giảm nhẹ việc sử dụng nhưng lại đa dạng hoá cách lắp ghép.
Điều đó cho phép các nhà phẫu thuật mở rộng chỉ định cố định ngoài, đặc biệt
trong gãy xương hở. Đồng thời là việc thay thế các thanh liên hợp đơn bằng


thanh liên hợp có sức Ðp, có khớp nối, để vừa có khả năng căng dãn nén Ðp
vừa có thể nắn chỉnh [40].
1.4. phân loại dụng cụ kết xương bên ngoài
Sau hơn 150 năm phát triển, đến nay trên thế giới có khoảng trên 30 kiểu
dụng cụ CĐN [42].
Bao gồm 2 nhóm:
• Nhóm 2 thành phần: Đinh xuyên xương và thanh liên kết.
Ví dô: khung FESSA sè I, khung Judet.
• Nhóm 3 thành phần: Gồm 2 thành phần trên và thêm bộ phận cán nối
ba chiều. Nhờ có bộ phận này mà có thể nắn chỉnh kín được.
Ví dô: khung Hoffmann, Ilizarov.
Phân theo cách cố định xương có:
- Khung cố định một bên (khung FESSA)
- Khung cố định hai bên cân xứng (CERNC)
- Cố định trên toàn bộ chu vi bằng khung tròn hoặc chữ nhật (khung
Ilizarov).
Dùa theo đặc tính cơ học có thể chia thành 3 nhóm là:
- Nhóm cố định chắc : khung FESSA, Judet
- Nhóm động : Orthofix
- Nhóm cố định đàn hồi : Ilizarov
Có mét số khung nhờ lắp thêm một số chi tiết nên tuỳ theo giai đoạn sử
dụng mà các dụng cụ đó có thể cùng lúc mang hai đặc tính như: Chắc và động
(FESSA sè 2, sè 3) [28]. Đàn hồi + động (Ilizarov + CERNC).
1.5. Một số khía cạnh cơ sinh học của cố định ngoài
CĐN là một phương pháp cố định xương gãy dựa theo nguyên lý cấu
kiện chịu kéo. Về mặt lý thuyết và thực nghiệm nó đã được P.Pauwel chứng

minh [37]. Nền tảng cơ sinh học của phương pháp CĐN bằng khung
Hoffmann đã được Vidal, Olerud, Orell nghiên cứu [37, 42]. Theo Janson thì
nguyên lý chung của các khung cố định ngoài là kết cấu chịu lực phân bố

ngoài ổ gãy.
Độ cứng C của xương gãy có gắn khung CĐN được tính theo công thức:
C = C
1
+ C
2
+ C
3
+ C
4
Trong đó:
C
1
: Độ cứng của xương lúc mới gãy bằng 0
C
2
: Độ cứng do cơ, lúc mới gãy gần bằng 0
C
3
: Độ cứng do mô can chỗ gãy, lúc mới rất nhỏ.
C
4
: Độ cứng của khung
Như vậy, khi mới gãy xương, độ cứng của khung (C
4
) là thành phần
chịu lực chủ yếu. Độ cứng của khung được nâng cao nhờ có sự phân bố lực ra
ngoại vi của trung tâm mặt cắt qua các đinh. Do vậy, điểm yếu nhất của
khung cố định ngoài chính là các đinh [15, 42, 45].
Marotte và cộng sự (1989) cho rằng độ cứng của khung phụ thuộc

trước hết vào sự cắm chắc của đinh vào xương. Các đinh phải chịu các lực
xoắn gấp và lực kéo nên nó có thể bị di lệch [40, 42].
Biên độ di lệch f tính theo công thức:

Hình 1.4.
Trong đó:
f: biên độ di lệch
p: lực tác động
l: khoảng cách từ xương tới thanh liên kết.
E: mô dun của young
I: mô men của đinh (tính trợ, độ bền).
Và được tính theo công thức: I = 0,05 x d
4
d: đường kính của đinh
Theo Meyrueis (1989) và cộng sự thì với những dụng cụ CĐN một bên,
khi rút ngắn khoảng cách l từ 5cm xuống 2cm thì độ vững chắc tăng lên 4 lần,
nếu rút xuống còn 1cm thì độ vững tăng 7 lần [42, 60, 58].

Hình 1.5. Mối liên quan giữa sự thay đổi khoảng cách l
và độ cứng của khung
Nếu ta tăng I tức là tăng đường kính của đinh thì f sẽ giảm, độ vững
chắc của khung sẽ tăng [37, 42, 40]. Đường kính của đinh tốt nhất là 4,5-5mm
ở chi dưới, ở chi trên là 3,5 - 4mm. Nhưng sự tăng đường kính của đinh phải
có giới hạn, nếu đinh to quá sẽ ảnh hưởng tới xương tại chỗ [58].
Về chất lượng của đinh: đinh phải được làm bằng thép "y tế", các
đường ren phải được gia công nguội theo một kỹ thuật đặc biệt, bảo đảm chịu
được lực nén 90kg/cm
2
[40, 42].
Đầu đinh cũng rất đa dạng, đa số các tác giả cho rằng đầu đinh hình

tháp tam giác là tốt nhất về mặt cơ học, nó giúp cho khoan nhanh, xương đỡ
bị hỏng [38].
Vị trí của các đinh khi cắm vào xương cũng rất quan trọng. Các đinh p
phải đứng song song với nhau, số lượng mỗi đầu từ 2 - 3 đinh [42, 59]. Theo
Judet thì khi bố trí một khung 6 đinh sẽ để 2 đinh ở gần đường gãy, 2 đinh ở
xa đường gãy nhất, 2 đinh nữa ở vị trí giữa hai đinh mỗi đầu [42].







Hình 1.6. Liên quan giữa cách bố trí đinh và mức độ
cố định vững chắc ổ gãy
Thành phần thứ hai là thanh liên kết, nó bảo đảm tính vững chắc cơ bản
của khung cố định ngoài. Các đinh đứng song song, một đầu cắm chặt vào
xương, một đầu được cố định vào thanh liên kết đặt song song với trục xương
tạo ra một hệ thống cố định vững chắc. Các thanh liên kết có thể hình trụ hoặc
mặt cắt hình chữ U, hình trụ rỗng. Độ bền vững cao nhất là những thanh liên
kết hình trụ rỗng có d = 18mm, dày 2mm. Độ bền (R) của khung:
R = E x I
Trong đó: E: modun của young
I: tính trơ của kim loại
Thanh liên kết hình trụ đặc có d = 8mm thì độ bền vững kém hơn
thanh làm bằng ống hình trụ rỗng d = 18mm, dày 2mm [40, 42].
Theo Meyrucis (1979) các loại khung liền khối (monobloc) có độ ổn
định cao hơn loại có khớp nối từ 3 - 6 lần [33].



 
1.6. Những ưu điểm của phương pháp Cố định ngoài.
Heygroves (1923) nhận xét "Đây là phương pháp nhanh nhất để tu sửa
xương gãy" và nó khắc phục được những bất lợi của phương pháp cố định bên
trong như: Khi gãy hở tổn thương phần mềm lớn, nhiễm bẩn, những gãy hở
đến muộn sau 12 giờ và đặc biệt những trường hợp đã nhiễm khuẩn nếu đưa
phương tiện vào ổ gãy sẽ có nguy cơ viêm xương, nặng hơn là nhiễm khuẩn
yếm khí.
- Cố định ổ gãy vững chắc. Khi hai đầu xương áp sát nhau có thÓ liền
xương kỳ đầu.
- Kết xương nhưng không đưa thêm phương tiện kim loại vào ổ gãy,
tránh được những kích thích có hại cho quá trình liền xương. Chỉ định tuyệt
đối cho những trường hợp gãy hở nhiễm trùng, gãy có nhiều mảnh rời… Khi
gãy xương kín có nhiều mảnh rời ta không thể KXBT bằng ĐNT hoặc nẹp
vis được. Bó bột hoặc kéo liên tục thì có nhiều điều bất lợi. Nhờ có kết xương
bắc cầu bằng khung CĐN mà ổ gãy vừa được cố định vững chắc, vừa tôn
trọng tối đa nguồn nuôi dưỡng và các yếu tố tạo can xương tại chỗ [39, 64].
- CĐN tôn trọng tối đa hệ thống mạch máu nuôi xương (mạch màng
xương, mạch tuỷ xương).
- Thuận lợi cho việc chăm sóc các vết thương và thực hiện các biện
pháp điều trị phẫu thuật tiếp theo.
- Thời gian mổ ngắn, chấn thương phẫu thuật Ýt. Có thể nắn chỉnh từ
ngoài xa ổ gãy, không phải mở vào ổ gãy.
- CĐN cho phép tập vận động sớm các khớp, tránh teo cơ cứng khớp,
rối loạn dinh dưỡng.
- Khi tháo phương tiện kết xương không cần phải gây mê.

1.7. Các biến chứng của phương pháp kết xương bên ngoài.
- Nhiễm khuẩn chân đinh là biến chứng hay gặp. Nhiễm khuẩn chân
đinh có thể chỉ dừng ở mức nhiễm khuẩn phần mềm nông nhưng cũng có

thể viêm xương xung quanh chân đinh. Nguyên nhân thường do không làm
đúng kỹ thuật khoan xương, không bảo vệ da hoặc không chăm sóc chân
đinh hàng ngày.
- Biến chứng di lệch thứ phát có thể gặp. Di lệch này có thể lớn nhưng
có khi nhỏ và phải so sánh tỷ mỷ qua các phim XQ với thời gian khác nhau
mới rõ. Thường nguyên nhân là do lỏng đinh [15].
- Biến chứng do xuyên đinh làm tổn thương mạch máu, thần kinh hiếm
gặp [25].
- Gãy đinh trong xương là biến chứng có thể gặp mà nguyên nhân
thường do các khuyết tật kim loại ở đinh [58, 12].
- Biến chứng bàn chân thuổng cũng có thể gặp khi xuyên đinh qua cơ làm
bệnh nhân không tập vận động khớp cổ chân sớm được vì đau [15, 42].
- Biến chứng cuối cùng mà có tác giả đã nêu là đau ở xung quanh chân
đinh nào đó và chỉ khi rút bỏ đinh đó mới hết đau. Theo Rindenko và Best thì
đây có thể là do xuyên đinh gần điểm hoạt động sinh học [8, 12].
1.8. Các chỉ định điều trị của cố định ngoài
Phần lớn các tác giả trên thế giới, thống nhất có thể dùng phương pháp
CĐN trong những trường hợp sau:
- Cấp cứu chấn thương:
+ Gẫy thân xương hở phức tạp hoặc kèm theo những thương tổn
động mạch.
+ Gẫy nội khớp hở.

+ Võ toác khung chậu kèm theo thương tổn tiết niệu, tiêu hóa
- Chỉnh hình:
+ Khớp giả nhiễm trùng
+ Khớp giả bẩm sinh.
- Các chỉ định khác:
+ Viêm xương khớp
+ Kéo dài chi

+ Chân bắt chéo (Cross-leg)
Trong điều trị xương gãy bằng CĐN theo Kempf và Ilizarov [42] (1982)
có hai giai đoạn: giai đoạn đầu, CĐN phải cố định vững chắc ổ gãy. Giai đoạn
tiếp theo cần kích hoạt ổ gãy (Dynamisation) để tạo sự liền xương.
1.9. Tình hình sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở hai xương cẳng chân
trên thế giới và Việt Nam hiện nay.
Trên thế giới các khung CĐN như Hoffmann ASIF, Guduosairi, Judet,
Ilizarov đã được sử dụng nhiều để điều trị gãy hở hai xương cẳng chân và di
chứng.
Từ năm 1978 đến năm 1988 J.Hofmann, B.Grose và K.Weise ở Tubige
đã điều trị cho 475 trường hợp gãy hở xương dài độ 2,3 (theo Gustilo) bằng
khung CĐN, trong đó 2/3 gãy hở 2 xương cẳng chân [50].
W.N.Ueng và C.H.Shih (Đài Loan - 1990) công bố kết quả điều trị 80
trường hợp viêm xương sau mổ gãy hở xương chày kết xương ĐNT. Trong đó
có 12 ca dùng khung Hoffmann cho kết quả liền xương tốt với thời gian liền
xương trung bình là 5,2 tháng [59].

Ở Hy Lạp, G.Anastopoulos và A.Asimakapoulos (1987 - 1990) đã sử
dụng khung cố định ngoài một bên để điều trị cho 32 trường hợp gãy thân
xương chầy và xương đùi cùng bên. Trong đó 22 ca gãy hở xương chầy và 7
ca gãy hở xương đùi. Cả 32 ca với ổ gãy xương chày dù kín hay hở đều kết
xương bằng khung cố định ngoài một bên còn xương đùi 29/32 ca đóng ĐNT,
3 ca kết xương cố định ngoài. Kết quả liền xương tốt là 89%. Kết quả trung
bình và xấu là 11%. Thời gian liền xương trung bình của xương chày là 18,5
tuần, còn xương đùi là 15,5 tuần [46]. Rindenco, Kors đã công bố kết quả
điều trị 45 trường hợp gãy thân 2 XCC bằng khung CĐN SKD1 trong 2
năm 1987 - 1988. Có 10 ca mở vào ổ gãy nắn chỉnh. Thời gian mang
khung CĐN là 8 - 12 tuần sau đó tháo khung bó bột ôm gối thêm 2 - 3 tháng.
Kết quả liền xương và hồi phục chức năng tốt [18].
C.Krettek, N.Hass và H.Tseherne (Mỹ) từ 1982 - 1986 đã điều trị 202

trường hợp gãy thân xương chầy bằng khung CĐN một bên gồm có 70 gãy
xương kín và 132 gãy xương hở. Thời gian liền xương trung bình từ 15,4 đến
18,4 tuần. Tỷ lệ nhiễm trùng trong gãy hở là 5,1%, gãy kín là 0%. Nhiễm
trùng chân đinh 2,5%, không liền xương là 8,85 %[49].
Ở Việt Nam từ những năm 1976, Nguyễn Văn Nhân đã sáng chế ra bé
CERNC để điều trị các trường hợp gãy xương hở, đặc biệt là gãy hở nhiễm
trùng và khớp giả nhiễm trùng thu được kết quả tốt. Hiện nay bé CERNC vẫn
đang sử dụng rất rộng rãi ở các bệnh viện quân y và dân y trong cả nước.
Từ những năm 1977 đến 1986, tại Trung tâm chấn thương chỉnh hình
thành phố Hồ Chí Minh, Vò Tam Tỉnh và cộng sự đã sử dụng khung tự tạo
theo mẫu khung Judet điều trị cho 57 trường hợp gãy xương hở cẳng chân thu
được kết quả tốt.

Tại Viện quân y 108, quân y 103, Bé CERNC và khung Ilizarov đã được
sử dụng khá phổ biến để điều trị gãy xương hở cẳng chân và di chứng. Từ
tháng 5/1993 - 5/1994 tại khoa chấn thương chỉnh hình Viện quân y 108 đã
điều trị cho 42 bệnh nhân gãy 2 XCC bằng CERNC và khung Ilizarov. Kết
quả liền xương tốt là 71,7% nhiễm trùng chân đinh là 38% [15].
Trong 3 năm 1991 - 1994 tại bệnh viện Saint-Paul đã sử dụng khung
CĐN để điều trị cho 20 bệnh nhân gãy hở 2 XCC, kết quả liền xương tốt
trong đó có 10 bệnh nhân nhiễm trùng chân đinh. Thời gian liền xương trung
bình là 20 tuần. Trong đó có 4 trường hợp ghép xương sớm, liền xương sau 6
- 7 tháng [26].
Riêng khung cố định ngoài kiểu FESSA tuy mới được áp dụng nhưng do
tính chất cố định vững chắc nên đã có triển vọng được sử dụng rộng rãi ở các
bệnh viện: Việt Đức, Saint-Paul, 108. 103. [6, 12, 23].
1.10. Vài nét về khung cố định ngoài fessa
Chữ F.E.S.S.A là viết tắt của chữ:
Fixateur Externe du Service de Sante' des Armées
1.10.1. Cấu tạo:

Đây là khung cố định mang tính nguyên bản gồm 2 thành phần. Ngoài ra
có thể lắp thêm cán nối 3 chiều.
• Bé FESSA sè 1:
Gồm 1 ống đường kính d = 18mm, dày 2mm, dài 28 - 30cm có 4 hàng
lỗ chạy dọc theo ống và các lỗ cách đều nhau.
Các cọc vít (Fiche) tù ren có đường kính 5mm dài 14cm.
• Bé FESSA sè 2
• Bé FESSA sè 3

Hình 1.7.
Khung FESSA được sử dụng trong quân đội Pháp từ năm 1979 đến
nay. Nó có ưu điểm:
- Đơn giản, dễ sử dụng, cố định vững chắc, Ýt có nguy cơ tổn thương
mạch máu thần kinh, giá thành rẻ. Đặc biệt khi cần có thể lắp tăng cường một
bé khung nữa thành kiểu chữ V, kiểu tam giác mà không cần phải tháo đinh
cũ. Do vậy, nó có thể được dùng trong cấp cứu gãy xương hàng loạt, đa chấn
thương và trong ngoại khoa dã chiến [43].
- Khung cố định ngoài FESSA gọn nhẹ, thuận lợi cho việc chăm sóc
vết thương phần mềm và thực hiện các phẫu thuật tiếp theo.
