NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN, ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG VIÊM NÃO CẤP Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG (TỪ THÁNG 72012 - THÁNG 62013)

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------  -------

TRỊNH THỊ LUYẾN

NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN, ĐẶC ĐIỂM
DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG VIÊM NÃO CẤP
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
(TỪ THÁNG 7/2012 - THÁNG 6/2013)

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2013


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------  -------

TRỊNH THỊ LUYẾN

NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN, ĐẶC ĐIỂM
DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG VIÊM NÃO CẤP
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
(TỪ THÁNG 7/2012 - THÁNG 6/2013)
Chuyên ngành: NHI - TRUYỀN NHIỄM
Mã số : CK 62721640

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. PHẠM NHẬT AN

HÀ NỘI - 2013


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ
của các thầy cô giáo, đồng nghiệp,bạn bè và gia đình.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy đáng kính, PGS.TS
Phạm Nhật An – người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt những kiến
thức và kinh nghiệm quý báu trong quá trình tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học,
các thầy cô Bộ môn Nhi, các cán bộ thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã
trang bị kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập
tại trường và thực hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể lãnh đạo và cán bộ Khoa Truyền
nhiễm Bệnh viện Nhi Trung Ương nơi tôi tiến hành nghiên cứu đã giúp đỡ,
tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành việc thu thập số liệu phục vụ cho
khóa luận này.
Tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp,
Khoa hồi sức cấp cứu, các khoa xét nghiệm,khoa chẩn đoán hình ảnh, phòng
lưu trữ hồ sơ tạo điều kiện thuân lợi và giúp tôi trong quá trình tôi học trong
quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, các đồng nghiệp Trường
Trung cấp Y Tế Vĩnh Phúc nơi tôi công tác đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi
hoàn thành khóa học này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, bạn bè thân
thiết và người chồng,các con của tôi luôn động viên, khích lệ tạo mọi điều
kiện giúp tôi trong suốt quá trình học và trong cuộc sống
Hà Nội, tháng 12 năm 2013

Học viên
Trịnh Thị Luyến


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

LỜI CAM ĐOAN

Tên tôi là: Trịnh Thị Luyến – Học viên Bác sĩ chuyên khoa II khóa 25,
chuyên ngành Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội.
Tôi xin cam đoan các số liệu trong khóa luận này là có thật và kết qua
hoàn toàn trung thực, chính xác, chưa có ai công bố dưới bất kỳ hình thức nào
và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan này!
Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2013
Học viên

Trịnh Thị Luyến


DANH MỤC VIẾT TẮT
CMV

: Cytomegalovirus

CT

: Chụp cắt lớp vi tính (Computerd Tomography Scaner)

CTM

: Công thức máu

ĐGĐ

: Điện giai đồ

DNA

: Deoxy Ribo Nucleic Acid

DNT

: Dịch não tủy

EBV

: Estain barr Virus

ELISA

: Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay

EV

: Enterovirus

HSV

: Herpes simplex virus

HIV

: Human Immunodipiciency Virus

JE

: Viêm não Nhật Ban (Japanese Encephalitis)

KXĐCN : Không xác định căn nguyên
MRI

: Cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging)

PCR

: Phan ứng khuyếch đại chuỗi (Polymerase chain reaction)

TB

: Tế bào

VN

: Viêm não


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1

CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Một số khái niệm cơ ban........................................................................3
1.2. Các căn nguyên và đặc điểm dịch tễ học của Viêm não cấp ở trẻ em....3
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu các căn nguyên gây viêm não cấp...................3
1.2.2. Đặc điểm dịch tễ học.....................................................................10
1.3. Sinh bệnh học bệnh viêm não cấp ở trẻ em..........................................15
1.3.1. Sinh bệnh học................................................................................15
1.3.2. Chẩn đoán Viêm não.....................................................................19
Chẩn đoán viêm não dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng [29].
Theo “Tiêu chuẩn chẩn đoán và xử trí bệnh viêm não cấp ở trẻ em” năm
2009 của Bộ Y tế bao gồm:.....................................................................19
1.4. Tình hình nghiên cứu viêm não trong nước và tại Bệnh viện Nhi TW 24
CHƯƠNG 2....................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:[29 ][ 80].....................................26
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:.........................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................28
Nghiên cứu mô ta, tiến cứu.....................................................................28
.................................................................................................................28
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu.................................................................28
2.3. Phương pháp tiến hành.........................................................................28
2.4. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................30
2.5. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................32
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................33
CHƯƠNG 3....................................................................................................34
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................34
3.1. Các căn nguyên viêm não và mô ta một số đặc điểm dịch tễ học lâm

sàng viêm não cấp ở trẻ em.........................................................................34
3.1.1. Các căn nguyên.............................................................................34
3.1.2. Đặc điểm dịch tễ học viêm não trẻ em..........................................36
3.1.3. Một số đặc điểm lâm sàng các căn nguyên chính thường gặp......40


3.2. Đặc điểm cận lâm sàng các căn nguyên viêm não thường gặp........45
3.2.1. Đặc điểm dịch não tủy...................................................................45
Nhận xét:........................................................................................................47
Thành phần tế bào bạch cầu dịch não tủy chủ yếu tăng bạch cầu đơn
nhân : tỷ lệ BC lymphocyte VNNB (54,6 ± 2,3%); Viêm não HSV (42,4 ±
19,9%) viêm não do EV (52,2 ± 21,4%); Và tăng bạch cầu monocyt
VNNB 26,5 ± 17,2%,Viêm não HSV 25,2 ± 16,1% và viêm não EV 28,7 ±
6,9%................................................................................................................47
3.2.2. Đặc điểm huyết học và sinh hóa....................................................48
3.2.3. Đặc điểm tổn thương trên phim chụp CT và MRI sọ não.............49
CHƯƠNG 4....................................................................................................59
BÀN LUẬN....................................................................................................59
.........................................................................................................................59
4.1. Căn nguyên và một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng.........................59
4.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo mùa...............................................................60
4.1.2. Đặc điểm về tuổi............................................................................60
4.1.3. Đặc điểm về giới...........................................................................61
4.1.4. Đặc điểm về khu vực.....................................................................63
4.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................63
4.2.1. Nhiệt độ lúc vào viện.....................................................................63
4.2.2. Số ngày bị bệnh đến khi trẻ nhập viện..........................................64
4.2.3. Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát........................................64
4.2.4. Đặc điểm lâm sàng giai đoạn toàn phát.........................................65
4.2.5. Đặc điểm cơn co giật giai đoạn toàn phát.....................................66

4.2.6. Chẩn đoán trước khi vào khoa.......................................................66
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................67
4.3.1. Đặc điểm dịch não tủy (DNT).......................................................67
4.3.2. Đặc điểm huyết học và sinh hóa máu............................................68
4.3.3. Về các biến đổi trên phim CT và MRI chụp sọ não......................69
Chụp MRI sọ não phát hiện các trường hợp chụp CT còn bỏ sót............71
KẾT LUẬN....................................................................................................72
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................74


Cần có các nghiên cứu sâu hơn và giới hạn đề tài dài hơn để xác định
thêm căn nguyên viêm não nhằm góp phần điều trị và tiên lượng bệnh
chính xác.........................................................................................................74
Kỹ thuật PCR giúp chẩn đoán xác định sớm vi rút HSV nên được sử
dụng rộng rãi góp phần điều trị bệnh nhân kịp thời làm giảm tỉ lệ tử
vong và di chứng............................................................................................74
Nên có chỉ định chụp MRI sớm với trường hợp viêm não nhập viện muộn
(đến sớm có thể chụp CT sọ não) để điều trị và tiên lượng bệnh kịp thời
phòng di chứng cho bệnh nhân....................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
35
Bang 3.1. Tuổi trung bình nhóm xác định căn nguyên...................................36
Bang 3.2. Phân loại căn nguyên viêm não theo giới.......................................37
Bang 3.3. Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát..........................................42
Bang 3.4. Đặc điểm lâm sàng giai đoạn toàn phát..........................................42

Bang 3.5. Chẩn đoán trước khi vào Khoa Truyền nhiễm................................45
Bang 3.6. Đặc điểm màu sắc và áp lực của dịch não tủy................................45
Bang 3.7. Đặc điểm tế bào dịch não tuỷ theo căn nguyên..............................46
Bang 3.8. Đặc điểm bạch cầu dịch não tủy theo căn nguyên..........................46
Bang 3.9. Đặc điểm sinh hóa dịch não tủy......................................................47
Bang 3.10. Đặc điểm huyết học lúc vào viện..................................................48
Bang 3.11. Kết qua điện giai đồ lúc vào viện..................................................48
Bang 3.12. Đặc điểm hình thái tổn thương trên phim CT sọ não....................49
Bang 3.13. Đặc điểm vị trí tổn thương trên phim CT sọ não..........................50
Bang 3.14. Đặc điểm hình thái tổn thương trên phim chụp MRI sọ não........51
Bang 3.15. Đặc điểm vị trí tổn thương trên phim chụp MRI sọ não...............53
Bang 3.16. Hình thái tổn thương các ca được chụp phim CT và MRI theo căn
nguyên..........................................................................................55
Bang 3.17. Vị trí tổn thương các ca bệnh được chụp CT và MRI sọ não theo
căn nguyên....................................................................................56
Bang 3.18: Tổn thương trên phim chụp CT theo thời gian mắc bệnh.............57
Bang 3.19: Tổn thương trên phim chụp MRI theo thời gian mắc bệnh..........57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân loại theo nhóm xác định được căn nguyên........................34
Biểu đồ 3.2. Căn nguyên viêm não.................................................................35
Biểu đồ 3.3. Phân bố căn nguyên viêm não thường gặp theo địa dư..............38
Biểu đồ 3.4. Tháng nhập viện của nhóm xác định được căn nguyên..............38
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhi từng nhóm căn nguyên theo thời gian............39
Biểu đồ 3.6. Nhiệt độ lúc vào viện..................................................................40
Biểu đồ 3.7. Số ngày bị bệnh đến khi trẻ nhập viện........................................41
Biểu đồ 3.8. Đặc điểm cơn co giật giai đoạn toàn phát...................................44
48
Biểu đồ 3.9. Đặc điểm CRP khi vào viện........................................................48

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ vòng tuần hoàn của VNNB trong tự nhiên............................11
Hình 1.2: A. Vị trí và tỷ lệ nhiễm HSV1 và HSV2.........................................12
B. Sơ đồ lây truyền HSV1 và HSV2..............................................................12
Hình 1.3. Ban đồ những Quốc gia chịu anh hưởng dịch EV71 từ năm 1997. 15
Hình 1.4. Sơ đồ mô ta cơ quan có thể bị tổn thương do nhiễm EV................18
Hình 3.1. BN nữ, 3T, Viêm não HSV, giam tỷ trọng lan tỏa nhu mô não.......50
đỉnh trẩm thùy thái dương 2 bên.....................................................................50
Hình 3.2. BN Nữ, 27 th, HSV (xuất huyết, hoại tử thùy thái dương trái).......52
Hình 3.3. BN nữ, 2T, HSV (Phù não, tăng ngấm thuốc rãnh cuộn não).........53
Hình 3.4. BN nữ, 2T – Viêm não HSV1 (Tổn thương vùng thái dương, vùng
trán)...............................................................................................54
Hình 3.5. BN nữ, 13T, viêm não Nhật ban (Tổn thương vùng đồi thị)...........55
Hình 3.6. BN nam,14 Th, Viêm não EV (Tổn thương chất trắng và nhân xám
Trung ương)..................................................................................55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm não là một bệnh cấp tính của hệ thần kinh trung ương, thường gặp ở
trẻ em với các độ tuổi khác nhau và do nhiều căn nguyên gây nên [1],[2],[3].
Trong đó căn nguyên thường gặp nhất là do vi rút. Vi rút gây viêm não lây
truyền theo các phương thức khác nhau như nhóm lây truyền do côn trùng đốt
(Arbovirus như viêm não Nhật Ban), qua đường hô hấp (như virus Herpes –
Simple) hoặc qua đường tiêu hoá (như Entero virus)... [2].
Trên thế giới tỷ lệ mắc viêm não dao động từ 3,5 đến 7,4 trường hợp trên
100.000 dân mỗi năm (Johnson 1996) [4], Nicolosi và cs (1986) thông báo tỷ

lệ mắc là 7,4 trường hợp trên 100.000 dân tại Minnesota, Mỹ [5]. Anh là nước
có tỷ lệ viêm não thấp nhất thế giới 1,5 trường hợp trên 100.000 dân (Davison
và cs 2003) [6].
Theo Fidan Jmor và cộng sự (2008), tỷ lệ mắc viêm não cấp tại các nước
phương Tây và các nước vùng nhiệt đới là 10.5 - 13.8/100.000 trẻ em [7]. Tuy
tỷ lệ mắc không cao nhưng tỷ lệ tử vong trong bệnh viêm não có thể lên đến
30% [8],[9],[10], những trường hợp được cứu sống cũng có thể để lại di chứng
gây anh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của trẻ là gánh nặng cho gia
đình và xã hội [11],[9].
Vi rút gây viêm não thường có ái tính cao với tế bào thần kinh như vi rút
viêm não Nhật Ban, virus Herpes, virus đường ruột như Entero virus,
Echovirus…. Bên cạnh đó, một số loài virus thường gây bệnh ở các cơ quan
khác, nhưng cũng có thể gây viêm não như virus Rubella, Cytomegalovirus,
vi rút Quai bị, vi rút Sởi, vi rút Cúm, vi rút Thuỷ đậu … Một số tác nhân khác
có thể gây viêm não như một số loài vi khuẩn, ký sinh trùng, đơn bào, nấm
… và một số ít các căn nguyên khác không phai nhiễm trùng gây viêm não
như bệnh hệ thống dị ứng, bệnh tự miễn, ngộ độc…[11],[9].


2

Theo số liệu của Viện vệ sinh dịch tễ trung ương từ năm 2000 đến nay,
hàng năm ca nước có khoang 2500 - 3000 ca mắc viêm não cấp do vi rút, tập
trung nhiều ở các tỉnh miền bắc (chiếm khoang 65%). Trong số căn nguyên
gây viêm não đã xác định được ở Việt Nam vi rút Viêm não Nhật Ban vẫn là
nguyên nhân hàng đầu [12].
Tại khoa truyền nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương, hàng năm có
khoang 500 – 600 ca viêm não nhập viện điều trị. Một số căn nguyên đã
được xác định như vi rút viêm não Nhật Ban, Herpes Simplex Virus,
Enterrovirus, Rubella, Cytomegalovirus, Quai bị, Thủy đậu, một vài loại Ký

sinh trùng.... Tỷ lệ các loại căn nguyên cũng có thể thay đổi theo sự thay đổi
của môi trường. Tuy nhiên số ca viêm não chưa xác định được căn nguyên
vẫn chiếm tỷ lệ cao [1].
Trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán
hiện đại như kỹ thuật sinh học phân tử và kỹ thuật chẩn đoán hình anh mà căn
nguyên viêm não ngày càng được nhận biết rõ ràng, xác định được nhiều hơn.
Nhờ đó đã sớm chỉ định được thuốc đặc hiệu để điều trị theo căn nguyên một số
chủng vi rút nên đã làm giam đáng kể tỷ lệ tử vong, di chứng. Tuy nhiên, kết
qua vẫn chưa được như mong muốn.
Vì vậy, nghiên cứu xác định đặc điểm dịch tễ học lâm sàng theo căn
nguyên viêm não là rất cần thiết giúp cho chẩn đoán sớm, nâng cao hiệu qua
điều trị bệnh để làm giam tỷ lệ tử vong, di chứng.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:
1. Xác định căn nguyên và mô tả một số đặc điểm dịch tễ học lâm
sàng của bệnh viêm não cấp ở trẻ em theo căn nguyên tại Bệnh viện Nhi
Trung ương trong thời gian từ 1/7/2012 đến 30/6/2013.
2. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng theo các căn nguyên thường gặp của
bệnh viêm não cấp ở trẻ em.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số khái niệm cơ bản
Viêm não là một tình trạng viêm cấp tính của tổ chức não, có thể lan toa
hay khu trú, biểu hiện bằng sự rối loạn chức năng thần kinh, khu trú hoặc lan
toa. Có nhiều nguyên nhân gây viêm não: Do vi khuẩn, vi rút, nấm, kí sinh
trùng, dị ứng, tự miễn… trong đó nguyên nhân do vi rút là hay gặp nhất.
Trong viêm não thường hay thấy sự tổn thương của màng não nên

người ta hay sử dụng thuật ngữ viêm não - màng não, nếu tổn thương lan toa
đến vùng tuỷ sống sẽ dùng thuật ngữ viêm não - tuỷ [12].
Về mặt bệnh sinh, cần phân biệt viêm não nguyên phát (tiên phát) với
viêm não thứ phát (bệnh não cận nhiễm khuẩn hay sau nhiễm khuẩn). Viêm
não nguyên phát do tác động trực tiếp của một số yếu tố nhiễm khuẩn, mà
phần lớn là do vi rút, tuy nhiên cũng không nên bỏ qua các tác nhân khác (có
hoặc không kèm theo tổn thương màng não) như lao, ricketsia... cũng như các
loại ký sinh trùng hoặc nấm.
Bệnh não cận nhiễm khuẩn hay sau nhiếm khuẩn là hậu qua gián tiếp
của một số nhân tố nhiễm khuẩn.Ngoài vai trò chủ yếu của các vi rút có liên
quan đến các bệnh phát ban (Sởi, Thuỷ đậu), còn phai nói tới một số yếu tố vi
khuẩn (Mycoplasma, Bartonella, ho gà...) [12].
1.2. Các căn nguyên và đặc điểm dịch tễ học của Viêm não cấp ở trẻ em
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu các căn nguyên gây viêm não cấp
1.2.1.1. Nhóm Arbovirus
Arbovirus là nhóm các vi rút lây truyền qua các côn trùng chân đốt,
chia ra nhiều nhóm khác nhau, các nhóm được biết đến nhiều nhất là: Alpha


4

virus, Flavivirus, Bunyavirus. Mỗi vi rút trong nhóm này lây truyền qua một
côn trùng trung gian như muỗi, ve, bọ chét… Điển hình là vi rút viêm não
Nhật ban, một trong những nguyên nhân chính gây hội chứng não cấp ở trẻ
em sống ở vùng nhiệt đới [13],[14].
Vi rút gây viêm não Nhật Ban thuộc nhóm Flavivirus, ổ vi rút tự nhiên
là các loài chim, dơi lây truyền sang người chủ yếu qua côn trùng là muỗi
Culex, có thể ca muỗi Anophele và Ades Aegyti cũng trở thành trung gian
truyền bệnh.
Năm 1871 các nhà y học Nhật Ban, Inada, Hayashi, Mitamura,

Kawmura, Kaneko đã xác định được căn nguyên (bằng phương pháp cấy vi
rút, chẩn đoán huyết thanh đặc hiệu), tính chất lây truyền và vai trò của côn
trùng trung gian. Năm 1924 đã xay ra một vụ dịch lớn với hơn 6000 người
mắc và tử vong 60%. Năm 1945, một vụ dịch lại xuất hiện ở Okinawa. Bệnh
xay ra nhiều nhất ở Nhật Ban ngoài ra còn gặp ở Philipin, phía đông Siberi,
Mãn Châu, miền đông Trung Quốc, Đài Loan, Triều Tiên, Việt Nam [15].
Từ trước năm 1970 vùng đất ôn đới của Châu Á vẫn là nơi lan truyền
của viêm não Nhật Ban. Trong 3 thập kỷ gần đây, ổ bệnh của vi rút đã truyền
từ Nam Á sang Đông Nam Á [12].
Ở Việt Nam, Năm 1954 Prevot, M, Pujuelo N... đã đưa ra những xác
nhận đầu tiên về sự hiện diện của vi rút viêm não Nhật ban. Năm 1960 Trịnh
Ngọc Phan, Phạm Song đã có nhận xét về kết qua điều trị sơ bộ về 60 trường
hợp viêm não tiên phát, tiếp đó Đoàn Xuân Mượu, Đỗ quang Hà (1964) đã
xác định được Vi rút viêm não Nhật Ban mang tên HN60 từ muỗi Culex
Tritaeniorrhyncus ở miền Bắc Việt Nam. Các vụ dịch viêm não Nhật Ban
thường được ghi nhận hàng năm tại miền Bắc [16] ở một số địa phương như


5

Hai Dương, Hưng Yên, Bắc Giang…nơi trồng nhiều qua vai, nhãn. Tuy nhiên
bệnh cũng thấy xuất hiện và các trường hợp tan phát đã được báo cáo ở miền
Nam nước ta.
Ngoài vi rút viêm não Nhật ban còn có một số vi rút khác thuộc nhóm
Arborvirus như vi rút Viêm não ngựa Miền Đông gây viêm não chủ yếu cho
loài ngựa (Eastern Equine Encephalitis). Vi rút này ít gặp ở người và thường
gặp ở khu vực Miền đông Hoa Kỳ. Bệnh có thể xay ra quanh năm nhưng
thường nhất vào mùa hè. Vi rút này hiện diện ở các loài chim sống trong các
đầm nước ngọt, trung gian truyền bệnh sang người là muỗi [17].
Viêm não ngựa Miền Tây (Western Equine Encephalitis) xay ra ở bình

nguyên Miền Tây Hoa Kỳ. Các loài chim sống trên các cánh đồng, trang trại
thường bị nhiễm vi rút. Bệnh xay ra chủ yếu ở ngựa, hiếm gặp ở người,
thường xay ra vào tháng 6 và tháng 7 hàng năm. Người mắc bệnh viêm não
này thường nhẹ hơn viêm não ngựa Miền Đông, tuy nhiên trẻ nhỏ mắc bệnh
sẽ biểu hiện nặng nề [17].
Các vi rút nhóm Arbor gây viêm não khác gồm: viêm não St. Louis (St.
Louis Encephalitis).(Bệnh này người mắc bệnh lan truyền từ chim mang vi rút
thông qua muỗi trung gian truyền bệnh, người già mắc bệnh nặng hơn, tỷ lệ tử
vong khoang từ 2 đến 20%).
Viêm não La Crosse (La Grosse Encephalitis). (La Crosse là nơi phát hiện
bệnh viêm não này lần đầu tiên vào năm 1963, bệnh thường gặp ở trẻ em).
Viêm não Tây Sông Nile (West Nile Encephalitis). (Bệnh lưu hành ở
Châu Phi, Trung Đông, một phần Châu Âu, Ấn Độ và Indonesia, cũng giống
như các Arbovirus khác, vi rút gây viêm não Tây Sông Nile có ổ bệnh tự
nhiên là chim, muỗi là côn trùng trung gian truyền bệnh tuy nhiên trong một


6

số hiếm các trường hợp, bệnh lây truyền qua truyền máu, ghép tạng. Bệnh
thường nhẹ nhưng cũng có thể trầm trọng nếu bệnh nhân bị suy giam miễn
dịch) [17],[18].
1.2.1.2. Herpesvirus
Herpes có nguồn gốc Hy Lạp “Herpein” có nghĩa là “rón rén, di chuyển
chậm chạp”. Hypocrate mô ta tổn thương xuất hiện trên da từ một người dân
Xume. Năm 1919 các nhà khoa học thực sự xác nhận nhiễm Herpes truyền từ
người sang người qua đường hô hấp, tiếp xúc với dịch tiết. Từ 1920 đến năm
1930 các nhà khoa học đã xác nhận Herpes không những gây bệnh ở da và
niêm mạc mà còn gây bệnh ở hệ thần kinh trung ương. Từ đó đến nay, các nhà
khoa học đã đi sâu nghiên cứu các type khác nhau của Herpes, phương pháp

điều trị và phòng bệnh. Cho đến nay, chúng ta mới xác định được 8 type
Herpes gây bệnh cho người chia thành 3 nhóm [19].
Các vi rút Alpha-Herpes: vi rút Herpes simplex type 1 (HSV-1), Herpes
simplex type 2 (HSV-2), vi rút Varicella-zoster (VZV).
HSV-1 thường gây bệnh ở miệng tạo thành các vết loét rất đau hoặc các
mụn rộp quanh miệng. HSV-2 thường gây bệnh ở cơ quan sinh dục. HSV-1
gây viêm não tan phát. Phụ nữ mang thai nhiễm Herpes đường sinh dục có
thể truyền vi rút cho con lúc sinh gây nên bệnh canh viêm não sơ sinh [18].
Vi rút Varicella- zoster gây bệnh thuỷ đậu: Nổi mụn nước toàn thân.
Sau khi khỏi bệnh, vi rút vẫn còn ẩn trong các hạch thần kinh. Khi giam sức
đề kháng có thể gây viêm não sau thuỷ đậu.
Các vi rút Beta-Herpes: Cytomegalovirus (CMV) khi nhiễm vi rút toàn
thân, bệnh nhân sốt cao, nhức đầu, chán ăn, gan, lách to. Nếu mẹ nhiễm CMV


7

trong thời kỳ mang thai, con sinh ra có thể mắc các bệnh lý bẩm sinh như đục
thuỷ tinh thể, điếc bẩm sinh, đầu bé, bại não, co giật viêm gan, vàng da sơ
sinh, viêm phổi. CMV lây qua các con đường niêm mạc mắt, mũi, miệng khi
tiếp xúc với dịch tiết của người bệnh mắc CMV, qua sữa mẹ, qua cấy ghép
tạng, truyền máu [8],[17].
Human Herpes virus type 6 (HHV-6), Human Herpes virus type 7
(HHV-7), Human Herpes virus type 8 (HHV-8): gây sốt phát ban. Human
Herpes virus type 8 (HHV-8), còn được gọi là virus Herpes phối hợp với ung
thư Kaposis sarcoma [19],[20].
Các vi rút Gamma Herpes: Virus Eptein-Barr (EBV) gây bệnh tăng
bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên.
Người bệnh bị sốt cao, đau nhức cơ toàn thân, nhức đầu, nôn, đau vùng hạ
sườn phai, có thể vàng da, vàng mắt, nước tiểu sẫm màu. Xét nghiệm máu có

thấy tăng bạch cầu đơn nhân. Ngoài ra EBV cũng có thể gây viêm họng có
gia mạc và là một trong những nguyên nhân gây viêm não…
1.2.1.3. Các Enterovirus
Enterovirus 71 được phân lập lần đầu tiên từ năm 1969 tại California,
Hoa Kỳ trong một vụ dịch tay-chân-miệng ở trẻ em và sau đó lan rộng trên
toàn thế giới. Hình anh lâm sàng của EV 71 thay đổi từ không có triệu chứng
đến bệnh tay-chân-miệng có biểu hiện nhẹ và cho đến những trường hợp có
tổn thương hệ thần kinh nặng nề [21].
Enterovirus 71 từ trước đến nay được biết đến như một trong những tác
nhân gây viêm ruột dạ dày, gây tiêu chay cấp cho trẻ nhỏ nhưng gần đây cũng
đã được chứng minh là có thể gây các triệu chứng bệnh lý hệ thần kinh [22].


8

Enterovirus lây truyền qua đường tiêu hóa và một số trường hợp lây qua dịch
tiết của tổ chức liên kết.
1.2.1.4. Các vi rút khác gây viêm não
Vi rút Sởi gây viêm não do vi rút tấn công trực tiếp các tế bào thần
kinh trung ương hoặc thứ phát sau sởi do đáp ứng miễn dịch quá mức. Viêm
não do sởi chiếm tỷ lệ 1/1000 trường hợp mắc sởi. Viêm não do vi rút Sởi tấn
công trực tiếp các tế bào não thường xay ra bắt đầu từ ngày thứ 1 đến ngày
thứ 15 của bệnh, tần xuất xay ra nhiều nhất vào ngày thứ 6. Biểu hiện lâm
sàng bằng các triệu chứng sốt cao, đau đầu, nôn, co giật. Viêm não sau sởi do
đáp ứng miễn dịch quá mức thường xuất hiện từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 7
sau khi sởi phát ban, biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng: trẻ sốt lại, nhức
đầu, nôn, trẻ nhỏ quấy khóc nhiều, co giật... [15].
Viêm não sau Quai bị thường xay ra từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 10
sau khi sưng tuyến mang tai (có khi từ 2 đến 3 tuần sau). Biểu hiện lâm sàng:
nhức đầu, buồn nôn, nôn, ngủ gà, co giật. Các triệu chứng này kéo dài từ 3

đến 10 ngày, thường khỏi hoàn toàn [15],[18].
Viêm não do vi rút Dengue xay ra ở trẻ em từ 4 tháng tuổi đến 15
tuổi. So với tỷ lệ chung viêm não do vi rút thì viêm não do virus Dengue
chiếm tỷ lệ 4% nhưng so với nhóm bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue bệnh
chỉ chiếm tỷ lệ 0,5%, điều này cho thấy đây là thể lâm sàng ít gặp, dễ bỏ
sót trong chẩn đoán. Giai đoạn đầu trẻ sốt cao kèm theo dấu hiệu thần kinh
như quấy khóc, thay đổi tính tình, rối loạn tri giác từ lơ mơ đến hôn mê
sâu, co giật, giam vận động ½ người, cùng với tình trạng sốc và xuất huyết
đã làm cho bệnh canh trở nên trầm trọng, phức tạp và nhanh chóng đi đến
tử vong hoặc để lại di chứng lâu dài [23],[17].


9

Viêm não do vi rút HIV là do vi rút tấn công các tế bào não hoặc do các
nhiễm trùng cơ hội gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn
AIDS như viêm não do Toxoplasma, nấm Cryptococcus [24],[20].
Viêm não - màng não do ký sinh trùng là một trong những nguyên
nhân gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan thường gặp nhất, tác nhân gây
bệnh là một ký sinh trùng nào đó. Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan là khi
có trên 10 bạch cầu ái toan/mm 3 dịch não tủy hoặc thành phần bạch cầu ái
toan chiếm trên 10% các tế bào trong dịch não tủy. Bệnh viêm màng não do
ký sinh trùng thường do tác nhân lây nhiễm xâm nhập chủ yếu qua đường tiêu
hóa do ăn các thức ăn còn sống có chứa mầm bệnh, một số trường hợp hiếm
gặp mầm bệnh có thể xuyên qua da người khi làm việc trong môi trường có
những mầm bệnh ký sinh trùng này.Các loại ký sinh trùng được biết có liên
quan với viêm não-màng não gồm có: giun mạch (Angiostrongylus
cantonensis), nang sán lợn (Cysticercus cellulosae), giun đũa chó / mèo
(Toxocara canis / Toxocara catis)… Ở nước ta, bệnh viêm màng não ký sinh
trùng là những bệnh lý hay gặp là giun mạch, sau đến giun đầu gai, giun đũa

chó và sán lợn. Ngoài ra, còn có bệnh viêm não-màng não nguyên phát do
một ký sinh trùng khác gây ra là amip Naegleria fowleri; bệnh này hết sức
hiếm gặp và hậu qua thường là tử vong [25].
Viêm não thương hàn là thể bệnh nặng hiếm gặp và làm tăng tỷ lệ tử
vong của bệnh. Do nhiều cơ chế như do độc tố, do vi khuẩn thương hàn
Nhiễm độc thần kinh là triệu chứng nổi bật, biểu hiện bằng nhức đầu, mất
ngủ, ác mộng, ù tai, nói ngọng, tay run bắt chuồn chuồn. Điển hình là trạng
thái typhos (bệnh nhân nằm bất động, vẻ mặt vô cam thờ ơ tuy vẫn nhận biết
các kích thích từ môi trường xung quanh, mắt nhìn đờ đẫn). Nặng hơn bệnh
nhân li bì, mê sang, hôn mê thường ít gặp [26].


10

Viêm não do Lao thường được gọi là là một thể bệnh lao hậu tiên
phát do trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây ra. Biểu hiện lâm
sàng là hội chứng nhiễm độc lao kèm theo hội chứng màng não và hay có
tổn thương vùng nền não nhất là các dây II, III, IV, VI, VII, VIII.... Nặng
hơn có thể thấy tổn thương các dây IX, X, XI... hoặc liệt nửa người, liệt tứ
chi.... Chẩn đoán quyết định khi tìm thấy trực khuẩn lao hoặc kháng
nguyên lao trong dịch não tuỷ [26].
Viêm não do nấm rất hiếm và thường tiên lượng nặng. Mặc dù bất cứ
ai có thể bị viêm màng não nấm, nhưng chủ yếu gặp ở người có hệ miễn dịch
yếu, như những người có AIDS hay ung thư [27].
1.2.2. Đặc điểm dịch tễ học
Sự phân bố bệnh phụ thuộc vào các điều kiện khí hậu, địa lý, vệ sinh
phòng bệnh…. và các vecter truyền bệnh [20].
1.2.2.1. Viêm não Nhật Bản
Viêm não Nhật Ban là mối đe dọa và gánh nặng sức khỏe cộng đồng ở
khu vực nông thôn, đặc biệt là trẻ em vào mùa hè. Vi rút viêm não Nhật ban

thuộc Arbovirus nhóm B, họ Togaviridae, giống Flavivirus. Vi rút lưu hành
trong các ổ dịch thiên nhiên ở các loài thú và chim. Ở Việt Nam đã phân lập
được vi rút từ chim Liếu điếu. Trong thiên nhiên vi rút được truyền từ các vật
chủ với nhau và sang người nhờ muỗi Culex. Muỗi Culex sinh san mạnh vào
mùa hè, có mật độ cao ở vùng đồng bằng và trung du nên các vụ dịch thường
xay ra vào mùa hè [28],[15].
Vi rút lưu hành trong tự nhiên ở động vật có xương sống hoang dại hoặc
động vật nuôi qua vecter truyền bệnh là muỗi. Bệnh chỉ xuất hiện ở người khi
có những điều kiện sinh thái thích hợp [16].


11

Hình 1.1: Sơ đồ vòng tuần hoàn của VNNB trong tự nhiên
Theo Mogi M, có sự tương quan giữa mức độ dịch và yếu tố thời tiết. Số
bệnh nhân viêm não Nhật Ban tỷ lệ thuận với tổng lượng mưa mùa hè và tỷ lệ
thuận với nhiệt độ trung bình trong tháng.Peiris JS và cộng sự cho rằng sự
khác nhau chính giữa những năm không có dịch (1998) và có dịch (1987) ở
Silanka là do giam số lượng vecter truyền bệnh và tỷ lệ vi rút được mang
truyền trong quần thể muỗi.Trong thời gian có dịch tỷ lệ này có thể lên đến
100%.Trẻ em là đối tượng chính bị viêm não Nhật ban, trẻ dưới 10 tuổi chiếm
trên 80%, hiếm khi gặp ở trẻ sơ sinh [29],[16],[30],[31].
Theo báo cáo của Bộ Y tế, số trẻ mắc Viêm não Nhật Ban vẫn tập trung
chủ yếu ở miền Bắc Việt Nam và tiến hành nghiên cứu thí điểm mô hình giám
sát bệnh Viêm não Nhật Ban tại một số tỉnh ở Việt Nam từ năm 2006-2008
của Dự án Tiêm chủng Mở rộng Quốc gia cho thấy số người bệnh nghi Viêm
não Nhật Ban ở Thái Bình là 324, Bình Dương là 160, Quang Ngãi là 8 và
thành phố Hồ Chí Minh là 9 trường hợp [32]. Nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ
học bệnh viêm não Nhật Ban tại tỉnh Thái Bình từ năm 2004 đến 2010 cho
thấy tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm tuổi 10-14 tuổi và nhóm tuổi 1-4 tuổi [33].

12

1.2.2.2. Herpes
Trên thế Giới có tới 90% người đã từng bị nhiễm vi rút Herpes và
gần như tất ca mọi người đều đã nhiễm vi rút Herpes sau 40 tuổi. Herpes
không biến thiên theo mùa và người là nguồn bệnh duy nhất. Nhiễm
Herpes ít khi gây tử vong nhưng phần lớn vi rút tồn tại ở thể ẩn, do đó có
ca một nguồn lây lớn cho những cơ thể cam thụ. Tại các nước đang phát
triển, kháng thể xuất hiện khá sớm ở khoang 1/3 trẻ dưới 5 tuổi. Ở các
nước phát triển kháng thể dương tính khoang 20% trẻ dưới 5 tuổi, sau đó tỷ
lệ này tăng không đáng kể, cho đến tuổi thanh niên tỷ lệ mang kháng thể
kháng Herpes mới tăng lên 40 - 60%.
Herpes lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp với vùng da, niêm mạc bị tổn
thương nhưng cũng có thể lây khi tiếp xúc với người mang vi rút không có
triệu chứng qua dịch tiết (nước mũi, nước bọt, dịch tiết đường sinh dục…)
vào máu và các dây thần kinh [2],[20].

Hình 1.2: A. Vị trí và tỷ lệ nhiễm HSV1 và HSV2
B. Sơ đồ lây truyền HSV1 và HSV2


13

HSV1 cũng là nguyên nhân thường gặp gây viêm não ở trẻ em. Ở Mỹ
hàng năm có khoang 1/ 250 000 dân số, Thuỵ Điển là 2,5/1 triệu dân [2],[17].
Herpes sơ nhiễm: nguyên nhân do HSV-1, bệnh thường gặp ở trẻ em
từ 6 tháng đến 3 tuổi, thời gian ủ bệnh khoang 6 ngày sau đó xuất hiện các
triệu chứng viêm niêm mạc miệng, lợi, khó nuốt, tăng tiết nước bọt, mệt

mỏi, sốt kèm theo hạch góc hàm sưng đau. Khám có thể thấy mụn nước
mọc thành chùm hoặc trợt nông, màu đỏ, có thể có gia mạc. Các triệu
chứng sẽ hết trong vòng 5 - 7 ngày mà không cần điều trị gì ca. Tuy nhiên
sau đó vi rút sẽ theo dây thần kinh đến cư trú ở các hạch thần kinh trong
nhiều năm. Khi cơ thể suy giam sức đề kháng hoặc bị các stress, vi rút
Herpes hoạt hoá đi theo các dây thần kinh vào máu gây ra nhiều triệu
chứng khác nhau tuỳ thuộc vào từng loại vi rút [34],[18].
Ở Mỹ, Herpes sơ sinh có tỷ lệ mắc mới vào khoang 1/2000 – 1/5000 trẻ
được sinh. Nhiễm vi rút sơ sinh có thể xay ra trong tử cung (5%), nhiễm
trong khi sinh khoang (80%). Mẹ bị nhiễm Herpes tiên phát có tỷ lệ lây
truyền 30 - 50% cho các trẻ sơ sinh sinh bằng đường âm đạo. Nếu mẹ mắc thể
ẩn sự lây truyền chỉ còn 3%. Vỡ ối kéo dài là một trong những nguy cơ nhiễm
virus. Kháng thể của mẹ đi qua rau thai nếu không giam được sự lây truyền
thì cũng làm giam được độ nặng của nhiễm vi rút. Nhiễm vi rút sơ sinh hầu
hết có biểu hiện lâm sàng ở da, mắt hoặc miệng [2],[35].
Ở Việt Nam cho đến nay có ít công trình nghiên cứu viêm não do
Herpes. Nghiên cứu tại khoa truyền nhiễm bệnh viện Nhi Trung ương tiến
hành trên 39 bệnh nhân năm 2009 cho thấy Viêm não Herpes mắc rai rác
trong năm nhưng tăng lên vào mùa đông xuân. Tỷ lệ mắc bệnh trai/gái tương
đương và nhóm tuổi gặp nhiều từ 1 tháng đến 5 tuổi (89,75%) [2].


14

1.2.2.3. Enterovirus
Phân bố trên toàn thế giới, lây truyền qua đường tiêu hóa. Bệnh không
chỉ xuất hiện ở các nước có khí hậu nhiệt đới mà còn phân bố ở ca các nước
có khí hậu ôn đới, bệnh không chỉ gặp ở các nước đang phát triển có điều kiện
vệ sinh thấp mà còn xuất hiện ở ca các nước đã phát triển có điều kiện vệ
sinh, môi trường tốt như Mỹ [36],[37],[38]. Các nghiên cứu cũng cho thấy

các Enterovirus thường gây thành dịch hàng năm [39],[40].
Trẻ nhỏ là vật chủ hay gặp nhất trong cộng đồng, rất dễ bị nhiễm bệnh
do cơ thể chưa đủ kha năng đáp ứng miễn dịch [40],[22].
Từ năm 1970 đến 1980, vụ dịch Enterovirus 71 đã xay ra ở nhiều nơi
trên thế giới với bệnh canh lâm sàng đa đạng bao gồm viêm não - màng não,
hội chứng giống bại liệt nhưng tỷ lệ tử vong do bệnh không cao.
Kể từ năm 1997 đã có một số vụ dịch tiêu chay cấp kèm theo viêm não
cấp do EV71 được thông báo ở vùng Đông Nam Á (Đài loan, Malaysia,
Singapore) với số mắc hàng chục nghìn trẻ và có trên 30 ca tử vong. Năm
1998 trong vụ dịch lớn xay ra tại Đài Loan có tới 130 nghìn ca mắc, trong đó
có trên 400 ca có biểu hiện bệnh lý hệ thần kinh, 78 ca có phù phổi cấp. Cùng
thời gian đó một vụ dịch nhỏ hơn đã được thông báo xay ra tại Hongkong.
Trong năm 1999 một vụ dịch do EV71 xay ra tại Perth (Australia) với hàng
trăm ca mắc, có 29 ca có biểu hiện thần kinh nặng.
Tại Việt Nam năm 2003 Enterovirus 71 lần đầu tiên đã tìm thấy từ
bệnh phẩm của một trẻ dưới 2 tuổi ở Tây Ninh. Cùng năm đó Bệnh Viện Nhi
Đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh thông báo 40 trường hợp trẻ tử vong được
nghi ngờ nhiễm Enterovirus. Theo các thống kê dịch tễ cũng như các đánh giá