NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH NÁCH THEO PHÂN TẦNG GIẢI PHẪU CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I-II-IIIA

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới. Căn bệnh này chiếm khoảng
25% trong tổng số các loại ung thư. Số người mắc ung thư vú vẫn đang tiếp
tục tăng lên trong những năm gần đây.
Tại Mỹ, năm 2012 ước tính có khoảng 187.000 trường hợp mới mắc và
có khoảng 48.000 trường hợp tử vong .
Ở Việt Nam theo thống kê giai đoạn 2001-2004 tỷ lệ mắc ung thư vú ở
các tỉnh phía Bắc là 29.7/100.000 đứng đầu trong các ung thư ở nữ giới và ở
phía nam tỷ lệ này là 19.4/100.000 dân, đứng thứ hai sau ung thư cổ tử cung.
Trải qua nhiều năm nghiên cứu căn bệnh này ở nhiều lĩnh vực và nhiều quốc
gia khác nhau, sự hiểu biết về căn bệnh này ngày càng sâu sắc hơn.
Phẫu thuật đóng vai trò then chốt cho quá trình điều trị ung thư vú giai
đoạn sớm. Kể từ năm 1948 phẫu thuật vú cải biên được Patey đề xuất thay thế
cho phẫu thuật Halsted do tính ưu việt về thẩm mỹ và hiệu quả điều trị như
nhau. Từ đó đến nay có nhiều thủ thuật cải biên chủ yếu là liên quan đến vấn
đề vét hạch nách. Auclincloss(1963), Madden(1965) chủ chương vét hạch
nách giới hạn mức I, II. Scanlon(1976) vét hạch nách mức I, II, III mà vẫn
bảo tồn cơ ngực bé. Ở Việt Nam phương pháp phẫu thuật vú triệt căn cải biên
được thực hiện một cách thường quy đối với bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật
cắt toàn bộ tuyến vú.
Kế hoạch điều trị ung thư vú tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh, thường kết
hợp thay đổi giữa các phương pháp phẫu thuật, hoá chất, tia xạ, thỉnh thoảng
mới điều trị đơn độc. Những năm gần đây với sự hiểu biết đầy đủ về sinh
bệnh học của ung thư vú và việc sàng lọc phát hiện sớm ngày càng phát triển,


2

bệnh nhân vào viện với giai đoạn sớm ngày càng tăng lên. Các phương pháp
điều trị chủ yếu để giải quyết hai vấn đề
Tại chỗ: Bằng phẫu thuật hoặc phối hợp với xạ trị
Toàn thân: Bằng hoá trị, nội tiết hoặc miễn dịch
Như vậy dựa vào cơ sở nào để quyết định việc điều trị toàn thân hay tại
chỗ? Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy rằng việc phân tích hạch
nách trong ung thư vú có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong việc quyết định
điều trị và có ý nghĩa lớn về tiên lượng thông qua sự xác định về mức độ di
căn hạch, tỷ lệ di căn, thể loại giải phẫu bệnh, độ mô học. Vì vậy chúng tôi
nghiên cứu vấn đề này nhằm mục đích.
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương đại thể
ung thư vú.
2. Đánh giá mối liên quan giữa di căn hạch nách theo tầng giải phẫu
với mô bệnh học.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CẤU TRÚC TUYẾN VÚ VÀ HỆ THỐNG MẠCH, BẠCH HUYẾT
VÙNG.
1.1.1. Cấu trúc tuyến vú
Tuyến vú ở phụ nữ khi phát triển thuộc loại tuyến đơn chế tiết, nằm
trong tổ chức mỡ và tổ chức liên kết, trên cơ ngực lớn và trải từ xương sườn
số III đến xương sườn VII, ở phía trước từ bờ xương ức tới đường nách
giữa, kích thước từ 10 – 12 cm, dày khoảng 5 – 7cm ở vùng trung tâm, mô
tuyến vú cũng chiếu ra hố nách gọi là đuôi nách của spence . Cấu trúc của
tuyến vú gồm 3 thành phần: da, mô dưới da và mô vú bao gồm cả mô tuyến
và mô đệm.

Toàn bộ tuyến vú được bao bởi cân ngực nông, cân này liên tục với cân
nông Camper ở bụng. Mặt dưới của vú nằm trên cân ngực sâu. Hai lớp cân
này nối với nhau bởi tổ chức xơ (dây chằng Cooper). Vú cấu tạo từ 15-20
thuỳ không đều. Giữa các thuỳ được ngăn cách bởi các vách liên kết, mỗi
thuỳ lại chia ra nhiều tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ được tạo nên từ các nang tuyến
tròn hoặc dài, đứng riêng rẽ hoặc tập trung thành từng đám. Các túi 2-3 nang
đổ chung vào các nhánh cuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thuỳ. Các ống
này sẽ đổ vào các nhánh gian tiểu thuỳ và hợp lại thành ống lớn hơn, cuối
cùng tất cả các ống của mọi tiểu thuỳ đều đổ vào một ống ( ống dẫn sữa) duy
nhất đưa tới núm vú và mở ra bề mặt núm vú. Có khoảng 5-10 ống dẫn sữa.
Nằm xen kẽ giữa các nang tuyến, tiểu thuỳ là tổ chức liên kết có mao mạch.
Phân chia mô vú thành góc từ núm vú thì 1/2 mô tuyến vú nằm ở 1/4 góc trên
ngoài của vú.


4

1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh .
- Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm 3 nguồn chính
+ Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: tách ra từ động
mạch nách, đi từ trên xuống dưới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to
cho các nhánh:
. Nhánh nuôi dưỡng mặt ngoài vú
. Nhánh nuôi dưỡng phần ngoài cơ ngực
. Nhánh tiếp nối với động mạch vú trong
+ Động mạch vú trong: tách ra từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phần
còn lại của vú. Động mạch vú trong đi từ trên xuống dưới đến liên sườn II
tách ra hai nhánh:
. Nhánh xuyên chính chi phối trên trong của vú
. Nhánh xuyên phụ tuyến vú

- Tĩnh mạch: thường đi kèm với động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh
mạch vú trong và tĩnh mạch dưới đòn. Tĩnh mạch nách ở nông tạo thành
mạng lưới tĩnh mạch Haller. Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch
sâu, rồi đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng vai.
- Thần kinh: Nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối cổ nông chi
phối phần nửa ngoài của vú. Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV,
V, VI chi phối nửa trong của vú.
1.1.3 Mô học tuyến vú
- Tuyến vú nằm trong mô mỡ, mô liên kết trên cơ ngực lớn. Từ ngoài
vào trong có da, tổ chức mỡ dưới da, tuyến sữa( tiểu thuỳ, thuỳ), ống dẫn sữa.
- Ống dẫn sữa lớn được phủ bởi biểu mô lát tầng, lớp này nối tiếp với
các tế bào hình trụ của các ống nhỏ hơn. Phần ngoại vi các ống lót bởi các tế
bào hình trụ thấp lẫn với các tế bào hình lập phương.


5

- Mô đệm của vú gồm mỡ, các mô liên kết, mạch máu, thần kinh và bạch
huyết.
- Da vùng vú mỏng, bao gồm các nang lông, tuyến bã và các tuyến mồ hôi.
1.1.4. Hệ thống bạch huyết của vú
- Hệ thống bạch mạch của vú rất phong phú, mạng lưới dày đặc rải rác
khắp tuyến vú. Từ vú chạy ra ngoài và nối với hệ bạch huyết lân cận. Có thể
chia thành hệ thống bạch huyết trong và ngoài vú. Ngoài ra mạng lưới mao
mạch quần vú, núm vú nối với bạch mạch dưới da, hệ thống mạch dưới da của
vú và liên kết với bất cứ nơi nào khác trong cơ thể.
* Hệ thống bạch mạch trong vú.
Bạch mạch trong vú gọi là bạch mạch sâu. Nguyên uỷ là các ống mạch
tiểu thuỳ tập trung lại rồi đổ vào các bạch mạch chạy theo các ống dẫn sữa,
chạy tới quầng vú . Bạch mạch nông dày đặc nằm ngay sát dưới da và quầng

vú, hệ thống bạch mạch vú liên kết với bạch mạch nách, dưới da vùng thành
bụng trên, cơ hoành, trong cơ ngực và vú đối bên.
* Hệ thống hạch ngoài vú
Ra khỏi vú các bạch mạch tập trung lại đổ vào các đường chính gồm có:
- Đường nách: Các ống nách đi từ bờ ngoài của vú vòng qua bờ trước cơ
ngực lớn để đổ vào mạch trong nách và hạch nách, đặc biệt từ chuỗi ngoài,
bạch huyết theo đường này đổ vào các hạch trong hố nách và đổ vào các hạch
hố thượng đòn.
- Đường vú trong: Các bạch mạch xuyên từ mặt sau tuyến vú chui qua cơ
ngực lớn và các khoang liên sườn ở phía trong đổ vào hệ thống hạch vú trong
ở trong lồng ngực.
- Đường thượng đòn trực tiếp: Dẫn lưu bạch huyết từ phần trên của vú
đến thẳng hạch thượng đòn.


6

- Đường nách đối bên: Đi từ vú theo trước xương ức vào hệ bạch mạch
của vú đối bên.
- Đường phía dưới: Dẫn lưu bạch huyết xuống đổ tổ chức dưới da trên cơ
thẳng bụng.
- Đường bạch huyết trong cơ: Bắt đầu từ quầng vú theo đường chạy
trong cơ ngực và đổ vào hạch hạ đòn.
* Hạch vùng của vú
Dẫn lưu bạch huyết của vú đổ vào các nhóm hạch vùng, vì vậy có nhiều
tác giả nghiên cứu về giải phẫu của hệ thống này. Thông thường phân chia
hạch của vú gồm có:
- Nhóm hạch vú trong (cùng bên) nhận bạch huyết từ nửa trong và quầng
vú theo đường bạch huyết vú trong, nhóm này gồm 6-8 hạch nằm dọc theo
động mạch vú trong, tương ứng với các khoang liên sườn I, II, III.

- Hạch trong cơ nằm giữa 2 cơ ngực lớn và cơ ngực bé (Hạch Rotter)
nhận bạch huyết từ quầng vú, từ đó bạch huyết được dẫn đến các hạch trung
tâm hoặc hạ đòn.
- Hạch vùng nách: Có nhiều cách phân chia nhóm hạch theo các tác giả
giải phẫu chia thành 5 nhóm sau:
+ Nhóm hạch vú ngoài còn gọi là nhóm trước hay nhóm ngực gồm 4-5
hạch nằm dọc theo bờ dưới cơ ngực lớn liên quan mật thiết với bó mạch vú
ngoài. Các hạch này nhận phần lớn bạch huyết của vú và dẫn lưu bạch huyết
tới nhóm hạch trung tâm, tuy nhiên bạch huyết có thể đi qua trực tiếp tới
nhóm hạch hạ đòn.
+ Nhóm hạch vai còn gọi là nhóm sau gồm 6-7 hạch nằm dọc theo thành
sau của nách, liên quan với bó mạch dưới vai. Ngoài ra nhóm này còn nhận
bạch huyết của cả vùng cổ phía sau và thân mình.


7

+ Nhóm trung tâm chạy dọc theo bó mạch thần kinh của nách gồm 3-4
hạch, nằm sau cơ ngực bế nhận bạch huyết từ hai nhóm trên hoặc nhân trực
tiếp từ vú sau đó bạch huyết từ nhóm này trực tiếp trực tiếp tới hạ đòn.
+ Nhóm hạch tĩnh mạch nách: Gồm các hạch chạy dọc theo tĩnh mạch
nách từ giới hạn dưới của nách tới bờ dưới cơ ngực bé.
+ Nhóm hạ đòn: Thường gọi là nhóm đỉnh nách. Nhận bạch huyết trực
tiếp hoặc gián tiếp từ tất cả các nhóm hạch khác nhau của nách.
* Sự phân chia tầng hạch nách
Đường bạch mạch nách đổ vào 3 loại hạch gồm hạch nách, hạch vú
trong và hạch trên đòn.
Phân chia của Berg và xếp hạng TNM của AJCC/UICC (2002)
- Hạch cửa là một hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lưu bạch
huyết từ khối u.

- Hạch nách (cùng bên) gồm hạch trong cơ ngực và các hạch chạy theo
tĩnh mạch nách, chia làm các tầng hạch như sau.
+ Tầng I: Gồm các hạch nằm bên ngoài hoặc dưới bờ cơ ngực bé. Theo
phân nhóm trên thì tầng này gồm có hạch vú ngoài, nhóm vai và nhóm tĩnh
mạch nách.
+ Tầng II: Gồm những hạch nằm sau cơ ngực bé bào gồm hạch trung
tâm và hạch Rotter.
+ Tầng III: Gồm các hạch nằm trên cơ ngực bé bao gồm cả hạch hạ đòn
và hạch đỉnh hố nách. Nhận bạch huyết trực tiếp hoặc gián tiếp từ tất cả các
nhóm hạch khác nhau của nách.


8

Hình 1.1. Tuyến vú
Nguyễn Quang Quyền dịch (1997), Atlas Giải phẫu người,
Frank H. Netter MD, NXB Y học.


9

Hình 1.2. Các động mạch tuyến vú
Nguyễn Quang Quyền Dịch (1997), Atlas Giải phẫu người,
Frank H, Netter MD, NXB Y học


10

Hình 1.3. Các mạch và hạch bạch huyết của tuyến vú
Nguyễn Quang Quyền Dịch (1997), Atlas giải phẫu người,

Frank H, Netter MD, NXB Y học.


11

1.2. Sơ lược lịch sử trong nghiên cứu bệnh học ung thư vú
* Bệnh ung thư vú được biết từ khá lâu, những hiểu biết về mặt lý luận,
quan niệm đi liền với những thành quả điều trị cũng như đóng góp của
nhiều ngành khoa học. Có thể chia lịch sử nghiên cứu trên thế giới chia ra
các thời kỳ.
- Người Ai cập cổ đại đã nghi nhận 45 trường hợp nhưng Hypocrate
( 460-370 TCN) lần đầu mô tả vê dấu hiệu của bệnh này, gọi là Carcinoma.
Ông cho rằng không nên điều trị khối u nằm sâu vì dù có điều trị thì cũng chỉ
đẩy nhanh tới cái chết.
- Thế kỷ I sau công nguyên, Leonides ( Hy Lạp) lần đầu mô tả cắt bỏ vú.
Trải qua một thời gian dài đến thế kỷ XI, Albucassis(Tây Ban Nha) viết quyển
chuyên luận “ Tập hợp các công trình – Collection” và cho rằng chỉ nên cắt bỏ
khối u còn nhỏ, nằm trong vú, nhưng cũng không thể chữa khỏi được.
- Ambrose ( 1510 – 1590) ghi nhận rằng u vú giai đoạn muộn gây “
Sưng vùng nách”. Michael Servetis ( 1509 – 1553), Người Pháp cho rằng nên
cắt bỏ cả phần dưới vú vì nhiều khả năng đã bị ảnh hưởng của bệnh.
- Thế kỷ XVIII, Pieter Comper ( 1722 – 1789) mô tả hệ thống bạch huyết
vùng, nhưng lúc này con người chưa hiểu tại sao u vú gây chết người.
- Henri Francois Le Don, người Pháp ( 1685 – 1770) kết luận rằng ung
thư vú là bệnh tại chỗ ở giai đoạn sớm nhưng nó lan tràn theo đường bạch
huyết và biểu hiện tiên lượng sấu.
- Thế kỷ XIX, Jean Louis Pettit ( 1674 – 1750) cho rằng nên cắt bỏ vú,
cơ ngực và hạch nách.
- Richard Sweting (1869) đề cập tới cắt một phần cơ ngực lớn và cắt
rộng ra trong phẫu thuật.

12

- William Stewart halsted ( 1852 – 1922), một nhà ngoại khoa người Mỹ
đưa ra phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư vú bao gồm cắt tuyến vú với
vạt da rộng cùng với cơ ngực lớn và vét hạch nách.
- Năm 1913, Salmon so sánh X- quang với giải phẫu bệnh
- Năm 1937, Gerhon Cohen thông báo chụp vú chẩn đoán sớm ung thư
vú. Từ hiểu biết về bệnh sử tự nhiên của bệnh và biện pháp sàng lọc, các nhà
ung thư học thấy rang đây là bệnh có thể sàng lọc phát hiện sớm, có thể nói
đây là bước tiến lớn trong quản lý ung thư vú.
* Nghiên cứu trong lĩnh vực chẩn đoán: Năm 1962 Martin và Ellis ( Mỹ)
công bố vai trò chẩn đoán tế bào học với ung thư vú. Mô hình chẩn đoán ung
thư vú dần dần hoàn thiện nhờ ứng dụng các biện pháp mới như siêu âm, chụp
cắt lớp, cộng hưởng từ….Năm 1968, WHO thống nhất phân loại mô bệnh học
áp dụng trong thực hành rộng rãi trên thế giới.
* Trong điều trị, Halsted (1891), Fisher (1928), Keynes (1938), cắt bỏ
tuyến vú đơn thuần phối hợp với xạ trị cũng mang lại kết quả cao. D.H. Patey
(1889- 1977) và Dyson nhận thấy trong trường hợp u chưa xâm lấn tới cơ
ngực lớn, việc cắt bỏ cơ này là không cần thiết và gây nên sự tàn phá nặng nề
cho người bệnh. Ông đề xuất phương pháp cắt tuyến vú triệt căn kết hợp với
nạo vét hạch nách nhưng bảo tồn cơ ngực lớn.
+ Từ năm 1963 – 1969 Viện Gustave Roussy áp dụng phương pháp phẫu
thuật Patey ( Modified Radical mastectomy) bao gồm cắt bỏ tuyến vú và vét
hạch nách cùng bên thành một khối và bảo tồn cơ ngực lớn.
+ Zafrani (1989), Boyage( 1990), Baillet (1994) tiến hành phẫu thuật bảo
tồn tuyến vú. Cắt bỏ rộng rãi khối u hoặc cắt 1/4 tuyến vú với u nhỏ hơn hoặc
bằng 3cm phối hợp với xạ trị, nội tiết mang lại hiệu quả cao.
+ Xạ trị: F. Kenney và Fisher đề xuất xạ trị trong ung thư vú. Ngày nay,

xạ trị là một phương pháp điều trị tai chỗ, tại vùng đối với ung thư vú.


13

+ Hoá chất: Áp dụng lần đầu ở thập kỷ 50 đem lại hiệu quả cao. B.
Saradour và M. Thomas( 1971) áp dụng điều trị bổ trợ.Ngày nay, có nhiều
phác đồ điều trị hoá chất được sử dụng. CMF, CAF, hay phối hợp 4 đợt AC và
4 đợt Taxans….
+ Nội tiết: Từ năm 1920, cắt buồng trứng điều trị ung thư vú ở phụ nữ
còn trẻ, P. Ulrich (1939) cho thấy việc điều trị testosterone có lợi ích. Mc
Guire (1973) tìm ra thụ thể nội tiết Etrogen. Horowitz (1975) tìm ra thụ thể
Progesteron. Ngày nay, điều trị nội tiết được lựa chọn là liệu pháp điều trị
toàn thân cho bệnh nhân nữ có thụ thể nội tiết ER(+), PR(+).
+ Trong lĩnh vực sinh học, gần đây đã xác định được một số gen ung thư
như BRCA1, BRCA2, P53… Hy vọng trong tương lai liệu pháp gen trở thành
một biện pháp điều trị rộng rãi .
Trong nước có rất nhiều công trình nghiên cứu về ung thư vú, các công
trình này đề cập ở khía cạnh dịch tễ, chẩn đoán, điều trị, phát hiện sớm trong
cộng đồng, phân loại giải phẫu bệnh. Tuy nhiên các công trình đi sâu phân
tích đặc điểm bệnh lý trên người Việt Nam còn thiếu. Do vậy, cung cấp thong
tin cơ bản của bệnh lý này vẫn còn là điều cần thiết trong thực hành cũng như
nghiên cứu.
1.3. Sinh lý tuyến vú
* Sự phát triển của tuyến vú: Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì
dưới tác dụng của hormone Etrogen và Progesteron, hai hormon này kích
thích sự phát triển của tuyến vú và lớp mỡ để chuẩn bị cho khả năng sinh con.
Hormon Etrogen làm phát triển tuyến sữa của vú và mô đệm vú khiến cho vú
nở nang. Kết hợp thụ thể Progesteron sự phát triển của tuyến vú ngày càng
đầy đủ. Hormon Progesteron làm phát triển các ống dẫn sữa, kết hợp với

Etrogen làm phát triển toàn bộ tuyến vú. Ngoài Etrogen và Progesteron, các
hormone khác cũng có tác dụng làm phát triển tuyến vú như Prolactin, yếu tố


14

tăng trưởng giống – insulin, yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tố tăng trưởng
nguyên bào sợi và yếu tố tạo mạch máu .
* Điều hoà hoạt động: Tuyến vú là mô đích của tuyến yên – buồng
trứng, phụ thuộc vào tình trạng chức năng của nó. Hoạt động của tuyến vú
được điều hoà bởi hormone vùng dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng. Các
hormone ER, FSH, LH quyết định hình thái chức năng của tuyến vú .
* Thụ thể nội tiết: Thụ thể nội tiết đối với ER, PR và một số yếu tố tăng
trưởng đã được nhận dạng và xác định tính chất bằng hoá mô miễn dịch.
Khoảng 66% bệnh nhân ung thư vú có ER dương tính trong tổ chức u, khoảng
50% trong số các bệnh nhân đó khi điều trị bằng nội tiết tố có đáp ứng rõ qua
sự thu nhỏ kích thước u. Chỉ có một số ít bệnh nhân ER âm tính đáp ứng với
liệu pháp nội tiết. Sự hiện diện của PR là yếu tố dự đoán về sự đáp ứng và
sống còn còn mạnh mẽ hơn cả Etrogen. Những bệnh nhân có cả ER và PR có
khoảng thời gian ổn định dài hơn, thời gian sống thêm sau khi chẩn đoán tái
phát cũng dài hơn .
1.4. Dịch tễ học.
Ung thư vú không những là một bệnh hay gặp nhất ở phụ nữ mà còn
là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ ở nhiều nước trên thế giới.
Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất ở Mỹ và Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình ở Nam Âu
và thấp nhất ở châu Á. Ung thư vú có xu hướng tăng lên ở các nước. Một số
nước châu Á có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt ở Nhật Bản và Singapore, nơi
có lối sống đang được phương Tây hoá và đặc biệt chế độ ăn đóng vai trò
quan trong trong trong sự phát triển của ung thư vú. Tỷ lệ mắc ung thư vú
tăng theo tuổi, hiếm gặp ở lứa tuổi dưới 30, sau độ tuổi này, tỷ lệ bệnh gia

tăng một cách nhanh chóng. Ở Mỹ tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ
25/100.000. dân ở độ tuổi 30 – 34 lên đến 200/100.000 dân ở độ tuổi 45 – 49.
Ước tính trung bình cứ 8 phụ nữ Mỹ thì có 1 người măc bệnh ung thư vú. Tại


15

Pháp tỷ lệ này là 1/10. Tỷ lệ chết do ung thư vú tăng lên theo tỷ lệ mắc. Tuy
nhiên, ở một số nước phát triển mặc dù tỷ lệ mắc gia tăng nhanh chóng nhưng
tỷ lệ chết vẫn giữ được ở mức ổn định nhờ nhận thức của người bệnh, nhờ
vào các tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm và những thành tựu đạt được
trong điều trị, đặc biệt là điều trị hệ thống .
1.5. Các yếu tố nguy cơ.
Mặc dù nguyên nhân của căn bệnh ung thư vú chưa được biết rõ nhưng
có một số yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển ung thư vú. Theo Fisher và cộng
sự. Robbin và cộng sự cho rằng các nguyên nhân thuộc di truyền, nội tiết, môi
trường và Virus, trong đó các yếu tố nguy cơ có liên quan được kể đến nhiều
nhất gồm có.
- Yếu tố gia đình: Được xếp vào nhóm nguy cơ cao bao gồm những
người có tiền sử gia đình bị ung thư vú như: mẹ, chị em gái, con gái. Phụ nữ
có mẹ bị ung thư vú trước 40 tuổi có nguy cơ mắc ung thư vú cao gấp 2 lần so
với phụ nữ không có mẹ bị ung thư vú. Những phụ nữ ung thư vú có liên quan
đến tiền sử gia đình thường có xu hướng trẻ hơn và có tỷ lệ ung thư vú hai
bên cao hơn .
- Yếu tố nội tiết: Estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh
của hệ thống ống, làm tăng nguy cơ ung thư vú do việc kích thích sinh các tế
bào chưa biệt hoá. Nồng độ Estrogen nội sinh ở phụ nữ bị ung thư vú cao hơn
so với những người không bị ung thư. Nguy cơ cao với những người có kinh
sớm, mãn kinh muộn, không có thai hoặc có thai lần đầu sau tuổi 35 .
- Tiền sử kinh nguyệt: Tuổi có kinh, tuổi mãn kinh và tiền sử mang thai

là yếu tố liên quan chặt chẽ với ung thư vú. Phụ nữ có kinh lần đầu trước 13
tuổi nguy cơ ung thư vú cao gấp 2 lần so với những phụ nữ có kinh lần đầu ở
tuổi 13 hoặc lớn hơn. Phụ nữ mãn kinh sau tuổi 55 có nguy cơ mắc ung thư
vú cao gấp 2 lần so với phụ nữ mãn kinh trước tuổi 45. Phụ nữ chưa sinh đẻ


16

lần nào có nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn so với phụ nữ đã sinh đẻ một
hoặc nhiều lần. Phụ nữ có thai lần đầu trên 30 tuổi có nguy cơ mắc ung thư vú
cao gấp 4 -5 lần so với phụ nữ đẻ con trước 20 tuổi .
- Tuổi: Nguy cơ mắc ung thư vú tăng lên theo tuổi. Hiếm gặp bệnh nhân
ung thư vú dưới 30 tuổi. tỷ lệ mắc ung thư vú cao ở độ tuổi 45 – 49 .
- Chế độ dinh dưỡng: Liên quan giữa chế độ dinh dưỡng với ung thư vú,
đặc biệt là chất béo trong khẩu phần ăn với ung thư vú còn nhiều tranh cãi.
Rượu cũng được coi làm tăng nguy cơ ung thư vú . Uống rượu quá nhiều và
kéo dài sẽ làm cản trở việc chyển hoá Estrogen tại gan gây hậu quả làm tăng
nồng độ Erstrogen trong máu. Ngược lại chế độ ăn nhiều dầu Oliu, ngũ cốc,
hoa quả có thể ngăn chặn nguy cơ này .
- Các yếu tố môi trường: Khi tiếp xúc với bức xạ ion hoá làm tăng nguy
cơ phát triển ung thư vú .
1.6. Lịch sử tự nhiên và lan tràn
Bằng phương pháp đo trực tiếp và gián tiếp qua thay đổi kích thước của
tổn thương ung thư vú cho thấy thời gian nhân đôi của tế bào ung thư khác
nhau. Thời gian nhân đôi của tế bào ung thư là 100 ngày do đó từ 1 tế bào ác
tính để đạt kích thước 1cm mất 10 năm .
- Sự lan tràn của ung thư: Hiện nay song song tồn tại hai quan điểm, lý
thuyết của halsted cho rằng ung thư vú khởi đầu từ vú lan trực tiếp tới da và
hạch vùng, quá trình lan rộng vùng hạch theo thứ tự từ tầng I->II-> III.sau đó
đến hạch thượng đòn và vào hệ tuần hoàn. Một lý thuyết khác cho rằng di căn

ung thư vú ngay từ giai đoạn sớm theo đường máu hay lan truyền theo hạch
nhưng không phải theo một trình tự. Từ quan điểm này ra đời lý thuyết điều
trị hệ thống .
1.7. Sinh bệnh học của ung thư vú.
* Những yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của ung thư vú.


17

Những tiến bộ về sinh học phân tử trong những năm gần đây cho phép
thấy rõ được một số yếu tố ảnh hưởng đến phát triển của ung thư vú.
- Thụ thể nội tiết ER và PR: Estrogen có tác dụng điều hoà quá trình
nhân lên và biệt hoá của các tế bào đích bằng các Receptor đặc hiệu. Việc
phát hiện ra thụ thể nội tiết Etrogen đánh dấu một bước ngoặt trong nghiên
cứu sinh bênh học ung thư vú, bằng việc chỉ ra sự khác biệt trên lân sàng giữa
hai nhóm ung thư vú có thụ thể nội tiết Estrogen dương tính và âm tính. Bệnh
nhân ung thư vú có thụ thể nội tiết Estrogen dương tính đáp ứng tốt hơn với
điều trị bằng nội tiết, tỷ lệ tái phát thấp hơn, thời gian sống them lâu hơn so
với nhóm có Estrogen âm tính. Thụ thể nội tiết Progesteron cũng là một yếu
tố tiên lượng đáp ứng với điều trị nội tiết trong ung thư vú .
- Yếu tố phát triển biểu mô( EGF): Là chất đóng vai trò gián tiếp trong
quá trình tăng sinh tế bào, cần thiết cho sự hoạt động bình thường của biểu mô
tuyến vú. Khi hàm lượng EGF cao làm tăng nguy cơ mắc ung thư vú .
- Gen ung thư: Những loại gen có khả năng liên quan đến ung thư vú là
BRCA1, BRCA2, P53 .
1.8. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư vú.
1.8.1. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của ung thư vú rất đa dạng.
- Khối u ở vú: Khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh ung thư vú là
có khối u. Ung thư mới phát hiện triệu chứng rất nghèo nàn. Thường chỉ thấy

có khối u nhỏ ở vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh giới
không rõ rang. Ở giai đoạn sớm khi u chưa xâm lấn lan rộng thì di động rễ
rang. Ở giai đoạn cuối khi u đã xâm lấn rộng ra xung quanh, vào thành ngực
thì di động hạn chế thậm chí không di động .
- Thay đổi da trên vị trí khối u: Thay đổi da do ung thư vú có một số biểu
hiện. Thường gặp nhất là dính da, co rút da có dạng dính như “ lúm đồng


18

tiền”. Dính da ở thời kỳ đầu rất khó phát hiện, thường chỉ bác sỹ có kinh
nghiệm mới phát hiện. Dính da là một dấu hiệu đặc trưng trong lâm sàng quan
trọng để chẩn đoán ung thư vú. Khi khối u phát triển lớn có thể xuất hiện nổi
tĩnh mạch dưới da, Khối u xâm lấn ra ngoài da gây sần da cam, gây vỡ loét
chảy máu. Ung thư vú có thể xuất hiện trên da vú ở vị trí trên khối u đỏ lên và
nóng tại chỗ, có thể có phù da, sần da như vỏ cam .
- Thay đổi hình dạng núm vú: Khối xâm lấn gây co kéo tổ chức xung
quanh. Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú. Một số
trường hợp ung thư vú gây loét núm vú, lúc đầu thương chẩn đoán nhầm là
chàm. Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, tổ chức ung thư phát triển
gây lở loét mảng lớn ở đầu vú,, bầu vú cũng có thể gây mất núm vú.
- Chảy dịch đầu vú: Ung thư vú đôi khi gây chảy dịch đầu vú. Một số
trường hợp bệnh nhân đến viện vì lý do chảy dịch đầu vú. Chảy dịch có thể là
dịch không màu, dịch nhày, nhưng thường là dịch máu. Làm xét nghiệm tế
bào dịch đầu núm vú, chụp ống tuyến vú có bơm thuốc cản quang, nội soi ống
tuyến sữa, lấy tổ chức dịch làm giải phẫu bệnh là phương pháp chủ yếu để
chẩn đoán xác định .
- Hạch sưng to: Giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ, mềm khó phát hiện
trên lâm sàng. Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi dính nhau,
dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế. Tổ chức ung thư di căn tới

hạch nách phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn ra ngoài, gây vỡ loét da vùng nách. Đôi
khi hạch nách sưng to là triệu chứng đầu tiên phát hiện ung thư vú.
- Đau vùng vú: Thường ung thư vú giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi
có thể bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thường xuyên.
- Biểu hiện ung thư giai đoạn cuối: Ung thư vú giai đoạn cuối tạ chỗ có
thể xâm lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài gây chảy dịch, mùi hôi thối, xâm lấn


19

thành ngực gây đau nhiều. Có thể di căn hạch nách, hạch thượng đòn, xương,
não, phổi, gan, gây gày sút, mệt mỏi, đau nhiều, khó thở, liệt …
1.8.2. Cận lâm sàng
- Chụp X- quang tuyến vú( Mamography): Vai trò đầu tiên của chụp
tuyến vú là phát hiện các tổn thương còn tiềm ẩn. Là phương tiện cho phép
khám phá tổn thương mà lâm sang không sờ thấy được. Giúp cho khẳng định
chẩn đoán, giảm bớt bỏ sót những tổn thương ác tính. Trên phim chụp XQ vú
dấu hiệu sớm có thể phát hiện ung thư vú là những vi lắng đọng canxi hình
mờ tròn đều hoặc một nhóm vôi hoá rất nhỏ.
- Chụp X – quang tuyến sữa (Galactography): Được sủ dụng trong
trường hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát hiện thấy khối u.
- Sinh thiết kim( Core Biospy): Để chẩn đoán mô bệnh học, giúp xác
định hình ảnh mô bệnh học của tổn thương, tránh được việc lấy mẫu không
đảm bảo.
- Sinh thiết định vị: Sử dụng nguyên tắc song song để xác định vị trí tổn
thương của tuyến vú trong không gian 3 chiều thông qua các phim chụp từ
nhiều phía khác nhau.
- Sinh thiết bằng kim hút chân không ( Mammotone Biospy System): Là
một phương pháp mới, gây thương tổn tối thiểu so với phương pháp sinh thiết
mở.

- Sinh thiết tức thì, sinh thiết 48 giờ: Là một phương pháp kinh điển và
cho tới nay vẫn là một phương pháp đơn giản, thuận tiện và lợi ích nhất. Đảm
bảo cho chất lượng chẩn đoán mô bệnh học cao nhất, có thể tiến hành ở
những nơi có cơ sở ngoại khoa.
- Sinh thiết mở: Vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định ung
thư vú.
- Sinh thiết mở kết hợp với chụp X – quang định vị bằng kim dây.


20

- Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương là nang
với những tổn thương đặc của vú.
- Các xét nghiệm khác: Chụp phổi, ciêu âm gan, chụp cắt lớp vi tính,
chụp cộng hưởng từ, chất chỉ điểm khối u CA153, các xét nghiệm cơ bản.
1.9. Chẩn đoán ung thư vú
1.9.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định nhất thiết phải có sự khẳng định của giải phẫu bệnh
học. Giải phẫu bệnh học được coi như “ một tiêu chuẩn vàng” trong chẩn
đoán ung thư vú. Hiện tại chẩn đoán ung thư vú ở bệnh viện K dựa vào 3
phương pháp: Lâm sàng, tế bào học, chụp tuyến vú .
Nếu một trong 3 yếu tố này còn nghi ngờ thì phải sinh thiết để chẩn đoán
xác định. Ngoài 3 phương pháp thông dụng trên còn một số phương pháp
khác như: Sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giờ, siêu âm, cộng
hưởng từ… Được áp dụng cho từng trường hợp .
1.9.2. Chẩn đoán phân biệt
- U xơ tuyến vú: Thường gặp ở phụ nữ trẻ, u thường tròn nhẵn, ranh giới
rõ ràng, di động. Để chẩn đoán phân biệt cho chụp X-quang tuyến vú, và xét
nghiệm tế bào.
- Viêm xơ tuyến vú nang hoá: Có thể gặp một nang đơn độc hoặc nhiều

nang to nhỏ rải rác cả hai bên tuyến vú. Kích thước có thể to từ vài mm đến
10cm, khi khám có cảm giác căng phải chẩn đoán phân biệt dựa vào siêu âm.
- Viêm giãn tuyến vú: Chảy dịch đầu vú dai dẳng lúc đầu dịch vàng trong
sau đó có thể bội nhiễm thành dịch vàng mủ hoặc chất bã có mùi hôi, một số
khác chảy dịch máu.
- Áp xe tuyến vú: Có triệu chứng sung nóng đỏ đau.
- Nang sữa: Hình thành sau quá trình viêm tắc ống dẫn sữa, nang sữa có
thể lỏng nhưng có thể đặc.


21

- U nhú nội ống: Là những tổn thương trong long ống dẫn sữa thường
gặp ở những ống dẫn sữa chính, tính chất u tròn, mềm có thể gây chảy dịch,
máu qua núm vú.
- U mỡ hoặc hoại tử mỡ: Hiếm gặp
- U Phylode lành tuyến vú.
- Bệnh Mondor.
1.9.3. Phân loại mô bệnh học.
Hình thái vi thể của ung thư vú rất đa dạng, hiện nay có nhiều hệ
thống phân loại trong bệnh lý này. Có thể kể ra các bảng phân loại được
công bố sau:
Hệ thống phân loại của WHO năm 1968
Phân loại của Azzopardi và cộng sự 1979
Phân loại của WHO có cải tiến năm 1981.
Phân loại AJCC năm 1993
Hệ thống phân loại của Rosen và Oberman năm 1993
Hệ thống phân loại của WHO và của Azzopardi được dùng nhiều nhất
* Phân loại của tổ chức Y tế thế giới năm 1981 : Thế giải phẫu bệnh ung
thư vú chia làm 2 loại chính:

- Loại không xâm nhập bao gồm:
+ Ung thư biểu mô nội ống
+ Ung thư tiểu thuỳ tại chỗ
- Loại xâm nhập bao gồm:
+ Ung thư biểu mô ống xâm nhập
+ Ung thư biểu mô ống xâm nhập với thành phần ống trội
+ Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập
+ Ung thư biểu mô thể nhầy
+ Ung thư biểu mô thể tuỷ


22

+ Ung thư biểu mô thể nhú
+ Ung thư biểu mô thể ống nhỏ
+ Ung thư biểu mô tuyến nang
+ Ung thư biểu mô chế tiết
+ Ung thư biểu mô bán huỷ
+ Ung thư biểu mô dị sản
. Dị sản vảy
. Dị sản tế bào hình thoi
. Dị sản dạng sụn và dạng sương
. Loại hỗn hợp
- Các loại khác : Bệnh Paget
1.9.4. Xác định giai đoạn bệnh: Xếp giai đoạn TNM theo hiệp hội phòng
chống ung thư quốc tế (UICC) 2010
U nguyên phát (T)
Tx :

U nguyên phát không thể đánh giá được

T0 :

Không có bằng chứng về u nguyên phát

Tis :

Carcinom tại chỗ

Tis (DCIS):

Carcinom ống tại chỗ

Tis (LCIS):

Carcinom tiểu thuỳ tại chỗ

Tis (Paget):

Bệnh paget của núm vú, không kết hợp với ung thư
biểu mô xâm lấn và/ hoặc ung thư tại chỗ ( DCIS và
LCIS) của nhu mô tuyến vú. Ung thư của nhu mô
tuyến vú kết hợp vơi bệnh paget được phân
loại dựa trên kích thước và đặc điểm bệnh lý tại nhu
mô tuyến vú.

T1 :

U có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 2cm tính theo
chiều lớn nhất.

23

T1mic:

Vi xâm nhập nhỏ hơn hoặc bằng 0.1cm tính theo
chiều lớn nhất

T1a:

U từ 0.1 - 0.5cm tính theo chiều lớn nhất

T1b:

U từ trên 0.5 – 1cm tính theo chiều lớn nhất

T1c:

U từ 1 – 2cm tính theo chiều lớn nhất

T2:

U từ 2 -5 cm tính theo chiều lớn nhất

T3:

U trên 5cm tính theo chiều lớn nhất

T4:

U vơi bất kỳ kích thước nào nhưng có xâm lấn trực
tiếp vào thành ngực và da (ung thư vú thể viêm hoặc
có nhân vệ tinh trên da).

T4a:

U xâm lấn thành ngực, không bao gồm việc chỉ dính
hoặc xâm lấn cơ ngực đơn thuần.

T4b:

U gây phù da ( sần da cam), loét da hoặc có nhân vệ
tinh trên da vú cung bên

T4c:

Gồm cả T4a và T4b

T4d :

Ung thư vú thể viêm
(Chú ý : xâm lấn da đơn thuần không được xếp
thành T4)

Hạch vùng (N)
Nx :

Hạch vùng không thể đánh giá được( ví dụ : đã lấy
bỏ đi trước đó:

N0 :

Không có di căn hạch vùng

N1 :

Di căn hạch nách cùng bên di động

N2 :

Di căn hach nách cùng bên dính hoặc cố định hoặc
di căn hạch vú trong rõ ràng trên laanm sàng mà
không có biểu hiện di căn hạch nách trên lâm sàng.


24

N2a :

Di căn hạch nách cùng bên dính nhau hoặc cố định
và cấu trúc xung quanh

N2b :

Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng mà
không rõ bằng chứng di căn hạch nách trên lâm sàng

N3 :

Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú
trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di căn hạch
nách trên lâm sàng hoặc di căn thượng đòn cùng bên
có hoặc không kèm theo di căn hạch vú trong

N3a :

Di căn hạch hạ đòn và hạch nách cung bên

N3b :

Di căn hach vú trong và hạch nách cùng bên

N3c :

Di căn hạch thượng đòn cùng bên

Hạch vùng ( pN)
pNx :

Hạch vùng không thể đánh giá được

pN0 :

Không di căn hạch về mô học, không có xét nghiệm
thêm về các tế bào u biệt lập

pN0( i-) :

Không di căn hạch về mô học, nhuộm hoá mô âm tính

pN0(i+) :

Không di căn về mô học, nhuộm hoá mô dương tính
nhưng không có đám tế bào nào trên 0.2mm

pN0(mol-) :

Không di căn hạch về mô học, xét nghiệm phân tử
âm tính

pN0(mol+) :

Không di căn về mô học, xét nghiệm phân tử dương
tính.

pN1 :

Di căn vào 1 đến 3 hạch nách và/hoặc Hạch vú
trong không thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết
hach của vú trong thấy có vi di căn

PN1mi :

Vi di căn trên 0.2mm nhưng không quá 2mm

pN1a :

Di căn vào 1 đến 3 hạch nách

25

pN1b :

Hạch vú trong không thấy rõ trên lâm sàng nhưng
sinh thiết hạch cửa vú trong cho thấy vi di căn

pN1c :

Di căn vào 1 đến 3 hạch nách kèm theo hạch vú
trong không thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết
hạch cửa vú trong thấy vi di căn.

pN2 :

Di căn 4 đến 9 hạch nách, hoặc có di căn hạch vú trong
rõ trên lâm sàng không kèm theo di căn hạch nách.

pN2a :

Di căn vào 4 đến 9 hạch nách

pN2b :

Di căn hạch vú trong rõ trên lâm sàng mà không
kèm theo di căn hạch nách

pN3 :

Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn
hạch hạ đòn, hoặc di căn hạch vú trong cung bên rõ
trên lâm sàng kèm theo di căn hạch nách, hoặc di
căn trên 3 hạch nách kèm theo di căn hạch vú trong
khi sinh thiết hạch, hoặc di căn hạch thượng đòn
cùng bên.

pN3a :

Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn
hạch hạ đòn cùng bên

pN3b:

Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm
theo di căn hạch nách, hoặc di căn trên 3 hạch nách
kèm theo di căn hạch vú trong

pN3c:

Di căn hạch thượng đòn cùng bên

Di căn xa(M)
Mx :

Không thể đánh giá được di căn xa

M0 :

Không có di căn xa

M1 :

Có di căn xa

Phân loại giai đoạn của hiệp hội phòng chống ung thư thế giới(UICC)2010.