Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị dị vật hữu cơ đường thở tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật đường thở để chỉ các trường hợp có dị vật rơi vào và mắc lại trên
đường thở từ thanh quản đến phế quản phân thùy. Trong các loại dị vật đường
thở có dị vật hữu cơ bao gồm: xương, vỏ tôm, cá, đặc biệt là dị vật sống: con
tắc te và các loại hạt: na, lạc, hồng xiêm, hạt dưa… và dị vật vô cơ: chất
khoáng, trơ, kim loại… Đây là một cấp cứu TMH thường gặp ở trẻ em, đòi
hỏi phải xử trí kịp thời, nếu không có thể đưa đến tử vong.
Trên thế giới, các phương pháp chẩn đoán và điều trị dị vật đường thở
ngày càng đạt được nhiều thành tựu to lớn, từ việc MKQ lấy dị vật bằng kẹp
(đầu thế kỷ XIX), đến việc chế tạo ra ống nội soi kết hợp với nguồn sáng cho
phép nhìn rõ trong lòng khí phế quản (1905). Được thừa hưởng các thành tựu
đó, ngành nội soi (thanh, khí, phế quản) ở Việt Nam ngày càng phát triển, góp
phần cứu sống nhiều bệnh nhân bị dị vật đường thở.
Các nghiên cứu về dị vật đường thở đã được bắt đầu từ cuối thế kỷ
XVIII bởi các tác giả nước ngoài như Louis, Edison, G.Kilian, Chevalier Jackson… và các tác giả trong nước như: Lương Sỹ Cần, Nguyễn Văn Đức,
Phạm Khánh Hòa, Ngô Ngọc Liễn, Lê Xuân Cành, Lương Thị Minh
Hương…
Trong những năm gần đây mạng lưới chuyên khoa Tai Mũi Họng đã
được phát triển, việc tuyên truyền giáo dục ý thức chăm sóc sức khỏe ban đầu
của người dân được nâng cao. Đặc biệt với những tiến bộ về kỹ thuật, trang
thiết bị về nội soi như: ống soi mềm, về gây mê hồi sức cho phép ứng dụng
nội soi rộng rãi, an toàn. Cùng với đó là sự xuất hiện nhiều loại kháng sinh có
hiệu quả cao đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng do dị vật
đường thở gây ra nhất là dị vật hữu cơ đường thở.


2

Ở nước ta, dị vật đường thở có những đặc thù riêng, thường gặp dị vật

đường thở có bản chất hữu cơ và có liên quan đến ăn uống. Ngoài tình trạng
khó thở, ngạt thở nguy hiểm ảnh hưởng đến tính mạng, dị vật hữu cơ đường
thở còn có thể gây tình trạng viêm mà rất dễ nhầm với viêm đường hô hấp
làm cho việc chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn.
Chính vì các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị dị vật hữu cơ
đường thở tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương" với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dị vật hữu cơ đường thở.
2. Đánh giá kết quả điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Thế giới
- Dị vật đường thở bắt đầu nghiên cứu từ cuối thế kỷ XVIII, Louis
(1758) lần đầu tiên đã mô tả trường hợp dị vật phế quản [], [], [], [].
- Đầu thế kỷ XIX, người ta đã mở khí quản ở trẻ em mắc DVĐT và lấy
dị vật bằng kẹp. Đây là một tiến bộ về kỹ thuật và phương pháp điều trị
DVĐT. Theo Quenec (1891), Hartmann (1895) tỷ lệ tử vong là 52% [], [], [].
- Năm 1879, Edison – nhà quang điện tử, nghiên cứu đưa nguồn sáng
vào lòng khí phế quản để tìm dị vật. Đến năm 1884, Freud và Koller là những
người đầu tiên ứng dụng kỹ thuật mới này trên bệnh nhân và dần dần hình
thành nên ngành nội soi [], [], [].
- Ngày 30/5/1897, G. Killian đã dùng ống soi thực quản kiểu
Rosenheim, sau khi gây tê thanh quản bằng dung dịch cocain đã lấy ra một
mảnh xương ở lòng phế quản của một người lớn [], [], [].

- Năm 1905, Chevalier – Jackson là người có công lớn trong chế tạo
ống nội soi kết hợp với nguồn sáng cho phép nhìn rõ dị vật trong lòng phế
quản. Và năm 1914, lần đầu tiên ông mô tả một trường hợp DVĐT là một cái
đinh ốc nằm trong phế quản 20 năm [], [], [].
- Năm 1908, theo báo cáo của Vaneiken, tỷ lệ chết do dị vật là 13% trong
tổng số 300 trường hợp và tỷ lệ này giảm xuống 2% vào năm 1938 [], [].


4

- Năm 1940, việc sử dụng dụng cụ quang học do Mounier Kuhn đề ra
đã làm giảm tỷ lệ tử vong xuống còn 1% [], [].
- Năm 2008, theo báo cáo của nhóm các bác sĩ Zhijun C, Fugao Z,
Niankai Z, Jingjing C. thì tỷ lệ thành công là 99,72% trong tổng số 1428
trường hợp [].
- Mới nhất năm 2009, theo báo cáo của Nader Saki, Soheila
Nikakhlagh, Fakher Rahim, Hassan Abshirini thì tỷ lệ thành công là 91,3%
trong tổng số 1015 bệnh nhân DVĐT [].
1.1.2. Việt Nam
- Viện TMH Trung ương được thành lập năm 1969 và ngành nội soi
TMH cũng dần dần phát triển với các GS đầu ngành như Trần Hữu Tước, Võ
Tấn và đặc biệt là Nguyễn Văn Đức.
- Năm 1955, Trần Hữu Tước, Ngô Mạnh Sơn và cộng sự công bố một
trường hợp hóc xương gà vào đường thở > 1 tháng [].
- Năm 1977, Đan Đình Tước đã bảo vệ thành công luận án tốt nghiệp
bác sỹ chuyên khoa II với đề tài “Dị vật đường thở bị bỏ qua - rút kinh
nghiệm về chẩn đoán” [].
- Năm 1999, Nguyễn Thị Hồng Hải, Ngô Ngọc Liễn có công trình
nghiên cứu về DVĐT bỏ qua tại Viện TMH Trung ương [].
- Năm 2002, Trần Thị Mai đã bảo vệ thành công luận văn tốt nghiệp

bác sĩ đa khoa với đề tài “Dị vật hạt lạc đường thở gặp tại viện Tai Mũi Họng”
và có bài báo cáo trong tạp chí TMH năm 2003 [].
- Năm 2003, Võ Lâm Phước đã bảo vệ thành công luận án tốt nghiệp
bác sĩ chuyên khoa II với đề tài “Tìm hiểu dị vật đường thở tại khoa Tai Mũi
Họng Bệnh viện Trung ương Huế” [].


5

- Khoa nội soi của Viện TMH TW đã cấp cứu được rất nhiều trường
hợp DVĐT. Xuất phát điểm chỉ với phương tiện rất đơn giản như bộ nội soi
kiểu Chevalier – Jackson, soi gây tê tại chổ. Năm 1976 lần đầu tiên ngành
TMH có máy nội soi mềm Olympus để soi thanh, khí, phế quản.
- Ngành nội soi ngày càng phát triển nhờ ứng dụng kịp thời các thiết bị
quang học tiên tiến và kinh nghiệm của các chuyên gia nội soi cũng như sự phối
hợp ăn ý của ngành gây mê hồi sức đã làm tỷ lệ tử vong do DVĐT ngày càng
thấp. Điều này cho thấy các nghiên cứu khoa học về DVĐT tại Bệnh viện TMH
Trung ương đã giúp rất nhiều trong chẩn đoán và điều trị [], [], [], [].
1.2. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH - KHÍ - PHẾ QUẢN
1.2.1. Thanh quản
1.2.1.1. Giải phẫu
- TQ là một phần quan trọng của đường dẫn khí, nằm trước hạ họng, đi
từ đáy lưỡi đến KQ đối diện với các đốt sống cổ 3,4,5 và 6.
- TQ được cấu tạo bởi những mảnh sụn khớp với nhau, giữ chặt bởi các
cơ màng, dây chằng và được vận động bởi các cơ làm khép mở đường thở và
căng chùng dây thanh âm khi không khí đi qua tạo nên âm thanh.
- TQ là một ống hẹp chiều ngang và rộng theo chiều trước sau, lỗ trên
được bảo vệ bởi thanh thiệt, ở 1/4 dưới có một chỗ hẹp tạo bởi hai thanh đai
hai bên, chia lòng TQ làm 3 tầng: Thượng thanh môn, thanh môn (chỗ hẹp
nhất) và hạ thanh môn.

- TQ ở nam giới dài và to hơn ở nữ giới:
Nam: dài 44mm, rộng 43mm, đường kính trước là 36mm
Nữ: dài 36mm, rộng 41mm, đường kính trước là 26mm


6

Trước tuổi dậy thì giữa trẻ trai và trẻ gái it có sự khác biệt.
- Niêm mạc TQ: Liên tiếp với niêm mạc họng (ở trên) và KQ (ở dưới).
Có nhiều tuyến và nang lympho. Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo, dễ bóc tách
nên dễ phù nề đặc biệt là vùng hạ thanh môn.

Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang qua thanh quản

1.2.1.2. Sinh lý
Thanh quản có 3 chức năng sinh lý quan trọng
- Chức năng hô hấp:
+ Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống còn đối với cơ thể.
Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn - phễu sau phụ trách. Ở tư thế thở, hai
dây thanh mở rộng sang hai bên làm cho khe thanh môn có hình tam giác cân.


7

Sự điều khiển mở rộng hai dây thanh có tính phản xạ, sự điều khiển này tùy
thuộc vào sự trao đổi khí và cân bằng kiềm - toan [], [], [], [].
+ Thanh quản được coi như một ống rỗng giúp lưu thông không khí từ
mũi họng tới khí quản. Khi hít vào thanh môn mở tối đa giúp cho không khí
đi qua dễ dàng. Khi các tình trạng bệnh lý làm cho thanh môn không mở rộng
hoặc làm bít tắc thanh môn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở [], [], [].

- Chức năng phát âm:
+ Chức năng này có ý nghĩa quan trọng về mặt xã hội và được thực
hiện khi hai dây thanh khép lại gần nhau.
+ Dưới tác động của luồng không khí từ phổi đi lên trong thì thở ra làm
rung động hai dây thanh, khi đi qua chổ hẹp là khe thanh môn sẽ làm rung lớp
biểu mô nông của hai dây thanh và tạo ra âm thanh.
+ Cao độ (tần số) của âm thanh phụ thuộc vào độ dày, độ dài, và độ
căng của dây thanh. Sự thay đổi của âm thanh là do sự cộng hưởng âm của
hốc mũi, khoang miệng và sự trợ giúp của môi, lưỡi và các cơ màn hầu.
+ Khẩu độ thanh quản của trẻ em chỉ bằng 1/3 người lớn nên khi niêm
mạc bị phù nề thì bị ảnh hưởng đến chức năng thở rõ. Chuyển hóa năng lượng
ở trẻ em mạnh nên lượng oxy đòi hỏi phải gấp đôi người lớn và đây là lứa
tuổi có DVĐT cao nhất (70%) []. Do đó dễ gây khó thở và tử vong.
- Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới
+ Khi nuốt, thanh quản được đậy lại bởi phần phễu nắp thanh môn của
cơ phểu chéo, do đó thức ăn không xâm nhập được vào đường thở. Khi cơ chế
này bi rối loạn thì thức ăn rất dễ vào đường thở.
+ Phản xạ ho mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra
ngoài đường hô hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu


8

với sự mở rộng thanh quản, thanh môn đóng cùng với việc nâng cao áp lực
bên trong lồng ngực và sau đó mở tức thì thanh môn với một luồng không khí
đẩy mạnh và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài.
+ Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật. Do đó,
sự kích thích cơ học có mặt trong thanh quản có thể gây rối loạn nhịp tim, tim
đập chậm, ngừng tim. Vì thế trong nội soi cần gây tê tốt niêm mạc thanh quản
nhất là khi cần nội soi lâu hoặc bị bít tắc thanh khí quản do dị vật [].

1.2.2. Khí - phế quản
1.2.2.1. Giải phẩu khí quản
- Khí quản là một ống dẫn không khí nằm ở cổ và ngực, tiếp theo thanh
quản, bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, ở ngang mức đốt sống sổ C6, đi xuống
dưới và ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở trong lồng ngực bằng
cách chia đôi thành hai phế quản chính, ở ngang mức bờ dưới đốt sống ngực
D4 hoặc bờ trên đốt sống ngực D5. Ở nền cổ, khí quản nằm sau đĩa ức 3 cm,
ở trong ngực nên mở khí quản đoạn cao và trung bình thường thuận lợi hơn
mở đoạn thấp.


9

Hình 1.2. Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang khí quản []
- Về cấu trúc, khí quản là một ống hình trụ, dẹt ở phía sau, được tạo nên
bởi nhiều vòng sụn hình chữ C hoặc hình móng ngựa (16 - 20 vòng) nối với
nhau bằng các dây chằng vòng, được đóng kín ở phía sau bởi một lớp cơ trơn
tạo thành màng.
- Về kích thước, chiều dài khí quản ở nam là giới là 12 cm, ở nữ là 11cm.
Đoạn khí quản cổ khoảng 6 - 7 cm, đoạn khí quản ngực khoảng 5 - 6 cm.
- Khẩu kính khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy theo từng
người. Sơ sinh: 5 mm, trẻ 5 tuổi: 8 mm, trẻ 10 tuổi: 10mm, nam trưởng thành:
16mm [].
1.2.2.2. Giải phẩu phế quản
- Khí quản khi tới ngang đốt sống ngực D4 thì phân đôi thành hai phế
quản gốc phải và trái đi vào hai phổi.


10

- Hướng chia của các phế quản gốc:
+ Bên phải: gần như thẳng chiều với khí quản .
+ Bên trái: đi ngang sang trái, góc chia giữa hai phế quản khoảng 45 - 750.
- Kích thước của các phế quản gốc:
+ Phế quản gốc phải: dài khoảng 10 - 14 mm, đường kính khoảng 12 16 mm, số vòng sụn là 6 - 8.
+ Phế quản gốc trái: dài khoảng 50 - 70 mm, đường kính khoảng 10 - 14
mm, số vòng sụn là 12 - 14 [], [], [], [].
- Do phế quản gốc phải có đặc điểm thẳng chiều với khí quản hơn và có
đường kính lớn hơn phế quản gốc trái nên dị vật rơi vào phế quản gốc phải
nhiều hơn phế quản gốc trái. Cũng do đặc điểm này mà trong nội soi phế
quản, để đưa ống soi vào phế quản gốc trái cần phải chuyển ngang ống soi
hướng sang trái [].
- Mỗi phế quản gốc sau khi đi vào phổi sẽ chia nhỏ dần gọi là cây phế
quản. Từ mỗi phế quản gốc chia ra:
+ Bên phải có ba phế quản phân thùy
* Phế quản thùy trên phải: tách thẳng góc với phế quản gốc phải cách chổ
chia đôi khí quản khoảng 1,5 cm và cho ba phế quản phân thùy 1, 2, 3.
* Phế quản thùy giữa phải: tách dưới thùy trên khoảng 1,5 cm và cho hai
phế quản phân thùy 4 và 5.
* Phế quản thùy dưới phải: ở dưới phế quản thùy giữa và chia ra năm
phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10.
+ Bên trái có hai phế quản phân thùy


11

* Phế quản thùy trên trái: cách chổ phân chia khí quản 4 - 5 cm, cho phế
quản phân thùy 1, 2, 3, 4, 5.
* Phế quản thùy dưới trái: cho các phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10. Tuy
nhiên trong thực tế soi có thể không có phân thùy 7 [], [].

Niêm mạc khí phế quản là niêm mạc đường thở với các tế bào trụ có
lông chuyển, nhiều tuyến tiết, nang lympho, lỏng lẻo, ít đàn hồi. Ở khí quản
thì tuyến ít hơn.

Hình 1.3. Hình ảnh cây phế quản []


12

1.2.2.3. Sinh lý khí - phế quản
- Khí - phế quản có hai chức năng chính là hô hấp và bảo vệ phổi, các
chức năng này được điều hòa bởi hệ thần kinh thực vật.
- Chức năng hô hấp:
+ Khí - phế quản là các ống dẫn khí từ bên ngoài cơ thể sau khi đi
qua đường hô hấp trên (mũi, họng, thanh quản) để vào hai phổi.
+ Toàn bộ đường dẫn khí này chịu sự ảnh hưởng của Epinephrine và
Norepinephrine lưu hành trong máu và chúng được tiết ra mỗi khi hệ thần
kinh giao cảm kích thích tuyến thượng thận. Cả hai chất này, nhất là
Epinephrine tác động lên thụ thể β2 gây ra hiện tượng giãn phế quản. Còn chất
Acetylcholine khi bị kích thích bởi thần kinh phó giao cảm làm co thắt tiểu
phế quản ở mức độ nhẹ gây tình trạng như hen phế quản.
- Chức năng bảo vệ quá trình hô hấp
+ Làm ẩm không khí hít vào trước khi đến phổi: làm cho không khí
đến phổi đã được bão hòa hơi nước.
+ Điều hòa nhiệt độ của không khí hít vào: cho dù nhiệt độ môi
trường bên ngoài cơ thể có thể rất nóng hoặc rất lạnh, nhưng khi vào đến phế
nang đều có nhiệt độ gần với nhiệt độ cơ thể (37 oC). Cơ chế bảo vệ này được
thực hiện chủ yếu ở mũi, họng, miệng (do có hệ thống mạch máu phong phú)
nên khi mở khí quản, cơ chế bảo vệ trên không còn nữa.
+ Chất tiết của khí - phế quản có chứa immunoglobulin và các chất

khác có tác dụng chống nhiễm khuẩn và giữ cho niêm mạc được bền vững.
- Góp phần vào chức năng phát âm của thanh quản do luồng khí đi lên từ phổi
qua phế quản, khí quản đến thanh môn làm cho hai dây thanh rung động và
phát ra âm thanh [], [], [], [].


13

1.3. LÂM SÀNG
Ngoài một số đặc điểm riêng thì dị vật hữu cơ đường thở đa phần có
đặc điểm chung về lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật đường thở như sau:


14

1.3.1. Dịch tễ học lâm sàng
1.3.1.1. Tuổi
- Ở Việt Nam dị vật đường thở xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng xảy ra nhiều
nhất là ở trẻ nhỏ (80 - 90% tổng số bệnh nhân), trong đó tập trung nhiều nhất
là từ 1 - 3 tuổi.
- Theo Lương Sỹ Cần qua 996 ca dị vật đường thở gặp tại Bệnh viện
TMH Trung ương từ 1958 - 1989 cho thấy dị vật đường thở gặp ở trẻ em dưới
4 tuổi là 75%.
- Ở Mỹ theo Chevalier - Jackson []: 87% là trẻ từ 1 - 15 tuổi.
- Ở Pháp theo Ployet và cộng sự [] thì 91% ở lứa tuổi từ 1 - 3 tuổi.
1.3.1.2. Giới
- Dị vật đường thở xảy ra ở mọi giới, nhưng hầu hết các tác giả xác nhận
nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ 2/1.
- Tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ nam/nữ là
110/79.

- Theo Lương Sỹ Cần và Nguyễn Văn Đức [] tỷ lệ gặp ở nam là 70%,
nữ là 30%.
- Theo Đinh Phương Nghi [] cho biết tỷ lệ gặp ở nam là 68%, nữ là 32%.

1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.3.2.1. Nguyên nhân
- Thói quen ngậm đồ khi chơi, khi làm việc.
- Khóc, cười đùa trong khi ăn.


15

- Rối loạn phản xạ họng thanh quản ở người già và trẻ em , đặc biệt là trẻ
dưới 4 tuổi.
- Liệt cơ họng thanh quản.
- Do uống nước suối hay gặp con tắc te (dị vật sống).
- Do hôn mê hoặc bệnh nhân ngủ say.
1.3.2.2. Cơ chế sinh bệnh
- Bình thường khi ăn thức ăn qua eo họng xuống hạ họng sẽ xuất hiện
một phản xạ thần kinh tự động bảo vệ không cho thức ăn lọt vào đường thở.
Thanh môn đóng lại đồng thời thanh quản kéo lên cao để thanh thiệt và đáy
lưỡi áp sát bịt kín tiền đình thanh quản (phản xạ khép mở thanh quản).
- Cơ chế chính là do hiện tượng một dị vật ở trong miệng lạc đường, xâm
nhập vào đường thở và xảy ra trong hoàn cảnh phản xạ co khép bảo vệ đường
thở bị mất đi tạm thời. Tai nạn xảy ra trong khi trẻ đang la khóc, thở hít
mạnh… sẽ vô ý cuốn dị vật trong miệng vào thanh khí phế quản và trở thành
dị vật đường thở.
1.3.3. Phân loại dị vật
Gồm hai nhóm dị vật:
- Dị vật vô cơ: là chất khoáng trơ, kim loại, đồ chơi nhựa, kim băng,

viên pin nhỏ… Loại dị vật này ít gây viêm nhiễm trừ dị vật sắc gây tổn
thương niêm mạc, đặc biệt gây đau [].
- Dị vật hữu cơ là nhóm dị vật chúng ta quan tâm bao gồm: thịt, cua, cá
lẫn xương, vỏ trứng… Loại dị vật này hay gây nhiễm trùng sớm và nặng do
làm tổn thương, xây xát niêm mạc đường thở. Ngoài ra còn có dị vật sống
(con tắc te) chui vào sống trong đường thở, thường ở khí quản. Hoặc dị vật


16

thực vật nhiều nhất là hạt lạc, rồi đến hạt dưa, hạt na, hạt hồng xiêm... Các
loại hạt có dầu hay gây viêm nhiễm hơn các loại hạt khác [].
1.3.4. Giải phẫu bệnh
Tùy theo kích thước và bản chất dị vật mà dị vật có thể ở các vị trí khác
nhau và gây các tổn thương các nhau.
1.3.4.1. Dị vật thanh quản
- Dị vật to bịt kín thanh môn làm cho bệnh nhân chết ngạt trước khi đến
bệnh viện.
- Các dị vật sắc nhọn, xù xì, gây tổn thương niêm mạc, để lâu gây sùi
và dẫn tới sẹo hẹp thanh quản.
- Niêm mạc phù nề hoặc loét, bệnh nặng nhẹ tùy thuộc mức độ bít tắc.
1.3.4.2. Dị vật khí quản
Bệnh tích không rõ ràng vì dị vật thường di động theo luồng không khí,
niêm mạc xung huyết đỏ và xuất tiết, nếu để lâu ngày có thể gây sùi trong lòng khí
quản.
1.3.4.3. Dị vật ở phế quản
Dị vật gây viêm nhiễm phù nề niêm mạc dẫn đến bít tắc đường thở
hoàn toàn hay không hoàn toàn, gây nên hậu quả:
- Khí phế thủng.
- Xẹp phổi một bên, một phân thùy hoặc một thùy phổi.

- Có thể gây tăng áp lực dẫn đến vỡ phế nang làm tràn khí màng phổi.
- Ngoài ra, dị vật gây ứ trệ, xuất tiết, ứ đọng và viêm nhiễm dẫn đến
viêm phế quản, áp xe, giãn phế quản…
1.3.5. Triệu chứng lâm sàng
 DV rơi vào đường thở ngay tức khắc sẽ gây một hội chứng riêng biệt gọi là


17

HCXN. Tiếp sau hội chứng này, tuỳ theo vị trí của DV, thời gian lưu lại của
DV trong đường thở mà có những biểu hiện và tiến triển khác nhau.
1.3.5.1. Hội chứng xâm nhập
 Là dấu hiệu ban đầu biểu hiện sự chống đỡ của cơ thể trước một vật lạ xâm
nhập vào đường thở.
 Khi DV xâm nhập vào đường thỏ thì ngay tức khắc gây:
+ Phản xạ co thắt thanh môn.
+ Phản xạ ho tống DV ra ngoài.
 Nếu DV to, bịt đường thở, bệnh nhân sẽ ngạt thở dữ dội và có thể TV ngay tại
chỗ.
 Đa số DV cỡ nhỏ sẽ mắc lại ở TQ hoặc rơi vào KQ, PQ và tức khắc gây ra
HCXN điển hình như sau: Bệnh nhân thường là trẻ nhi và có biểu hiện ngạt
thở tức khắc, trợn mắt và tím tái kéo dài gần 1 phút. Sau đó sẽ thở hít từng
hơi ngắn, kèm cơn ho rũ rượi dồn dập làm bệnh nhân đỏ mặt, tím tái, ho rũ
rượi, vật vã, ngạt thở kéo dài 5 - 7 phút rồi dịu lại.
 Sau HCXN trẻ bắt đầu có cơn ho rải rác.
 HCXN rất có giá trị trong chẩn đoán DVĐT.
 Hội chứng có mặt ỏ 93% các bệnh nhân có DVĐT [11] trừ một số ít trường
hợp không có (Con tắc te chui vào TQ, bệnh nhân hồn mê, ngủ quá say,...).
 Cần chú ý: Khoảng 15% trẻ nhi có HCXN [11] nhưng không có người lớn
chứng kiến trong cơn, vì vậy coi như bỏ quên và thường được đưa đến các

thầy thuốc nhi khoa và được chẩn đoán là: VPQ, PQPV, hen PQ, lao,...
1.3.5.2. Hội chứng định khu
• Dị vật ở TQ:
 Sau khi có HCXN triệu chứng chính là KTTQ ở các mức độ khác nhau với
biểu hiện:


18

+ Khó thở chậm.
+ Khó thở thì thở vào.
+ Khó thở rít và khàn giọng,
Kèm theo: Có lõm thượng đòn, lõm hõm ức và khoang liên sườn, thỉnh
thoảng bệnh nhân lên cơn ho co thắt TQ, rất dễ đưa đến TV nếu DV lớn.
 Người ta chia KTTQ làm 3 mức độ: ứng dụng trong việc chỉ định mở khí
quản cho bệnh nhân.
+ Độ 1: Khó thở khi gắng sức: Khi trẻ khóc, bú...
Toàn trạng bình thường.
Tiếng khàn.
+ Độ 2: Khó thở điển hình với 3 đặc điểm: Khó thở vào, nhip chậm, có
tiếng rít.
Đồng thời ho ông ổng, tiếng nói và tiếng khóc khàn.
Toàn thân, tình thần trong trạng thái kích thích (hoảng hốt, lo sợ).
+ Độ 3: Khó thở không còn điển hình
Trẻ từ trạng thái kích thích chuyển sang trạng thái ức chế, tinh
thần lịm đi, thờ ơ với ngoại cảnh, không có phản ứng thích hợp.
Rối loạn nhip thở: thở nhanh nông, không đều.
Khi bệnh nhân có khó thở thanh quản từ độ 2 trở lên cần tiến hành mở
khí quản cấp cứu.
 Dị vật KQ, có 2 thể:

- Thể thứ nhất: DV thực sự ở khí quản, không xuống được phế quản.
Bệnh nhân thường xuyên khó thở kiểu hen, thỉnh thoảng có cơn khó thở dữ
dội do DV di chuyển, bít lên hạ thanh môn, hoặc có cơn ho rũ rượi. Nghe
phổi có rales rit, rales ngáy hai bên. Có thể nghe thấy tiếng "lật phật cờ bay"
là dấu hiệu rất đặc hiệu để chẩn đoán DV ở khí quản. Tuy nhiên rất ít gặp dấu


19

hiệu này.
- Thể thứ hai: DV nhỏ xuống được phế quản, lúc di động lên khí quản,
lúc xuống phế quản. Thể này được xếp vào DV phế quản vì đa phần DV ở
phế quản.
• Dị vật PQ:
 LS biểu hiện rất đa dạng, hay bị bỏ quên.
 Thường sau HCXN bệnh nhân trở lại bình thường, các triệu chứng tạm thời
yên lặng cho đến khi xuất hiện các triệu chứng của biến chứng.
 Đa số DV ở phế quản gốc bên phải. Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng tuỳ
thuộc vào tính chất DV, vị trí DV.
 Khi DV ở phế quản di động lên khí quản: bệnh nhân thường có cơn ho rũ
rượi, kèm theo có khó thở xen lẫn thời kỳ im lặng. Trong cơn ho, khó thở,
nghe phổi có tiếng lật phật cờ bay. Khi im lặng nghe rì rào phế nang giảm ở
bên có DV.
 DV cố định ở phế quản gây nên hội chứng xẹp phổi một bên hoặc một phần.
Có thể gây VPQ, VP cấp hoặc kéo dài. Bệnh nhân thường khó thở cả hai thì,
thở nhanh hay thở ậm ạch. Nửa lồng ngực bên bệnh kém di động, rì rào phế
nang giảm hoặc mất, gõ đục khi xẹp, gõ trong khi KPT. Người lớn triệu
chứng không rầm rộ như trẻ em.
1.3.5.3. Hội chứng nhiễm trùng (thường gặp ở dị vật hữu cơ đường thở)
 Xuất hiện sóm hay muộn phụ thuộc vào tính chất DV, tuổi và cơ địa người

bệnh, thời gian DV lưu lại trong đường thở.
 Biểu hiện bằng:
Sốt, tăng bạch cầu trong máu ngoại vi đặc biệt bạch cầu đa nhân trung
tính, có thể kèm theo tình trạng nhiễm trùng: vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi
bẩn và tình trạng mất nước kèm theo.


20

1.3.6. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.6.1. Hình ảnh X quang
 Rất cần thiết để chẩn đoán, phải chụp cả hai tư thế phổi thẳng và nghiêng
(một tư thế dễ bị bỏ sót).
 X quang cho phép chẩn đoán chính xác và dễ dàng nếu trường hợp DV là kim
loại (cản quang): kim băng, kẹp tóc, viên bi,...
 Với các vật không hoặc ít cản quang (dị vật hữu cơ đường thở) thì rất hiếm
khi thấy được DV trên phim. Nếu lâu ngày thường biểu hiện bằng hình ảnh
của các biến chứng: Cản trở không khí, biểu hiện VPQ,...
 Các dấu hiệu của cản trở thông khí như: Xẹp phổi, xẹp thuỳ phổi, TDMP,
TKMP, TKTT, áp xe phổi thường thấy rõ trên phim.
* Một số hình ảnh X quang đặc trưng.
+ VPQ, PQPV là hình ảnh hay gặp:
 Hình ảnh X quang là các tổn thương lan toả cạnh PQ hai bên, đôi khi có thể
một bên.
 Các nhánh PQ tăng đậm cùng nốt mờ rải rác xung quanh, hạch rốn phổi to và
viêm nhánh PQ, thấy hình ảnh rốn phổi đậm.
+ Xẹp phổi:
 Hình ảnh xẹp toàn bộ một bên phổi, một thuỳ phổi hoặc một phân thuỳ.
 X quang điển hình:
Một hình mờ hình tam giác, bờ rõ, lõm vào trong.

Khoang liên sườn hẹp lại.
Co kéo tim, trung thất, cơ hoành về phía phổi bị xẹp, đặc biệt rõ ở thì hít
vào khi chiếu phổi
+ TKMP, TKTT:
 Bên tràn khí phổi sáng, mất vân phổi, nhu mô phổi bị đẩy về phía rốn p


21

 Khoang liên sườn giãn rộng, các xương sườn nằm ngang.
 Tim, trung thất bị đẩy sang bên đối diện (bên lành).
 Cơ hoành bị đẩy xuống thấp.
+ Khí phế thũng:
 Phổi bên bệnh sáng rõ, các vân phổi nghèo nàn.
 Khoang liên sườn giãn rộng, các xương sườn nằm ngang.
 Tim, trung thất bị đẩy về bên lành.
 Cơ hoành bị hạ thấp.
Chú ý: Trong trường hợp phổi có hiện tượng thở bù, sẽ thấy phổi bên
1ành sáng hơn phổi bên bị xẹp, tim và trung thất bị đẩy sang bên bệnh.
+ Áp xe phổi: X quang là hình mờ tròn hoặc bầu dục, bờ không rõ, đôi
khi hình mức nước - hơi và thay đổi theo tư thế bệnh nhân.
+ Giãn PQ:
 X quang:
Bình thường: PQ thuôn nhỏ dần từ rốn ra ngoại vi.
Giãn PQ: PQ mất tính chất trên.
Giãn to thành hình trụ, hình túi hoặc hình tràng hạt. Hình ảnh
này không thấy trên phim X quang thường.
Khi nghi ngờ có giãn PQ, chụp X quang có thuốc cản quang thấy PQ
giãn như trên, phương pháp này có nhiều nhược điểm, ngày nay ít làm do soi
PQ có nhiều ưu điểm hơn.

+ Tràn dịch màng phổi:
 Thường do áp xe vỡ vào màng phổi, ít gặp.
 X quang hình mờ đồng đều ở vùng thấp có bờ rõ lõm quay lên trên.
Nếu dịch tràn nhiều thì thấy: Khoang liên sườn giãn, tim và trung thất bị


22

đẩy sang bên lành, vòm hoành bị đẩy xuống thấp.


23

1.3.6.2. Nội soi
- Ngày nay, với những tiến bộ về thiết bị quang học, đã có những thiết bị
nội soi như các loại ống soi mềm, ánh sáng lạnh, cùng với tiến bộ về gây mê
hồi sức như gây mê toàn thân có chỉ đạo, giãn cơ… cho phép chẩn đoán chính
xác hơn và điều trị ít tai biến hơn.
- Nội soi sẽ phát hiện được dị vật trong đường thở và các tổn thương
đường thở như: sung huyết, phù nề, viêm mủ hoặc áp xe…
1.3.6.3. Xét nghiệm cơ bản: nhất là công thức bạch cầu (đa nhân trung tính)
trong trường hợp bệnh nhân có sốt.
1.3.7. Các thể lâm sàng đặc biệt (gặp ở dị vật hữu cơ đường thở)
1.3.7.1. Thể dị vật đường thở bị bỏ quên
- Những thể này đa số nằm ở khoa nhi, khoa hô hấp và khoa lao, đã
được điều trị tích cực mà bệnh không thuyên giảm, khi soi kiểm ữa mới phát
hiện được DV bỏ quên. Sở dĩ có sự bổ quên này là do không khai thác được
HCXN.
- Lâm sàng: Viêm phổi một bên tái phát nhiều lần, kháng sinh ít tác dụng.
♦ Nguyên nhân của DVĐT bị bỏ quên là:

- Xảy ra ở trẻ em nhỏ mà không có người lớn chứng kiến tai nạn.
- Do thầy thuốc quên không khai thác HCXN hoặc không lưu ý phân
tích lời kể tiền sử có liên quan đến hội chứng.
- Hôn mê, rối loạn phản xạ họng TQ ở người già, trẻ em.
- Bệnh nhân đến muộn, đặc biệt dị vật PQ có các biến chứng làm thầy
thuốc có thể chẩn đoán nhầm.
- Về mặt X quang: DV ít cản quang, bệnh nhân không được chụp hoặc
có chụp nhưng không đúng tiêu chuẩn nên không phát hiện được, kinh
nghiệm là nếu vẫn nghi ngờ có DV thì cần nội soi.


24

1.3.7.2. Một số trường hợp không có HCXN
• Điển hình là DV sống vào đường thở: Đó là con tắc te còn gọi là con
tắc. Khi tắm hoặc uống nước suối, con tắc te sẽ vào họng, hạ họng rồi vào
đường thở sau đó sống ký sinh ở đường thở (chủ yếu ở đoạn trên của KQ) khi
còn rất nhỏ nên không gây ra HCXN.
Người bệnh thường có biểu hiện:
- Khó thở từng cơn.
- Ho ra máu.
- Khàn thành tiếng từng lúc.
- Soi TQ để phát hiện và giải quyết.
- Dị vật đường thở xảy ra trong trường hợp bệnh nhân hôn mê: động
kinh (dị vật rơi vào đường thở không gây ra HCXN).
1.4. CHẨN ĐOÁN
1.4.1. Chẩn đoán xác định dị vật đường thở dựa vào:
- Hội chứng xâm nhập.
- Hội chứng định khu.
- X-quang phổi.

- Trong đó: Nội soi thanh khí phế quản có tính chất quyết định, vừa
chẩn đoán và cũng cho phép lấy dị vật ra đồng thời [], [], [].
1.4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Dị vật thanh quản với:
+ Viêm thanh quản cấp: Khàn tiếng đi kèm các triệu chứng như hắt hơi,
chảy mũi, đau họng, soi thanh quản thấy phù nề, sung huyết ở họng, tiền đình
thanh quản và hai dây thanh [].


25

+ U nhú thanh quản: chẩn đoán phân biệt dễ dàng khi nội soi thanh quản.
+ Bạch hầu thanh quản: Trẻ bị bạch hầu họng có sốt nhẹ, đau họng, có
hạch cổ, da mặt tái xanh, khàn tiếng, triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc rồi
khó thở thanh quản ngày càng tăng dần.
+ Cúm và sởi: viêm thanh quản thường kết hợp với bệnh lý toàn thân
như sốt cao, chảy mũi nước, nhức mỏi hay nổi ban.
- Dị vật khí quản với:
+ Hen phế quản: thường do dị ứng thời tiết hoặc thức ăn với các triệu
chứng: thở nhanh, đặc biệt là có kèm gắng sức hoặc vào buổi tối và thở khò
khè - nghe có tiếng rít khi thở ra. Có thể ho kéo dài và cảm giác nặng ngực.
+ U phế quản: khó thở ít gặp, thường do khối u phổi chèn ép gây tắc
khí phế quản hoặc do tràn dịch màng phổi làm bệnh nhân khó thở tăng dần
theo thời gian.
- Dị vật phế quản:
+ Giãn phế nang: Lồng ngực giãn, giảm cử động thở, gõ vang thường
xuyên, X-quang phổi thấy căng giãn phổi, các bóng khí thũng.
+ Lao phổi: Dựa vào tiền sử tiếp xúc bệnh nhân lao phổi, sốt kéo dài,
ho kéo dài, trẻ biếng ăn, sút cân, suy dinh dưỡng, xét nghiệm có trực khuẩn
lao (BK đàm (+)).

1.4.3. Chẩn đoán vị trí dị vật
- Dị vật thanh quản: hội chứng xâm nhập, khàn tiếng, khó thở thanh quản.
- Dị vật khí quản: hội chứng xâm nhập, ho, khó thở từng cơn, dấu hiệu
"lật phật cờ bay".
- Dị vật phế quản: hội chứng xâm nhập, triệu chứng của viêm phổi một
bên: rì rào phế nang giảm hoặc mất một bên, chụp X-quang phổi thấy hình
ảnh điển hình là một đám mờ chiếm cả thùy phổi.