Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi đường mật kèm theo tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y H nội
[\




vũ đức thụ



NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sng, cận lâm sng
v kết quả điều trị phẫu thuật ung th đờng mật
có sỏi mật kèm theo tại bệnh VIệN
hữU NGHị việt đức




Luận văn thạc sỹ y học







H nội - 2008
bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y H nội

[\



vũ đức thụ




NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sng, cận lâm sng
v kết quả điều trị phẫu thuật ung th đờng mật
có sỏi đờng mật kèm theo tại bệnh VIệN
hữU NGHị việt đức

Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : 60.72.07


Luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.Ts. đon thanh tùng



H nội - 2008

Lêi c¶m ¬n

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Ban Giám Hiệu, phòng Đào Tạo Sau Đại Học, Bộ Môn Ngoại -
Trường Đại Học Y Hà Nội.
Ban Giám Đốc, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp bệnh viện Việt Đức.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn tới các thầy: GS.TS. Hà Văn
Quyết, PGS.TS. Trịnh Hồng Sơn, TS. Trần Bảo Long. Các thầy đã dành
cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu để tôi tiến bộ hơn trong học tập và
tiến hành nghiên cứu hoàn thành luận văn này.
Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Đoàn Thanh Tùng,
PGS.TS. Phạm Đức Huấn những thầy đã nhận tôi làm trò và dày công rèn
luyện chỉ bảo cho tôi trưởng thành hơn trong học tập và cuộc sống.
Xin trân trọng cảm ơn tập thể y bác sỹ Khoa Phẫu Thuật Gan Mật,
khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức và các khoa phòng khác của bệnh viện
đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám Đốc, tập thể Khoa Ngoại Tổng Hợp
bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí, đã tạo điều kiện cho tôi được học
tập, giúp đỡ tôi cả về tinh thần và vật chất trong quá trình học tập vừa qua.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè,
đồng nghiệp đã hỗ trợ động viên tôi trong nghiên cứu, học tập và nghiên cứu
khoa học.


Vò §øc Thô





LỜI CAM ĐOAN

Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những kết quả trong luận
văn này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình
nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan và trung thực của các số liệu đã thu
thập và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này.


Vũ Đức Thụ



MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. GIẢI PHẪU GAN VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT DỊCH MẬT 3 T
1.1.1. Phân chia thuỳ gan 3
1.1.2. Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan 6
1.1.3. Mạch máu của gan 7
1.2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 8 T
1.2.1. Các nghiên cứu nước ngoài 8
1.2.2. Các nghiên cứu trong nước 10
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH 11
1.3.1. Đại thể 11
1.3.2. Vi thể 14
1.4. DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 15 T
1.4.1. Dịch tễ học 15
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ trong ung thư đường mật 15
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 16 T

1.5.1. Lâm sàng 16
1.5.2. Cận lâm sàng 17
1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 23 T
1.6.1. Điều trị phẫu thuật 23
1.6.2. Điều trị hoá chất và tia xạ 25
1.6.3. Điều trị bằng quang động học 26
1.6.4. Điều trị ít xâm hại 26
1.7. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 28 T
1.7.1. Kết quả điều trị gần 28
1.7.2. Kết quả điều trị xa 29
Chương 2. Đèi TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 30
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng 30

2.3.2. Triu chng cn lõm sng 31
2.3.3. iu tr phu thut 32
2.3.4. Bin chng sau m 34
2.3.5. Tn thng trong m, kt qu nuụi cy dch mt v gii phu bnh .34
2.3.6. Kt qu iu tr 35
2.4. PHNG PHP X Lí S LIU 36
Chng 3. KếT QU NGHIấN CU 37
3.1. C IM LM SNG, CN LM SNG V TN THNG
UNG TH NG MT V SI MT KẩM THEO 37

3.1.1. Đặc điểm lâm sng 37
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sng 41

3.1.3. Đặc điểm tổn thơng trong mổ, kết quả mô bệnh học v nuôi
cấy dịch mật 45

3.2. KT QU PHU THUT 48 T
3.3. KT QU IU TR 49
Chng 4. BN LUN 52
4.1. C IM LM SNG, CN LM SNG V TN THNG
UNG TH NG MT Cể SI MT KẩM THEO 52

4.1.1. c im lõm sng 52
4.1.2. c im cn lõm sng 58
4.2. KT QU PHU THUT 63 T
4.3. C IM TN THNG UNG TH TRONG M V KT
QU NUễI CY VI KHUN DCH MT 64
T
4.3.1. V trớ u v si 64
4.3.2. Di cn ung th 65
4.3.3. Kt qu dch mt v nuụi cy dch mt 66
4.4. KT QU GII PHU BNH 67
4.5. KT QU IU TR 68
4.5.1. Kt qu iu tr gn 68
4.5.2. Kt qu iu tr xa 68
KT LUN 70
TI LIU THAM KHO
PH LC


NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

CA 19 - 9 Carbonhydrate Antigen 19-9

CEA Carcinoembryonic Antigen
CHT Cộng hưởng từ
CLVT Cắt lớp vi tính
CT Scanner Computer tomography scanner
ECC Extrahepatic Cholangiocarcinoma
GPB Giải phẫu bệnh
HPT Hạ phân thuỳ
HSP Hạ sườn phải
ICC Intrahepatic Cholangiocarcinoma
MRI Magnetic resonance imaging
OGC Ống gan chung
OGP Ống gan phải
OGT Ống gan trái
OMC Ống mật chủ
PET Positron emission tomography
PPPT Phương pháp phẫu thuật
PTTĐ Phẫu thuật triệt để
PTTT Phẫu thuật tạm thờ
i
SA Siêu âm
SLBC Số lượng bạch cầu
SLHC Số lượng hồng cầu
TGBB Thời gian bị bệnh
TGSSM Thời gian sống sau mổ
UTĐM Ung thư đường mật
UTĐMNG Ung thư đường mật ngoài gan
UTĐMTG Ung thư đường mật trong gan
XN Xét nghiệm

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nh©n theo tuổi 37
Bảng 3.2. Lý do vào viện 39
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ 39
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng 40
Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm huyết học 41
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 41
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng bilirubin và vị trí khối u 42
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm CA 19 – 9 42
Bảng 3.9. Kết quả chẩn đoán bằng siêu âm 43
Bảng 3.10. Kết quả chẩn đoán bằng CT scaner – MRI 44
Bảng 3.11. So sánh kết quả giữa siêu âm và CT-MRI 44
Bảng 3.12. Vị trí u xác định trong mổ 45
Bảng 3.13. Vị trí sỏi xác định trong mổ 46
Bảng 3.14. Di căn ung thư 46
Bảng 3.15. Tính chất dịch mật 47
Bảng 3.16. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 47
Bảng 3.17. Kết quả giải phẫu bệnh 47
Bảng 3.18. Tính chất phẫu thuật 48
Bảng 3.19. Phương pháp phẫu thuật 49
Bảng 3.20. Kết quả điều trị gần 49
Bảng 3.21. Thời gian sống trung bình sau phẫu thuật 50
Bảng 4.1. So sánh với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước
tỷ lệ UTĐM có sỏi mật 54


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bÖnh nh©n theo nhóm tuổi 38

Biểu đồ 3.2. Phân bố bÖnh nh©n theo giới 38
Biểu đồ 3.3. Phân bổ lý do vào viện của UTĐM có sỏi mật 39
Biểu đồ 3.4. Khả năng chẩn đoán bằng siêu âm 43
Biểu đồ 3.5. Khả năng chẩn đoán của CT-MRI 44
Biểu đồ 3.6. Phân bố vị trí u trên cây đường mật 45
Biểu đồ 3.7. Tính chất phẫu thuật 48
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa thời gian sống sau mổ và tính chất phẫu thuật 50
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống sau mổ của ung thư đường mật. 51



DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Sự phân chia thùy gan 5
Hình 1.2. Phân loại u Klatskin theo Bismuth và Corlette 13
Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm UTĐM 19
Hình 1.4. Hình ảnh CT scanner UTĐM gan trái 20
Hình 1.5. Hình ảnh MRI UTĐM 21
HÌnh 1.6. Ảnh minh hoạ đặt stent đường mật 27
Hình 4.1. Hình ảnh MRI và CT Scanner UTĐM/BN có sỏi mật 62
Hình 4.2. Hình ảnh đại thể và vi thể của UTĐM có sỏi mật kém theo 67


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đường mật (UTĐM) là danh từ dùng để chỉ những khối u ác
tính xuất phát từ biểu mô của đường mật. Bệnh tương đối hiếm gặp, chiếm
2% tổng số các bệnh ung thư và chiếm khoảng 10%-15% trong các ung thư
nguyên phát của gan. Bệnh có tính chất ác tính cao, tiên lượng xấu và hầu hết

bệnh nhân tử vong trong vòng 6 tháng đến 1 năm nếu không thể phẫu thuật
cắt bỏ được khối u. Đặc điểm của bệnh là tiến triển âm thầm, lặng lẽ nên
thường chẩn đoán muộn. Do vậy, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ
phẫu thuật cắt được u và tỷ lệ phẫu thuật triệt căn còn thấp [40], [44].
Đa số các trường hợp UTĐM không tìm thấy yếu tố bệnh nguyên [48].
Tuy nhiên một số yếu tố nguy cơ đã được xác nhận như: xơ hoá đường mật
nguyên phát, nang ống mật chủ, nhiều u nhú trong đường mật, sán lá gan, sỏi
mật, bệnh Caroli, viêm gan C…[43], [44], [45], [50], [51]. Trong đó, sỏi mật
là yếu tố nguy cơ rất lớn của UTĐM. Trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân UTĐM có
sỏi mật từ 1,5 - 9,4% [15], [55], [57], [58], [73], [76], [77], [84], [91]. Ở nước
ta, tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2002 -2005, UTĐMTG có sỏi mật kèm
theo là 28,5%, UTĐMNG có sỏi mật kèm theo là 15,5% [15], [28], [37]. Liên
quan giữa UTĐM và sỏi mật đã được nhiều tác giả nghiên cứu kể từ sau
thông báo của Sane và Mac Callum năm 1942. Jan .J.J thì cho rằng sự tiếp
xúc lâu dài của đường mật với dịch mật nhiễm trùng cùng với các sản phẩm
chuyển hoá của vi khuẩn trong đường mật, sự kích thích cơ học của sỏi, sự
mất ổn định của đường mật (trào ngược, ứ mật, ) là những yếu tố tham gia
vào cơ chế bệnh sinh của UTĐM [67]. Đến nay Việt Nam đã có nhiều công
trình nghiên cứu về UTĐM. Tại bệnh viện Việt Đức, năm 1987 Đỗ Kim Sơn
đã báo cáo 3 trường hợp được phẫu thuật u bóng Vater. Năm 2004, Đoàn
Thanh Tùng và cộng sự đã nghiên cứu UTĐM trong gan [42]. Năm 2005

2
Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự nghiên cứu UTĐM ngoài gan [29]. Năm 2006
Đoàn Thanh Tùng và cộng sự báo cáo tình hình UTĐM tại bệnh viện Việt
Đức giai đoạn 2001–2005 [44] Trong thực tế, UTĐM trên bệnh nhân có sỏi
mật dễ bị bỏ sót, do lâm sàng của bệnh cảnh sỏi mật thường điển hình hơn và
yếu tố sỏi che khuất tổn thương ung thư trên chẩn đoán hình ảnh. Tới nay,
chưa có đề tài nào nghiên cứu UTĐM có sỏi mật kèm theo.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi
đường mật kèm theo” tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”, với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương ung thư
đường mật có sỏi mật kèm theo.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi
mật kèm theo .














3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU GAN VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT DỊCH MẬT
1.1.1. Phân chia thuỳ gan
Phân chia thuỳ gan đã được nhiều tác giả đề cập tới, đây là vấn đề cơ
bản liên quan tới phẫu thuật về gan mật.
Năm 1888, Rex thông báo gan người có thể chia làm các thuỳ như gan
của động vật.

Năm 1939 Tôn Thất Tùng là người ®· đi tiên phong trong nghiên cứu
giải phẫu gan, ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan trên thế giới vμ xây dựng
trường phái cắt gan khô nổi tiếng.
Năm 1952, Hjorstjo dùng axít phân huỷ gan, đã chứng minh sự phân
chia phân thuỳ gan trên 12 mô hình giải phẫu.
Năm 1953, Healey và Schroy tiêm chất dẻo pha màu vào các ống gan
và mạch máu của gan tạo ra 100 mô hình, đã chứng minh sự phân chia phân
thuỳ và hạ phân thuỳ cũng như các rãnh ranh giới của phân thuỳ và hạ phân
thuỳ của gan.
Năm 1954, Couinaud nghiên cứu trên 103 mô hình đặt lại vấn đề phân
chia phân thuỳ gan.
- Gan được chia làm 2 phần: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe
giữa. Ở mặt trên gan, khe này đi từ điểm giữa giường túi mật tới bờ trái của
tĩnh mạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạch
gan giữa, mỗi nửa gan lại được chia thành 2 phân thùy:
+ Nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau cách
nhau bởi khe bên phải. Khe này đi từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới chỗ bám của

4
lá trên dây vành độ 0,5-1 cm, đến gần dây chằng tam giác phải thì vòng ra
trước và xuống dưới tận hết ở điểm bờ dưới gan cách đều khuyết túi mật và
góc gan phải.
+ Nửa gan trái được chia thành phân thùy giữa và phân thùy bên cách
nhau bởi khe rốn. Khe này ở mặt trên gan là chỗ bám của dây chằng liềm, mặt
dưới gan là dây chằng tròn và tĩnh mạch Arantius.
- Các phân thùy lại được chia thành các đơn vị nhỏ hơn gọi là hạ phân
thùy, đánh số thứ tự theo số La Mã từ I đến VIII, cụ thể như sau:
+ Thùy đuôi hay thùy lưng còn gọi là hạ phân thùy I.
+ Phân thùy bên chia thành hạ phân thùy II và III, ngăn cách nhau bởi
khe bên trái đi từ điểm cách bờ trái tĩnh mạch chủ dưới độ 1 cm đến điểm

giữa phân thùy bên.
+ Phân thùy giữa còn gọi là hạ phân thùy IV.
+ Phân thùy trước chia thành hạ phân thùy V và VIII.
+ Phân thùy sau chia thành hạ phân thùy VI và VII.
Sự phân chia gan thành các phân thuỳ, hạ phân thuỳ là dựa trên đường
đi của tĩnh mạch trên gan.
- Tĩnh mạch trên gan giữa: nằm trong mặt phẳng khe giữa, bắt đầu từ
2 nhánh: một ở phân thuỳ giữa và một ở hạ phân thuỳ V. Nơi xuất phát nằm ở
trên và ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa. Có 2 nhánh bên: một ở hạ
phân thuỳ VIII, một ở phân thuỳ giữa. Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu
của phân thuỳ trước và phân thuỳ giữa để đi vào tĩnh mạch chủ dưới, nó
được coi là trục của gan.
- Tĩnh mạch trên gan phải: là nhánh lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan,
to bằng 1/2 tĩnh mạch cửa, dài 11-12cm, tương ứng với rãnh bên phải. Là mốc
phân chia gan làm 2 phân thuỳ: phân thuỳ trước vμ phân thuỳ sau.

5
- Tĩnh mạch trên gan trái: n»m ở khe bên trái, chia phân thuỳ bên
thành 2 hạ phân thuỳ II và III. TM trên gan trái rất ngắn chỉ dμi 1 - 2cm, đi
trên thuỳ Spiegel để cùng với TM trên giữa đổ vào một thân chung sau đó đổ
vào tĩnh mạch chủ dưới [1] , [11], [22], [23], [33], [34].
Các nghiên cứu về phân chia hạ phân thuỳ gan của Couinaud 62, Trịnh
Văn Minh [23] chia gan thành các hạ phân thuỳ nhỏ hơn như thuỳ Spigel
thành hạ phân thuỳ I và hạ phân thuỳ IX. hạ phân thuỳ IV thành hạ phân thuỳ
IV A và IV B, hạ phân thuỳ VIII chia thành VIII A và VIII B rất có ý nghĩa
trong phẫu thuật cắt gan, nhất là cắt gan do ung thư đường mật vùng rốn gan
là loại phổ biến nhất trong các loại ung thư đường mật [86].


Hình 1.1. Sự phân chia thùy gan(Nguồn: Tổ Bộ Môn Ngoại Bệnh Viện Nhân

Dân Gia Định)

6
1.1.2. Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan
Mật được tiết ra bởi các tế bào gan đổ vào mạng lưới mao quản mật
quanh các tế bào gan. Từ đó mật chảy vào các tiểu mật quản trong tiểu thùy
rồi đổ vào các tiểu quản mật gian tiểu thùy. Các tiểu mật quản gian tiểu thùy
tập trung dần thành lại thành các ống mật, lớn dần chạy trong các bao xơ
quanh mạch và cuối cùng thành các ống gan phải và trái thoát ra ở cửa gan rồi
hợp thành ống gan chung.
- Ống gan phải là sự hợp nhất các ống mật phân thuỳ trước và phân
thuỳ sau. Ống mật phân thuỳ trước trèo qua tĩnh mạch cửa gan phải hoặc tĩnh
mạch cửa phân thuỳ sau từ sau ra trước tạo thành nên quai Hjorstjo, gặp trong
80% các trường hợp. Ống mật của hạ phân thuỳ VI đi từ góc phải và trước
của gan, ống hạ phân thuỳ VII đi quặt ngược, bề lõm quay lên trên và sang
trái. Ống mật phân thuỳ trước gồm 2 nhánh gần như thẳng đứng và nhận
những nhánh nằm ngang. Ống gan phải thường ngắn, trung bình khoảng 9mm
và có rất nhiều bất thường về giải phẫu.
- Ống gan trái thường dài hơn ống gan phải, trung bình 20mm. Được
hình thành từ các ống mật: ống phân thuỳ giữa và hai ống phân thuỳ bên. Ống
gan trái thường nằm sát mép tổ chức gan, không nằm sâu trong nhu mô như
ống gan phải và ít có bất thường về giải phẫu. Do đó có giá trị về phẫu thuật
hơn ống gan phải.
Do đường mật trong gan có các gấp khúc của các nhánh phân thuỳ, mặt
khác đường mật trong gan chia ra các nhánh thuộc nhiều cấp chồng lên nhau
theo các mặt phẳng chồng lên nhau nên làm khó thêm cho việc phát hiện tổn
thương trên hình ảnh xquang.
- Ống gan chung: èng gan phải và ống gan trái hợp với nhau tạo nên
ống gan chung. Ống gan chung cùng với ống túi mật đổ xuống ống mật chủ
rồi đổ xuống tá tràng. Ống gan chung và ống mật chủ là đường dẫn mật chính,

7
túi mật và ống túi mật là đường dẫn mật phụ. Đường dẫn mật ngoài gan gồm
có ống gan chung, ống mật chủ, túi mật và ống túi mật.
Ống gan chung nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ. Ống này dài 2 - 4cm,
đường kính khoảng 5mm.
- Ống mật chủ: dài trung bình 5 - 6cm, đường kính khoảng 5 - 6mm được
chia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tuỵ và đoạn trong
thành tá tràng. Sau khi ra khỏi cuống gan ống mật chủ đi chếch sang phải cùng
với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh là cơ tròn Oddi
có vai trò điều tiết mật.
- Túi mật: hình bầu dục nằm ở mặt dưới gan. Phần tổ chức gan dính với
mặt trên túi mật được gọi là giường túi mật. Ống túi mật nhỏ và thường đổ vào
bờ phải của ống gan chung [11], [22], [33], [38].
1.1.3. Mạch máu của gan
Gan có hai nguồn mạch tới là tĩnh mạch cửa và động mạch gan, một
nguồn mạch đi là tĩnh mạch trên gan.
Tĩnh mạch cửa là một tĩnh mạch chức năng thu nhận máu từ tỳ, tuỵ và
ống tiêu hoá ở trong ổ bụng đổ về gan. Nó được hợp thành ở sau tuỵ bởi 3 tĩnh
mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch tỳ và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Bắt
đầu từ nguyên uỷ tĩnh mạch chạy chếch lên trên sang phải chui vào giữa hai lá
của mạch nối nhỏ để cùng động mạch gan riêng, đường mật và các mạch bạch
huyết tạo nên cuống gan. Khi đến cửa gan tĩnh mạch chia thành hai ngành phải
và trái tương ứng với hai nửa gan tương ứng.
Động mạch gan chung là nhánh lớn nhất của động mạch thân tạng, từ
nguyên uỷ động mạch chạy ra trước xuống dưới và sang phải bắt chéo bờ trái
tĩnh mạch cửa và chia thành hai nhành tận là động mạch vị tá tràng và động
mạch gan riêng. Động mạch gan riêng tiếp tục chạy lên trên trong cuống gan

8

trước trái tĩnh mạch cửa tới gần cửa gan thì chia thành 2 ngành tận là động mạch
gan trái và động mạch gan phải tương ứng với hai nửa gan.
Tĩnh mạch gan xuất phát tập trung lớn dần, để tận cùng và đổ thẳng vào
tĩnh mạch chủ dưới sau gan bởi 3 nhánh tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa
và tĩnh mạch gan trái. Tĩnh mạch gan chỉ có mạch bạch huyết đi lên kèm và rất ít
bao xơ xung quanh, thành mỏng [22].
1.1.4. Bạch huyết gan và đường mật
Bạch huyết của gan, đường mật và túi mật được dẫn lưu theo ba chuỗi
hạch cơ bản nằm trong dây chằng gan tá tràng và mạc nối nhỏ.
- Chuỗi hạch chạy theo hệ động mạch gan đổ về các hạch thân tạng.
- Chuỗi hạch chạy theo ống mật chủ dẫn lưu bạch huyết vùng trên môn
vị, một phần sau tá tuỵ rồi đổ vào các hạch thân tạng.
- Chuỗi hạch dạ dày nằm dọc theo bờ cong nhỏ rồi đổ vào các hạch
thân tạng.
Hạch bạch huyết trong tam giác Calot có liên quan chặt chẽ với ống cổ
túi mật và động mạch túi mật.
Bạch huyết ở phần thấp ống mật chủ và vùng bóng Vater đi vào sau
đầu tuỵ rồi đổ về hạch mạc treo tràng trên.
Hiểu biết về cấu trúc bạch mạch của gan, đường di căn trong ung thư
đường mật để đánh giá mức độ xâm lấn, phân loại trên chẩn đoán hình ảnh để
có kế hoạch phẫu thuật chủ động nạo vét hạch triệt để, là mấu chốt cho cuộc
phẫu thuật đạt kết quả cao [74], [88].
1.2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT
1.2.1. Các nghiên cứu nước ngoài
UTĐM đã được biết đến từ rất lâu, năm 1508 Courvoisier phát hiện ra
trường hợp UTĐM đầu tiên và sau đó vào năm 1890 Durand Fardel đã mô tả
UTĐM ngoài gan [trích dẫn theo 40, 44].

9
Đầu thế kỷ XX Baudoin, Mayo, Pickrell và Blalock đã mô tả về giải

phẫu bệnh của UTĐM [ trích dẫn từ 27].
Năm 1954, 1968 hai tác giả Brown và Rohner đã điều trị phẫu thuật
cho bệnh nhân UTĐM [ trích dẫn từ 27].
Nevin, Bismuth và Corlette đã đưa ra cách phân loại UTĐM theo tổn
thương giải phẫu bệnh lý và theo vị trí giải phẫu của UTĐM vào năm 1975,
1976 [49].
Năm 1979, Koprowski phát hiện ra chất chỉ điểm khối u CA 19-9 khi tiêm
kháng thể đơn dòng SV 1116 sản sinh bởi tế bào ung thư đại tràng trên chuột
nhắt trắng. Sau này, người ta thấy nó được sản sinh bởi các tế bào biểu mô của
của bào thai (dạ dày, ruột, tuỵ). Ở người trưởng thành CA 19-9 tập trung ở tụy,
gan, phổi và cuối cùng được thải ra theo đường mật. Kháng nguyên này tăng cao
trong UTĐM và một số bệnh lý khác [trích dẫn theo 6].
Năm 1998, Nichols.M.D báo cáo có 18.5% ung thư phần thấp ống mật
chủ có sỏi đường mật kèm theo [82].
Năm 1998, H. Sugawara và cộng sự thông báo kết quả nghiên cứu về
mối liên quan giữa quá trình viêm và UTĐM. IL-6 liên có vai trò quan trọng
trong sự phát triển và biệt hoá của tế bào UTĐM [94].
Năm 2002, Cheng Chi Lee nghiên cứu 140 bệnh nhân UTĐMTG được
phân làm 2 nhóm: 38 bệnh nhân có sỏi mật kèm theo và phần còn lại không
có sỏi mật. Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác nhau giữa nhóm ung thư
có sỏi và không có sỏi như: nhóm có kèm sỏi mật ưu thế hơn ở phụ nữ,
thường có sốt và ít vàng da. Yếu tố sỏi gan tự nó không ảnh hưởng tới tỷ lệ và
thời gian sống sót sau mổ [78].
Năm 2005, Mahsako Nishimura đã thông báo một trường hợp ung thư
phần thấp ống mật chủ có sỏi mật [83].

10
Năm 2007, Michelle L, De Oleveira và cộng sự đã tổng kết 564 bệnh
nhân UTĐM trong 31 năm với kết quả: có 8% UTĐMTG, 50% UTĐM rốn gan,
42% UTĐMNG. Bệnh nhân UTĐM sỏi mật kèm theo là 17%. Nhóm u vùng rốn

gan có thời gian sống kém nhất so với hai nhóm còn lại [64].
1.2.2. Các nghiên cứu trong nước
Năm 1987, Đỗ Kim Sơn đã báo cáo 3 trường hợp được phẫu thuật u
bóng Vater tại bệnh viện Việt Đức [Trích dẫn theo 27]
Năm 1999, tại hội nghị Ngoại Khoa toàn quốc, Dương Văn Hải báo cáo
323 bệnh nhân UTĐM được mổ tại bệnh viện Bình Dân từ năm 1985- 1998
tuổi trung bình là 62,44 (28 - 86), trong đó nam chiếm (54%). Bệnh gan mật
kết hợp: sỏi mật là (16%), xơ gan là (9%) và nang ống mật chủ là (1,5%) [7].
Năm 2004, Đoàn Thanh Tùng báo cáo kết quả nghiên cứu chẩn đoán và
điều trị 23 trường hợp UTĐM trong gan thấy: thời gian sống thêm sau mổ của
nhóm cắt gan trung bình là 23,2 tháng [42].
Năm 2005, Phạm Kim Bình trình bày nghiên cứu hình ảnh giải phẫu
bệnh của UTĐM từ 2002-2004. Kết quả mô bệnh học của UTĐMTG (57,14%)
là ung thư biểu mô tuyến, (25%) là ung thư biểu mô tuyến nhầy, (10,71%) là ung
thư tuyến nhú. UTĐM ngoài gan (88,52%) là ung thư biểu mô tuyến, (5,1%) là
ung thư biểu mô tuyến nhầy, (8,12%) là ung thư biểu mô tuyến nhú [2].
Năm 2005, Nguyễn Tiến Quyết báo cáo tổng kết 200 bệnh nhân
UTĐMNG có tiền sử mổ mật là (15,5%). Kết quả phẫu thuật sớm (81%) ổn
định ra viện, tử vong và suy kiệt xin về là (12,3%), biến chứng khác là
(7,26%) [15]. Cùng năm này trong báo cáo về UTĐMTG, Nguyễn Quang
Nghĩa đưa ra số liệu rất đáng quan tâm: tỷ lệ bệnh nhân UTĐM có sỏi mật là
(28,6%). Yếu tố sỏi mật không ảnh hưởng đến khả năng cắt gan, thời gian
sống của nhóm UTĐM không có sỏi mật và nhóm có sỏi mật khác nhau
không có ý nghĩa thống kê [27]. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Đình Thơ

11
cho thấy UTĐM là bệnh lý không quá hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 5,79% các bệnh
lý gan mật nói chung, UTĐM đặc biệt liên quan với sự có mặt của sỏi mật (tỷ
lệ 15-30%) [37].
Năm 2006, Đoàn Thanh Tùng nghiên cứu tình hình UTĐM tại bệnh

viện Việt Đức từ 2001-2005 kết quả UTĐM trong gan có sỏi kèm theo là
28,57%, UTĐMNG có sỏi kèm theo là 15,5%. UTĐM có phân bố theo vị trí
trên đường mật như sau: UTĐMTG 15,63%, UTĐMNG 62,7%. Tỷ lệ BN
được phẫu thuật là 61% [44].
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH
Căn cứ theo vị trí khối u so với cây đường mật, UTĐM được chia làm 3
loại: UTĐM trong gan, UTĐM vùng rốn gan (còn gọi là u Klatskin là loại hay
gặp nhất) và UTĐM ngoμi gan (bao gồm ống mật chủ đoạn trên tá tràng và
đoạn ống mật chủ nằm sau khối tá tụy đến chỗ đổ vào tá tràng).
Theo giải phẫu thì ống gan phải và ống gan trái thuộc đường mật ngoài
gan do vậy: UTĐM ngoμi gan bao gồm u vùng rốn gan và u phần thấp OMC,
còn UTĐM trong gan là những khối u xuất phát từ đường mật của các phân
thuỳ trở lên. Phần lớn UTĐM trong gan và ngoài gan là ung thư biểu mô
tuyến, do vậy phân loại vi thể giữa UTĐMNG và UTĐMTG là như nhau [27],
[28], [41], [45], [64].
1.3.1. Đại thể
1.3.1.1.Ung thư đường mật trong gan
Phần lớn các khối u của UTĐMTG thường phát hiện khi u đã to, kích
thước từ 6-10 cm, khi kích thước to sẽ là chống chỉ định của cắt gan. Thể u
thường nhầm với UTTBG, giống như UTTBG là có xu hướng xâm lấn vào tĩnh
mạch cửa, do vậy thường có di căn gan bên đối diện, tuy nhiên có đặc điểm khác
là UTĐMTG thường tiến triển trên gan lành còn ung thư tế bào gan thường phát
triển trên gan xơ. Thể thâm nhiễm quanh đường mật thường do sỏi gây ra, có đặc

12
điểm là tổn thương lan dọc theo cuống Glisson do vậy hay có di căn hạch cuống
gan. Còn tổn thương phát triển trong lòng đường mật là những tổn thương đặc
biệt, khối u xuất phát từ một điểm trên đường mật. UTĐMTG chiếm 9% các
trường hợp sỏi trong gan ở Nhật Bản, 5% ở Đài Loan, ngược lại 21% số
ung UTĐMTG có sỏi gan kèm theo tại Nhật Bản và 66-80% ở Đài Loan.

Điều này gây khó khăn cho chẩn đoán, vì bệnh nhân thường đến trong
bệnh cảnh sỏi mật [57], [58], [59], [78].
Phân loại UTĐMTG theo hiệp hội ung thư Mỹ [trích dẫn từ 45]:
T1: khối u đơn độc , không có xâm lấn mạch .
T2: khối u có xâm lấn mạch hoặc nhiều khối u kích thước <5cm.
T3: nhiều khối u >5cm hoặc u đã xâm lấn vào tĩnh cửa hay tĩnh mạch gan.
T4: khối u đã xâm nhiễm vào cơ quan xung quanh hay vỡ vào ổ phúc mạc.
No: không có hạch di căn, N
1
có hạch di căn.
Mo: không có di căn xa, M
1
có di căn xa.
Xếp loại giai đoạn
Giai đoạn I
II IIIA IIIB IIIC IV
T T1 T2 T3 T4 T bất kỳ T bất kỳ
N No NO NO NO N1 N bất kỳ
M MO MO MO MO MO M1

1.3.1.2. Ung thư đường mật ngoài gan
UTĐMNG thường có kích thước nhỏ đường kính từ 1-2 Cm. Khối u
cứng và dai do sự xơ hóa phát triển ở trung tâm khối u, thường có hoại tử và
can xi hóa trong khối u.

13
* Về vị trí khối u đường mật:
Theo UICC, UTĐMNG được chia làm 3 nhóm: 1/3 trên, 1/3 giữa và
1/3 dưới [ trích dẫn từ 45]. Hiện nay phân loại này vẫn được nhiều các tác giả
sử dụng.

- 1/3 trên bao gồm hai ống gan phải và trái tới chỗ đổ của ống túi mật
vào OMC.
- 1/3 giữa là chỗ tiếp nối 1/3 trên đến bờ trên tụy.
- 1/3 dưới là chỗ tiếp nối 1/3 giữa đến bóng Vater.
Những khối u 1/3 trên còn gọi là u đường mật vùng rốn gan hay u
Klatskin. Các khối u này được Bismuth và Corlette chia làm 4 loại tuỳ theo mức
độ xâm lấn hợp lưu đường mật, OGP, OGT [48] Sự phân chia này như sau:
Type I: u chưa xâm lấn vào ngã ba.
Type II: u xâm lấn vào ngã ba.
Type III: u xâm lấn vào ngã ba lan về gan phải (IIIA) hoặc gan trái (IIIB)
Type IV: u lan cả hai hợp lưu đường mật trong gan hai bên.

Hình 1.2. Phân loại u Klatskin theo Bismuth và Corlette (Nguồn: Tổ Bộ Môn
Ngoại Bệnh Viện Nhân Dân Gia định)

14
Các tác giả Mỹ chia UTĐMNG (ECC) làm hai loại chính là:
- UTĐM ở rốn gan (u Klatskin).
- UTĐM ở phần thấp OMC.
Đối với khối u đường mật chính, đặc trưng của các khối u này là xâm
lấn thành đường mật làm cho thành đường mật dầy, hẹp và cứng. U phát triển
lên cao, xuống thấp, xâm lấn ra ngoài thành đường mật [65], [84].
1.3.2. Vi thể
UT§M l những ung thư biểu mô tuyến phát triển từ niêm mạc đường
mật. U được cấu tạo bởi một lưới xơ mà trong đó chứa nhiều tuyến có các
hình ảnh: ống, nhú hoặc các tế bào tự do (ung thư tế bào vảy, tế bào hạt ).
Người ta gọi là các u tuyến khi trong mô có sự hiển diện của các tuyến này
(bình thường tuyến chỉ nằm ở lớp niêm mạc), đồng thời các tế bào tuyến có
hình ảnh tế bào ung thư (nhân lớn, kiềm tính, mất bào tương, nhiều lớp tế
bào,…). Khi các đặc trưng mô học của ung thư rõ ràng, số lượng tiêu bản đủ

thì việc chẩn đoán mô học thường dễ dàng. Trái lại có thể rất khó xác định
giữa ung thư với hình ảnh viêm đường mật hay giữa ung thư với loạn sản, quá
sản. Trong viêm xơ đường mật mô liên kết của hệ thống đệm dày, xơ hoá
cũng cho hình ảnh tương tự mô ung thư, lúc này những ống tuyến nằm sâu
trong thành đường mật vì thế khó phân biệt với ung thư biệt hoá cao.
Bên cạnh các ung thư tuyến biệt hoá (ống, nhú, vách) thường gặp nhất
còn có các dạng khác. Tất cả chúng đều là ung thư biểu mô.
- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) chiếm hơn 90%.
- Ung thư dạng biểu bì (Epidermoide).
- Ung thư nhầy dạng biểu bì (Mucoepidermoide).
- Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcoma).
- Ung thư biểu mô tuyến dạng nang (Cystadenocarcinoma).
- Ung thư tế bào hạt (Granular Cell).
- Ung thư tế bào vảy (Squamous).

15
Xâm lấn của các u này thường khu trú tại vùng, di căn ngoài gan rất
hiếm, xâm lấn tại chỗ theo mạch máu, ống mật. Đối với xâm lấn vùng nổi
trội là xâm lấn hạch (cuống gan, rốn gan). Xâm lấn tạng theo đường kế cận
khá hiếm [2], [51], [65], [84].
1.4. DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT
1.4.1. Dịch tễ học
UTĐM chiếm khoảng 3% ung thư của hệ tiêu hóa. Ở Mỹ, hàng năm có
khoảng 5000 ca mới mắc. Trên thế giới, tỷ lệ mắc UTĐMTG ngày càng tăng
trong khi UTĐMNG có chiều hướng giảm đi. Bởi vì UTĐMTG phát triển ở
các đường mật nhỏ trong gan nên thường biểu hiện giống như một khối u
nguyên phát của gan. Tỷ lệ mắc UTĐMTG rất khác nhau trên thế giới là do
khác nhau vế yếu tố nguy cơ. Ở Thái Lan, UTĐM có tỷ lệ mắc cao nhất thế
giới 97/100000 dân, liên quan đến tỷ lệ mắc sán lá gan rất cao ở gan, ước tính có
khoảng trên 7 triệu người Thái Lan nhiễm sán lá gan. UTĐMTG hiếm khi xảy ra

ở người dưới 40 tuổi, độ tuổi thường gặp là 50-60. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc UTĐMNG
khoảng 1/100.000 [37], [40], [45], [48], [72].
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ trong ung thư đường mật
Đa số bệnh nhân UTĐM không tìm thấy nguyên nhân, tuy nhiên một số
yếu tố nguy cơ đã được xác nhận rất quan trọng trong sự phát triển của
UTĐM như: xơ hóa đường mật nguyên phát, sỏi gan, nang ống mật chủ, bệnh
Caroli, nhiều u nhú trong đường mật, sán lá gan (Clonorchis sinnensis,
opisthorchis viverrini, chất sinh ung thư của sán lá gan đã được tìm ra là N-
nitrosodimethlylamine), viêm gan C… Năm 1942, Sane và Maccalum lần đầu
tiên thông báo liên quan giữa sỏi gan và UTĐM, tiếp theo có nhiều thông báo
cho thấy sự liên quan chặt chẽ giữa hai bệnh này. Tỷ lệ bệnh nhân UTĐMTG
có sỏi mật giao động từ 1,5-11%. Sỏi gan hiếm gặp ở các nước phương Tây
nhưng rất phổ biến ở các nước vùng Viễn Đông. Tỷ lệ bệnh nhân UTĐMTG có