NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THÁI HƯNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THÁI HƯNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Ngoại - Lồng ngực

Mã số

: 62720724

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Lê Ngọc Thành
GS. Đặng Hanh Đệ

HÀ NỘI - 2013


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Phạm Thái Hưng


LỜI CẢM ƠN
Với sự nỗ lực của bản thân cùng với sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá
nhân, tôi đã hoàn thành luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu
sắc, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
- GS. Đặng Hanh Đệ nguyên Phó trưởng Bộ môn Ngoại trường Đại học
Y Hà Nội, nguyên Trưởng khoa phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực bệnh
viện Việt - Đức đã tận tình hướng dẫn, động viên và tạo mọi điều kiện

cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- PGS.TS. Lê Ngọc Thành, Phó Chủ tịch hội phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam, Phó giám đốc bệnh viện E trung ương, Giám đốc
trung tâm tim mạch bệnh viện E đã tận tình hướng dẫn, động viên và
tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, Phó chủ nhiệm bộ
môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Phẫu thuật tim
mạch- lồng ngực, bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và
cho tôi những lời khuyên quý giá khi tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn
thành luận án.
-

Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng, trưởng khoa sau đại
học trường Đại học Y Hà Nội, phó chủ nhiệm khoa khoa Phẫu thuật
Tim mạch - Lồng ngực bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi và cho tôi những lời khuyên quý giá trong suốt quá trình thực hiện
luận án.

- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án cấp
cơ sở và phản biện đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án của
tôi được hoàn thiện.


Tôi xin được chân thành cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
- Ban giám đốc Bệnh viện hữu nghị Việt - Đức, Phòng Kế hoạch tổng
hợp Bệnh viện Việt - Đức đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu
và hoàn thành luận án một cách thuận lợi.
- Toàn thể các Thầy, cô, các bác sỹ và nhân viên Bộ môn Ngoại - Trường

Đại học Y Hà Nội và Khoa Phẫu thuật tim mạch và Lồng ngực – Bệnh
viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi rất nhiều và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
thực hiện nghiên cứu cũng như hoàn thành luận án.
- Các bạn học viên, bác sỹ nội trú của Bộ môn Ngoại đã giúp đỡ tôi rất
nhiều trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
- Bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã động viên, cổ vũ mạnh mẽ và cùng
tôi khắc phục khó khăn, là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua mọi khó
khăn thử thách, trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân trong nghiên cứu
của tôi đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu để tôi thực hiện nghiên
cứu này.
Hà Nội, ngày 21 tháng 12 năm 2013
Tác giả luận án

Phạm Thái Hưng


CHỮ VIẾT TẮT SỬ DỤNG TRONG ĐỀ TÀI
BSA

: diện tích bề mặt cơ thể (body surface area)

CNTT

: chức năng thất trái

Dd

: đường kính thất trái cuối tâm trương (diastolic diameter)

Ds

: đường kính thất trái cuối tâm thu (systolic diameter)

ĐMC

: động mạch chủ

ĐMP

: động mạch phổi

ĐKTT

: đường kính thất trái

ĐTĐ

: đái tháo đường

EF

: phân suất tống máu tâm thu thất trái (ejection fraction)

EOA

: diện tích lỗ van hiệu dụng (effective orifice area)

HA

: huyết áp

HoC

: hở chủ

ICD 10

: mã bệnh theo phân loại quốc tế
(International Classification of Diseases)

KLTT

: khối lượng cơ thất trái

NT

: nhĩ trái

NYHA

: Hội tim New York (New York Heart Association)

PHT

: thời gian bán giảm áp lực (Pressure half time)

PT

: thời gian prothrombin (prothrombin time)

RF

: chỉ số hở (regurgitant fraction)

TB

: trung bình


TBMMN

: tai biến mạch máu não

TDKMP

: tràn dịch, khí màng phổi

TDMNT

: tràn dịch màng ngoài tim

THA

: tăng huyết áp

TSTT

: bề dày thành sau thất trái

TT

: thất trái

TTTT

: thể tích thất trái

VLT

: bề dày vách liên thất

VNTMNK

: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.......................................................................... 3
1.1. Giải phẫu gốc và van động mạch chủ ....................................................3
1.1.1. Giải phẫu gốc động mạch chủ .........................................................3
1.1.2. Giải phẫu van động mạch chủ ..........................................................5
1.2. Sinh lý bệnh của hở van ĐMC .............................................................10
1.2.1. Trong thì tâm trương ......................................................................10
1.2.2. Trong thì tâm thu ............................................................................11
1.3. Các nguyên nhân gây hở van động mạch chủ mạn tính .......................12
1.3.1. Bệnh lý gốc động mạch chủ ...........................................................12
1.3.2. Bệnh lý tại lá van động mạch chủ ..................................................12
1.3.3. Bệnh lý không tại gốc và van ĐMC ...............................................13

1.4. Chẩn đoán thương tổn hở van ĐMC ....................................................13
1.4.1. Lâm sàng ........................................................................................13
1.4.2. Cận lâm sàng ..................................................................................15
1.5. Điều trị .................................................................................................22
1.5.1 Điều trị nội khoa .............................................................................22
1.5.2 Điều trị ngoại khoa ..........................................................................24
1.5.3. Các biến chứng sau phẫu thuật van ĐMC ......................................35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............41
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và bệnh án nghiên cứu. ...............41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. .......................................................................41
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................42
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu .............................................................42
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ......................................................44
2.3. Xử lý số liệu. ........................................................................................55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................56
3.1. Đặc điểm chung. ...................................................................................56
3.1.1. Tuổi ................................................................................................56
3.1.2. Giới ................................................................................................56


3.2. Đặc điểm lâm sàng tổn thương van ĐMC trước mổ. ..........................57
3.2.1. Nguyên nhân phát hiện bệnh ..........................................................57
3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng ...............................................................58
3.2.3. Các bệnh lý toàn thân kèm theo. ....................................................60
3.2.4. Cận lâm sàng ..................................................................................60
3.3. Nhận xét trong mổ................................................................................ 65
3.3.1 Đặc điểm thương tổn van, động mạch chủ trong khi phẫu thuật. 66
3.4. Kết quả sau mổ .....................................................................................70
3.4.1. Các chỉ số chung ............................................................................70

3.4.2. Các biến chứng sau mổ ..................................................................71
3.4.3 Kết quả bệnh nhân ngày thứ 7 sau phẫu thuật ................................73
3.4.4. Kết quả kiểm tra sau mổ ................................................................77
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................91
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hở van ĐMC được mổ tại
Bệnh viện hữu nghị Việt Đức. .....................................................................91
4.1.1. Đặc điểm chung .............................................................................91
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ..................................................93
4.2. Nhận xét trong mổ ..............................................................................104
4.3. Kết quả sau mổ ...................................................................................112
4.3.1. Giai đoạn hậu phẫu .......................................................................112
4.3.2. Kết quả sớm 1 tháng. ....................................................................117
4.3.3. Kết quả sau ra viện 6 tháng ..........................................................121
4.3.4. Kết quả sau mổ 6 tháng - 1 năm ...................................................124
4.3.5. Kết quả sau mổ 3 năm ..................................................................127
KẾT LUẬN .................................................................................................129
KIẾN NGHỊ ................................................................................................131
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại mức độ hở chủ trên siêu âm............................................43
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi...............................56
Bảng 3.2. Thời gian từ lúc phát hiện bệnh đến lúc được phẫu thuật...............57
Bảng 3.3. Các triệu chứng cơ năng gặp trên bệnh nhân..................................58
Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể.......................................................................58
Bảng 3.5. Những thay đổi về huyết áp............................................................59

Bảng 3.6. Mức độ suy tim của bệnh nhân trước mổ theo NYHA...................59
Bảng 3.7. Bệnh lý kèm theo............................................................................60
Bảng 3.8. Kết quả X quang của bệnh nhân trước mổ......................................60
Bảng 3.9. Kết quả điện tâm đồ của bệnh nhân trước mổ................................61
Bảng 3.10. Các tổn thương lá van ĐMC trên siêu âm..................................61
Bảng 3.11. Liên quan mức độ hở van với tình trạng suy tim trước mổ.........62
Bảng 3.12. Đường kính gốc ĐMC, tâm thất trái trước phẫu thuật.................63
Bảng 3.13. Một số thông số khác trên siêu âm tim trước mổ..........................64
Bảng 3.14. Phân suất tống máu (EF)..............................................................65
Bảng 3.15. Nguyên nhân gây tổn thương hở van động mạch chủ.................66
Bảng 3.16. Các phương pháp phẫu thuật........................................................67
Bảng 3.17. Loại van nhân tạo được thay.........................................................67
Bảng 3.18. Cỡ van nhân tạo được thay...........................................................68
Bảng 3.19. Loại van được thay liên quan tới tuổi và giới...............................68
Bảng 3.20. Tình trạng của tim ngay sau thả cặp ĐMC...................................69
Bảng 3.21. Thời gian phẫu thuật liên quan đến loại van.................................69
Bảng 3.22. Dẫn lưu sau phẫu thuật.................................................................70
Bảng 3.23. Một số biến chứng gặp phải sau phẫu thuật..................................71
Bảng 3.24. Liên quan mức độ hở van với biến chứng sau sau mổ..................72
Bảng 3.25. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và biến chứng sau mổ.........72
Bảng 3.26. Biến chứng hậu phẫu....................................................................73


Bảng 3.27. Kết quả lâm sàng ngày thứ 7 sau phẫu thuật................................74
Bảng 3.28. Chức năng thất trái trên siêu âm ngày thứ 7 sau phẫu thuật.........74
Bảng 3.29. So sánh các thông số trên siêu âm sau phẫu thuật 7 ngày với trước mổ. .75
Bảng 3.30. Tình trạng hoạt động của van nhân tạo.........................................76
Bảng 3.31. Chênh áp qua van giữa 2 loại van liên quan đến cỡ van...............76
Bảng 3.32. Kết quả về lâm sàng 1tháng sau mổ.............................................77
Bảng 3.33. Đánh giá hoạt động của van trên siêu âm và điện tim sau 1 tháng.....78

Bảng 3.34. So sánh lâm sàng và điện tim sau 1 tháng với trước mổ...............79
Bảng 3.35. Kết quả 1 số thông số trên siêu âm tim sau 1 tháng......................79
Bảng 3.36. Kết quả 1 số triệu chứng trên lâm sàng sau 6 tháng.....................80
Bảng 3.37. Hoạt động của van nhân tạo trên siêu âm tim sau 6 tháng............81
Bảng 3.38. Kết quả 1 số thông số của từng nhóm van trên siêu âm tim sau 6 tháng..81
Bảng 3.39. Mức độ suy tim trên lâm sàng liên quan tới cỡ van được thay sau
mổ 6 tháng.............................................................................................82
Bảng 3.40. Các biến chứng sau mổ 6 tháng....................................................82
Bảng 3.41. Kết quả sau mổ 1 năm...................................................................83
Bảng 3.42. Kết quả sau mổ 1 năm...................................................................83
Bảng 3.43. Mức độ chênh áp trung bình qua van............................................84
Bảng 3.44. Kết quả chính trên siêu âm tim lúc ra viện và sau mổ1 năm........84
Bảng 3.45. Kết quả 1 số thông số trên siêu âm tim sau 1năm.........................85
Bảng 3.46. Các biến chứng sau mổ 1 năm......................................................85
Bảng 3.47. Kết quả lâm sàng sau mổ trên 2 năm............................................86
Bảng 3.48. Kết quả 1 số thông số trên siêu âm tim sau 2 năm........................87
Bảng 3.49. Kết quả sau mổ trên 3 năm...........................................................88
Bảng 3.50. Hoạt động của van nhân tạo và chức năng thất trái sau mổ 3 năm.....88
Bảng 3.51. So sánh kết quả lâm sàng sau mổ theo thời gian..........................89
Bảng 3.52. Đánh giá mức độ hồi phục của tim theo thời gian........................90


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng theo giới........................................................56
Biểu đồ 3.2. Mức độ tổn thương van ĐMC trên siêu âm tim..........................62
Biểu đồ 3.3. Kết quả lâm sàng theo thời gian.................................................89
Biểu đồ 3.4. Kết quả đánh giá trên siêu âm theo thời gian.............................90


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Hình các buồng tim qua thiết đồ cắt dọc qua van 2 lá ......................3
Hình 1.2. Sơ đồ cấu tạo gốc động động mạch chủ............................................4
Hình 1.3. Cấu tạo gốc và vòng van động mạch chủ ........................................5
Hình 1.4. Cấu tạo gốc động mạch chủ..............................................................5
Hình 1.5. Hình cắt ngang trên van ĐMC.........................................................6
Hình 1.6. Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC.........................................................6
Hình 1.7. Thiết đồ cắt dọc qua gốc động mạch chủ ........................................8
Hình 1.8. Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh .......................8
Hình 1.9. Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền.........................9
Hình 1.10. Sơ đồ van ĐMC 1 lá .......................................................................9
Hình 1.11. Van ĐMC 2 lá van...........................................................................9
Hình 1.12. Van động mạch chủ có 4 lá van ....................................................10
Hình 1.13. Hình thất trái giãn trong hở van động mạch chủ trên Xquang......15
Hình 1.14. Mặt cắt trục dọc cạnh ức trái trên siêu âm....................................16
Hình 1.15. Mặt cắt trục ngang cạnh ức trái trên siêu âm...............................17
Hình 1.16. Thiết đồ cạnh ức trái trục ngắn và thiết đồ 5 buồng tim................17
Hình 1.17. Hình ảnh hở chủ trên siêu âm Doppler..........................................19
Hình 1.18. Sơ đồ về kỹ thuật sửa van..............................................................30
Hình 1.19. Phẫu thuật thay van động mạch chủ.............................................31
Hình 1.20. Van và động mạch chủ đồng loài...................................................32
Hình 1.21. Kẹt van nhân tạo do huyết khối và do viêm.................................39
Ảnh 2.22. Tư thế bệnh nhân khi mổ...............................................................47
Hình 2.23. Các đường mở ngực trong phẫu thuật van động mạch chủ...........47
Ảnh 2.24. Máy tim phổi nhân tạo...................................................................48
Ảnh 2.25. Thương tổn hở van động mạch chủ..............................................49
Ảnh 2.26. Khâu van nhân tạo vào vị trí của vòng van động mạch chủ...........50
Ảnh 2.27. Đóng lại thành động mạch chủ......................................................51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hở van động mạch chủ là tổn thương làm cho van đóng không kín, máu
trào ngược từ động mạch chủ về buồng thất trái trong thời kỳ tâm trương.
Bệnh lý này được Vieusens mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ XVIII [1],[2]
Đây là thương tổn van tim tương đối thường gặp.
Nguyên nhân gây hở van có thể là do bất thường về giải phẫu, bệnh lý tại
lá van, gốc động mạch chủ...... Tại các nước phát triển như Mĩ, châu Âu có
khoảng 10% số người cao tuổi bị tổn thương van động mạch chủ và chiếm
khoảng 10% tổng số bệnh nhân mắc bệnh van tim, đứng hàng thứ 5 trong số
các thương tổn van tim. Nguyên nhân hàng đầu được cho là do thoái hóa van,
khoảng 10- 15 % số người trên 60 tuổi bị tổn thương van động mạch chủ với
các mức độ khác nhau [1],[3],[4],[5],[6]. Với các nước đang phát triển và Việt
Nam nguyên nhân hàng đầu gây bệnh van tim ở người trẻ tuổi là hậu quả của
thấp tim. Theo tổ chức y tế thế giới, thấp tim được ước tính ảnh hưởng đến
gần 20 triệu người, trong đó khoảng 3 triệu người bị suy tim [7]. Theo tác giả
Nguyễn Phú Kháng tổn thương van động mạch chủ do thấp chiếm 25% số
bệnh nhân bị thương tổn van tim, trong phần lớn các trường hợp hở van động
mạch chủ do thấp có kèm theo hẹp van từ mức độ nhẹ đến vừa. Hở van động
mạch chủ trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm hở đơn thuần và hở van là
chủ yếu [8].
Hở van động mạch chủ chia thành 2 nhóm hở chủ cấp và hở chủ mạn.
Hở van ĐMC cấp (thường sau viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), một lượng
máu lớn trào ngược về thất trái trong khi thất trái chưa có đủ thời gian thích
nghi (giãn buồng tim và dày thành tim), áp lực thất trái cuối tâm trương tăng,
gây hậu quả suy tim sung huyết rất sớm. Trong khi đó hở van động mạch chủ
mạn tính là thương tổn diễn ra kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm với triệu
chứng tiến triển âm thầm, nếu không được phát hiện và điều trị đầy đủ, tỷ lệ
tử vong tăng cao do giãn thất trái và suy tim. [5],[9],[10]. Theo Kirklin, hở

2
van ĐMC nặng thời gian sống kéo dài từ 3-10 năm[10]. Còn Borer cho thấy
hở chủ khi đã xuất hiện các triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái còn bình
thường mà không mổ thì 80% sống trên 5 năm [9]. Theo Jeff bệnh nhân hở
van ĐMC mà đã có triệu chứng tỷ lệ sống sau 5 năm: 75%, sau 10 năm: 50%
và 80-95% bệnh nhân hở van từ mức độ nhẹ đến trung bình sống sau 10 năm,
nhưng khi đã có dấu hiệu suy tim thường không quá 2 năm [11]. Ở Việt Nam,
theo Nguyễn Lân Việt và cộng sự, tổn thương van ĐMC khi đã có triệu chứng
cơ năng tỷ lệ sống giảm nhanh nếu không mổ, hở van mức độ vừa – nặng dù
được điều trị nội khoa, tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 75% và sau 10 năm:
50%. Tỷ lệ tử vong tăng tuyến tính hàng năm với bệnh nhân có triệu chứng
lâm sàng: 9,4%, chưa có triệu chứng là 2,8% [12],[13]. Do vậy tìm hiểu đặc
điểm lâm sàng cũng như cận lâm sàng hở van ĐMC, để đưa ra được chỉ định
can thiệp về ngoại khoa đúng lúc và nâng cao kết quả điều trị sau phẫu thuật.
Trong các phương pháp điều trị, phẫu thuật giải quyết tình trạng hở van
để kéo dài thêm thời gian sống, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh
nhân. Hiện nay có nhiều phương pháp: sửa van, thay van, ghép van.... Trong
đó thay van vẫn là sự lựa chọn chủ yếu. Tuy nhiên sau phẫu thuật hoạt động
của van ĐMC, chức năng tim hồi phục như thế nào, chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân vẫn chưa được quan tâm nhiều.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật hở van động mạch
chủ tại bệnh viện hữu nghị Việt - Đức" nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hở van ĐMC được phẫu
thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh lý hở van ĐMC tại bệnh viện hữu nghị
Việt Đức.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu gốc và van động mạch chủ
1.1.1. Giải phẫu gốc động mạch chủ
Gốc động mạch chủ: được tính từ chỗ bám của các lá van bên trong
thất trái đến chỗ nối xoang valsalva và ĐMC lên, nằm phía sau, bên phải,
hướng đi ra trước và lên trên, có hình trụ, thành được cấu tạo bởi sợi xơ ở tam
giác sợi và 2 thớ cơ của thất trái hợp thành, nằm xen giữa hai van nhĩ thất, có
liên quan đến tất cả bốn buồng tim, thành trước có sự liên tục với vách liên
thất, thành sau liên tục với lá trước của van 2 lá. Gốc ĐMC được xem như là
phần của đường ra thất trái, có chức năng hỗ trợ về cấu trúc van, các lá van,
xoang vành, vòng van.
Trên
Đỉnh
Dưới

Đáy
Thất phải

Thất trái

ĐMC

Nhĩ trái

Hình 1.1. Hình các buồng tim qua thiết đồ cắt dọc qua van 2 lá [14]
Phía sau mỗi lá van, thành ĐMC phình ra tạo thành các xoang, túi cùng
giữa đáy các lá van và thành ĐMC được gọi là xoang Valsalva, thành của

xoang mỏng hơn thành động mạch và gồm có 3 xoang trong đó 2 xoang là nơi
xuất phát của 2 động mạch vành và tạo nên phần lớn thành của động mạch
chủ còn xoang thứ 3 là xoang không vành, tại đáy của xoang này không có


4
liềm cơ mà được thay thế bằng vách xơ, phần nối tâm thất và ĐMC là liên tục
hai lá ĐMC đây là điểm đặc trưng của đường ra thất trái. Chỗ bám của các lá
van bên trong xoang hình thành vùng giao nhau giữa thất trái và động mạch
chủ. Vùng này không chỉ được bao bọc bởi cơ tâm thất, mà còn bởi những sợi
xơ của ĐMC trải đều giữa các xoang. Phần đầu xa chỗ bám của các lá van
chịu áp lực của động mạch chủ, còn phần trung tâm chịu áp lực của thất trái.
Trước
Van ĐMP

Van 3 lá

Van 2 Lá

Phải

Van
ĐMC

Gốc
ĐMC

Van
ĐMP
Sau

Hình 1.2. Sơ đồ cấu tạo gốc động động mạch chủ [14]
Vòng van động mạch chủ: có hình vòng, cấu trúc là vòng sợi xơ cứng,
để hỗ trợ và neo van tim, nó không phải là một vòng tròn thực sự bởi các lá
van không phải nằm trong cùng mặt phẳng . Về giải phẫu, chỗ nối thất trái và
ĐMC là một vòng tròn bên trong gốc động mạch, nơi cấu trúc thất trái thay
thế bằng mô xơ đàn hồi của xoang valsalva ĐMC. Mặc dù gốc ĐMC không
được coi như là vòng van ĐMC nhưng nó được xem như là vết tích để cắt bỏ
lá van khỏi vòng van [15].
Trong phẫu thuật thay van, lá van bị cắt rời dọc theo hình bán nguyệt
của nó, còn van tim nhân tạo có một vòng tròn thực sự, khi được đặt trên vết
tích của của các lá van bị cắt bỏ, làm cho vòng van bị biến dạng, tuy nhiên
điều này không làm ảnh hưởng tới chức năng của nó.


5

Vùng nối
phần gốc –
ĐMC lên
Giữa
xoang

Tam giác
liên lá van

Vùng nối
ĐMC- TT

Vòng van

Hình 1.3. Cấu tạo gốc và vòng van động mạch chủ [16]
Vòng cơ sở

Chỗ bám của các lá van

Vùng nối thất trái - ĐMC

Vùng nối phần gốc – ĐMC lên

Hình 1.4. Cấu tạo gốc động mạch chủ [15]
1.1.2. Giải phẫu van động mạch chủ
1.1.2.1 Giải phẫu van động mạch bình thường: gồm ba lá van mỏng hình bán
nguyệt, được gọi tên theo liên quan giải phẫu với lỗ động mạch vành, các lá
van đính vào động mạch chủ và phía trong tâm thất trái, đường giao giữa tâm


6
thất và động mạch chủ. Lá vành phải nằm phía trước phải; lá vành trái nằm
trước; lá không vành nằm phía sau phải. Động mạch vành phải, trái xuất phát
từ hai xoang vành phải và trái của ĐMC. Chiều rộng trung bình: vành phải:
25,9mm, không vành: 25,5mm, vành trái: 25,0 mm. Chiều cao trung bình của
các lá van: vành phải, không vành, vành trái là: 14,1; 14,1; 14,2mm

[15],

[16],[24].
Lá vành phải

Lá vành trái
Lá không vành

Hình 1.5. Hình cắt ngang trên van ĐMC [25]
Các xoang ĐMC

Lỗ ĐM vành trái
Nốt Arantius

Lỗ ĐM vành phải
Lá trái
Vách màng

Lá không
vành
Lá phải

Van ĐMC

Phần cơ vách gian thất
Lá trước van hai lá

Hình 1.6. Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC [26]
Các lá van liên tục với lá trước của van hai lá và phần màng của vách
liên thất. Ở giữa bờ tự do mỗi lá van, có một chỗ dày lên gọi là nốt Arantius.


7
Vùng ngoại biên gần sát 2 mép van lá van trở nên mỏng hơn, van ĐMC
không có một vòng van riêng biệt. [16],[22],[23]. Van ĐMC có cấu trúc một
chiều, với cơ chế hoạt động thụ động dựa vào sự chênh áp giữa thất trái và
ĐMC. Khi mở van còn có sự tham gia của tổ chức đàn hồi gốc ĐMC và khi
đóng van có vai trò của xoang Valsalva (dòng máu trong ĐMC ngược trở lại

tim trong thì tâm trương làm căng xoang Valsalva có tác dụng làm đóng van).
Về mô học của van ĐMC gồm 3 thành phần chính là elastin, collagen
và glycosaminoglycan tạo nên 3 lớp của van gồm: Lớp phía ĐMC (lớp xơ
mỏng); lớp giữa (lớp xốp) và lớp phía tâm thất. Một lớp mỏng tế bào nội mô
phủ toàn bộ lá van, nhẵn ở phía bên tâm thất và thô ráp ở phía động mạch.
Lớp phía tâm thất mỏng nhất, phủ ở mặt tâm thất của lá van, gồm các
sợi giàu elastin được phân bố theo hướng nan hoa, vuông góc với bờ tự do
của lá van; lớp xốp nằm giữa lớp xơ và lớp phía tâm thất, cấu tạo là các mô
liên kết lỏng lẻo và mucopolysaccharide; lớp xơ rộng nhất, phủ ở bề mặt lá
van phía động mạch chủ, song song với bờ tự do lá van cấu tạo chủ yếu là các
sợi collagen, các cấu trúc này giúp cho lá van trở lại hình dạng ban đầu sau
khi áp lực dòng máu tác động lên. Các thành phần ngoại bào của các lớp chủ
yếu bao gồm các sợi collagen sắp xếp theo hướng vòng tròn và ở trạng thái
không giãn có dạng hình sóng với cấu trúc như tổ ong giúp đảm bảo tính
hình học của các sợi collagen theo áp lực huyết động [16],[27],[28],[29], [30],
[31].
Liên quan của gốc ĐMC và các lá van
Do các lá van ĐMC có hình bán nguyệt nên tạo thành ba vùng có hình
tam giác liên lá van ở đường ra thất trái. Tam giác giữa hai xoang Valsalva
vành, tam giác giữa xoang không vành và xoang vành phải, tam giác giữa
xoang động mạch vành trái và xoang không vành. Các lá van chia gốc ĐMC
thành 2 phần: Phần trên van là xoang ĐMC nhưng nó lại có cấu trúc cơ bản
của thất trái còn phần dưới van hỗ trợ chủ yếu là tâm thất.


8
Lỗ động mạch vành
P

Vách màng

Xoang không vành
Liên tuc
HL - ĐMC

Vùng nối
thất trái ĐĐMC

Van hai lá
Hình 1.7. Thiết đồ cắt dọc qua gốc động mạch chủ [15]
Ở phía sau, chỗ mép nối giữa lá không vành và lá vành trái, mảng xơ
dưới ĐMC nằm dọc theo khu vực liên tục 2 lá – ĐMC. Mép nối giữa lá không
vành và lá vành phải nằm trực tiếp trên bó dẫn truyền nhĩ thất và phần màng
vách liên thất. Đặc biệt phần trên của bó có liên quan chặt chẽ với lá vành
phải, nên trong thay van cần thận trọng tránh làm tổn thương đến bó này [17],
[21],[30].

Hình 1.8. Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh


9

Lưới
Purkinger

Hình 1.9. Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền [33],[34]
1.1.2.2. Bất thường về giải phẫu van động mạch chủ:
* Van động mạch chủ 1 lá van: dị tật bẩm sinh hiếm gặp, 4-6% tổng số bệnh
nhân phẫu thuật thương tổn van động mạch chủ [35],[36],[37].

Hình 1.10. Sơ đồ van ĐMC 1 lá [36]
* Van động mạch chủ 2 lá van: chiếm khoảng 1-2% dân số, thường gặp
ở nam nhiều hơn ở nữ tỷ lệ 2/1 [38],[39],[40],[41],[42],[43].
Van ĐMC 2 lá
Lá van
Mép van

Lá van liên
kết

Rãnh van

Hình 1.11. Van ĐMC 2 lá van[39],[42]


10
* Van ĐMC 4 lá van: Được Balington mô tả lần đầu tiên vào năm 1862, là
một trong những nguyên nhân gây hở van động mạch chủ [44],[45].

Hình 1.12. Van động mạch chủ có 4 lá van [44]


11
1.2. Sinh lý bệnh của hở van ĐMC
1.2.1. Trong thì tâm trương: máu phụt ngược từ ĐMC về thất trái cộng với
lượng máu từ nhĩ trái xuống làm quá tải thể tích cho thất trái. Theo định luật
Starling, thất trái sẽ tăng sức co bóp để tống một lượng máu lớn hơn bình
thường ra ngoài bù trừ cho lượng máu phụt ngược trở về, lúc này áp lực tâm
trương thất trái chưa tăng cao, vì vậy trong giai đoạn đầu cung lượng tim và
phân suất tống máu sẽ tăng, trên lâm sàng bệnh nhân chưa có triệu chứng hay

chỉ có dấu hiệu hồi hộp đánh trống ngực do tim tăng co bóp. Sau đó thất trái
sẽ dần bị giãn làm tăng thể tích, tăng sức căng thành thất trái, để bù trừ, bề
dày vách tim sẽ tăng, do đó làm cho buông thất trái vừa giãn, vừa dày và tăng
thể tích cuối tâm trương của thất trái. Khi chức năng thất trái còn bù, thể tích
tống máu nói chung sẽ tăng lên đáng kể, thể tích tống máu thực sự vẫn còn
bình thường. Giãn thất trái kéo dài dẫn đến rối loạn quá trình tống máu thất
trái, làm giảm phân số tống máu, tăng thể tích và áp lực cuối tâm trương thất
trái, giảm thể tích tống máu. Quá trình tăng cả thể tích và áp lực gây phì đại
thất trái lệch tâm phối hợp với đồng tâm. Thời điểm này xuất hiện các triệu
chứng lâm sàng. Đến khi cơ tim không còn khả năng bù trừ, có rối loạn chức
năng co bóp, máu trong thất trái sẽ tống ra không hết, ứ lại ở thất trái nhiều,
thể tích thất trái cuối tâm trương sẽ tăng và các biểu hiện của suy tim xung
huyết: khó thở….
Do sự tăng co bóp của thất trái và tăng cung lượng tâm thu làm cho
huyết áp tâm thu tăng cao, kết hợp với huyết áp tâm trương giảm do hở van
ĐMC, tạo ra độ cách biệt của huyết áp và dấu hiệu ngoại biên của hở van:
mạch corrigan..
Bình thường lưu lượng tuần hoàn vành khoảng 225 – 250 ml, chiếm
khoảng 4,5-5% cung lượng tim, mặc dù khối lượng cơ tim chỉ chiếm 0,5% so
với khối lượng cơ thể. Hiệu xuất sử dụng ô-xy của tuần hoàn vành cao nhất


12
trong cơ thể. Độ bão hoà ô-xy của tĩnh mạch vành chỉ còn 25-30%, so với độ
bão hoà ô-xy của tĩnh mạch chủ là 60-70%. Trong hở van động mạch chủ có
sự bất tương xứng giữa tăng nhu cầu oxy cơ tim (buồng thất trái dày, giãn, tim
tăng co bóp) và sự thiếu cung cấp oxy cơ tim (giảm áp lực ĐMC tâm trương)
[8],[16],[29],[30],[46].
Mặt khác trong điều kiện bình thường chuyển hoá của tế bào cơ tim
diễn ra theo con đường ái khí. Khi thiếu ô-xy, một phần phải sử dụng con

đường yếm khí và sản sinh ra một số chất: axit lactic, pyrovic... gây toan hoá
nội bào và kích thích thụ cảm thể thần kinh tim gây cơn đau thắt ngực.
1.2.2. Trong thì tâm thu
- Thất trái phải co bóp mạnh hơn để tống một lượng máu lớn HA tối đa
tăng, chênh lệch HA tăng.
- HoC mạn tính còn bù sẽ tăng áp lực tâm thu và giảm áp lực tâm trương
ĐMC trong khi áp lực các buồng tim bên phải bình thường. HoC nặng sẽ có
tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, tăng áp lực mao mạch phổi bít, tăng áp
lực động mạch phổi tuỳ theo mức độ suy tim.
1.3. Các nguyên nhân gây hở van động mạch chủ mạn tính
1.3.1. Bệnh lý gốc động mạch chủ
Sự giãn không rõ nguyên nhân của gốc ĐMC, vòng van, xoang Valsalva
và ĐMC lên làm cho các mép lá van bị tách khỏi nhau, gây ra hở van mặc dù
hình thái cấu trúc lá van bình thường. Ngoài ra có thể do một số bệnh lý:
- Hội chứng Marfan.
- Viêm thành ĐMC do bệnh giang mai.
- Lupus ban đỏ hệ thống.
- Hội chứng Ehlers-Danlos.
- Lắng đọng mucopolysaccharid.
- Hội chứng Reiter.