NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH LÝ TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh túi thừa đại tràng được phát hiện và mô tả lần đầu tiên vào cuối thế
kỷ XIX bởi các nhà giải phẫu bệnh và ngoại khoa Cruveilhier, Rokitansky,
Cripps và Virchow. Bệnh lý này được phát hiện nhiều ở các nước Tây Âu vào
cuối thế kỷ XX,có khoảng 5% dân số ở tuổi 40 tăng lên 33% đến 55% ở trên
tuổi 50, và hơn 50% những người trên 80 tuổi. Ở Mỹ, tính tới lứa tuổi 60 có
khoảng 50% dân số mắc bệnh túi thừa nhưng chỉ có 10% trong số này có biểu
hiện triệu chứng lâm sàng.
Nguyên nhân chính xác gây ra bệnh vẫn còn chưa được xác định, xong
có nhiều yếu tố liên quan tới bệnh như tuổi càng cao tỷ lệ mắc bệnh càng lớn,
ăn nhiều chất béo… Chế độ ăn ít chất xơ là một vấn đề quan trọng, tới nay
nhiều nghiên cứu cho thấy rằng việc ăn ít chất xơ trong khoảng thời gian dài
dẫn tới táo bón đồng thời tăng áp lực trong lòng đại tràng là yếu tố nguy cơ
chính gây ra túi thừa đại tràng.
Việc điều trị vẫn đang còn bàn cãi, đối với túi thừa viêm chẩn đoán được
trước và chưa có biến chứng, nhiều tác giả chọn giải pháp điều trị nội khoa
bảo tồn bằng cách cho ruột nghỉ ngơi và dùng kháng sinh bằng đường tĩnh
mạch. Kháng sinh được khuyên nên sử dụng tối thiều 7-10 ngày, trong trường
hợp nhẹ có thể điều trị ngoại trú và theo dõi sát . Có khoảng 50-80% đáp ứng
với điều trị nội, nhưng tới 15-30% tái phát sau đợt đầu tiên. Ngược lại nếu
không can thiệp gì thì hầu như bệnh nhân sẽ bị tái phát trong tương lai, 55%
sau thời gian theo dõi trung bình là 5,72 năm. Mức độ can thiệp của phẫu
thuật tùy thuộc vào tình trạng của bệnh. Có thể chỉ cắt túi thừa đơn thuần hoặc
cắt đoạn đại tràng chứa túi thừa, nặng hơn nữa trong trường hợp tứi thừa viêm
gây ra các biến chứng như viêm phúc mạc, áp xe… thì việc phẫu thuật sẽ trở
nên nặng nề hơn.Do có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm nên việc tìm và


2

phát hiện sớm bệnh là hết sức quan trọng, nó giúp cho việc điều trị đạt được
kết quả cao hơn.
Ở Việt Nam, khái niệm túi thừa đại tràng còn khá mới mẻ với nhiều
người. Một trong những lý do chúng ta ít để ý đến bệnh này là tỷ lệ bệnh ở
người Việt Nam không nhiều lắm.Tuy nhiên những năm gần đây cùng với sự
phát triển kinh tế xã hội cũng như sự thay đổi trong chế độ ăn ở nước ta ngày
càng xuất hiện nhiều bệnh lý túi thừa đại tràng. Tuy nhiên các đặc điểm bệnh
lý cũng như các phương pháp chẩn đoán và điều trị còn chưa được nghiên
cứu một cách cụ thể và hệ thống. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật
bệnh lý túi thừa đại tràng" nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh bệnh lý túi thừa
đại tràng.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh túi thừa đại tràng tại
Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu và cấu tạo đại tràng:
Đại tràng hay còn gọi là ruột già theo nối từ hồi tràng đến hậu môn, gồm
4 phần: manh tràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu môn.
+ Vị trí, kích thước và hình thể ngoài:
- Vị trí: Ruột già tạo nên một khung hình chữ U ngược vây quanh tiểu
tràng, từ phải sang trái là: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên, góc đại tràng
phải, đại tràng ngang, góc đại tràng trái, đại tràng xuống, đại tràng xích ma,
trực tràng, ống hậu môn.

- Kích thước: thường bằng1/4 chiều dài của ruột non và dài từ 1,4- 1,8m;
đường kính manh tràng 7cm giảm dần đến đại tràng xích ma, ở trực tràng
phình ra thành bóng.
- Hình thể ngoài: ngoại trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn có hình
dạng đặc biệt, phần ruột già con lại có đặc điểm: có các dải cơ dọc, túi phình
đại tràng nằm giữa các dải cơ dọc, cách nhau bởi những chỗ thắt ngang, di
chuyển thường xuyên, không cố định ; các thúi thừa mạc nối là những túi
phúc mạc nhỏ chứa mỡ bám vào các dải cơ dọc, trong đó có một nhánh động
mạch, do đó khi thắt có thể gây hoại tử ruột.
+ Các phần của đại tràng:
- Manh tràng và ruột thừa: manh tràng có hình túi cùng gồm 4 mặt, một
đáy tròn ở phía dưới, phía trên liên tiếp với đại tràng lên. Ruột thừa có hình
con giun dài từ 3-13cm (trung bình 8cm) mở vào trong manh tràng qua lỗ ruột
thừa và được đậy bởi một van.
- Đại tràng lên: dài 8- 15cm, từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc
mạc đến mặt tạng của gan.


4

- Đại tràng ngang: dài từ 35 đến 1m, trung binh 50cm từ góc gan đến
phía dưới lách, cong xuống đưới tạo nên góc đại tràng trái.
- Đại tràng xuống: dài 25-30cm từ góc đại tràng trái chạy thẳng dọc bên
trái ổ phúc mạc xuống đến mào chậu, cong lõm sang bên phải đến bờ trong
cơ thắt lưng để nối với đại tràng xích ma.
- Đại tràng xích ma: dài 40cm đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến phía
trước đốt sống cùng 3, tạo nên một đường cong lõm xuống dưới ( kiểu bụng)
hoặc lõm lên trên ( kiểu chậu).
- Trực tràng: dài 12-15cm, nhìn trước tới thì thẳng nên gọi là trực tràng,
nhưng nhìn nghiêng thì cong theo đường cong của xương cùng cụt, lúc đầu

cong lõm ra trước tạo nên góc cùng và tại chỗ nối vớiống hậu môn thì cong
lõm ra sau tạo nên góc đáy chậu.
- Ống hậu môn: từ góc đáy chậu của trực tràng, ống hậu môn đi xuyên
qua hoành chậu hông và tận cùng ở hậu môn.
+ Cấu tạo và hình thể trong:
Nhìn chung ruột già từ ngoài vào trong có 5 lớp:
- Lớp thanh mạc tạo bởi lá tạng của phúc mạc có túi thừ mạc nối.
- Lớp dưới thanh mạc:
+ Lớp ngoài là cơ dọc, phần lớn cơ dọc tập trung tạo thành 3 dải cơ dọc .
Giữa 3 dải lớp cơ dọc rất mỏng.
+ Lớp trong là cơ vòng.
- Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết có nhiều mạch máu và thần kinh.
- Lớp niêm mạc: lớp niêm mạc của kết tràng không có nếp vòng và mao
tràng, chỉ có những nếp bán nguyệt. Có nhiều nang bạch huyết đơn độc.
Ngoài cấu tạo chung của ruột già nêu trên, mỗi phần của ruột già còn có
những cấu tạo riêng:


5

- Giữa hồi tràng và manh tràng có 1 van gồm 2 lá: lá trên và lá dưới gọi
là van hồi manh tràng ( van Bauhin).
- Ruột thừa đổ vào manh tràng qua một lỗ, lỗ được đậy bởi 1 van gọi là
van Gerlach. Thành ruột thừa dày, ruột thừa có nhiều nang bạch huyết chùm.
- Trực tràng: được phúc mạc che phủ phần trên, phần dưới trực tràng
không có phúc mạc che phủ. Bên trong trực tràng có 3 nếp niêm mạc nhô lên
tạo thành 3 nếp ngang hình lưỡi liềm : trên, giữa, dưới. Còn ở ống hậu môn
lớp niêm mạc được nối phần da của hậu môn. Ranh giới ở hai phần này là
đường lược, ở trên đường lược niêm mạc tạo thành các cột lồi vào lòng hậu
môn là cột hậu môn, các cột nối liền nhau ở đáy bằng các nếp niêm mạc là

van hậu môn. Khoảng giữa các cột tạo thành các túi là xoang hậu môn, nơi
đây có miệng đổ vào của các tuyến hậu môn, khi bị viêm nhiễm gây nên áp xe
và là nguyên nhân của rò hậu môn.
+ Mạch máu và thần kinh:
- Động mạch:
Đại tràng trái được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc treo
tràng dưới.Động mạch mạc treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ bụng
ngang mức đốt sống thắt lưng 3 phía trên vị trí phân đôi cùa động mạch chủ
bụng 5cm. Động mạch đi xuống và sang trái trong mạc treo kết tràng xuống
và tận cùng ở ngang mức đốt sống cùng 3.
Động mạch mạc treo tràng dưới dài khoàng 4,2cm (đo từ nguyên ủy đến
chỗ phân nhánh đầu tiên). Đường kính khoảng 3,3mm.
Động mạch có các nhánh bên:
+ Động mạch kết tràng trái: đi lên trên và sang trái chia làm 2 nhánh:
Nhánh lên nối với động mạch kết tràng giữa, nhánh xuống nối với động mạch
kết tràng xích ma.


6

+ Các động mạch kết tràng xích ma: có từ 2-4 nhánh nối với nhau.
+ Động mạch trực tràng trên: nối với động mạch xích ma và động mạch
trực tràng giữa.
-Tĩnh mạch:
+ Nhận máu từ kết tràng phải gồm có các nhánh đổ về tĩnh mạch mạc
treo tràng trên.
+ Nhận máu từ kết tràng xuống và kết tràng xích ma gồm có các đám rối
tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
- Bạch huyết:
Kết tràng phải có 4 nhóm bạch huyết:

+ Nhóm nằm sát kết tràng.
+Nhóm nằm dọc theo cung động mạch.
+ Nhóm trung gian dọc theo các động mạch.
+ Nhóm chính nằm ở gốc các động mạch.
Kết tràng trái có 2 dòng bạch huyết:
+ Dòng trên: theo động mạch kết tràng trái đi về chuỗi hạch chính gần
gốc động mạch mạc treo tràng dưới.
+ Dòng dưới : đi theo tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và đi về các hạch
sau tụy.

- Thần kinh:
Ruột già được chi phối bởi các sợi thần kinh tự động và thần kinh cảm
giác. Các sợi thần kinh này xuất phát từ đám rối hạ vị dưới.


7

1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:
Như đã mô tả ở trên, bình thường vách đại tràng có các lớp đều đặn và
không có chỗ nào bị lõm sâu vào. Nếu có một cấu tạo nào lõm sâu vào trong
vách của đại tràng thì đó là hình ảnh của túi thừa. Ngược lại khi nào một cấu
trúc mọc lên trên mặt của niêm mạc vào trong lòng ống thì chúng gọi là
polyp. Khi phân nhỏ vì thiếu chất xơ chằng hạn, phân sẽ cứng và khó bài tiết
ra ngoài. Để có thể tống xuất phân ra ngoài, đại tràng phải co thắt nhiều hơn,
đồng thời người ta cũng phải dùng nhiều sức để rặn khi đi cầu, như thế làm
gia tăng áp lực trong lòng đại tràng. Sự tăng áp lực trong lòng đại tràng gây ra
hẹp dần từng đoạn đại tràng. Khi đại tràng co thắt, áp lực trong lòng đại tràng
tăng cao gây phì đại đại tràng. Theo định luật Laplace, sức căng trong lòng
đại tràng tỉ lệ nghịch với bán kính đại tràng, bởi vậy áp lực này càng lớn khi
lòng đại tràng càng hẹp. Điều này giải thích túi thừa thường phát triển ở

những đoạn đại tràng hẹp. Lớp cơ đại tràng phì đại, gồ ghề tạo thành thoát vị
qua điểm yếu. Đại tràng xích ma thường phải đẩy gần như toàn bộ phân, bởi
vậy túi thừa thường xảy ra ở đây. Về vi thể túi thừa đại tràng chỉ được bao
phủ bởi một lớp rất mỏng gồm niêm và cơ niêm rồi đến phúc mạc.
Về mặt bệnh nguyên Painter và Burkitt cho rằng cuối thế kỷ XIX cho tới
những năm 1920, sự thay đổi thói quen ăn uống ở các nước Tây Âu là nguyên
nhân chính dẫn đến bệnh này. Vào thời điểm này, việc say lúa mì thành bột
hạt to, không mịn được thay thế bằng các máy xay có hiệu quả cao tạo ra bột
mì rất mịn, hạt nhỏ, đồng thời sự tiêu thụ đường, mỡ, thịt tăng mạnh do công
nghệ bảo quản, làm lạnh, đóng hộp…Theo Painter, lượng chất xơ và ngũ cốc
giảm chỉ còn 1/10 do vậy làm tăng nhanh bệnh túi thừa. Chế độ ăn nhiều xơ
tạo ra những cục phân lớn nên đại tràng cần ít lực để tống phân ra ngoài, do
đó các lớp cơ không bị phì đại. Hai tác giả cũng so sánh thời gian di chuyển


8

của phân và khối lượng phân của các nhóm dân tộc khác nhau. Hai ông nhận
thấy rằng ở các vùng nông thôn Châu Phi có tỷ lệ bệnh hậu môn trực tràng rất
thấp. Nông dân Uganda có 400g phân thải ra trong 35h trong khi dân Anh thải
ra 100g phân trong 5 ngày.
Gear và cộng sự so sánh nhận thấy ở nhóm ăn chay, lượng chất xơ nhiều
gấp 2 lần nhóm không ăn chay. Nhóm ăn chay có tỷ lệ bệnh túi thừa là 12%
trong khi nhóm không ăn chay có tỷ lệ bệnh lý túi thừa là 33%. Cùng với sự
phát triển kinh tế xã hội và xu hướng Tây Âu hóa, Trowell nhận thấy có sự
tăng tỷ lệ bệnh lý túi thừa rõ rệt ở các nước Châu Phi và Châu Á. Những
người di cư từ các nước kém phát triển sang các nước Tây Âu tỷ lệ bệnh lý túi
thừa cũng tăng cao. Bởi vậy trong điều trị nội khoa bệnh lý túi thừa, chế độ ăn
nhiều xơ có hiệu quả cao. Tuy nhiên, áp lực trong lòng đại tràng chỉ là yếu tố
dễ đưa đến bệnh túi thừa hơn vì có nhiều trường hợp khác người ta không bị

táo bón, không tăng áp lực đại tràng, người ta vẫn có thể bị bệnh túi thừa đại
tràng được. Về cấu tạo cơ thể học, túi thừa có cấu tạo giống vách đại tràng,
nhưng mỏng hơn, gồm có lớp niêm mạc bao bọc ở trong, lớp dưới niêm mạc
ở ngoài, rồi đến lớp cơ và ngoại mạc. Túi thừa có thể chỉ nằm trong vách của
đại tràng, hay thòi ra ngoài ngoại mạc của đại tràng, lúc đó lớp cơ của túi thừa
có thể rất mỏng hay không có, thành ra nếu túi thừa thòi ra ngoài thì có thể dễ
bị vỡ hay thủng.
Khi túi thừa bị nhiễm trùng, chúng ta có bệnh viêm túi thừa, có thể bị
viêm ở trong hay quanh túi thừa. Túi thừa đại tràng thường chứa phân bị kẹt
trong lòng túi, lâu dần đóng chắc lại thành cục sỏi phân, làm nghẹt lòng túi
thừa và chèn ép vào vách túi thừa, làm vi khuẩn phát triển mạnh trong túi thừa
gây nên viêm túi thừa. Nếu nhiễm trùng nhiều, vách túi thừa có thể bị hủy
hoại và bị thủng và nhiễm trùng lan ra ngoài vách đại tràng, tạo thành túi mủ


9

(áp xe) tại chỗ, hay làm viêm phúc mạc rất nguy hiểm, có thể tử vong nếu
không điều trị kịp thời.
1.3. Triệu chứng bệnh lý túi thừa đại tràng:
1.3.1. Lâm sàng:
Phần lớn những người có túi thừa đại tràng không có triệu chứng gì đặc
biệt và chỉ được phát hiện bệnh vì sự tình cờ khi chụp bụng hay soi đại tràng
vì một lý do khác nào đó. Parks nhận thấy rằng 50% số bệnh nhân có túi thừa
đại tràng khỏe mạnh cho tới khoảng 1 tháng trước khi nhập viện,3/4 trong số
này có triệu chứng <1 năm. Những bệnh nhân có biến chứng nặng thường
không có triệu chứng gì trước khi nhập viện. Số còn lại triệu chứng hay gặp là
tình trạng đau bụng, thường đau bụng vùng bụng dưới bên trái, kèm theo cảm
giác chướng bụng đầy hơi, rối loạn đại tiện thường là táo bón, đôi khi đi ngoài
phân lỏng, hoặc phân có máu, có khi triệu chứng rất khó phân biệt với hội

chứng ruột kích thích.
Trong trường hợp túi thừa bị nhiễm khuẩn (viêm túi thừa), tùy theo độ
nặng nhẹ của bệnh mà người bệnh có những triệu chứng khác nhau, từ viêm
túi thừa, thủng túi thừa, áp xe hay viêm phúc mạc. Bệnh nhân thường có đau
bụng từ nhẹ đến nặng, đau bụng dưới bên trái hoặc bên phải hoặc đau khắp
bụng, đau liên tục hoặc đau từng cơn. Những trường hợp túi thừa bên phải có
triệu chứng gần giống với viêm ruột thừa. Bệnh nhân đau bụng hố chậu phải,
sốt nhẹ, có phản ứng thành bụng ở hố chậu phải, bạch cầu tăng. Do vậy rất dễ
chẩn đoán nhầm là viêm ruột thừa trước mổ. Tỷ lệ chẩn đoán viêm ruột thừa
trong tổng kết của Lê Huy Lưu là 64.4%.
Người bệnh có thể bị táo bón hoặc lại bị tiêu chảy, có nhiều hơi trong
bụng và khi đánh hơi được thì đỡ đau, có thể đi ngoài phân máu. Nếu bị viêm


10

phúc mạc thì bệnh nhân đau bụng toàn bộ, bụng chướng, buồn nôn hoặc nôn,
sốt, thậm chí sốt cao rét run. Khám bụng thấy có co cứng thành bụng hoặc
cảm ứng phúc mạc. Trong trường hợp viêm túi thừa có biến chứng có thể gây
ra triệu chứng giống của tắc ruột như buồn nôn và nôn là chủ yếu. Túi thừa
cũng có thể áp xe hóa, rò hoặc thủng gây chảy máu, nhiểm khuẩn ổ bụng rất
nguy hiểm.
1.3.2. Cận lâm sàng:
1.3.2.1. Chụp X-quang bụng:
X-quang bụng không chuẩn bị thường không cho thấy hình ảnh gì trong
viêm túi thừa không có biến chứng, nhưng có thể cho thấy hình ảnh của khối
u vùng chậu, tắc ruột . Hình ảnh khí trong ổ phúc mạc, mức nước mức hơi
ngoài lòng ruột có thể được chú ý ở bệnh nhân viêm túi thừa có biến chứng.
1.3.2.2. Chụp X-quang đại tràng có cản quang với Barium:
Trước khi có CT scan bụng, X-quang đại tràng cản quang với Barium

được xem là phương pháp để chẩn đoán viêm túi thừa. Chụp đối quang đơn là
phương pháp được lựa chọn nhiều ở bệnh nhân nghi có viêm túi thừa. Hình
ảnh của túi thừa thay đổi tùy theo góc độ quan sát và lượng khí hay lượng cản
quang mà nó chứa. Nhìn nghiêng túi thừa giống như 1 mỏm nhô ra ngoài đại
tràng và dính với thành đại tràng qua 1 cái cổ. Nhìn trực diện, túi thừa là 1 tập
hợp được xác định rõ chứa đầy Barium hay có hình vòng nhẫn "Ring
shadow". Nó giống như hình mũ quả dưa.


11

Hình 1.1: Hình vòng nhẫn "Ring shadow".
Trên phim X-quang cản quang với Barium, viêm túi thừa có thể được
chẩn đoán bằng hình ảnh túi thừa bị thủng. Barium có thể lan ra qua túi thừa
bị thủng vào trong đường hầm rò, lỗ rò hay áp xe hay lan tràn vào trong ổ
phúc mạc. Một khố áp xe túi thừa có thể gây chèn ép từ bên ngoài vào lòng
đại tràng gây hẹp lòng đại tràng.

Hình 1.2: Áp xe túi thừa đại tràng xích ma


12

Nhiều đặc điểm khác của viêm túi thừa có thể thấy được trên phim chụp
X-quang với Barium như hẹp lòng, dị dạng lòng. Đại tràng có thể có hình
dạng niêm mạc bất thường, 1 khối mô mềm có thể thấy và khối này có thể
chứa hơi hay có mức nước hơi.

Hình 1.3: Viêm túi thừa Sigma với dày nếp niêm mạc và hẹp lòng
Stefansson và cộng sự đã báo cáo khi sử dụng X-quang đại tràng cản

quang cho 88 bệnh nhân nghi ngờ viêm túi thừa thì độ nhạy và độ đặc hiệu
của phương pháp này lần lượt là 82% và 81%.
Tuy nhiên khi sử dụng phương pháp này để chẩnđoán viêm túi thừa thì
rất khó để chẩn đoán các bệnh ngoài lòng đại trang, những khối áp xe không
liên quan đến đại tràng có thể không phát hiện được. Những bệnh khác như
viêm ruột thừa, viêm bờm mỡ, bệnh phụ khoa, cơn đau quặn thận… thì không
thể phát hiện được bằng phương pháp này. X-quang đại tràng với Barium là 1
phương pháp rất tốt để phân biệt viêm túi thừa với ung thư đại tràng, nhưng
trong một số trường hơp cũng rất khó để phân biệt 2 bệnh này. Trong viêm túi
thừa, các nếp niêm mạc của ruột vẫn còn được quan sát rõ và có vùng chuyển


13

tiếp giữa các đoạn từ từ. Trái lại, trong ung thư đại tràng, các nếp niêm mạc đã
bị phá hủy và vùng chuyển tiếp của nó rất đột ngột. Tuy nhiên túi thừa cũng
có thể gặp trong bệnh nhân ung thư đại tràng. Nếu tổn thương gây tắc nghẽn
hoàn toàn lòng đại tràng thì chất cản quang không đi qua được, khi đó sự
phân biệt giữa 2 bệnh này rất khó.
1.3.2.3. CT scanner:
Túi thừa trên CT scan là những túi nhô ra từ thành đại tràng. Những túi
này có thể chứa khí, chất cản quang hay phân. Chẩn đoán viêm túi thừa trên
CT scan là dựa trên hình ảnh viêm của đại tràng và cấu trúc quanh đại tràng
kèm theo có sự xuất hiện của túi thừa bên dưới. Viêm tạo dải thâm nhiễm mỡ
quanh đại tràng là dấu hiệu thường gặp trong viêm túi thừa. Những trường
hợp nhẹ sẽ thấy có viêm tạo dải ít của lớp mỡ mạc treo và tụ dịch hay ít khí
ngoài lòng ruột. Những trường hợp nặng sẽ có viêm tạo dải nhiều hơn và lớp
mỡ mỏng hơn cùng với hình ảnh lỗ rò hay khối áp xe lớn.

Hình 1.4: Viêm túi thừa nhẹ ở đoạn đại tràng xuống với dày thành, túi

thừa và viêm tạo sợi nhẹ của lớp mỡ quanh đại tràng


14

Hình 1.5: Viêm túi thừa đại tràng Sigma điển hình với dày thành, túi thừa
và viêm tạo sợi ở gốc mạc treo ruột
Dày thành đại tràng thường là khoảng 4-5mm. Khi đại tràng căng phồng,
lòng đại tràng ở đoạn đó thường là dưới 1cm. Sự dày thành đại tràng cần phải
lưu ý. Thông thường lớp trong và lớp ngoài sẽ mỏng, lớp giữa dày nhất. Có
thể có dịch tích tụ ở thành đại tràng gây áp xe thành đại tràng.
Thủng túi thừa tự do sẽ gây tràn dịch và khí vào khoang phúc mạc. Khi
đó sẽ thấy hình ảnh bong bóng khí trong phúc mạc có chứa dịch.
Hình ảnh lỗ rò và các đường hầm do rò là những cấu trúc dạng đường
hay nhánh nằm trong lớp mỡ quanh đại tràng. Lỗ rò có thể thông thương với ổ
áp xe hay các tạng rỗng khác như bàng quang, ruột.
Rao và cộng sự đã mô tả hình ảnh tích tụ chất cản quang ở giữa các nếp
gấp dày là hình ảnh đặc hiệu cho viêm túi thừa ở những vùng khác manh
tràng[20]. Tuy nhiên dấu hiệu này chỉ thấy ở khoảng 1/4 bệnh nhân.
Nhứng dấu hiệu không điển hình khác trên CT của viêm túi thừa là tích
tụ dịch ở rễ mạc treo đại tràng Sigma (dấu hiệu "Comma sign" ) và sự ứ máu
ở mạch máu mạc treo đại tràng (dấu hiệu "Centipede sign").


15

Hình 1.6: Dấu hiệu "Centipede". Hình ảnh CT sau tiêm thuốc cản quang
ở mặt phẳng cắt ngang ở bệnh nhân viêm túi thừa cho thấy phù, xung
huyết các mạch thẳng ( vasa recta) tưới máu đại tràng Sigma được biết
như là dấu hiệu "Centipede sign" ( mũi tên mở) với dày nhẹ thành đại

tràng ( mũi tên thẳng), các túi thừa viêm(đầu mũi tên) và dịch ở rễ mạc
treo đại tràng Sigma (mũi tên ngắn)
Cho đã chứng minh CT có độ nhạy là 93% trong chẩn đoán viêm túi
thừa, cao hơn độ nhạy của X-quang đại tràng cản quang là 82%. Thông
thường CT là xét nghiệm hình ảnh học duy nhất cho chẩn đoán cũng như giúp
định hướng diều trị phẫu thuật hay điều trị nội khoa.
Giá trị âm giả của CT là do khó khăn trong việc chẩn đoán viêm túi thừa
giai đoạn sớm với chỉ mới thay đổi ở lớp mỡ quanh đại tràng.
Sự mỏng dần của lớp mỡ quanh đại tràng thì không đặc hiệu cho viêm
túi thừa và do đó có thể dương tính giả. Những chẩn đoán phân biệt khác bao
gồm u tân sinh, viêm đại tràng, viêm ruột thừa, viêm bờm mỡ. Sự hiện diện
của dịch ở gốc mạc treo và ứ máu trong mạch máu mạc treo gợi ý một tình
trạng viêm, và nếu không có hình ảnh viêm tạo sợi của lớp mỡ quanh đại
tràng thì đây là dấu hiệu của ung thư.


16

Dày thành lệch tâm hay đồng tâm rõ ràng là dấu hiệu gợi ý ung thư đại
tràng. Thành đại tràng trong ung thư thường dày hơn 2cm, trong khi viêm túi
thừa thì thường nhỏ hơn 1cm. Sự hiện diện của hạch lympho cũng gợi ý ung
thư hơn là viêm túi thừa.
Một số bệnh nhân chỉ bằng CT để phân biệt viêm túi thừa với ung thư
đại tràng là khó khăn, cần phải thăm khám nhiều lần kết hợp với sinh thiết để
chẩn đoán .
Vị trí xuất hiện của túi thừa cũng giúp phân biệt viêm túi thừa với các
bênh lý viêm khác của đại tràng. Viêm bờm mỡ có thể do xoắn bờ mạc nối
hay thuyên tắc mạch nuôi bờ mạc nối và bệnh nhân thường có đau bụng khu
trú và đột ngột. CT scan điển hình chô thấy khối mỡ dạng trứng có dạng viêm
sợi bao bên ngoài. Thành đại tràng thường không dày. Những dấu hiệu này

giúp phân biệt viêm bờ mạc nối với viêm túi thừa.
1.3.2.4. Siêu âm:
Trong viêm túi thừa nhứng dấu hiệu trên siêu âm có thể thấy là dày thành
đại tràng trên 4mm. túi thừa viêm có dạng tròn hay hình trứng, cấu trúc sinh
âm có dạng hình nhẫn. Viêm lớp mỡ xung quanh sẽ cho thấy hình vùng sinh
âm gần kề với thànhđại tràng.
Áp xe là một khối giảm âm gần đại tràng và có thể có bóng lưng do có
sự hiện diện của khí. Phân biệt áp xe với các quai ruột xung quanh nhờ nó
không có nhu động. Đường hầm rò sẽ có dạng đường sinh âm, thường cũng
có dạng vòng nhẫn, nhưng lâm sàng bệnh nhân sẽ có đau nhiều trên vùng bị
tổn thương khi đè ép vào.


17

Hình 1.7: Viêm túi thừa đại tràng phải

Hình 1.8: Áp xe cạnh đại tràng do viêm túi thừa (siêu âm qua ngả âm đạo)

Hình 1.9: Rò bàng quang - đại tràng với đường khí do viêm túi thừa
đại tràng xích ma


18

Hình ảnh siêu âm có thể thấy đối với viêm túi thừa chưa có biến
chứng là:
- Viêm dày thành đoạn đại tràng tương ứng, còn cấu trúc lớp.
- Thành ngoài của ruột không đều, xuất hiện các cấu trúc giảm âm lồi ra
bên ngoài, bên trong các cấu trúc này chứa hơi hoặc sỏi phân.

- Có thể thấy hình ảnh gián đoạn của lớp niêm mạc ngay vị trí chân của
túi thừa.
- Phản ứng viêm của mô mỡ xung quanh đoạn đại tràng chứa túi thừa.
Đối với viêm túi thừa có biến chứng, có thể thấy các dấu hiệu như: các ổ
áp xe cạnh đại tràng, hình ảnh rò vào các cơ quan lân cận như bàng quang gây
dầy thành bàng quang, rất khó thấy hình ảnh hơi tự do trong biến chứng viêm
phúc mạc.
Theo Pradel và cộng sự, độ nhạy của siêu âm là 85% và độ đặc hiệu là
84% khi chẩn đoán viêm túi thừa. Giá trị dương tính giả của siêu âm có thể là
do u, viêm hay thiếu máu nuôi đại tràng hay những bệnh viêm của các cấu
trúc lân cận với đại tràng.
1.3.2.5. Soi đại tràng:
Soi đại tràng bằng ống mềm được thực hiện qua ngả hậu môn. Nội soi
giúp quan sát mặt trong của đại tràng, từ đó có thể quan sát xác định số lượng,
vị trí túi thừa đại tràng cũng như tình trạng của túi thừa. Ngoải ra qua nội soi
có thể can thiệp trong các trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới do chảy máu
túi thừa.


19

Hình 1.10: Hình ảnh đa túi thừa đại tràng qua nội soi

Hình 1.11: Xuất huyết túi thừa đại tràng qua nội soi
1.3.2.6. Xạ hình:
Xạ hình với Technetium-99m gắn với hồng cầu sẽ giúp định vị trí chảy
máu trong đường tiêu hóa và có thể giúp ích cho chẩn đoán chảy máu túi
thừa.
1.3.2.7.Chụp mạch máu đồ:
Có khoảng gần một nửa bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới có nguyên

nhân là do túi thừa đại tràng. Chụp mạch máu đồ đã chứng minh chảy máu túi
thừa là sự nhào trộn hay nhuộm màu tồn tại dai dẳng ngay cả ngoài pha mao


20

mạch và tĩnh mạch. Thuyên tắc hay tiêm vasopressin vào lòng mạch được sử
dụng để điều trị xuất huyết tiêu hóa.
1.3.2.8. Xét nghiệm máu:
Xét nghiệm công thức máu trong viêm túi thừa có thể thấy số lượng bạch
cầu tăng cao.
1.4. Biến chứng của bệnh túi thừa:
Tỷ lệ biến chứng của bệnh túi thừa thường khá thấp. Tuy nhiên các biến
chứng nghiêm trọng vẫn có thể xảy ra. Viêm túi thừa là biến chứng thường
gặp nhất.
1.4.1. Viêm túi thừa:
Giống như trái bóng, túi thừa giãn nở ta, thành túi trở nên mỏng hơn so
với thành đại tràng. Đại tràng là nơi cư trú của rất nhiều loại vi khuẩn, các vi
khuẩn này có thể xâm nhập qua thành mỏng của túi thừa gây ra viêm túi thừa.
Mặt khác có thể do sỏi phân lâu ngày làm chèn ép lòng túi thừa làm tăng áp
lực trong lòng túi thừa, dẫn tới chèn ép vào thành tùi thừa gây thiểu dưỡng ,
kết hợp với vi khuẩn có thể gây viêm hoại tử túi thừa. Nếu viêm nhẹ chỉ gây
đau nhẹ vùng bụng tương ứng. Nếu viêm nặng sẽ gây đau nhiều và sốt.
1.4.2. Xuất huyết:
Biến chứng xuất huyết xảy ra do vỡ một mạch máu ở túi thừa đại tràng.
Máu tươi chảy ra nhiều từ hậu môn hoặc có khi ỉa phân đen khi xuất huyết
xảy ra ở túi thừa bên đại tràng phải
1.4.3. Thủng túi thừa:
Biến chứng này ít gặp nhưng lại là biến chứng nghiêm trọng nhất. Vi
khuẩn từ đại tràng thoát vào ổ bụng gây viêm phúc mạc hoặc áp xe. Trong đa

số trường hợp phải phẫu thuật cấp cứu để giải quyết vấn đề.


21

1.5. Yếu tố nguy cơ:
Béo phì có mối liên quan mật thiết với sự gia tăng gắn liền của chảy máu
túi thừa và viêm túi thừa. Nguy cơ tương đối của viêm túi thừa là 1,5 đến 2,
tùy vào chỉ số BMI, chỉ số vòng eo hoặc tỉ số giữa vòng eo trên vòng hông.
Tương ứng, những hoạt động thể chất, đặc biệt là nêu hoạt động thường
xuyên và mạnh thì cũng làm giảm tỉ lệ viêm túi thừa đại tràng sigma và chảy
máu túi thừa. Chế độ ăn nhiều chất xơ, đặc biệt là cellulose, cũng giúp làm
giảm nguy cơ bệnh túi thừa. stress tâm lý gây tăng co thắt ở đại tràng cũng có
thể gây ra túi thừa . Cần kiểm soát và diều trị stress nếu cần. Đối với việc sử
dụng thuốc, việc sử dụng thường xuyên và nhất định một loại thuốc kháng
viêm không steroid và acetaminophen có liên quan đến các triệu chứng của
bệnh túi thừa nặng, đặc biệt là sự chảy máu. Ngoài ra các yếu tố như tuổi càng
cao, di truyền hoặc yếu tố di truyền, cũng là yếu tố nguy cơ gây tăng tỉ lệ
bệnh túi thừa đại tràng.
1.6. Chẩn đoán bệnh lý túi thừa đại tràng:
Chẩn đoán bênh túi thừa đại tràng dựa vào những triệu chứng lâm sàng
đã trình bày ở trên kết hợp với khai thác tiền sử bệnh. Nhưng các triệu chứng
này không dặc hiệu riêng cho bệnh lý túi thừa đại tràng mà chỉ giúp cho bác
sỹ nghi ngờ bệnh nhân có bệnh này. Để chẩn đoán chính xác, cần phải dựa
vào cận lâm sàng như chụp x-quang bụng không chuẩn bị, chụp bụng cản
quang bằng barium, chụp CT scan, siêu âm ổ bụng hay nội soi đại tràng.
Chụpx-quang bụng không chuẩn bị không cho nhiều kết qủa lắm, trừ khi túi
thừa bị thủng mới thấy hình ảnh khí trong ổ bụng. Thường dựa vào CT scan
thì có thể nhìn thấy hình ảnh túi thừa với triệu chứng viêm, áp xe, hay viêm
phúc mạc. Ngoài ra siêu âm ổ bụng, chụp cản quang bụng bằng barium, nội

soi đại tràng cũng cho kết quả chính xác khá cao, lại vừa dễ thực hiện và đỡ


22

tốn kém kinh tế cho người bệnh. Tuy nhiên nếu nghi ngờ bệnh nhân bị viêm
túi thừa đại tràng cấp thì không nên soi đại tràng , không nên uống hoặc bơm
chất cản quang vào đại tràng vì sẽ làm tăng nguy cơ thủng đại tràng khi soi
hoặc thuốc chui qua lỗ thủng của túi thừa vào bụng làm nặng thêm tình trạng
viêm phúc mạc.
1.6. Điều trị:
1.6.1. Điều trị nội:
Viêm túi thừa nhẹ được điều trị bằng cách nghỉ ngơi, chế độ ăn lỏng và
uống kháng sinh. Những triệu chứng thường hết nhanh chóng. Sau vài ngày
bệnh nhân có thể ăn thức ăn mềm, một ít chất xơ và dùng hàng ngày psyllium
hoặc methylcellulose để giữ cho phân mềm. Sau 1 tháng có thể bắt đầu ăn với
chế độ ăn nhiều chất xơ.
Với những bệnh nhân có triệu chứng nặng như đau bụng, sốt, có dấu
hiệu của nhiễm trung hoặc biến chứng thì cần nhập viên để điều trị và theo
dõi. Bệnh nhân được truyền dịch và tiêm kháng sinh, nghỉ ngơi tại giường và
không ăn uống gì cho đến khi triệu chứng giảm.
1.6.2. Điều trị ngoại khoa:
Điều trị ngoại khoa được tiến hành trong trường hợp túi thừa viêm tái
diễn nhiều lần và điều trị nội khoa không đáp ứng. Thường chỉ định sau 2 đợt
khởi phát của viêm túi thừa không biến chứng. Điều này dựa trên giả thuyết
rằng sau 2 lần khởi phát bệnh thì không chỉ nguy cơ tái phát cao ở những lần
sau mà còn tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng nặng. Makela va Cole cho
rằng phẫu thuật sớm sẽ có thể thuận lợi hơn và việc tăng số lượng đợt tái phát
viêm túi thừa sẽ tương ứng với tăng mức thất bại trong phẫu thuật nội soi cắt
đại tràng để điều trị bệnh.

23

Phẫu thuật cấp cứu thì cần thiết đối với những bệnh nhân có biến chứng
thủng túi thừa. Thủng túi thừa sẽ dẫn tới nhiễm trùng ổ bụng, tạo thành viêm
phúc mạc hay áp xe hóa. Phẫu thuật thường là cắt bỏ đoạn đại tràng và làm
hậu môn nhân tạo. Khoảng 3 tháng sau đó tiến hành đóng lại hậu môn nhân
tạo.Phẫu thuật có thể không bắt buộc ở một số bệnh nhân viêm túi thừa, Nếu
phát hiên ổ áp xe thì có thể chọc dò dẫn lưu mủ qua da và được hướng dẫn
bởi CT scan hoăc dưới siêu âm trước khi xem xét tới việc phẫu thuật.
Đối với túi thừa viêm đã tạo thành đường rò, phương pháp giải quyết là
cắt bỏ đoạn đại tràng có đường rò, sau đó nối đại tràng lại và tái tạo các tạng
bị ảnh hưởng ( như bàng quang hay ruột non…).
Phẫu thuật cắt túi thừa là một lựa chọ hợp lý, Papaziogas cho rằng đây là
phẫu thuật an toàn và vừa đủ. Tuy nhiên phẫu thuật sẽ không dễ vì sẽ rất khó
khăn khi phẫu tích mô viêm xung quanh túi thừa.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là viêm túi thừa đại tràng và được điều
trị phẫu thuật tại Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội .
Những bệnh nhân này đều được thu thu thập số liệu theo một mẫu bệnh
án có sẵn gồm tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng, kết quả phẫu thuật…

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ các thông tin nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Phương pháp hối cứu và tiến cứu mô tả.
2.3. Nội dung nghiên cứu:
2.3.1. Đặc điểm chung:
- Tuổi
- Giới
- Địa chỉ
- Nghề nghiệp
- Lý do vào viện
- Tiền sử bệnh:
- Táo bón kéo dài


25

- Chế độ ăn ít chất xơ
- Tiền sử dùng thuốc chống viêm không steroid,acetaminophen,
Corticoide, thuốc ức chế miễn dịch
- Mắc bệnh nội khoa khác
- Điều trị viêm túi thừa đại tràng:
+ Số lần điều trị: 1 lần hoặc nhiều lần
+ Thời gian phát hiện bệnh
+ Số lần vào viện
2.3.2. Triệu chứng lâm sàng:
2.3.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân:
- Đau bụng:
- Đau bụng hố chậu phải
- Đau bụng hạ sườn phải

- Đau bụng hạ sườn trái
- Đau bụng hố chậu trái
- Đau khắp bụng
- Không đau
- Sốt: Sốt nhẹ< 38 độ hay sốt ≥ 38 độ
- Ỉa máu.
2.3.2.2. Triệu chứng thực thể:
- Dấu hiệu phản ứng thành bụng
- Dấu hiệu co cứng thành bụng