Nghiên cứu và xây dựng qui trình ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học công nghệ,
việc ứng dụng khoa học công nghệ vào Y học nói chung , trong nội nha nói
riêng đã và đang được nhiều nước trên thế giới nghiên cứu một cách sâu rộng.
Sử dụng các mũi khoan chuyên dụng để mở tủy, các phương tiện nong rộng
ống tủy, hệ thống siêu âm rong nội nha, laser trong nội nha và gần đây nhất là
kính hiển vi trong nội nha. Rất nhiều công trình khoa học nước ngoài đã chỉ
ra được ưu điểm vượt trội của kính hiển vi trong việc xác định ống tủy
răng. Khi tìm kiếm 1 ống tủy bị vôi hóa, ống tủy nhỏ, độ phóng đại và
chiếu sáng là điều kiện tiên quyết để đánh giá sự thay đổi màu sắc và làm
việc sâu bên trong của răng. Kính hiển vi, với độ phóng đại và độ tập trung
chiếu sáng cao cho thấy những hình ảnh nứt vỡ rất nhỏ mà bằng kính lúp
và mắt thường đều không thể nhận biết được. Dựa vào sự thay đổi màu sắc,
hình dạng miệng ống tủy và lớp ngà trên cùng quan sát được dưới kính
hiển vi, bác sỹ sẽ định vị được miệng ống tủy. Kính hiển vi giúp xác định
rõ vị trí thủng sàn, quan sát tổn thương rõ ràng, thao tác chính xác[10].
Với những ưu điểm vượt trội về độ phóng đại và độ tập trung chiếu
sáng. Kính hiển vi sẽ thực sự mở ra một kỷ nguyên mới cho nghành Răng
Hàm Mặt của Việt Nam nói chung và Điều trị Nội nha nói riêng.
Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là một trong các răng có chỉ định điều
trị nội nha nhiều nhất, đồng thời tỉ lệ thất bại trong điều trị nội nha lần đầu là
cao nhất trong số những răng ở phía sau [14][32]. Nguyên nhân thường gặp
nhất của sự thất bại này là bỏ sót ống tủy. Trong các nghiên cứu gần đây tỷ lệ
ống tủy ngoài gần thứ 2 được phát hiện và tạo hình đáng kể, chủ yếu là do các
nhà lâm sàng nhận thức được sự có mặt của nó, áp dụng phương pháp mở
rộng hình thể đường vào buồng tủy về phía gần, sử dụng các dụng cụ, phương
tiện hỗ trợ để loại bỏ lớp ngà thứ phát che phủ miệng ống tuỷ ngoài gần thứ 2,

2
đặc biệt là sử dụng kính hiển vi trong nghiên cứu [20] [22] [12] [13]. Mặc dù
vậy việc điều trị răng 6 hàm trên vẫn gặp thất bại rất nhiều. Hầu hết ống tủy
ngoài gần thứ 2đều rất nhỏ và miệng ống tủy có lớp ngà thứ phát phủ lên trên
nên rất khó phát hiện để tạo hình.Theo nghiên cứu của Tauby (2006)với răng
hàm lớn thứ nhất hàm trên, nếu bằng mắt thường chỉ phát hiện được 53,7%
ống tủy, trong khi bằng kính hiển vi, tỷ lệ này là 87,96% [30]. Với các kết
quả nghiên cứu trên, các tác giả khuyến cáo nên dùng kính hiển vi trong
điều trị nội nha.
Đặc biệt là hiện nay trong nước chưa có công trình nghiên cứu nào về việc
ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha được công bố. Vì vậy chúng tôi tiến
hành đề tài: “Nghiên cứu và xây dựng qui trình ứng dụng kính hiển vi trong
điều trị nội nha” với mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặcđiểm lâm sàng, X quang các trường hợp bệnh lý tủy răng
hàm lớn thứ nhất hàm trên đượcđiều trị dưới kính hiển vi.
2. Đặcđiểm vị trí giải phẫuống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn
thứ nhất hàm trên.
3. Đánh giá kết quảđiều trị răng hàm lớn thứ nhất hàm trên dưới kính
hiển vi.


3

Chng 1
TNG QUAN TI LIU
1.1. Rng hm ln th nht hm trờn
Rng hm ln th nht hm trờn (RHLT1HT) cú 3 chõn: hai chõn ngoi(
(gn ngoi v xa ngoi) v mt chõn trong. Nú l rng ln nht cú vai trũ ln
trong vic nhai nghin thc n v c xem nh neo chn ca hm rng trờn.
Rng hm ln th nht hm trờn cũn cú im c bit na l s hin

din ca ng ty th 4, ng gn trong. Nhng trờn lõm sng ớt khi nh v rừ
rng c ming ng ty th 4 cng nh vic o chiu di mt ng ty riờng
bit vi l ty v l chúp riờng bit [1].
1.1.1. Tóm tắt đặc điểm giải phẫu ngoài
- Răng 6 hàm trên thờng có 3 chân răng:
+ Nhỡn phớa ngoi:

Hỡnh 1.1. Rng hm ln th 1 hm trờn nhỡn t phớa mỏ
+ Nhỡn t phớa trong:


4

Hỡnh 1.2. Rng hm ln th 1 hm trờn nhỡn t phớa li
+ Nhìn từ mặt nhai

Hỡnh 1.3. Rng hm ln th nht hm trờn nhỡn t mt nhai
- Thng có ba múi lớn và một múi thứ t nhỏ hơn
- Thân răng thờng có chiều ngoài trong lớn hơn chiều
gần xa.
- Thờng có gờ chéo nối liền hai gờ tam giác gần trong và
xa ngoài.


5
- Có mẫu tam giác ba múi: gần ngoài, xa ngoài và gần
trong.
- Hai múi ngoài có kích thớc không bằng nhau:gần ngoài
lớn hơn xa ngoài.
- Múi xa trong thờng là một chỗ nhô lên nhỏ, có thể hoàn

toàn tiêu giảm.
1.1.2. Hình thể trong
Hình thể trong bao gồm buồng tủy, hệ thống ống tủy,
1.1.2.1. Buồng tuỷ
Trên thiết đồ gần xa, buồng tuỷ có hai sừng, sừng gần
ngoài và sừng xa ngoài (nhỏ hơn một chút). Buồng tuỷ rất
nhỏ so với toàn bộ thân răng. Hai ống tuỷ khá hẹp.
Trên thiết đồ ngoài trong, buồng tuỷ rộng hơn. Hai sừng
tuỷ có chiều cao gần bằng nhau. ống tuỷ gần ngoài ngắn
hơn ống trong.
Trên thiết đồ ngang qua buồng tuỷ ở đờng cổ răng, ống
tuỷ gần ngoài hớng về góc gần ngoài của thân răng; ống tuỷ
xa ngoài ngắn và hớng về phía xa ngoài của thân răng. Hai
ống phân kỳ, tạo một góc gần vuông. ống tuỷ trong ở vị trí
cực trong của buồng tuỷ.


6

Hình 1.4. Buång Tuû


7
1.1.2.2. Hệ thống ống tủy
- Hệ thống ống tủy có 3 hoặc 4 miệng ống tuỷ tạo thành
hình tam giác mà góc xa luôn nhọn, các miệng ống tuỷ
phía ngoài có xu hớng tạo với nhau thành một góc gần 90 0
(H9). ống tuỷ thứ 4 (gần trong) nằm cách lỗ ống gần ngoài
1-3 mm theo hớng khẩu cái.

Hỡnh 1.5. Miệng ống tuỷ

Nếu ống tuỷ chân ngoài-xa và vòm miệng nhìn chung
không có thay đổi thì ngợc lại hệ thống OT chân ngoài gần
rất thay đổi.
* Tóm lc sự thay đổi giải phẫu chân răng và ống tủy:
- Chân răng 6 hàm trên chủ yếu vẫn là 3 chân riêng rẽ, tỷ
lệ có 2 chân rất ít (3%), hiếm có các trờng hợp 4 chân và 1
chân. Chân răng thờng đứng riêng rẽ, có thể có chân gần
ngoài và chân trong dính nhau, chân ngoài gần và chân xa
dính nhau hiếm gặp hơn, chân răng dính nhau thờng tạo
thành hình thể chữ C. Chân răng 6 hàm trên thờng cong ở
1/3 giữa, chân gần ngoài thờng cong nhiều hơn.


8
- ng ty rng 6 hm trờn thng bin i chõn gn ngoicú 2 ng ty
(gp trờn 60% cỏc trng hp), t l cú 2 ng ty ng ngoi gn ớt hn.
Chõn rng trong v chõn xa ngoi thng cú mt ng ty, nhng cú mt s
trng hp bỏo cỏo phỏt hin 2-3 ng ty. Cú trng hp phỏt hin ch cú 1
ng ty v 1 chõn hỡnh nún [2] [3].
1.1.3.ng dụng mở tủy
Răng số 6 hàm trên là răng lớn nhất về thể tích và là một
trong những răng có cấu trúc hệ thống ống tuỷ phức tạp nhất.
Buồng tuỷ rộng nhất theo chiều trong ngoài. bốn sừng tuỷ
đó là: gần ngoài, gần trong, xa ngoài và xa trong. Đờng nối
các miệng của ống tuỷ có hình thoi đôi khi với các góc tròn.
Góc gần ngoài là góc nhọn, góc xa ngoài là góc tù và góc
trong về cơ bản là góc vuông (cơ bản) miệng của ống tuỷ
trong nằm ở trung tâm phía vòm miệng của ống tuỷ xa

ngoài nằm ở vị trí góc tù của sàn buồng tuỷ. miệng của ống
tuỷ, gần ngoài chính (MB _1) là ở phía ngoài và phía gần
hơi xa miệng ống xa ngoài và nằm bên của góc nhọn của
buồng tuỷ. Miệng của ống gần trong ngoài thứ 2 (MB- 2) thờng nằm phía trong và phía gần hơn so với MB 1. Một đờng
nối 3 miệng ống tuỷ chính MB-DP-P hình thành một tam
giác răng hàm.
- Cần chú ý, hiểu rõ vị trí của các sừng tuỷ theo 3 chiều
không gian để tránh mở tuỷ không phù hợp, gây thủng sàn
(H1.6)

H1.7

-

H1.8
H1.6


9

- Sừng gần ngoài, do lồi nhiều sẽ đợc tìm thấy đầu tiên
- Hình dạng và vị trí của buồng tuỷ dờng nh thay đổi
theo thời gian:
+ Theo Marmasse (H1.7) lỗ mở tuỷ tơng ứng với hình
chiếu của sừng tuỷ và tơng ứng với sàn tuỷ
+ Theo Hess đờng mở có dạng hình thang hẹp hơn sàn
tuỷ. Trong trờng hợp không thấy miệng ống tuỷ mở nhiều
buồng tuỷ về phía gần và mở theo trục chéo gần (H1.8)

H1.9

H1.10


10

Mở tuỷ phải cho phép cùng lúc nhìn thấy trực tiếp sàn
tuỷ và đa đợc dụng cụ trực trực tiếp vào miệng ống tuỷ, xa
nhất và về phía chóp
Chính vì vậy Evenot khuyên mở giảm hơn các tác giả
khác. Mài dựa theo núm gần ngoài, không băng qua rãnh
ngoài-mặt nhai. Hơn nữa cũng phải thích nghi với cung răng
(hình 1.9-1.10). Khi mở nh thế sẽ loại bỏ phần lồi phía gần
của thành gần buồng tuỷ tạo đờng vào trực tiếp ống tuỷ
phía gần
Bơm rửa và tạo hình ống tuỷ
- Cn nh hng c trc ca cỏc chõn rng
- Do hệ thống ống tuỷ chân gần quá phức tạp nên việc
lấy bỏ hết toàn bộ nội dung bên trong OT là khó có thể thực
hiện c. Chúng ta nên cố gắng bơm rửa tốt nhất, dồi dào
để có đợc môi trờng vô khuẩn tốt nhất có thể.
- Bơm rửa bằng các dụng cụ siêu âm rất có lợi, giúp chúng
ta có thể đa dung dịch bơm rửa sâu vào bên trong
- Trc cỏc ng ty type II ( 2 l vo, 2 l ra), cn xỏc nh xem, ng
no cú th nong ra v to hỡnh c 1/3 phớa chop, trỏnh lm cong dng c
ni nha quỏ mc.


11
-

Nên dựa vào XQ để xác định hớng đi của các ống

tuỷ
- Trớc khi hàn ống tuỷ nên làm khô thật tốt.

H. ống tủy MB2
ở chân gần ngoài

1.1.4. Mt s qui lut ca sn bung ty
Theo Paul Krasner , DDS , v Henry J. Rankow, DDS caHip hi Chuyờn
gia Ni nha M cú hai loi hỡnh thỏi gii phu ó quan sỏt c: mi tng
quan ca bung ty vi thõn rng lõm sng v cỏc mi tng quan ca ming
ng ty trờn sn bung ty[28].
Mi tng quan ca bung ty vi thõn rng lõm sng
1. Bung ty luụn trung tõm ca rng mc CEJ
2 . Cỏc thnh ca bung ty luụn ng tõm vi b mt bờn ngoi ca thõn
rng mc CEJ.
3 . Khong cỏch t b mt ngoi ca thõn rng lõm sng n cỏc thnh ca
bung ty l nh nhau theo sut chu vi ca rng mc CEJ.
Nhng quan sỏt ny ó phự hp a ra mt s qui tc :


12
 Qui tắc trung tâm : sàn của buồng tủy là luôn luôn nằm ở trung tâm của
răng ở mức CEJ (Hình 1.11).
 Qui tắc đồng tâm : các thành của buồng tủy luônđồng tâm với bề mặt
bên ngoài của răng ở mứcCEJ (Hình 1.12)

Hình 1.116 . Mẫu cắt của một răng hàm lớn hàm dưới cho thấy tính trung

tâm của buồng tủy .

Hình 1.12 7. Mẫu cắt của một răng hàm lớn hàm dưới cho thấy sự đồng
tâm của các thành buồng tủy lên bề mặt răng bên ngoài tại CEJ .
- Qui tắc của CEJ : CEJ là điểm phù hợp nhất để đánh dấu vị trí buồng tủy
Các mối tương quan trên sàn buồng tủy
Các quan sát sau đã được ghi nhận liên quan đến tất cả các răng:
1. Sàn của buồng tủy luôn luôn có màu tối hơn so với các thành ngà
xung quanh.
2. Sự khác biệt màu sắc này tạo ra một đường giao phân biệt tại điểm
các thành và sàn gặp nhau ở buồng tủy.


13
3. Cỏc ming ng ty luụn nm ng giao ca cỏc thnh v sn.
4. Cỏc ming ng ty c t ti cỏc gúc trong ng giaothnh tng.
5. Cỏc mingng ty nm im cui ca ng phỏt trin to thnh
chõn rng, nu cú.
6. Cỏc ng phỏt trin to thnh chõn rng mu m hn mu nn
7. Ng phn ng hoc vụi húa mu sỏng hn so vi sn ty bung v
thng che khut nú v ming l.
Túm li: Răng 6 hàm trên là một răng có hình thái giải
phẫu rất khác nhau, nhất là sự đa dạng về hình thái của
chân gần ngoài. Việc nghiên cứu sâu về giải phẫu và mối
liên quan của những thay đổi hình thái sẽ giúp các nha sỹ
lâm sàng dễ dàng nhận biết sự biến đổi hình thái trong
quá trình điều trị nội nha R6 hàm trên
1.2.4. Bnh lý tu rng.
1.24.1. Phõn loi bnh lý ty rng theo Baume (1962)[11]
õy l cỏch phõn loi bnh lý tu da trờn cỏc triu chng lõm sng v

ch nh iu tr thớch hp cho tng loi.
Loi I: Ty viờm cũn sng, khụng cú triu chng chc nng: thng tn
do st m rng hay sõu rng sỏt ty
iu tr: Cú kh nng iu tr bo tn bng chp ty.
Loi II: Th viờm ty hi phc. Ty viờm cũn sng cú triu chng chc
nng nh.
Nguyờn nhõn: Do sõu rng, l ng ch yu l ng vựng c rng, do
nhng kớch thớch c hc bi nhng sang chn do hn rng cao (iu tr nha
khoa), li trong phc hi rng.
iu tr: Cú kh nng iu tr bo tn hoc chp ty hay ly ty tng phn.


14
Loại III: Viêm tủy không hồi phục,. Tủy viêm còn sống, có triệu chứng
chức năng vừa và nặng. hoặc hoại tử tủy.
Không đáp ứng với thuốc giảm đau.
Gõ đau vì mạch trong tủy răng và mạch ở cuống răng phù nề.
Điều trị: Lấy tủy toàn bộ và có thể điều trị tủy 1 lần.
Loại IV: Tủy hoại tử và hoại tử có nhiễm khuẩn, có hay chưa kèm theo
tổn thương cuống răng.
Điều trị tủy toàn phần và điều trị tủy nhiều lần.
1.2.24. Các phương pháp nghiên cứu ống tủy và sàn buồng tủy
1.2.42.1. Nghiên cứu mô phỏng lâm sàng:
Các răng sau khi nhổ được ngâm trong dung dịch Thymol 1% trong 1
tuần trước khi tiến hành nghiên cứu. Sau đó các răng được gắn lên mô hình
miệng, phát hiện và tạo hình ống tủy dưới mắt thường. Còn lại dùng kính
phóng đại để phát hiện và tạo hình.
Năm 2007, Leena và cộng sự nghiên cứu trên 100 RHL1HT có56,7%
được phát hiện có OTNG2 bằng mắt thường, 62,9% phát hiện được OTNG2
bằng kính lúp phóng đại 3,5 lần. Sau khi làm sạch khử khoáng thì có 77,32%

các răng được phát hiện có OTNG2 và khi có thêm sự hỗ trợ soi bằng kính
lúp thì tỷ lệ răng có OTNG2 lên tới 82,7% [24].
1.2.24.2. Nghiên cứu invitro
Nhuộm màu và làm răng trong suốt: Có nhiều tác giả áp dụng phương
pháp bơm chất màu và làm răng trong suốt để nghiên cứu về hình thể HTOT
răng hàm lớn hàm trên.


15
Năm 2006, Gao soi bằng kính hiển vi trên 216 răng đã nhổ: 88,89% các
răng được cắt lát mô học phát hiện có OTNG2. Nghiên cứu này cho thấy việc
phát hiện OTNG2 bằng cắt lát mô học có tỷ lệ rấtcao [17].
1.2.24.3. Nghiên cứu hình ảnh
- Nghiên cứu X-quang rất có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Kết quả nghiên
cứu X-quang giúp cho các nhà lâm sàng biết cách phát hiện và tạo hình
OTNG2 do nhận biết được chiều hướng OTNG2 [37].
* Nghiên cứu thiết đồ cắt ngang chân ngoài gần
Cắt ngang chân răng ngoài gần và quan sát dưới kính hiển vi. Nhiều tác
giả dùng kết quả của phương pháp này như là chuẩn vàng để so sánh với kết
quả phát hiện, tạo hình OTNG2 và xác định số răng thật sự có OTNG2 trong
mẫu nghiên cứu.Năm 1969, Weine cắt dọc 208 chân ngoài gần RHL1HT, ghi
nhận được tỷ lệ các răng có OTNG2 là 51% [36].
1.2.42.4. Nghiên cứu dùng kính phóng đại
Nghiên cứu dùng kính phóng đại để phát hiện OTNG2 thường được các
tác giả áp dụng một trong ba cách sau:
Cách 1: Răng sau nhổ được lưu trữ trong nước cất, mở đường và buồng
tủy rồi dùng kính hiển vi phát hiện và tạo hình OTNG2.
Cách 2: Cắt bỏ thân răng ngay phía trên sàn tủy rồi dùng kính hiển vi
phát hiện và tạo hình OTNG2, hoặc dùng kính hiển vi điện tử quét kiểm tra
sàn tủy để phát hiện miệng OTNG2.

Cách 3: Mở đường vào buồng tủy, phát hiện và tạo hình OTNG2 dưới mắt
thường, nếu không thấy tiếp tục tìm và tạo hình dưới kính lúp hay kính hiển.
Năm 1994, Fogel và cộng sự nghiên cứu trên 208 răng có sử dụng kính
phóng đại có 148 răng (71,2%) chân ngoài gần có hai OT trong đó 66 răng


16
(31,7%) có hai lỗ cuống riêng biệt (Weine loại III), 82 răng (39,4%) có chung
lỗ cuống (Weine II) và 60 răng (28,9%) chỉ có một OT được xác định [16].
Do vậy rất rõ để nhận thấy rằng: Tỷ lệ OT đượcphát hiện trong các
nghiên cứu không dùng kính phóng đại thấp vì khả năng quan sát được miệng
OTNG2 bằng mắt thường rất hạn chế. Sử dụng các phương tiện phóng đại
như kính hiển vi sẽlàm tăng khả năng phát hiện, tạo hình OT, đặc biệt khi
dùng kính hiển vi có độ phóng đại từ 4-60 lần cùng với nguồn ánh sáng mạnh
gấp 2-3 lần so với ánh sáng của đèn phẫu thuật [15], [23], [26], [30].
1.2.42.5. Nghiên cứu lâm sàng
* Nghiên cứu hồi cứu: Dựa vào sự ghi nhận trên bệnh án điều trị tủy, phim
X-quang trước và sau điều trị của RHL1HT đã được thực hiện điều trị nội nha
trước đây để xác định OTNG2 [31].
*Nghiên cứu tiến cứu: Trong quá trình điều trị, ghi nhận tỷ lệ các răng có
OTNG2 được phát hiện trên lâm sàng [19], [23].
Năm 2002, Buhrley và cộng sự nghiên cứu trên 269 RHL1HT trên lâm
sàng cho kết quả: tỷ lệ phát hiện OTNG2 là 71,1% với kính hiển vi, 62,5%
với kính lúp nha khoa, 17,2% bằng mắt thường. Có 86,6% số OT xác định có
thể tạo hình được [13].
1.2.37. Một số nghiên cứu trên thế giới về khả năng phát hiện và tạo hình
ống tủy với kính hiển vi.
Kính hiển vi với độ phóng đại và khả năng tập trung chiếu sáng cao cho
thấy những hình ảnh rất nhỏ mà mắt thường không thể thấy được.
Yoshioka so sánh khả năng phát hiện miệng OTNG2 ở RHL1Ht khi

dùng mắt thường, kính lúp, kính hiển vi lần lượt là: 49%, 57% và 82% [38].


17
Năm 2003, Zang và cộng sự kết luận, OTNG2 RHL1HT có thể phát hiện
được 67,3% các trường hợp và tạo hình được 52,2% các trường hợp. Như vậy
Kính hiển vi làm tăng khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2 [39].
Kết quả nghiên cứu của Brhley cho thấy tỷ lệ các răng có OTNG2 được
phát hiện bằng mắt thường là 18,2%: bằng kính lúp là 55,% và bằng kính hiển
vi là 57,4%. Tác giả kết luận, dùng kính lúp hay kính hiển vi là một yếu tố
quan trọng giúp phát hiện và tạo hình thành công OTNG2 [13].
Nhìn chung, các nghiên cứu đều xác nhận khả năng phát hiện miệng
OTNG2 cao hơn khả năng tạo hình. Khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2 dưới
kính phóng đại đặc biệt là kính hiển vi điện tử cao hơn so với mắt thường
1.3.II. Ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha[18]
Kính hiển vitrong nha khoa là một hệ thống quang học hiện đại, có độ
phóng đại hình ảnh từ 3 tới 20 lần mà không làm thay đổi thị trường làm việc.
Ngoài ra, kính còn được trang bị hệ thống chiếu sáng đồng trục, giúp bác sĩ có
thể quan sát buồng tủy một cách rõ ràng và chi tiết nhất ( (kể cả những vùng
tối trước đây bị che khuất ). Khi làm việc với hình ảnh ống tủy rõ nét, bác sĩ
có thể quan sát rõ ràng sàn tủy với cấu trúc giải phẫu được bảo tồn, giúp xác
định được hệ thống ống tủy một cách chính xác và đầy đủ.Kính hiển vi đã
mang lại nhiều ưu điểm, bao gồm:


18

1.3.1.Khả năng quan sát tốt hơn
Khả năng phóng đại lớn, và khả năng soi sáng đồng trục giúp cho bác sĩ
điều trị hiệu quả và chính xác hơn.

1.3.2.Nâng cao chất lượng điều trị
Kỹ thuật điều trị tủy dưới kính hiển vi đã vượt qua các kỹ thuật điều trị
cổ điển về mặt hiệu quả làm việc.
1.3.3.Tạo tư thế làm việc thoải mái hơn
Một vấn đề quan trọng đối với chuyên gia nội nha là tư thế làm việc
đúng để duy trì sức khỏe và khả năng làm việc tốt về lâu dài. Kính hiển vi đã
giải quyết vấn đề này, giúp các bác sĩ có tư thế làm việc thoải mái hơn và có
thể duy trì thời gian làm việc lâu hơn mà không ảnh hưởng tới sức khỏe.
1.3.4.Yếu tố hiệu quả trên lâm sàng
Kính hiển vi đem lại cho các bác sĩ môi trường làm việc lý tưởng cùng
khả năng tiên lượng kết quả điều tốt hơn. Các chuyên gia nội nha được trợ
giúp bởi hệ thống chiếu sáng, phóng đại, kết hợp với hệ thống dụng cụ chuyên
biệt giúp trình độ chuyên môn được nâng cao. Điều này giúp họ có khả năng
nhận biết nhiều chi tiết giải phẫu, phát hiện đượcvị trí ống tủy mà nếu như chỉ
bằng mắt thường hay kính lúp thì không thể thấy, do đó kết quả điều trị tốt
hơn và mang lại nhiều phương pháp điều trị thành công hơn với những kết
quả đáng chú ý.
Trong tất cả các bước, từ mở tủy , sửa soạn ống tủy và hàn kín theo ba
chiều không gian đến phục hồi sau điều trị tủy hay phẫu thuật cắt cuống…,
việc sử dụng kính hiển vi đều mang lại những lợi ích quan trọng hơn so với
việc không sử dụng chúng để đạt được độ phóng đại cần thiết. Những chỉ định
cụ thể và những trường hợp đặc biệtcần sử dụng kính hiển vi bao gồm :


19
1.3.4.1.Chẩn đoán
Trong thăm khám lâm sàng, các bác sỹ thường không phát hiện được các
đường nứt siêu nhỏhoặc đường nứt gãy thân/chân răng khi bệnh nhân đến
khám vì có những cơn đau tủy bệnh lý. Nhưng do không nhìn thấy được
những tổn thương này nên các bác sỹ khó đưa ra được các chẩn đoán .

Khi thăm khám dưới kính hiển vi, các bác sỹ sẽ nhìn thấy tổn thương này
rõ ràng, từ đó có kế hoạch điều trị tốt cho bệnh nhân.
1.3.4.2. Xác định ống tủy/hệ thống ống tủy
Việc bỏ sót ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn thứ nhất hàm
trên khiến tỷ lệ thất bại trong điều trị tủy nhóm răng này luôn cao nhất. Theo
các nghiên cứu, tỷ lệ tìm thấy 4 ống tủy ở nhóm răng này khoảng 78% trên
lâm sàng. Và các nghiên cứu đều chỉ ra những thuận lợi thấy rõ khi dùng kính
hiển vi để tìm ống tủy gần ngoài thứ hai.
1.3.4.3. Bít tắc và calci hóa
Khoảng 50% răng có hiện tượng này. Nó gây khó khăn đáng kể cho
việc tạo hình và làm cản trở việc điều trị tủy .Tỉ lệ điều trị tủy thành công ở
những răng có ống tủy bị bít tắc khi sử dụng kính hiển vi khá cao, là 81,37%
và 83,7% ( (theo Ling JQ)[25].
1.3.4.4. Sỏi tủy
Sỏi tủy rất hay gặp, không chỉ ở người già mà thậm chí trên răng hàm
của bệnh nhân trẻ tuổi. Chúng làm tắc đường vào ống tủy hoặc thậm chí cản
trở giai đoạn tạo hình.
1.3.4.5. Răng chưa đóng cuống
Các phương pháp đóng cuống hiện đại đòi hỏi kĩ thuật và vật liệu đặc
biệt. Việc sử dụng kính hiển vi giúp thủ thuật này được thực hiện dễ dàng hơn
rất nhiều.


20
1.3.4.6. Sửa chữa thủng sàn và lấy dụng cụ gãy
Việc sửa chữa những sai sót trong quá trình điều trị và tiên lượng thành
công hay không chủ yếu phụ thuộc vào việc có nhìn thấy được các hình ảnh
đấy không, do đó kính hiển vi đóng vai trò vô cùng quan trọng . Ví dụ như
nếu dụng cụ gãy có thể lấy ra được mà không bị mất cấu trúc răng nhiều thì
tiên lượng bảo tồn răng là khá cao .

1.3.4.7. Phẫu thuật cắt cuống dưới kính hiển vi
Các kĩ thuật hiện đại ngày nay bao gồm kĩ thuật khâu và thiết kế tạo vạt
vi phẫu, chia cắt thân, chân răng không sang chấn, xử lý tổ chức xương ,
chuẩn bị lỗ hàn ngược và hàn ngược xâm lấn tối thiểu… Phẫu thuật vi phẫu
giúp việc điều trị ít sang chấn, ít biến chứng cho bệnh nhân và tiên lượng điều
trị tốt hơn nhiều so với các phương pháp truyền thống. Tiên lượng thành công
của các phương pháp cắt cuống truyền thống là 60%, trong khi đó tỷ lệ này
của phẫu thuật dưới kính hiển vi cao hơn rất nhiều.
Năm 1999, giáo sư Kim và giáo sư Rubinstein đã xuất bản một nghiên
cứu rất thuyết phục về lợi ích của phẫu thuật vi phẫu. Trong đó tỷ lệ liền
thương khi theo dõi ngắn ngày là 96.8% và theo dõi sau 5-7 năm là 91.5%,
một tỷ lệ thành công đáng kinh ngạc, cao hơn nhiều so với các phương pháp
truyền thống [29].
Kính hiển vi không những mang đến nhiều ứng dụng trong điều trị tủy
răng/điều trị nội nha cũng như các lĩnh vực khác trong chuyên ngành nha
khoa , mà còn giúp nâng cao chất lượng điều trị toàn diện. Nó giúp bác sĩ có
thể xem lại và hoàn thiện kĩ thuật điều trị, điều trị thành công cho bệnh nhân.


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân có chỉ định điều trị nội nha
tại khoa Chữa răng và Nội nha Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà
Nội. Thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2013 đến 2015.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân có răng có chỉ định điều trị nội nha.
- Lứa tuổi từ 15 - 60 tuổi.

* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng: tim mạch, huyết áp, bệnh tiểu
đường, bệnh tâm thần.
- Bệnh nhân có thai và cho con bú
- Bệnh nhân không hợp tác.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
Là phương pháp tiến cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu
* Cỡ mẫu: Số lượng bệnh nhân được tính theo công thức mô tả tiến cứu
can thiệp lâm sàng:
* Công thức tính cỡ mẫu [6]


22
Trong đó:
N: cỡ mẫu nghiên cứu
: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (Chọn α = 0,05 thì = 1,96)
P : tỷ lệ phát hiện ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn thứ nhất
hàm trên là 71% [16].
d : độ chính xác mong muốn ( (10%)
Thay vào công thức tính được n = 50 răng
23.23. Chuẩn bị dụng cụ
- Bộ khay khám: gương, gắp, thám trâm nội nha.
- Bộ đam cao su cách ly.
- Bộ tay khoan chung và tay khoan nội nha.
- Máy siêu âm P5 và đầu siêu âm nội nha.
- Kính hiển vi nha khoa, ghế của nha sỹ (thiết kế chuyên dụng cho kính
hiển vi) hãng Global.
- Máy ảnh, máy quay phim gắn liền với kính hiển vi.

- Máy Xquang kỹ thuật số
- Mũi khoan mở tủy Endo access, Endo Z, mũi Gate Glidden. Bộ trâm
K,H số 10. Bộ trâm Protaper.
- Glyde, Dung dịch NaOCl 2,5%.
- Gương chụp trong miệng
- Thước đo nội nha
- Máy đo chiều dài ống tủy nhãn hiệu Densply.
- Gutta percha độ thuôn 2%, 4%, 6%.


23

23.23.1. Cách sử dụng kính hiển vi
- Bác sỹ ngồi vào vị trí: Nếu thuận tay phải thì góc ngồi khoảng 7-12
giờ. Đa phần thường chọn vị trí 11 hoặc 12giờ. Lưng thẳng, thoải mái.
- Bệnh nhân vào vị trí, nằm ngang sao cho hàm dưới tạo với góc sàn
nhà là 450, hàm trên vuông góc với sàn nhà.
- Đặt kính vào vị trí.
- Điều chỉnh khoảng cách giữa hai đồng tử.
- Điều chỉnh bệnh nhân sao cho ánh sang từ kính vuông góc với trục
thân răng và vuông góc với sàn nhà. Ánh sáng đồng thời chiếu thẳng đến
gương.
- Chỉnh tiêu điểm.
- Chỉnh mục tiêu rõ nét
2.3.2.2. Các bước tiến hành
- Vô cảm trong trường hợp tủy răng còn sống
- Mở tủy: Dùng mũi khoan Endo acces đi vào buồng tủy, hướng thẳng
về sừng tủy trong. Mở rộng hình thể ngoài đường vào buồng tủy . Sau đó
dùng mũi Endo Z để loại bỏ hoàn toàn trần buồng tủy. Sàn buồng tủy phải
được tôn trọng tuyệt đối.

- Phát hiện và tạo hình HTOT, tiến trình được thực hiện qua 2 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Dùng thám trâm nội nha và mắt thường phát hiện miệng OT.
Chụp ảnh sàn buồng tủy.
Giai đoạn 2: Dùng thám trâm nội nha qua kính hiển vi phát hiện miệng OT.


24
+ Bệnh nhân nằm ở vị trí sao cho hàm dưới tạo với sàn nhà góc 450,
hàm trên

vuông góc với sàn nhà. Đặt kính vào vị trí.

+ Bác sỹ ngồi vào vị trí 11 hoặc 12 giờ. Lưng thẳng, thoải mái.
+ Điều chỉnh khoảng cách giữa hai đồng tử.
+ Điều chỉnh bệnh nhân sao cho ánh sáng từ kính vuông góc với trục thân
răng và vuông góc với sàn nhà. Ánh sáng đồng thời chiếu thẳng đến gương.
+ Chỉnh tiêu điểm.
+ Chỉnh mục tiêu rõ nét.
+ Phát hiện miệng ống tủy và chụp hình sàn tủy qua kính hiển vi, hình
ảnh được chiếu lên màn hình lớn.
+ Dùng thám trâm nội nha thăm dò rãnh để làm rõ hơn miệng OT.
+ Khi đã phát hiện được miệng các OT, tiếp tục:
Làm loe rộng miệng ống tủy: Dùng các mũi GateGlidden 1, 2, 3.
Xác định chiều dài OT
Tạo hình các OT bằng hệ thống trâm tay Protaper.
- Trám bít hệ thống OT với kỹ thuật lèn ngang phối hợp lèn dọc.
- Kiểm tra kết quả bằng Xquang kỹ thuật số


25

2.3.23. Đánh giá kết quả điều trị
Sau 1 tháng, 6 tháng và 1 năm
Kết quả
Thành

X quang
Lâm sàng
- Hàn OT đến đúng giới hạn chiều - Không

công

dài làm việc trên Xquang hoặc cách không có lỗ rò,

đau,

chóp răng Xquang 0,5 – 0,7mm. không có dấu hiệu
Khối chất hàn đặc, kín.

viêm nhiễm.

- Khoảng dây chằng quanh răng bình - Ăn nhai được
thường hoặc dưới 1mm, tổn thương
trước đó đã được sửa chữa.
- Không có hiện tượng tiêu xương.
Thất bại

- Lá cứng bình thường.
- Hàn quá mức, chất hàn ra ngoài - Đau, các triệu
cuống, hàn không kín hoặc hàn chứng thực thể kéo

thiếu>2m.

dài dai dẳng.

- Tổn thương cũ lan rộng.

- Sưng hoặc rò tái

- Tăng độ rộng khoảng dây chằng phát.

Nghi ngờ

quanh răng>2mm.

- Không thể ăn

- Lá cứng bị tổn thương

nhai.

- Hàn quá chóp răng Xquang từ 0,5 - - Các triệu chứng
1mm, có khoảng trống trong khối không rõ rang, hơi
chất hàn.

khó chịu khi gõ, sờ

- Tổn thương cũ không thay đổi.

nắn hoặc nhai

- Dây chằng dãn rộng, lá cứng bị
tổn thương.

Chương 3