NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ xạ TRỊ đơn THUẦN UNG THƯ hạ HỌNG THANH QUẢN GIAI đoạn III IV KHÔNG mổ được tại BỆNH VIỆN k GIAI đoạn 2010 2013

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hạ họng - Thanh quản (UTHH-TQ) là tổn thương ác tính xuất
phát là từ lớp biểu mô Malpighi của niêm mạc bao phủ hạ họng - thanh quản.
UTHH-TQ là khái niệm dùng để chỉ ung thư của 2 bộ phận của cơ thể, đó là
hạ họng và thanh quản. Do cấu trúc giải phẫu cận kề, nên ung thư (UT) từ một
vị trí dễ lan sang vị trí kia khi ở giai đoạn muộn thì khó có thể phân biệt được
rõ ràng là ung thư thanh quản hay ung thư hạ họng, vì mô bệnh học của 2 loại
ung thư này là như nhau do vậy hiện nay các tác giả đều gọi chung ung thư
khu vực này khi ở giai đoạn muộn là UTHH-TQ.
UTHH-TQ là bệnh tương đối phổ biến ở các nước Âu Mỹ. Theo ước tính
của Hội ung thư học lâm sàng Mỹ (ASCO) cho UT thanh quản và UTHH ở Mỹ
vào năm 2010 có 12.720 trường hợp UT thanh quản mới mắc; 3.600 trường hợp
tử vong vì UT thanh quản và mỗi năm có 2850 trường hợp mới mắc UTHH.
Ở Pháp - Ấn Độ UTHH-TQ chiếm khoảng 12,15% trong tổng số các ung thư
của đường tiêu hoá trên, đường hô hấp và chiếm 1% các loại ung thư [1].
Tại Việt Nam UTHH-TQ cũng đứng hàng thứ 2 trong các UT vùng đầu
cổ chỉ sau UT vòm mũi họng. Trong UT vùng này, chỉ duy nhất tổn thương u
xuất phát từ thanh môn là có khả năng phát hiện sớm và vì thế có kết quả điều
trị khả quan. UTHH thường diễn biến xấu và có tiên lượng kém nhất trong
các ung thư đường hô hấp, tiêu hoá trên. Bệnh gặp nhiều ở Nam giới (Tỉ lệ
Nam/Nữ là 5/1) lứa tuổi từ 55 đến 65 tuổi [2],[3], liên quan chặt chẽ với tình
trạng hút thuốc và tiêu thụ quá nhiều rượu, những viêm mạn tính vùng hạ
họng, đặc biệt bệnh có liên quan đến hội chứng trào ngược [4],[5].
Mô bệnh học có tới trên 95% là ung thư biểu mô (Carcinoma), trong đó đa
phần là ung thư biểu mô vảy (SCC) với các mức độ biệt hoá khác nhau [6].
Cho đến nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán nhưng do các
triệu chứng bệnh thường không rõ ràng, tổn thương nằm sâu, khó phát hiện dễ
bỏ sót bằng thăm khám tai mũi họng thông thường nên khi được phát hiện
bệnh thường đã ở giai đoạn muộn, có đến trên 80% bệnh nhân đến ở giai đoạn

III-IV [2].


2

Điều trị UTHH - TQ chủ yếu bằng phẫu thuật và xạ trị, hoá trị cũng mới
được sử dụng và đang trong giai đoạn nghiên cứu. Phẫu thuật là phương pháp
được lụa chọn đầu tiên, nhưng thường phải cắt bỏ toàn bộ hạ họng- thanh
quản, đây là phẫu thuật lớn và phải được thực hiện ở những bệnh viện chuyên
sâu, có đầy đủ trang thiết bị với đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Đặc
biệt phẫu thuật này làm mất chức năng phát âm của thanh quản, điều mà
những người bệnh không muốn chấp nhận. Hơn nữa, bệnh nhân phải mang lỗ
thở suốt đời ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống [6]. Gần đây xu hướng điều
trị bảo tồn thanh quản được chỉ định nhiều. Giai đoạn sớm xạ trị đơn thuần
(XTĐT) mang lại kết quả tương đương phẫu thuật, phối hợp hoá xạ trị cho
các UTHH-TQ giai đoạn muộn đã cải thiện kiểm soát bệnh tại chỗ, giảm tỷ lệ
tái phát, di căn xa, kéo dài thời gian sống. Mặc dù vậy vai trò của xạ trị trong
điều trị UTHH-TQ vẫn là cơ bản, đặc biệt khi bệnh ở giai đoạn muộn không
còn chỉ định phẫu thuật, không đủ điều kiện điều trị hoá chất, hoặc những
bệnh nhân không chấp nhận điều trị hoá chất.
XTĐT là phương pháp điều trị nhằm giảm hoặc hết các triệu chứng cơ
năng, thu nhỏ hoặc tan hết khối u và hạch, từ đó nâng cao chất lượng cuộc
sống và kéo dài thời gian sống thêm của người bệnh.
Ở Việt Nam. Bệnh viện K đã áp dụng phương pháp XTĐT, hoá xạ trị
đồng thời để điều trị cho các bệnh nhân UTHH-TQ nói chung và giai đoạn
muộn không mổ được nói riêng. Đã có những nghiên cứu, đánh giá kết quả
XTĐT hay hoá xạ trị đồng thời của UTHH-TQ. Nhưng chưa có nghiên cứu
nào đánh giá riêng kết quả xạ trị đơn thuần của UTHH-TQgiai đoạn III-IV
không mổ được.
Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài "Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng và kết quả xạ trị đơn thuần UTHH-TQ giai đoạn III-IV không
mổ được tại bệnh viện K giai đoạn 2010 – 2013"
Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTHH-TQ gđ
III-IV không mổ được.
2. Đánh giá kết quả xạ trị đơn thuần UTHH-TQ gđ III-IV không
mổ được tại bệnh viện K từ 2/2010 - 3/2013.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu hạ họng - thanh quản [7],[8],[4],[9],[10],[2],[11],[12],[13]
- Hạ họng giới hạn từ mức dưới xương móng đến miệng thực quản, nó
liên tiếp với họng miệng và nằm phía sau thanh quản có các mặt bên bao xung
quanh. Giới hạn của hạ hong ở ngang mức đốt sống cổ 6.
- Thành trước của hạ họng mở trực tiếp vào thanh quản và mặt sau của
sụn phễu hình thành bờ trên của vùng sau phễu. Lòng ống hình thành bởi các
vách này là hình nón, mở rộng ở phía trên, hẹp phễu về phía sau nhẫn và
miệng thực quản.
- Hạ họng được phân thành ba vùng: xoang lê, các vách hầu họng và
vùng sau nhẫn phễu.
+ Xoang lê nằm phía trên cấu trúc thanh quản, bắt đầu phía trên tại nếp
lưỡi thanh thiệt và kéo dài xuống phía dưới. Nó được bao quanh bởi 3 thành,
thanh quản nằm ở giữa, sụn giáp ở bên và tổ chức phần mềm của cổ trước ở
phía sau. Về cơ bản có hình tháp lộn ngược với các vách giữa, bên và trước,
hẹp ở phía dưới để hình thành đỉnh. Phía sau các xoang lê mở ra và tiếp giáp
với các vách hầu. Phía trên các xoang được bao quanh bởi màng giáp móng

mà có nhánh trong của thần kinh thanh quản trên đi qua. Đỉnh hay phần thấp
nhất nằm bên dưới các dây thanh và đôi khi xuống thấp bên dưới sụn nhẫn.
+ Vách hầu sau bắt đầu từ một mặt phẳng ngang qua bờ trên xương
móng (đôi khi được mô tả ở dưới mức hố lưỡi thanh thiệt hay xương móng),
giới hạn dưới là mặt phẳng qua bờ dưới sụn nhẫn. Thành họng sau phần lớn
bao gồm niêm mạc vẩy phủ cơ khít hầu giữa và dưới và được tách khỏi cân
trước cột sống bởi khoảng sau hầu. Đặc biệt, lớp niêm mạc vách hầu chỉ dầy


4

< 1cm và cung cấp một rào chắn tối thiểu với xâm lấn trực tiếp của khối u.
Thành sau họng liên tiếp với thành bên của xoang lê.
+ Vùng sau nhẫn phễu là mặt sau của thanh quản và mở rộng từ các sụn
phễu tới mép sau của sụn nhẫn và miệng thực quản.
- Thanh quản nằm trước đốt sống cổ C3 đến C4, phía trên thông với
họng miệng, dưới thông với khí quản, ngay dưới da vùng cổ trước, di động
khi nuốt. Thanh quản được chia làm 3 vùng giải phẫu:
+ Thượng thanh môn gồm sụn nắp, các dây thanh giả, tiền đình, nếp
phễu nắp và các sụn phễu.
+ Thanh môn gồm 2 dây thanh thật, mép trước và mép sau.
+ Hạ thanh môn bắt đầu từ khoảng 1cm bên dưới dây thanh thật và kéo
dài tới bờ dưới của sụn nhẫn hay vòng khí quản đầu tiên.
- Động mạch cấp máu cho hạ họng – thanh quản được nhận từ nhánh của
động mạch cảnh ngoài gồm: động mạch giáp trên, các động mạch hầu lên và
động mạch lưỡi.
Phân bố thần kinh cảm giác bởi nhánh trong của thần kinh thanh quản
trên cùng với các sợi tách ra từ thần kinh lưỡi hầu. Thần kinh quặt ngược
thanh quản và đám rối hầu cung cấp chức năng vận động. Sự kích thích hoạt
động của các cơ khít trên và giữa do thần kinh thanh quản trên và nhánh hầu

của dây X và dây thần kinh lưỡi hầu đảm nhiệm. Sự kích thích cơ khít dưới từ
nhánh ngoài và nhánh quặt ngược của thần kinh X. Kích thích cảm giác của
xoang lê xuất phát từ nhánh trong của thần kinh thanh quản trên. Sự phối hợp
hoạt động cơ bị rối loạn bởi chủ yếu do phẫu thuật tạo hình ở vùng này và có
thể gây sặc trầm trọng ngay cả khi cơ thắt thanh quản còn nguyên vẹn.


5

Đáy lưỡi
Hố lưỡi thanh thiệt
Sụn nắp trên móng
Xương móng
Nếp phễu thanh thiệt
Khoang trước nắp
Băng thanh thất
Sụn nắp dưới móng
Tiền đình
Sụn giáp

Dây thanh

Màng giáp nhẫn

Khoang hạ thanh môn

Sụn nhẫn

Hình 1.1: Giải phẫu cắt đứng dọc thanh quản.

Đáy lưỡi
Nắp thanh quản
Nếp phễu nắp
Bờ sau sụn giáp

Xoang lê

Vùng sau nhẫn

Hình 1.2: Hạ họng nhìn từ phía sau thanh quản
Hệ bạch huyết hạ họng – thanh quản:
Có một mạng lưới bạch huyết dày đặc bên trong hạ họng dẫn trực tiếp
qua màng giáp móng và đi vào các hạch cơ nhị thân (Kuttner), chủ yếu liên
quân đến hạch kuttner.


6

Hình 1.3: Phân bố hạch bạch huyết

Hình 1.4: Mặt sau hầu, các hạch

vùng cổ

bạch huyết lớn chỉ rõ các hạch liên
quan trong ung thư.

Thêm vào đó, bạch huyết có thể dẫn trực tiếp vào các hạch gai. Các
khối u liên quan đến thành sau họng cũng có thể di căn vào các hạch sau
họng, bao gồm hầu hết hạch sau họng của Rouviere. Phía dưới, kênh dẫn bạch

huyết tới các hạch cạnh khí quản và cổ thấp.
Liên quan hạch vùng trên thực hành lâm sàng
Các nhà lâm sàng, giải phẫu bệnh và chẩn đoán hình ảnh, tại trung tâm
ung thư Memorial Sloan Kettering đã mô tả các mức hạch một cách hệ thống
hoá (hình 1.5). Hệ thống này chia các hạch bên cổ thành 5 nhóm hay mức, các
hạch ở khu trung tâm của cổ được ấn định là các mức VI và VII.


7

Hình 1.5. Mức hạch cổ trên thực hành lâm sàng
+ Mức I: nhóm dưới cằm và dưới hàm. Các hạch ở vùng tam giác được
bao bọc bởi phía sau bụng cua cơ nhị thân, phía dưới bờ của thân xương hàm
dưới và xương móng.
+ Mức II: nhóm cổ cao. Các hạch quanh phần trên của tĩnh mạch cảnh
trong và phần trên của thần kinh gai sau, kéo dài từ đáy sọ lên tới chỗ chia đôi
của động mạch cảnh hoặc xương móng.
+ Mức III: nhóm cổ giữa. Hạch quanh 1/3 giữa tĩnh mạch cổ trong
+ Mức IV: nhóm cổ thấp. Các hạch quanh phần ba dưới cổ trong
+ Mức V: nhóm tam giác phía sau. Các hạch quanh phần thấp của thần
kinh gai và dọc theo các mạch cổ ngang. Nó được bao bọc bởi tam giác hình
thành bởi xương đòn, bờ sau của cơ ức đòn chũm và bờ trước của cơ thang.
+ Mức VI: nhóm khu vực trung tâm. Các hạch trước thanh quản, khí
quản (Delphian), máng cạnh khí và khí thực quản. Bao quanh là xương móng
tới góc trên ức và giữa các bờ giữa của bao động mạch cảnh.


8

+ Mức VII: nhóm trung thất trên. Các hạch trong trung thất trước trên và

rãnh khí thực quản, mở rộng từ góc trên xương ức tới động mạch không tên.
Một vài hạch ở cổ thì khó sờ hơn các hạch khác. Chẳng hạn hạch sau hầy
và các hạch cạnh cổ mới thấy cao nhất thì hầu như không thể phát hiện chỉ tới
khi chúng lớn. Các cấu trúc ở cổ có thể nhầm lẫn hạch lớn là mỏm gai đốt đội,
chia nhánh động mạch và tuyến nước bọt dưới hàm. Khám lâm sàng cổ tìm di
căn hạch có độ tin cậy cao (Watkinson et al, 1990).
1.2. Giải phẫu bệnh ung thư hạ họng – thanh quản
1.2.1. Đại thể: Có các hình thái
- Loét thâm nhiễm chiếm 85%, tổn thương bắt đầu từ niêm mạc rồi thâm
nhiễm sâu xuống các mô ở phía dưới (tuyến, cơ, sụn…).
- Hình thái từng lớp chiếm khoảng 12.15%.
- Loại nông khá điển hình, có từng hạt nhỏ hoặc nổi hạt, không nhẵn và
không thâm nhiễm xuống dưới rất khó phân biệt với niêm mạc bị viêm mãn
tính. Hình thái này phát triển trên bề mặt niêm mạc, rải rác nhiều chỗ hoặc
toàn bộ niêm mạc của hạ họng. Đôi khi phối hợp với một ung thư biểu mô thể
thâm nhiễm tạo thành những đám to nhỏ khác nhau. Loại ung thư này cũng
gây khó khăn cho phẫu thuật viên vì phải căn cứ vào kết quả sinh thiết tức thì
lúc mổ thì mới xác định được là đã lấy hết tổn thương chưa.
- Các hình thái khác: ung thư thể Sarcom. Đại thể là một tổn thương có
giới hạn rõ rệt, lồi lên có cuống, chân cuống hay gặp ở phần màng xoang lê,
vùng sau nhẫn phễu. Về vi thể thì các tế bào u không còn tính chất biểu mô, tế
bào hình thoi to, phân bố rải rác như một Sarcom nguyên bào sợi trong cơ.
Loại u này ít khi xâm lấn xuống sâu, giải quyết như cắt Polyp có chân bám.
1.2.2. Vi thể [14]
Đa số ung thư hạ họng – thanh quản thuộc týp ung thư biểu mô vẩy,
chiếm 95%. Các thể khác (ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô không biệt


9

hoá, ung thư biểu mô tuyến nước bọt phụ, ung thư mô liên kết, u lympho ác
tính…) hiếm gặp, khoảng 5%.
- Ung thư biểu mô vảy được phân độ mô học (ác tính) thành 4 độ: độ I,
II, III, IV theo tiêu chuẩn phân độ mô học ung thư biểu mô vảy của Broders
kết hợp thêm mức độ sừng hoá của tổ chức u, số nhân chia trên một vi trường
độ phóng đại 400 lần (lấy trung bình 20 vi trường), số tế bào không điển hình
và phản ứng viêm của cơ thể đối với tổ chức ung thư.
- Cách tính điểm phân độ mô học dựa trên tiêu chuẩn ở bảng sau:
Số điểm
Mức độ sừng hoá
Số nhân chia/ vi trường
(phóng đại 400 lần)
Các tê bào không điển hình
Tình trạng viêm

0
<25%
>10

1
25- 50%
6 -9

2
50 -75%
3 -5

3
>75%
0 -2

<25%
Có viêm

25- 50%
Không

50- 75%

>75%

viêm
Độ mô học được đánh giá bằng điểm tổng cộng của các thông số sau:
Độ I: 8 - 10 điểm
Độ II: 5 – 7 điểm
Độ III: 3 – 4 điểm
Độ IV: 0 – 2 điểm
Kết quả chẩn đoán độ mô học của tổ chức u có liên quan đến tiên lượng
khả năng tái phát, di căn của ung thư biểu mô tế bào vẩy.
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân của UTHH – TQ
Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới việc hình thành UTHH – TQ bao
gồm: hút thuốc lá, nghiện rượu, các viêm nhiễm vùng hạ họng đặc biệt có liên
quan với hội chứng trào ngược [4],[5].
Ở Việt Nam, cũng như một số nước (Pháp, Mỹ, Trung Quốc..) ung thư
hạ họng – thanh quản gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 5/1. Nhóm


10

tuổi hay gặp nhất là khoảng 50 -70 tuổi, hiếm gặp ở người trẻ dưới 30[2],[3].

Theo ghi nhận của Nguyễn Tuấn Hưng về tỷ lệ mắc ung thư hạ họng của Hà
Nội giai đoạn 2001 – 2005:
Nam: 2,8/ 100 000/năm
Nữ: 0,3/100 000/năm [15]
Thời gian tiếp xúc với các tác nhân sinh ung thư kéo dài sẽ thúc đẩy quá
trình mất điều chỉnh tế bào bởi sự thay đổi gen ức chế sinh ung thư P53;
khuyếch đại gen như Cyclin D1 và làm tổn hại các yếu tố tự điều chỉnh như:
TGF (Transforming growth factor beta) và các thụ thể Retinoic acide [16],
[17],[18]. Sự thiếu hụt dinh dưỡng và sự biến đổi của biểu mô được chứng
minh trong hội chứng Plummer- Vinson với sự thay đổi niêm mạc vùng sau
nhẫn kèm với thiếu sắt kết hợp với nguy cơ cao của ung thư vùng này (phổ
biến ở phụ nữ Bắc Âu gồm cả những người không hút thuốc lá, không rõ bệnh
sinh [18].
Các yếu tố liên quan tới biến đổi gen đang tiếp tục được khảo sát. Các
gen ung thư (arylhydrocarbon hydrolase) và kháng ung thư (glutathionestransferase) đã được xác định [16].
Xét nghiệm trên tế bào lympho máu ngoại vi cho thấy có đứt gẫy nhiễm
sắc thể và hứa hẹn cho việc xác định nguy cơ cao của các ung thư đầu cổ
nguyên phát và thứ phát, tuy nhiên vấn đề vẫn còn trong nghiên cứu [16],[19].
1.4. Dạng lan tràn của bệnh
1.4.1. Lan tràn tại chỗ
Xoang lê: khối u xoang lê giai đoạn muộn thường lan ra phía trước tới
nếp phễu nắp và các sụn phễu; xâm lấn cạnh thanh môn, xoang trước nắp
thanh quản. Sự lan rộng của u bên có thể đến các phần của sụn giáp, vào các
xoang cổ bên. Với u xuất hiện từ vách giữa, vị trí phổ biến nhất liên quan tới
khối u của xoang lê, có thể có sự liên quan tới các cơ nội thanh quản dẫn tới


11

cố định dây thanh âm. Sự lan rộng của khối u bên dưới vượt qua đỉnh xoang

lê có thể lan tới tuyến giáp.
Vùng sau nhẫn phễu: Ung thư xuất phát ở khu vực sau nhẫn có thể lan
theo chu vi tới sụn nhẫn hoặc ra trước đến thanh quản dẫn tới việc cố định dây
thanh âm. U lan tới dây thần kinh thanh quản quặt ngược cũng có thể làm cố
định dây thanh âm. Khối u nguyên phát sau nhẫn thường lan tới xoang lê, khí
quản, hoặc thực quản. Hậu quả là chúng thường có tiên lượng xấu hơn so với
u ở các vị trí khác của hạ họng [13].
Thành sau họng: U xuất hiện từ vách hầu sau có thể lan tới khẩu hầu ớ
phía trên, thực quản cổ ở phía dưới, cân trước cột sống cổ và khoang cận hầu
ở phía sau. Những u lan xuống dưới niêm mạc khó có thể xác định chính xác
sự lan toả vi thể đầy đủ của bệnh. Đây là thực tế của UT thành họng sau và
vùng sau nhẫn. Nghiên cứu thận trọng qua hang loạt tiêu bản mô bệnh học đã
xác định 60% UT hạ họng lan toả tập trung với phạm vi lên trên 10mm, giữa
25mm, bên 20mm và xuống dưới 20mm [20]. Cơ cấu lan toả của u xâm
nhiễm biểu hiện những khó khăn đáng kể trong sự cố gắng để đạt được bờ
phẫu thuật sạch bệnh tích hay được phủ đầy đủ liều tia.
1.4.2. Bệnh tại vùng
Bạch huyết của xoang lê có thể dẫn lưu qua màng giáp móng, qua các
hạch trước khí quản, và tới hạch cổ chặng II, III (Hình 1.5). Khối u xuất phát
từ vách sau hầu có thể liên quan đến các hạch sau hầu (hạch của Rouviere) lan
lên phía đầu tới đáy sọ. Theo nhận biết về dẫn lưu bạch huyết, có nhiều nguy
cơ di căn hạch cổ hai bên kết hợp với UT xuất phát từ hạ họng (Hình 1.3).


12

1.4.3. Di căn xa
Vị trí di căn xa phổ biến nhất ở những bệnh nhân UT hạ họng là phổi.
Gần 1/4 số bệnh nhân được chẩn đoán UT hạ họng có biểu hiện di căn xa
[21]. Những bệnh nhân này không biểu hiện nhiều bệnh tại chỗ tại vùng sau

điều trị ban đầu, tỉ lệ di căn xa tăng đáng kể cùng với thời gian theo dõi tiếp
sau điều trị [22].
1.5. Chẩn đoán [23],[24],[25],[26]
Chẩn đoán ung thư hạ họng bao gồm chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh, chẩn đoán mô bệnh học và chẩn đoán giai đoạn.
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng: Dựa vào các triệu chứng cơ năng, thực thể, toàn
thân.
1.5.1.1. Cơ năng:
- Cảm giác khó chịu một bên họng, đặc biệt khi nuốt nước bọt.
- Đau họng một bên, lan lên tai, nuốt đau nhói lên tai.
- Nuốt vướng, nuốt khó, tiến triển tăng dần với chất đặc.
- Khản tiếng khi ung thư lan vào thanh quản.
- Ho, khạc đờm lẫn máu.
- Khó thở từ vừa đến nặng, khó thở kiểu thanh quản.
- Tăng tiết nước bọt.
- Hôi miệng.
1.5.1.2. Thực thể:
Không mổ được do khối u
Hình ảnh nội soi vùng hạ họng - thanh quản: u sùi, sùi loét, thâm nhiễm
hoặc dưới niêm kích thước lớn chiếm gần hoàn toàn hoặc hoàn toàn vùng hạ
họng thanh quản, thường không thể phân biệt được vị trí xuất phát ban đầu.
Ví dụ các ung thư từ hạ họng thướng có xuất phát điểm từ xoang lê, thành sau
xoang lê là vị trí thường gặp nhất, thành này cũng chính là nếp phễu nắp nên


13

để phân biệt rõ là tổn thương thuộc vùng thượng thanh môn của ung thư thanh
quản hay của thành trong xoang lê thuộc hạ họng hoàn toàn không phải điều
dễ dàng. Những khối u gây bất động nửa thanh quản do xâm lấn cơ dây thanh

hay khớp nhẫn phễu, đôi khi do xâm lấn thần kinh thanh quản trên, hiếm khi
xâm lấn thần kinh quặt ngược. Những khối u thành sau họng thường xâm lấn
theo đường dưới niêm rất khó xác định phạm vi lan rộng, hơn nữa việc phục
hồi sau phẫu thuật là rất khó khăn và hay để lại di chứng. Thường khám thấy
các ổ lắng đọng dịch tiết (xoang lê; khu vực sau nhẫn). U sau nhẫn: gây hội
chứng tắc nghẽn. U thành sau họng: hay gây dính chặt TQ, vách hầu vào
trước cột sống (mất tiếng lạo xạo TQ). Các khối u xuất phát từ thanh quản khi
ở giai đoạn muộn thường lan vào hạ họng, xoá danh giới giải phẫu hoặc lan cả
3 tầng thanh quản, xâm lấn sụn giáp, ra ngoài thanh quản vào nền cổ. Trong
một số trường hợp, bản thân khối u cũng xâm lấn trực tiếp vào mạch máu lớn
vùng cổ.
Không mổ được do hạch di căn vùng cổ
Hạch di căn thường không tương đồng cùng giai đoạn khối u, trong một
số trường hợp mặc dù khối u còn nhỏ, khu trú rõ nhưng đã di căn nhiều hạch
vùng, thành khối lớn khi hạch phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn mô mềm xung quanh.
Một số trường hợp hạch di căn nằm trên đường đi của trục mach, câm lấn bao
mạch không thêt lấy bỏ. Trong ung thư hạ họng, một số tác giả còn cho biết
có sự di căn nhảy cóc vào thực quản.
Chú ý: hạch kích thước > 1cm, chắc, ở người lớn tuổi, nghĩ UT tới khi
được chẩn đoán loại trừ (sinh thiết kim). Nội soi sẽ giúp bác sĩ dễ dàng sinh
thiết trúng vùng tổn thương để có chẩn đoán mô bệnh học. Cũng cần lưu ý khi
thực hiện nội soi thanh quản trực tiếp với gây tê tại chỗ có thể làm biến dạng
vị trí tự nhiên và thay đổi các chuyển động của thanh quản và có thể che lấp
các biến đổi vận động kín đáo. Những biến đổi này rất quan trọng trong việc


14

phân chia giai đoạn loại ung thư này.
1.5.2. Chẩn đoán cận lâm sàng

1.5.2.1. Chẩn đoán hình ảnh: rất quan trọng trong việc đánh giá tổn thương ác
tính trong ung thư hạ họng – thanh quản: kích thước, độ xâm lấn các tổ chức
xung quanh.
- Chụp X- quang cổ nghiêng để sơ bộ đánh giá tình trạng khối u và
thanh quản.
- Siêu âm vùng cổ: Giúp so sánh với khám lâm sàng trong việc đánh giá
hạch cổ và theo dõi điều trị ở những bệnh nhân có ung thư đường hô hấp, tiêu
hoá trên, giúp định hướng cho việc chọc hút tế bào làm xét nghiệm tế bào học.
- Cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ [16],[12],[13],[3].
Với những kỹ thuật tiên tiến như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ đã đem
lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán hình ảnh hạ họng – thanh quản một cách
chính xác, khách quan, trung thực. Đăc biệt là CT xoắn ốc và MRI nhanh cho
phép đạt tốc độ chụp nhanh tránh các cử động nhiễu như: Nuốt, thở, nhịp đập
của động mạch, cử động của bệnh nhân.
Cả CLVT và MRI đều cung cấp cho chúng ta những hình ảnh cho phép
đánh giá chính xác các tổn thương tại chỗ và lan tràn của khối u, đặc biệt là kích
thước của khối u mà ta khó đánh giá được bằng lâm sàng và các phương pháp
chẩn đoán khác. Từ đó cho phép chúng ta quyết định phương pháp điều trị.
- PET.CT: giúp phát hiện tổn thương lan rộng và di căn xa.
- Xạ hình xương: phát hiện di căn xương
- XQ phổi, siêu âm ổ bụng: phát hiện di căn phổi, di căn gan.
1.5.2.2. Huyết học:
- Công thức máu: số lượng HC, huyết sắc tố, số lượng BC, BC hạt, số
lượng TC. Giúp đánh giá tình trạng người bệnh, theo dõi tác dụng phụ của
điều trị.


15

- Sinh hoá máu: đánh giá chức năng gan, thận, tuyến giáp.

1.5.2.3. Chẩn đoán tế bào và mô bệnh học:
- Chọc hạch làm chẩn đoán tế bào.
- Giải phẫu bệnh: là tiêu chẩn vàng để chẩn đoán xác định.
+ Đại thể: có các hình thái sùi, loét, thâm nhiễm và hỗn hợp.
+ Vi thể: ung thư hạ họng – thanh quản chủ yếu là ung thư biểu mô vẩy
chiếm 95%, còn lại 5% là ung thư biểu mô tuyến, sarcoma, u lympho ác tính…
Ung thư biểu mô vảy [10].
Đặc trưng bởi sự biệt hoá vảy dưới hình ảnh sừng hoá hay hạt trai sừng,
sự phát triển xâm nhập là một đặc tính của u này. Người ta có thể phân chia
thành 3 nhóm: biệt hoá cao, biệt hoá vừa và biệt hoá kém.
- Biệt hoá cao: các tế bào u có hính thái gần giống biểu mô vảy bình
thường.
- Biệt hoá vừa: cho thấy tính đa hình thái của nhân tế bào, có hoạt động
nhân chia, bao gồm cả nhân chia bất thường, tuy nhiên vẫn thấy những ổ nhỏ
sừng hoá.
- Biệt hoá kém: các tế bào không điển hình chiếm ưu thế với nhân chia
điển hình và không điển hình, biệt hoá sừng tối thiểu.

Hình 1.6 UTBM vảy biệt hoá cao

Hình 1.7 UTBM vảy biệt hoá kém


16

Biến thể
- Ung thư dạng mụn cơm
- Ung thư biểu mô tế bào đáy
- Ung thư biểu mô vảy nhú
- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi

- Ung thư biểu mô vảy tiêu gai
- Ung thư biểu mô vảy tuyến
- Ung thư dạng biểu mô lympho
- Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ
- Ung thư dạng týp tuyến nước bọt
1.5.3. Chẩn đoán giai đoạn
1.5.3.1. Phân loại TNM (UJCC 2002) [27]
Giai đoạn u (T)
Ung thư thanh quản
Ung thư hạ họng
Tx U nguyên phát không thể đánh giá được
T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
Trên thanh môn
T1: U giới hạn đối với một vị trí của

T1: U giới hạn đối với một chỗ của hạ

trên thanh môn với sự di động bình

họng và có đường kính lớn nhất ≤2cm

thường của dây thanh
T2: U xâm nhập niêm mạc nhiều hơn

T2: U xâm nhập đến hơn một vị trí của

một vị trí kế bên của trên thanh môn,

hạ họng, hoặc một vị trí kế cận, hoặc u

thanh môn hay vùng ngoài của trên

có đường kính lớn nhất > 2cm nhưng ≤

thanh môn (ví dụ niêm mạc đáy lưỡi,

4cm; không cố định ở 1/2 thanh quản

hố lưỡi thanh thiệt, vách giữa xoang
lê), không có cố định của thanh quản.
T3: U giới hạn ở thanh quản với sự cố

T3: U có đường kính lớn nhất > 4cm


17

định dây thanh âm và/hoặc xâm nhập

hoặc cố định ở 1/2 thanh quản

bất kỳ mô nào sau đây: vùng sau nhẫn,
mô trước nắp thanh thiệt, khoang cạnh
thanh môn và/hoặc tổn thương sụn giáp
tối thiểu (trong vỏ)
T4a: U xâm nhập qua sụn giáp và/hoặc

T4a: U xâm nhập bất kỳ các vị trí sau:

xâm nhập mô xa hơn thanh quản, ví dụ

sụn giáp, sụn nhẫn, xương móng, tuyến

khí quản, mô mềm vùng cổ bao gồm

giáp trạng, thực quản, mô mềm ở cổ

các cơ sâu/bên ngoài lưỡi(cằm lưỡi,

(bao gồm cơ trước thanh quản và mô

móng lưỡi, khẩu cái lưỡi, tram thiệt),

mỡ dưới da).

các cơ nối, tuyến giáp, thực quản.

T4b: U xâm nhập vào khoang trước

T4b: U xâm nhập vào khoang trước đốt

đốt sống, trong bao động mạch cảnh

sống, các cấu trúc trung thất hoặc trong

hoặc xâm nhập các cấu trúc trung thất

vỏ động mạch cảnh
Thanh môn

T1: U giới hạn ở dây thanh (có thể liên quan đến mép trước hoặc sau)
với sự di động bình thường. T1a: ở một dây thanh. T1b: cả hai dây thanh.
T2: U lan rộng tới trên và/hoặc dưới thanh môn và/hoặc làm suy yếu cử
động dây thanh.
T3: U giới hạn tới thanh quản với sự cố định dây thanh và/hoặc xâm lấn
khoang cận thanh môn và/hoặc tổn thương sụn giáp tối thiểu (trong vỏ).


18

T4a: U xâm nhập qua sụn giáp và/hoặc xâm nhập mô xa hơn thanh quản
ví dụ khí quản, mô mềm vùng cổ…
T4b: U xâm nhập vào bao cân trước đốt sống cổ, các cấu trúc trung thất
hoặc trong vỏ động mạch.
Dưới thanh môn
T1: U giới hạn dưới thanh môn
T2: U lan tới dây thanh với sự di động dây thanh bình thường hoặc hạn chế
T3: U giới hạn ở thanh quản với các dây thanh bị cố định
T4a: U xâm nhập qua sụn nhẫn hoặc sụn giáp và/hoặc xâm nhập các mô
khác xa thanh quản ví dụ khí quản, mô mềm cổ…
T4b: U xâm nhập vào bao cân trước đốt sống cổ, các cấu trúc trung thất
hoặc trong vỏ động mạch
Hạch lympho (N = Node)
- Nx không thể đánh giá được hạch vùng.
- N0 không có di căn hạch vùng
- N1: Di căn đơn hạch cùng bên có đường kính(đk) lớn nhất ≤ 3cm
- N2a: Di căn đơn hạch cùng bên có đk lớn nhất > 3cm nhưng ≤ 6cm
- N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên đk lớn nhất ≤ 6cm
- N2c: Di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên đk lớn nhất ≤ 6cm
- N3: Di căn hạch có đường kính lớn nhất > 6cm

Các hạch ở đường giữa được coi như hạch cùng bên
Di căn xa (M = Metastasis)
- Mx: không xác định có di căn xa.
- M0: không có di căn xa.


19

- M1: có di căn xa.
1.5.3.2. Xếp theo giai đoạn TNM (stage)
Giai đoạn 0:

Tis

N0

M0

Giai đoạn I:

T1

N0

M0

Giai đoạn II:

T2

N0

M0

Giai đoạn III:

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T3

N1

M0

T1,T2,T3

N2

M0

T4a

N0,N1,N2

M0

T4b

N bất kỳ

M0

T bất kỳ

N3

M0

T bất kỳ

N bất kỳ

M1

Giai đoạn IVa:
Giai đoạn IVb:
Giai đoạn IVc:

1.6. Điều trị [28],[15],[25],[26]
Nguyên tắc: Điều trị UT hạ họng chủ yếu bằng phẫu thuật xong chỉ
thực hiện được khoảng 30% các bệnh nhân. Xạ trị là phương pháp điều trị
phối hợp, không giải quyết triệt để bệnh được, nhưng cải thiện triệu chứng,
làm chậm sự phát triển cũng như kéo dài thời gian sống ở bệnh nhân.
1.6.1. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định và phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào tổn thương của u và
hạch. Có những chỉ định cụ thể như sau:
- Cắt bỏ hạ họng – thanh quản toàn phần: bao gồm cắt bỏ toàn bộ thanh
quản và một phần hạ họng.
- Cắt bỏ một phần họng – thanh quản: sử dụng với các u còn bé (T) của
xoang lê.
- Cắt một phần bên hạ họng kiểu Trotter: khi u còn nhỏ ở thành ngoài


20

xoang lê và cách xoang lê ít nhất 1,5cm. Phải bảo tồn dây thần kinh hồi qui.
- Cắt bỏ nửa thanh quản hạ họng kiểu Andres, Pinet, lacourreye: Chỉ
định đối với ung thư xoang lê nhưng lan xuống phần đáy và chưa lan vào bờ
bên của thanh quản.
- Cắt bỏ nửa thanh quản hạ họng trên thanh môn: Chỉ định đối với ung
thư ở vùng bờ bên của thanh quản. Phẫu thuật này khác phương pháp của
Andres, Pinel là giữ lại thanh môn, chỉ cắt 1/2 trên cánh sụn giáp, dây hồi qui
được bảo tồn. Phẫu thuật này hay gây ăn sặc vào đường thở nhất là giai đoạn
đầu sau mổ, vì vậy phải theo dõi hội chứng viêm phế quản.

1.6.2. Xạ trị [15],[10]
Xạ trị từ xalà phương pháp chiếu chùm bức xạ như tia γ (Co 60), tia X
(máy phát chùm điện từ) được tạo ra từ một nguồn xạ (ngoài cơ thể) hướng
vào vùng tổn thương trong cơ thể người bệnh. Nó được chỉ định cho hầu hết
các UT đầu cổ ở mọi giai đoạn vì vậy được coi là phương pháp cơ bản.
Máy xạ gia tốc:là thiết bị làm tăng tốc chùm hạt (điện tử, proton, alpha) đến
một giá trị năng lượng nào đó yêu cầu đặt ra, tạo nên các tia bức xạ hãm (tia
X) Photon hoặc các chùm hạt Electrons có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư.
Máy gia tốc hiện đại có 2 loại: - Máy phát tia X và điện tử (Electrons)
- Máy phát tia Proton hoặc các hạt nặng
Các máy gia tốc phổ thông thường dùng trong điều trị phát ra 2 loại tia:
+ Tia X: - Năng lượng thấp 4, 6, 8 MeV
- Năng lượng cao: 10, 15, 18, 25, 35 MeV
+ Chùm Electron: từ 3 đến 21 MeV
Như vậy, tuỳ theo vị trí tổn thương mà trong quá trình lập kế hoạch điều
trị có thể lựa chọn loại tia và mức năng lượng thích hợp nhằm hạn chế tới
mức thấp nhất các tác dụng phụ và nâng cao tối đa hiệu quả tiêu diệt khối u
của tia bức xạ.


21


22

Từ những năm 1990 kỹ thuật xạ trị biến liều (IMRT) ra đời dựa trên 3 kỹ
thuật:
- Chế tạo các khối che chắn (bằng cách đổ các khuôn chì)
- Máy tính điều khiển tự động hệ thống Colimator nhiều lá (MLC)
- Kỹ thuật điều biến liều lượng bằng hệ thống Colimator nhiều cửa

(Multivane Intencity Modulting Collimator – MIMIC)
Kỹ thuật IMRT cho phép tránh được các biến chứng ở tuỷ sống và tuyến nước
bọt mang tai khi xạ trị UT đầu cổ.
Chuẩn bị và lập kế hoạch xạ trị:
Tiến hành làm thiết bị cố định đầu cổ, mô phỏng đánh dấu trường
chiếu, tren chụp CT mô phỏng thống nhất khảo sát từ đáy sọ đến hết trung
thất trên. Lập kế hoạch điều trị cho u và hạch nguyên phát bằng các trường
chiếu bên cổ đối xứng, tia dự phòng hệ hạch cổ thấp bằng trường chiếu thẳng
cổ thấp lấy độ sâu 3cm; đưa số liệu vào hệ thống tính liều theo không gian 3
chiều PROWESS-3D, khảo sát chọn các lát cắt qua vùng điều trị cần quan
tâm, vẽ 5 thể tích bia: thể tích khối u thô (GTV: Gross Tumor Volume), thể
tích bia lâm sàng (CTV: Clinical Target Volume), thể tích lập kế hoạch (PTV:
Planning Target Volume), thể tích điều trị (TV: Treatment Volume) và thể tích
tia (IV: Irradiated Volume) cùng kỹ sư vật lý lập kế hoạch, đưa vào khảo sát
các trường chiếu, góc chiếu, mức năng lượng thích hợp, che chắn hợp lý cho
các vùng của tổ chức lành sao cho liều tối đa đạt vào khối u và hạch trong khi
tối thiểu vào tổ chức lành.
Việc tính toán liều lượng xạ trị cho UT hạ họng được tiến hành theo 3 đợt:
Đợt I: liều tia là 40Gy, phân liều 2Gy/ngày, 5 buổi/tuần; thể tích tia bao
gồm toàn bộ vùng họng miệng, hạ họng, thanh quản tới toàn bộ các chuỗi
hạch của nền cổ (bao gồm toàn bộ 5 nhóm hạch cổ và hạch sau hầu); che chì
bớt vùng miệng bảo vệ răng, che phần não mà chùm xa đi qua.


23

Các giới hạn trường chiếu:
Phía trên: cung gò má
Phía trước: bắn ra trước, khoang miệng được che chì
Phía sau: mỏm gai đốt cổ 2

Phía dưới: bao gồm hạ thanh môn, đáy cổ 6
Đợt II: liều tia 20Gy, tiếp tục nâng liều photon cho phần u và hạch
nguyên phát ở phía trước; phần hạch trước cột sống ra phía sau (hạch cổ sau)
được nâng liều bằng chùm Electron (thông thương dùng cone 10, mức năng
lượng chùm 9MeV, có thể thay đổi phù hợp độ sâu của hạch cổ sau) để giảm
liều cho tuỷ sống cổ tránh biến chứng; tính lại liều cho hệ hạch cổ thấp thêm
phần che chì toàn bộ cột sống cổ.
Đợt III: thu trường chiếu tập trung vào u nguyên phát với các khoảng
cách với rìa u ban đầu 1cm bằng chùm photon. Hạch nguyên phát nằm ngoài
trường chiếu u sẽ nâng liều tiếp với chùm electron tính toán với mức năng
lượng theo độ sâu phù hợp.
Tư thế bệnh nhân lập khi kế hoạch và xạ trị:
+ Điều trị khối u hạ họng: bệnh nhân nằm ngửa, hai tay xuôi dọc theo
thân mình, vùng gáy được kê bằng gối cứng phù hợp sao cho cằm ở tư thế
trung gian, tạo cho cột sống cổ ở tư thế duỗi thẳng.
Đường thẳng dọc giữa đi qua tháp mũi, chỏm cằm, mũi ức. Máy điều trị
quay nghiêng 900 và 2700 để đưa chùm xạ từ 2 bên vào. Để tránh chùm xạ vào
vai trong trường hợp cổ bệnh nhân ngắn, sử dụng thiết bị kéo tay 2 bên thân
người sao cho vai được kéo xuống thấp tối đa.
Chú ý: tư thế này của bệnh nhân được thực hiện từ lúc bắt đầu mô phỏng đến
hết quá trình điều trị.
+ Điều trị hệ thống hạch cổ thấp: bằng một trường chiếu thẳng cổ thấp
trước mà bao gồm toàn bộ các hạch cổ thấp (chuỗi cảnh, gai) chuỗi cổ ngang,


24

thượng hạ đòn và khi cần kéo tới hết trung thất trên để bao chùm toàn bộ hệ
thống hạch.
Tổng liều xạ trị cho khối u và hạch nguyên phát là 70 – 75Gy, phòng hệ

hạch là 50Gy. Quá trình xạ trị kéo dài 7 – 7,5 tuần.
- Săn soc dự phòng hiệu ứng phụ của điều trị bằng các thuốc tăng tái
tạo niêm mạc, corticoid tại chỗ (xông họng, miệng), thuốc làm dịu da. Kháng
sinh dự phòng viêm và chống nấm phát sinh trong quá trình điều trị. Nuôi
dưỡng qua xông mũi dạ dày hoặc mở thông dạ dày ra da khi có chỉ định hỗ
trợ về dinh dưỡng. Hướng dẫn vệ sinh răng miệng…
1.6.3. Điều trị hoá chất [23].
Ngày nay, điều trị hoá chất được đưa vào sử dụng trong ung thư hạ họng,
hiệu quả của các phác đồ đang được tiếp tục đánh giá.
- Điều trị bổ trợ bằng hoá chất: Điều trị bổ trợ bằng hoá – xạ trị cho
bệnh nhân nhóm nguy cơ cao đang được nghiên cứu.
- Hoá trị tiền bổ trợ: thường được áp dụng trong giai đoạn muộn
- Điều trị ung thư hạ họng di căn xa: có thể kết hợp hoá chất với xạ trị,
song cần xem xét thể trạng bệnh nhân và độc tính của thuốc.
- Một số phác đồ hoá chất dùng trong điều trị ung thư hạ họng:
+ Đơn hoá chất:
Phác đồ Docetaxel:
Docetaxel (Taxotere) 100mg/m2, TM, 1 giờ, ngày 1 chu kỳ 21 ngày
• Phác đồ Cisplatin
Cisplatin 30mg/m2, TM, ngày 1, 6 tuần
•

+ Đa hoá chất:
• Phác

đồ PC:
Palitaxel 200mg/m2,TM, ngày 1
Cisplatin 75mg/m2, TM, ngày 2
Chu kỳ 21 ngày
• Phác đồ PF – bảo tồn thanh quản

25

Cisplatin 100mg/m2, TM, ngày 1
5FU 1000mg/m2/ngày, TM, ngày 1-5
Tia xạ 66 – 76 Gy, mỗi phân liều 180 – 200cGy chu kỳ 21 – 28 ngày x
3 đợt
• Phác đồ PF
Cisplatin 100mg/m2, TM, ngày 1
5FU 1000mg/m2/ngày, TM, ngày 1-4
Chu kỳ 21 – 28 ngày.
• Phác đồ PFL
Cisplatin 100mg/m2, TM, ngày 1
5FU 1000mg/m2/ngày, TM, ngày 1-5
Leucovorin 50mg/m2/ngày, uống 6 giờ/lần, ngày 1-5
Chu kỳ 21- 28 ngày.
• Phác đồ VP
Navelbine 25mg/m2, TM, ngày 1,8
Cisplatin 80mg/m2, TM, ngày 1
Chu kỳ 21 ngày.
1.6.4. Điều trị miễn dịch: Dùng các thuốc tăng cường miễn dịch, nâng cao
thể trạng.