Nghiên cứu kết quả điều trị u nang buồng trứng lành tính bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện trung ương quân đội 108 từ năm 2008 đến 2013

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nang buồng trứng là một bệnh thuờng gặp ở phụ nữ trong tuổi hoạt
động sinh dục, thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình, trong khi đó nó
rất dễ dẫn đến biến chứng đòi hỏi phải can thiệp kịp thời như xoắn nang, vỡ
nang có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng. Đặc biệt ung thư hoá là
nguyên nhân gây tử vong chính cho phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ.
Việc chẩn đoán u nang buồng trứng không phải là khó, song thái độ xử
trí trước từng trường hợp cũng là vấn đề được các nhà phụ khoa quan tâm.
Trước đây, xử trí u nang buồng trứng bằng phẫu thuật mở bụng là kinh
điển. Qua phẫu thuật mở bụng, có thể cắt bỏ hoặc bóc tách khối u buồng
trứng bảo tồn phần buồng trứng lành.
Những năm gần đây, nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, đặc biệt là
trong lĩnh vực phụ khoa nên phần lớn các bệnh nhân có u nang buồng trứng
lành tính đã được phẫu thuật qua nội soi ở rất nhiều nước trên thế giới, đặc
biệt là ở các nước Châu Âu và Châu Mỹ. Qua phẫu thuật nội soi, người ta có
thể thực hiện cắt u buồng trứng hoặc bóc tách khối u buồng trứng bảo tồn
phần buồng trứng lành.
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt bỏ u buồng trứng đã được áp dụng
đầu tiên ở bệnh viện Từ Dũ (TP. HCM) năm 1993; Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ
sơ sinh áp dụng phương pháp này từ năm 1996; Bệnh viện TWQĐ 108 thực
hiện phẫu thuật này từ năm 2005. Và, số lượng bệnh nhân u buồng trứng được
phẫu thuật nội soi cũng tăng lên theo thời gian. Phẫu thuật an toàn, ít đau đớn,
sau mổ hồi phục nhanh, chi phí điều trị thấp và có tính thẩm mĩ cao.


2

Theo thời gian, việc áp dụng PTNS nói chung và PTNS u nang buồng

trứng nói riêng ngày càng nhiều, kỹ thuật PTNS ngày càng được hoàn thiện,
chỉ định cũng được mở rộng hơn.
Từ những thực tế trên, việc nghiên cứu đánh giá tình hình PTNS u nang
buồng trứng lành tính tại bệnh viện TƯQĐ108 trong thời điểm hiện nay là cần
thiết. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều
trị u nang buồng trứng lành tính bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108 từ năm 2008 đến 2013” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng lành tính
tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 2009 - 2013.
2. Nhận xét chỉ định phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng tại bệnh
viện Trung ương Quân đội 108.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử phát triển, ứng dụng và triển vọng của
PTNS trên thế giới
Nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán đã phát triển từ gần một thế kỷ
nay và mang lại những lợi ích đáng kể cho y học. Năm 1987 Philippe Mouret
(Lyon-Pháp) đã thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, mở
ra một thời kỳ mới cho ngành phẫu thuật nói chung và ngành PTNS nói riêng.
PTNS nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi và phát triển mạnh tại các nước
Châu Âu, Châu Mỹ và trên toàn thế giới [1], [2], [3].
Tại Hoa kỳ năm 1992 đã có hơn 80% các phẫu thuật viên chấp nhận
phương pháp phẫu thuật này. PTNS phát triển rất mạnh tại các nước phát
triển. Theo một báo cáo vào tháng 9/1994 cho thấy tại Pháp có từ 70.000 90.000 trường hợp PTNS/năm, ở Hoa Kỳ năm 1990 có 500.000 trường hợp
PTNS, ở Úc năm 1991 có 20.000 - 25.000 trường hợp PTNS [1], [2].
Sự phát triển mạnh mẽ của các thiết bị ứng dụng như nguồn sáng lạnh,

cáp quang, camera, monitor truyền hình và hệ thống bơm hơi ổ bụng đã góp
phần to lớn trong sự phát triển của PTNS. Cho đến nay, PTNS đã thực sự phát
triển không những ở các nước phát triển mà còn phổ biến ở nhiều nơi trên thế
giới [2], [4], [5], [2].
1.2. Tình hình ứng dụng và phát triển PTNS ở Việt Nam [1], [2]
Tháng 9/1992, Bệnh viện Chợ Rẫy ứng dụng PTNS cắt túi mật đầu tiên
tại Việt Nam.
Bệnh viện Việt Đức triển khai PTNS từ tháng 11/1993. Cũng trong năm
1993, Bệnh viện Từ Dũ ứng dụng PTNS trong phụ khoa.


4

BVPSTƯ ứng dụng PTNS từ năm 1996, đến nay đã thành công trong
rất nhiều loại phẫu thuật như điều trị chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng,
vô sinh, lạc nội mạc tử cung và cắt tử cung hoàn toàn.
Năm 1999 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ứng dụng PTNS trong điều trị
chửa ngoài tử cung và u nang buồng trứng.
Bv TWQĐ 108 ứng dụng PTNS trong phụ khoa từ năm 2003 nhưng
đến năm 2005, PTNS mới thực sự trở thành phẫu thuật thường quy trong điều
trị chửa ngoài tử cung và u nang buồng trứng. Đến nay, khoa Phụ sản Bệnh
viện TWQĐ 108 đã phẫu thuật thành công với các loại phẫu thuật như chửa
ngoài tử cung, u buồng trứng, bóc u xơ tử cung, cắt tử cung hoàn toàn.
1.3. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học của buồng trứng
1.3.1.Giải phẫu buồng trứng [6], [7], [8]
Mạc treo vòi
tử cung

Vòi tử cung

Dây chằng
thắt lưng buồng trứng

Tử cung
Buồng trứng
Dây chằng
tử cung - buồng trứng

Hình 1.1. Giải phẫu buồng trứng.


5

- Có 2 buồng trứng nằm trong hố buống trứng, sát thành bên chậu
hông, cách eo trên 10mm.
- Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng
trứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ.
- Hình dạng và kích thước:
+ Hình dạng: Buồng trứng có hình hạt thị hơi dẹt với hai mặt trong và
ngoài, hai cực trên và dưới.
+ Kích thước: dài 4cm, rộng 2cm, dày 1cm ở người trưởng thành.
Trọng lượng trung bình 6-8 gam.
- Liên quan:
+ Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông, nằm trong hố buồng
trứng. Hố buồng trứng được giới hạn:
+ Phía trên là động mạch chậu ngoài
+ Phía sau là động mạch tử cung
+ Phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành chậu hông
+ Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quan với
ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma.

- Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ:
+ Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau
dây chằng rộng.
+ Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dưới
buồng trứng cùng bên.
+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bên
chậu hông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng.
+ Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng.
- Động mạch, tĩnh mạch, thần kinh:
+ Động mạch: động mạch buồng trứng tách trực tiếp từ động mạch chủ
bụng cho nhánh buồng trứng ngoài.


6

Nhánh buồng trứng trong tách từ động mạch tử cung.
+ Tĩnh mạch: đi kèm động mạch.
+ Thần kinh: tách từ đám rối buồng trứng.
1.3.2. Sinh lý [9], [6]
Buồng trứng vừa là một tuyến ngoại tiết, vừa là tuyến nội tiết:
- Ngoại tiết: sản xuất ra noãn.
- Nội tiết: tiết ra hormon estrogen và progsteron.
1.3.3. Mô học [10], [5]
- Phôi thai: buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục.
- Buồng trứng chia làm hai phần là vùng vỏ và vùng tủy
+ Vùng tủy: ở trung tâm, hẹp
+ Vùng vỏ: có hai lớp
Biểu mô: có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục.
Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi non hình thoi
và các chất gian bào. Trong mô liên kết chứa các khối hình cầu gọi là các

nang trứng ở các lứa tuổi khác nhau từ nguyên thủy tới trưởng thành.
1.4. Phân loại các khối u buồng trứng [11], [12], [13], [7], [14], [15]
1.4.1. Đại thể
1.4.1.1. Loại lành tính
 Nang nước: có vỏ mỏng, dịch vàng chanh, không có sùi trong
hay ngoài vỏ nang.
 Nang bì: chứa dịch trắng đục, xương , tóc và răng.
 Nang nhầy: chứa dịch quánh.
 U thể đặc chứa tổ chức đồng nhất.
 Mạch máu trên bề mặt nang:
- Nang cơ năng: mạch máu hình san hô.


7

- Nang thực thể: mạch máu hình răng lược.
1.4.1.2. Loại ác tính
 Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo.
 Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang.
 Dính vào các tạng lân cận, vỡ.
 Chứa nhiều tổ chức đặc hơn lỏng.
1.4.2. Vi thể
1.4.2.1 U biểu bì buồng trứng
Chiếm 80% các khối u buồng trứng gồm:
* U nang nước: lành và ác tính.
* U nang nhầy: lành và ác tính.
* U dạng nội mạc: lành và ác tính.
* U Brenner: lành và ác tính.
* U tế bào sáng: lành và ác tính.
Lạc nội mạc tử cung

1.4.2.2. U tế bào mầm
* Dysgerminom: loại ung thư có tiên lượng tốt nhất.
* Trưởng thành (lành tính), non (ác tính).
1.4.2.3. U của tổ chức đệm và dây sinh dục hay các u nội tiết
* Loại nữ tính hóa: granulosa, u tế bào vỏ.
* Loại nam tính hóa: loại tế bào Sertoli và loại tế bào Leydig.
* Loại gynandoblastom.
1.4.2.4. Các khối u khác
* Loại gonandoblastom (ác tính).
* Loại tế bào mỡ (lành tính).


8

* Loại u di căn từ đường tiêu hóa (Krukenberg), ung thư vú hay ung
thư tử cung.
1.5. Chẩn đoán u nang buồng trứng
Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt là
siêu âm thì việc chẩn đoán một khối u buồng trứng không khó, song vấn đề là
cần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng cơ năng hay
thực thể để có phương pháp điều trị thích hợp.
1.5.1. Lâm sàng [11], [12], [13], [14], [16]
1.5.1.1. Cơ năng
- Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều được phát hiện tình cờ
khi đi khám phụ khoa, siêu âm hoặc khám vô sinh.
- U buồng trứng lớn: bệnh nhân có cảm giác nặng, tức bụng dưới, đôi
khi có rối loạn đại - tiểu tiện khi khối u nang buồng trứng chèn ép bàng
quang, trực tràng. Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u.
- Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp.
- Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ.

1.5.1.2. Khám thực thể
 Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định:
- Vị trí u và số lượng u.
- Kích thước u.
- Độ di động của u.
- Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề.
- Mật độ u: tùy loại u.
- Ấn đau hay không đau.
- Dịch cổ trướng.
 Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, không có
dịch cổ trướng.


9
 Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động kém,
dính vào các tạng xung quanh, mật độ chắc, có dịch cổ trướng.
1.5.2. Cận lâm sàng [11], [17], [12], [13], [14]
1.5.2.1. Siêu âm [17], [18]
Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phân
biệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác
tính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng.
 Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất.
 Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất.
 Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, 35% có
ở cả hai bên buồng trứng.
 Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm
không đồng nhất.
 U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay
ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler.
 Có thể có cổ trướng.

1.5.2.2. Chụp X quang không chuẩn bị
Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xương nghĩ tới
u nang bì.
1.5.2.3. Soi ổ bụng
* Xác định lại chẩn đoán: có u hay không, u buồng trứng hay tổn
thương cơ quan khác.
* Xác định bản chất khối u: nang cơ năng hay thực thể, lành tính hay
nghi ngờ ác tính.
1.5.2.4. Chọc dò túi cùng Douglas


10

Lấy dịch ổ bụng, làm tế bào học, tìm tế bào ung thư, 90% ung thư
buồng trứng giai đoạn muộn có tế bào ung thư dương tính.


11

1.5.2.5. Chất đánh dấu khối u [13],[19]
* CA-125 là chất đánh dấu khối u, có giá trị chẩn đoán trong ung thư
buồng trứng.
* Giá trị bình thường: <35UI/ml (99% ở người khỏe mạnh), 80% ung
thư buồng trứng trong giai đoạn III và IV có nồng độ CA-125 tăng cao.
Tuy vậy CA-125 cũng có thể tăng trong một số ung thư khác như ung
thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, ung thư vú.
* CA-125 còn có vai trò trong theo dõi tái phát ung thư buồng trứng,
thông thường sau phẫu thuật CA-125 trở về bình thường sau 3 tháng.
1.6. Các phương pháp điều trị u nang buồng trứng [11],
[12],[14],[2], [20], [21],[22]

1.6.1. Chọc hút nang dưới siêu âm
- Sau khi tiền mê, chọc hút nang qua âm đạo dưới sự hướng dẫn của
siêu âm đầu dò âm đạo.
- Áp dụng: các nang cơ năng, nang lạc nội mạc tử cung hay nang thực
thể đường kính 5 đến 6cm ở những phụ nữ trẻ dưới 40 tuổi.
1.6.2. Phẫu thuật mở bụng
Mở bụng để bóc u, cắt cả buồng trứng hoặc phần phụ tùy từng trường
hợp và tùy tuổi bệnh nhân.
1.6.3. Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng
Khi chắc chắn là lành tính, không dính và đường kính u dưới 10cm thì
có thể bóc u nang, cắt buồng trứng hoặc cắt cả phần phụ. Trong trường hợp u
dính hoặc nghi ngờ ác tính thì phải mở bụng để xử lý triệt để.


12

1.7. PTNS u nang buồng trứng
1.7.1. Chỉ định và chống chỉ định[2], [23], [24] ,[25]
1.7.1.1.Chỉ định
U nang buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10cm.
U nang buồng trứng kích thước > 10cm: hiện nay vẫn có chỉ định
PTNS, tùy thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện của từng cơ sở
phẫu thuật.
1.7.1.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định của gây mê:
+ Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính.
+ Béo phì.
+ Đái đường.
- Chống chỉ định của phẫu thuật:
+ Lao phúc mạc.

+ Sẹo mổ cũ ổ bụng dính.
+ Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư.
1.7.2. Các phương pháp PTNS u nang buồng trứng [2], [23], [20], [26],
[27], [28], [29]
1.7.2.1. Bóc u trong ổ bụng


Bóc bỏ nang buồng trứng để lại buồng trứng lành.



Có hai kỹ thuật:

- Đối với nang nhỏ thì để nguyên nang và bóc tách nang.
- Đối với nang lớn thì chọc hút trước khi bóc nang. Dùng trocar 5mm
chọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết
tổ chức trong nang rồi bóc tách nang.


13

Hình 1.2. Chọc vỏ nang bằng trocar 5mm.
 Kỹ thuật bóc nang:
- Cố định vỏ buồng trứng bằng một kìm có mấu, dùng kéo cắt vỏ
buồng trứng dài 1cm, sâu 1-2mm, dùng 2 kìm có mấu kéo 2 mép nhu mô
buồng trứng lành ngược nhau; hoặc một kìm có mấu kẹp vào phần buồng
trứng lành, một kìm không có mấu kẹp vào nang và kéo ngược nhau để bóc
tách nang ra khỏi phần buồng trứng lành. Nếu chảy máu thì dùng dao điện 2
cực cầm máu.
- Phần buồng trứng lành còn lại có thể để nguyên hoặc khâu bằng 1-2

mũi chỉ vicryl hoặc chữ X hoặc bằng clip.
- Lấy u bằng túi qua lỗ chọc trocar 10mm hoặc mở rộng thành bụng
qua`một lỗ trocar, hoặc mở cùng đồ sau lấy khối u.
- Rửa lại vùng tiểu khung bằng huyết thanh mặn đẳng trương. Đổ một ít
dung dịch Ringer lactat vào ổ bụng để làm giảm nguy cơ dính sau mổ.


14

Hình 1.3. Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành
ngược nhau, bộc lộ u nang buồng trứng bên trong.
1.7.2.2. Bóc u nang qua thành bụng
* Áp dụng: nang bì, teratome lành tính, nang to.
* Kỹ thuật: có thể rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo u
qua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoài
thành bụng. Cầm máu và khâu phục hồi lại phần buồng trứng lành rồi đưa lại
buồng trứng vào trong ổ bụng.
1.7.2.3. Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ
* Áp dụng: u nang chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã
mạn kinh.
* Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây chằng
thắt lưng - buồng trứng, hoặc khâu buộc hoặc bằng clip. Tiếp đó đốt và cắt
dây chằng tử cung - buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung. Nếu bệnh nhân


15

không còn nguyện vọng đẻ thì cắt cả vòi tử cung. Lấy u bằng túi qua thành
bụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo.
* Đối với nang lạc nội mạc tử cung có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khó

bóc tách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO 2 đốt
kỹ tất cả các thành của vỏ nang.

Hình 1.4. Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ nang
lạc nội mạc tử cung.
1.7.3. Các bước tiến hành PTNS u nang buồng trứng [1], [4], [5], [2]
1.7.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Gây mê nội khí quản.
- Vệ sinh, đặt thông tiểu.
- Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hégar số 6 hoặc cần bơm thuốc tử
cung, vừa có tác dụng chủ động thay đổi tư thế tử cung vừa có thể bơm xanh
methylen kiểm tra độ thông hai vòi tử cung nếu cần.


16

- Tư thế bệnh nhân: hai chân duỗi thẳng, dạng rộng. Mông sát mép bàn,
đầu thấp (tư thế Trendlenburg). Thông thường chọn tư thế đầu thấp 1015o,cùng việc bơm CO2 sẽ giúp tạo phẫu trường tốt cho phép thực hiện phẫu
thuật. Trong một số trường hợp có thể đặt người bệnh ở tư thế thấp hơn tới
20o hoặc 30o trong một thời gian ngắn.
1.7.3.2. Tiến hành
 Thì 1: Vào ổ bụng
- Chọc kim bơm khí CO2 ở điểm dưới rốn trên đường trắng giữa qua vết
rạch da 1cm, kiểm tra độ an toàn đảm bảo kim đi qua phúc mạc thành bụng.
- Bơm CO2 với máy bơm tự động hóa, áp lực từ 12-15mmHg tạo
khoảng trống trong ổ bụng.
- Chọc trocar đèn soi: theo vị trí của kim bơm khí CO 2, thao tác từ từ
vừa ấn vừa xoay, lực liên tục theo hướng khung chậu nghiêng với mặt phẳng
da bụng 45o đến khi có cảm giác qua cân vào ổ bụng.
* Một số kỹ thuật chọc trocar khác:

+ Kỹ thuật Hasson (kỹ thuật đặt trocar mở): không chọc mù qua thành
bụng để bơm hơi mà rạch ngay một lỗ vừa đủ rộng với trocar ngay ở vị trí sẽ đặt
trocar đầu tiên. Mở dần qua các lớp cân cơ thành bụng cho tới lớp phúc mạc, mở
phúc mạc, quan sát trong ổ bụng rồi luồn trocar có đầu tù vào trong ổ bụng, sau
đó bơm khí trực tiếp qua trocar. Có thể cố định trocar vào thành bụng bằng 2 mũi
chỉ hoặc bằng kẹp Alice ôm chặt trocar để tránh thoát CO2 ra ngoài.
Trước đây kỹ thuật Hasson hay dùng trong trường hợp có VMC ổ bụng,
ngày nay kỹ thuật này ngày càng được nhiều phẫu thuật viên chấp nhận trong
mọi trường hợp.
+ Kỹ thuật chọc trocar trực tiếp không có bơm hơi ổ bụng trước.
Thành bụng phải mềm nhờ giãn cơ, rạch da đủ rộng, phẫu thuật viên và
người phụ kéo nâng thành bụng lên cao, sau đó dùng trocar đầu sắc chọc trực
tiếp vào ổ bụng, thao tác chọc giống như trên. Bơm CO2 trực tiếp qua trocar.


17

- Chọc trocar phẫu thuật:
Sau khi đã lắp đèn soi vào, các trocar khác được đặt dưới sự quan sát
trực tiếp trên màn hình. Phải quan sát thật kỹ các tạng trong ổ bụng, tình trạng
ổ bụng và vị trí định đặt trocar để tránh làm tổn thương các mạch máu và các
tạng khác. Phải hướng trocar về đúng hướng vùng cần phẫu thuật, như vậy sẽ
thuận lợi trong thao tác dụng cụ.
Thường chọc 2-3 trocar ở trên vệ ngang mức đường mổ Pfannenstiel
trong tam giác an toàn. Tam giác này được giới hạn bởi:
+ Đáy là nền bàng quang.
+ Hai bên là hai động mạch thượng vị.
 Thì 2: Quan sát các tạng trong ổ bụng và nhận định tổn thương của
buồng trứng.
- Quan sát gan, túi mật, vòm hoành, dạ dày và ruột xem có thương tổn không.

- Đánh giá hình dạng, kích thước tử cung, tính chất hai vòi tử cung và
phúc mạc vùng tiểu khung, đánh giá độ dính.
- Đánh giá tính chất khối u buồng trứng:
- Xem có đúng là khối u buồng trứng hay khối u ở cơ quan khác.
- Nhận định tính chất khối u buồng trứng:
+ Khối u có vẻ lành tính: bề mặt u trơn láng, không có nốt sùi, không
có dịch cổ trướng trong ổ bụng. Phân biệt nang cơ năng và thực thể:
▪ Nang thực thể buồng trứng:
Các mạch máu trên bề mặt nang hình răng lược.
Dây chằng tử cung buồng trứng dài.
▪ Nang cơ năng buồng trứng:
Các mạch máu trên bề mặt nang hình san hô.
Thành nang màu trong.
Dây chằng thắt lưng buồng trứng bình thường.


18

+ Khối u nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề, không trơn láng, có thể có
nốt sùi, có nhiều mạch máu tân tạo, có dịch trong ổ bụng. Có thể làm sinh
thiết tức thì để khẳng định hoặc chuyển mổ mở.
Thì 3: Phẫu thuật u nang
Thực hiện một trong các phương pháp: bóc u, cắt buồng trứng hoặc cắt
cả phần phụ tùy từng trường hợp cụ thể như đã mô tả ở phần 1.7.2.
1.7.4 Các tai biến có thể xảy ra do phẫu thuật nội soi [30] [31].
1.7.4.1 Các tai biến của bơm hơi ổ bụng.
- Tắc mạch hơi: Nguyên nhân gây tắc mạch hơi là do kim bơm hơi chọc
vào mạch máu, mức độ trầm trọng và triệu chứng của tắc mạch hơi phụ thuộc
vào khối lượng CO2 được bơm vào lòng mạch. Nhưng với tính chất nghiêm
ngặt của PTNS (Test an toàn trước khi bơm hơi) do vậy tai biến này rất hiếm

khi xảy ra.
- Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng: Tràn khí dưới da hay tràn khí ngoài
phúc mạc thường do đầu kim bơm khí CO2 chưa qua phúc mạc. Biến chứng
này ít gặp và cũng ít nguy hiểm.
1.7.4.2 Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng.
Chọc kim bơm hơi ổ bụng là một động tác mà có thể gây ra các tai biến
nguy hiểm nếu không thực hiện đúng kĩ thuật. Các tai biến có thể là:
- Chọc phải các mạch máu lớn: Động mạch, tĩnh mạch chủ, động mạch,
tĩnh mạch chậu.
- Chọc vào ruột non, đại tràng.
- Chọc vào mạc nối lớn
Để phòng tránh những tai biến này một số tác giả chủ trương thực hiện
kĩ thuật nôi soi mở.
1.7.4.3 Tai biến do chọc Trocart:
Thường ít gặp nhưng lại là tai biến nặng nề.
- Vết thương mạch máu lớn: Các mạch máu bị tổn thương thường là
động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, động mạch và tĩnh mạch chậu.


19

- Thủng tạng rỗng như ruột, bàng quang.
1.7.4.4 Tai biến trong khi phẫu thuật nội soi
- Vết thương ruột: xảy ra do kĩ thuật thao tác, dính hoặc do dao điện.
Phát hiện sớm, xử trí kịp thời sẽ không để lại hậu quả gì nghiêm trọng.
- Chảy máu trong mổ: Có thể do tổn thương tới mạch máu khi đang phẫu
tích. Mạch nhỏ không trầm trọng có thể cầm máu bằng dao điện 2 cực, mạch
lớn chảy máu trầm trọng phải mổ bụng để cầm máu.
- Tổn thương tiết niệu bao gồm bàng quang và niệu quản gặp trong khối
u dính, hoặc khối u trong dây chằng rộng nhưng vẫn cố gắng mổ nội soi.

20

1.8. Kết quả PTNS điều trị u nang buồng trứng trong một số công trình nghiên cứu gần đây

Tác giả

Địa điểmthời gian

Ki Huyn Park và CS

Hàn Quốc

(n = 468)[26]
Hesham A.F Salem

1995-1998

(n = 15) [32]
G.H .Eltabbakh và

Ai Cập

Kích
thước
(cm)

1999-2006
BVPSTƯ

(n = 266) [34]
Đỗ Khắc Huỳnh

1999-2000
BVPS Hà Nội

(n = 85) [4]
Đỗ Thị Ngọc Lan

1999-2001
BVPSTƯ

(n = 148) [5]

2001-2002

thành
công
(%)

<8
> 10

Thời gian
PT TB
(phút)
80-110

Tỉ lệ bảo

tồn (%)

50

Tỉ lệ biến
chứng
(%)

Thời gian
nằm viện
TB
(ngày)

Tỉ lệ ác
tính
(%)

4,49

<2

0

100

53,66±14,7

0

1

0

93,9

80

0

0,94

0

5,97±1,48

98,65

45,52±23,47

79,13

5,26

3,29±1,23

0,44

5-10

96,46

55,1±8,4

58,9

1,18

2,8±0,97

0

2,5 - 10

100

42,5 ±18

86,5

4,7

1,8±0,8

0,7

Hoa Kỳ

CS(n = 33) [33]
Vương Tiến Hòa

Tỉ lệ

10-22


21

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u nang buồng trứng.
- Được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Phụ sản bệnh viện
TWQĐ 108.
- Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-Bệnh nhân không có chỉ định PTNS.
- Bệnh nhân từ chối PTNS.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu [35]
Nghiên cứu hồi cứu mô tả.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu [35]
Lấy cỡ mẫu theo phương pháp ước lượng một tỉ lệ trong một quần thể.
Công thức tính cỡ mẫu:

N = Z21-α/2

p(1  p)
(p) 2

Trong đó:
N: số bệnh nhân cần nghiên cứu.
Z1-α/2 = 1,96 (với



= 0,05)

p: tỉ lệ u nang buồng trứng được phẫu thuật nội soi trên tổng số u nang
buồng trứng được điều trị bằng phẫu thuật.
Theo Đỗ Thị Ngọc Lan [5] tỉ lệ này là 0,723.
ε = 0,1 (sai số ước lượng).


22

Thay vào công thức trên ta có:
N 1,96 2

0,723(1  0,723) 147

(0,723 0,1) 2

Từ 1/1/2012 đến 31/12/2013 chúng tôi thu thập được 159 mẫu bệnh án đủ tiêu
chuẩn đề ra. Vậy, chúng tôi lấy 159 bệnh nhân đó vào nghiên cứu này.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Xác định các biến số nghiên cứu
- Tuổi: điểm cắt 40 liên quan tới thái độ xử lý.
- Nghề nghiệp.
- Địa dư.

- Tiền sử sản khoa.
- Tiền sử VMC ổ bụng.
- Hoàn cảnh phát hiện.
- Số lượng u.
- Vị trí u.
- Kích thước u.
- Mức độ di động.
- Tính chất u trên siêu âm.
- Tỉ lệ PTNS u nang buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u nang
buồng trứng.
- Các phương pháp phẫu thuật.
- Tỉ lệ thành công: PTNS được cho là thành công khi
+ Can thiệp hoàn toàn bằng PTNS.
+ Không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ.
- Tỉ lệ vỡ u khi không chọc hút trước.
- Thời gian phẫu thuật.


23

- Kết quả giải phẫu bệnh.
- Tai biến trong và sau mổ.
- Phương pháp sử dụng kháng sinh.
- Thời gian trung tiện.
- Sử dụng thuốc giảm đau sau mổ
- Thời gian nằm viện sau mổ.
2.2.3.2. Kỹ thuật thu thập số liệu
 Lập mẫu “Phiếu thu thập số liệu” theo các biến số.
 Thu thập toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân u nang buồng trứng
được phẫu thuật nội soi tại khoa Phụ sản bệnh viện TWQĐ 108 từ

1/1/2012 đến 31/12/2013.
 Thu thập các sổ ghi chép, cách thức phẫu thuật, sổ tai biến, sổ ghi
kết quả giải phẫu bệnh.
 Thu thập số liệu theo mẫu “Phiếu thu thập số liệu”.
2.2.4. Xử lý số liệu
- Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0.
- Các test so sánh:
+ Test 2 để so sánh sự khác biệt giữa hai hay nhiều tỉ lệ.
+ Test T- Student để so sánh sự khác biệt giữa hai giá trị trung
bình, tets ANOVA một chiều để so sánh sự khác biệt giữa nhiều giá
trị trung bình.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.


24

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tình hình phẫu thuật nội soi đối với u nang buồng trứng

Biểu đồ 3.1. Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng 2012 - 2013
tại bệnh viện TWQĐ 108
Nhận xét: Nghiên cứu được tiến hành trong khoảng thời gian từ
1/1/2012 đến 31/12/2013 tại bệnh viện TWQĐ 108. Tổng số có 159 bệnh
nhân u nang buồng trứng được PTNS trong tổng số 222 ca u nang buồng
trứng được chỉ định phẫu thuật; chiếm 71,6%.
Tỷ lệ PTNS u nang buồng trứng ngày càng tăng lên rõ rệt. Năm
2012, tỷ lệ PTNS u nang buồng trứng là 44,66% và năm 2013 có 55,34%
bệnh nhân được PTNS u nang buồng trứng trong tổng số các ca u nang

buồng trứng được chỉ định phẫu thuật.


25

3.1.2. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu
Độ tuổi
≤19
20 - 24
25 - 29
30 - 34
35 - 39
40 - 44
 45
Tổng số
Tuổi trung bình

Số lượng
Tỉ lệ (%)
4
2,6
19
11,9
21
13,2
21
13,2
27
17,0

29
18,2
38
23,9
159
100
37,1±10,6 (15-70)

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét : Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của
chúng tôi là 37,1±10,6 tuổi; nhỏ nhất là 15 tuổi và lớn nhất là 70 tuổi. Độ tuổi
thường gặp nhất của u buồng trứng là từ 20 đến 40 tuổi (11,9% - 18,2%).
Nhóm  45 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (23,9%) và thấp nhất là nhóm ≤19 tuổi
(2,6%).
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư