nhận xét về kết quả điều trị u nang buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại bvpstư trong 6 tháng đầu năm 2008


Trên thế giới PTNS hiện đại thực sự phát triển mạnh từ năm 1987 sau
ca cắt túi mật thành công qua nội soi đầu tiên của Philippe Mouret tại Lyon-
Pháp. Cho đến nay tính ưu việt của PTNS như mất ít máu, ít gây sang chấn,
an toàn, nhanh bình phục, tính thẩm mỹ cao…đã được khẳng định [2], [23].
Việc áp dụng PTNS trong phụ khoa đã mang lại một kết quả vô cùng
khả quan. Mức độ phẫu thuật ngày càng được nâng cao như phẫu thuật u nang
buồng trứng, các can thiệp tại vòi tử cung trong điều trị vô sinh, phẫu thuật
chửa ngoài tử cung, phẫu thuật cắt tử cung và đến nay PTNS đã áp dụng trong
điều trị một số ung thư phụ khoa [23], [26], [47], [51], [56].
Một trong những PTNS hay được áp dụng nhất trong phụ khoa là phẫu
thuật u nang buồng trứng lành tính bao gồm cắt buồng trứng hoặc bóc u nang.
Tại Việt Nam, PTNS cắt u buồng trứng lần đầu tiên được áp dụng tại
Bệnh viện Từ Dũ vào năm 1993 và tại BVPSTƯ vào năm 1996. Gần đây rất
nhiều cơ sở phẫu thuật đã áp dụng PTNS trong điều trị u nang buồng trứng lành
tính. Đặc biệt tại các cơ sở phẫu thuật lớn, điều trị u nang buồng trứng lành tính
bằng PTNS đã phần lớn thay thế phẫu thuật mở bụng cổ điển. Trong tương lai
PTNS trong điều trị u nang buồng trứng lành tính chắc chắn sẽ còn được áp
dụng rộng rãi tại nhiều cơ sở y tế khác trên cả nước[14], [16].
Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về kỹ thuật, chỉ định và kết quả của
PTNS u nang buồng trứng. Kết quả cho thấy còn nhiều vấn đề tồn tại
trong việc áp dụng PTNS trong điều trị u nang buồng trứng lành tính như tai
biến chảy máu, tổn thương hệ tiết niệu và tiêu hóa, tai biến do bơm hơi, bỏ sót
ung thư gây lan tràn vào ổ bụng nếu không được chẩn đoán trước và trong
1
mổ…Ngoài ra còn các tai biến do gây mê, các hạn chế của gây mê trong
PTNS khi có bệnh kết hợp, các trường hợp u dính nhiều, u lớn phải chuyển
sang mổ mở. Hơn nữa chỉ định của phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng
đang còn bị hạn chế về kích thước u, tính chất lành hay ác tính của khối u, ổ
bụng có VMC, khối u dính, đặc biệt tại những cơ sở mới triển khai phẫu thuật
nơi mà trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng như gây mê còn

chưa tốt [13], [14], [16], [35], [23], [47].
Tuy nhiên theo thời gian việc áp dụng PTNS nói chung và PTNS u
nang buồng trứng nói riêng ngày càng nhiều, kỹ thuật PTNS ngày càng được
hoàn thiện, chỉ định cũng được mở rộng hơn [11], [10], [13], [14], [16], [40].
Từ những thực tế trên, việc nghiên cứu đánh giá tình hình PTNS u nang
buồng trứng lành tính trong thời điểm hiện nay là cần thiết. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét về kết quả điều trị u nang buồng
trứng bằng phẫu thuật nội soi tại BVPSTƯ trong 6 tháng đầu năm 2008 ”
nhằm mục tiêu:
  !" # $
 %&'())*+,-
( . !" # +,-
2
CHƯƠNG 1
/0123456572
89:;9<=>?@# AB ?C DEF
G
Nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán đã phát triển từ gần một thế kỷ
nay và mang lại những lợi ích đáng kể cho y học. Năm 1987 Philippe Mouret
(Lyon-Pháp) đã thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, mở
ra một thời kỳ mới cho ngành phẫu thuật nói chung và ngành PTNS nói
riêng. PTNS nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi và phát triển mạnh tại các
nước Châu Âu, Châu Mỹ và trên toàn thế giới [2], [23], [47].
Tại Hoa kỳ năm 1992 đã có hơn 80% các phẫu thuật viên chấp nhận
phương pháp phẫu thuật này. PTNS phát triển rất mạnh tại các nước phát
triển. Theo một báo cáo vào tháng 9/1994 cho thấy tại Pháp có từ 70.000 -
90.000 trường hợp PTNS/năm, ở Hoa Kỳ năm 1990 có 500.000 trường hợp
PTNS, ở Úc năm 1991 có 20.000 - 25.000 trường hợp PTNS [2], [23].
Sự phát triển mạnh mẽ của các thiết bị ứng dụng như nguồn sáng lạnh,
cáp quang, camera, monitor truyền hình và hệ thống bơm hơi ổ bụng đã góp

phần to lớn trong sự phát triển của PTNS. Cho đến nay, PTNS đã thực sự phát
triển không những ở các nước phát triển mà còn phổ biến ở nhiều nơi trên thế
giới [2], [14], [16], [23].
(HH# AB >?IJ'K(L@K(ML
Tháng 9/1992, Bệnh viện Chợ Rẫy ứng dụng PTNS cắt túi mật đầu tiên
tại Việt Nam.
3
Bệnh viện Việt Đức triển khai PTNS từ tháng 11/1993. Cũng trong
năm 1993, Bệnh viện Từ Dũ ứng dụng PTNS trong phụ khoa.
BVPSTƯ ứng dụng PTNS từ năm 1996, đến nay đã thành công trong
rất nhiều loại phẫu thuật như điều trị chửa ngoài tử cung, u nang buồng
trứng, vô sinh, lạc nội mạc tử cung và cắt tử cung hoàn toàn.
Năm 1999 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ứng dụng PTNS trong điều trị
chửa ngoài tử cung và u nang buồng trứng.
Sau 15 năm được áp dụng tại Việt Nam, PTNS nói chung và PTNS
trong phụ khoa nói riêng đã được triển khai tại rất nhiều cơ sở phẫu thuật trên
cả nước. PTNS cũng đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong nhiều bệnh lý
thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau.
MN?' O>P@<9Q@'RCD!" #
M0O>P!" # K$L@K()L@K(L
Hình 1.1. Giải phẫu buồng trứng.
4
Tử cung
Vòi tử cung
Dây chằng
thắt lưng -
buồng trứng
Mạc treo vòi
tử cung
Buồng trứng

Dây chằng
tử cung - buồng trứng
- Có 2 buồng trứng nằm trong hố buống trứng, sát thành bên chậu hông,
cách eo trên 10mm.
- Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng
trứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ.
- Hình dạng và kích thước:
+ Hình dạng: Buồng trứng có hình hạt thị hơi dẹt với hai mặt trong và
ngoài, hai cực trên và dưới.
+ Kích thước: dài 4cm, rộng 2cm, dày 1cm ở người trưởng thành.
Trọng lượng trung bình 6-8 gam.
- Liên quan:
+ Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông, nằm trong hố buồng
trứng. Hố buồng trứng được giới hạn:
+ Phía trên là động mạch chậu ngoài
+ Phía sau là động mạch tử cung
+ Phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành chậu hông
+ Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quan với
ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma.
- Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ:
+ Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau
dây chằng rộng.
+ Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dưới
buồng trứng cùng bên.
+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bên
chậu hông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng.
+ Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng.
- Động mạch, tĩnh mạch, thần kinh:
5
+ Động mạch: động mạch buồng trứng tách trực tiếp từ động mạch chủ

bụng cho nhánh buồng trứng ngoài.
Nhánh buồng trứng trong tách từ động mạch tử cung.
+ Tĩnh mạch: đi kèm động mạch.
+ Thần kinh: tách từ đám rối buồng trứng.
1.3.2. Sinh lý [5], [6]
Buồng trứng vừa là một tuyến ngoại tiết, vừa là tuyến nội tiết:
- Ngoại tiết: sản xuất ra noãn.
- Nội tiết: tiết ra hormon estrogen và progsteron.
1.3.3. Mô học [3], [16]
- Phôi thai: buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục.
- Buồng trứng chia làm hai phần là vùng vỏ và vùng tủy
+ Vùng tủy: ở trung tâm, hẹp
+ Vùng vỏ: có hai lớp
Biểu mô: có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục.
Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi non
hình thoi và các chất gian bào. Trong mô liên kết chứa các khối hình cầu gọi
là các nang trứng ở các lứa tuổi khác nhau từ nguyên thủy tới trưởng thành.
ST9+UV!" # KSL@K*L@K*L@K()L@K((L@KW)L
1.4.1. Đại thể
1.4.1.1. Loại lành tính
• Nang nước: có vỏ mỏng, dịch vàng chanh, không có sùi trong
hay ngoài vỏ nang.
• Nang bì: chứa dịch trắng đục, xương , tóc và răng.
• Nang nhầy: chứa dịch quánh.
6
• U thể đặc chứa tổ chức đồng nhất.
• Mạch máu trên bề mặt nang:
- Nang cơ năng: mạch máu hình san hô.
- Nang thực thể: mạch máu hình răng lược.
1.4.1.2. Loại ác tính

• Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo.
• Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang.
• Dính vào các tạng lân cận, vỡ.
• Chứa nhiều tổ chức đặc hơn lỏng.
1.4.2. Vi thể
1.4.2.1 U biểu bì buồng trứng
Chiếm 80% các khối u buồng trứng gồm:
* U nang nước: lành và ác tính.
* U nang nhầy: lành và ác tính.
* U dạng nội mạc: lành và ác tính.
* U Brenner: lành và ác tính.
* U tế bào sáng: lành và ác tính.
1.4.2.2. U tế bào mầm
* Dysgerminom: loại ung thư có tiên lượng tốt nhất.
* Trưởng thành (lành tính), non (ác tính).
1.4.2.3. U của tổ chức đệm và dây sinh dục hay các u nội tiết
* Loại nữ tính hóa: granulosa, u tế bào vỏ.
* Loại nam tính hóa: loại tế bào Sertoli và loại tế bào Leydig.
7
* Loại gynandoblastom.
1.4.2.4. Các khối u khác
* Loại gonandoblastom (ác tính).
* Loại tế bào mỡ (lành tính).
* Loại u di căn từ đường tiêu hóa (Krukenberg), ung thư vú hay
ung thư tử cung.
WX !" #
Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt là
siêu âm thì việc chẩn đoán một khối u buồng trứng không khó, song vấn đề là
cần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng cơ năng hay
thực thể để có phương pháp điều trị thích hợp.

1.5.1. Lâm sàng [4], [8], [18], [22], [25]
1.5.1.1. Cơ năng
- Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều được phát hiện tình cờ
khi đi khám phụ khoa, siêu âm hoặc khám vô sinh.
- U buồng trứng lớn: bệnh nhân có cảm giác nặng, tức bụng dưới, đôi
khi có rối loạn đại - tiểu tiện khi khối u nang buồng trứng chèn ép bàng
quang, trực tràng. Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u.
- Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp.
- Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ.
1.5.1.2. Khám thực thể
• Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định:
- Vị trí u và số lượng u.
- Kích thước u.
- Độ di động của u.
- Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề.
- Mật độ u: tùy loại u.
8
- Ấn đau hay không đau.
- Dịch cổ trướng.
• Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, không
có dịch cổ trướng.
• Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động
kém, dính vào các tạng xung quanh, mật độ chắc, có dịch cổ
trướng.
1.5.2. Cận lâm sàng [4], [7], [8], [18], [22]
1.5.2.1. Siêu âm [7], [54]
Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phân
biệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác
tính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng.
• Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất.

• Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất.
• Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, 35% có
ở cả hai bên buồng trứng.
• Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm
không đồng nhất.
• U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay
ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler.
• Có thể có cổ trướng.
9
Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm u nang buồng trứng có nhú trong nang
và hình ảnh u nang buồng trứng có nhú trên đại thể.
1.5.2.2. Chụp X quang không chuẩn bị
Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xương nghĩ tới
u nang bì.
1.5.2.3. Soi ổ bụng
* Xác định lại chẩn đoán: có u hay không, u buồng trứng hay tổn
thương cơ quan khác.
* Xác định bản chất khối u: nang cơ năng hay thực thể, lành tính hay
nghi ngờ ác tính.
1.5.2.4. Chọc dò túi cùng Douglas
Lấy dịch ổ bụng, làm tế bào học, tìm tế bào ung thư, 90% ung thư
buồng trứng giai đoạn muộn có tế bào ung thư dương tính.
1.5.2.5. Chất đánh dấu khối u [18],[9]
* CA-125 là chất đánh dấu khối u, có giá trị chẩn đoán trong ung thư
buồng trứng.
10
* Giá trị bình thường: <35UI/ml (99% ở người khỏe mạnh), 80% ung
thư buồng trứng trong giai đoạn III và IV có nồng độ CA-125 tăng cao.
Tuy vậy CA-125 cũng có thể tăng trong một số ung thư khác như ung
thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, ung thư vú.

* CA-125 còn có vai trò trong theo dõi tái phát ung thư buồng trứng,
thông thường sau phẫu thuật CA-125 trở về bình thường sau 3 tháng.
1.5.2.6. Chụp CT Scanner ổ bụng
Tìm khối di căn trong ổ phúc mạc, gan, thận
$X>:8 >> !" # KSL@K*L@K((L@K(ML@
KM*L@KS$L@K(YL
1.6.1. Chọc hút nang dưới siêu âm
- Sau khi tiền mê, chọc hút nang qua âm đạo dưới sự hướng dẫn của
siêu âm đầu dò âm đạo.
- Áp dụng: các nang cơ năng, nang lạc nội mạc tử cung hay nang thực
thể đường kính 5 đến 6cm ở những phụ nữ trẻ dưới 40 tuổi.
1.6.2. Phẫu thuật mở bụng
Mở bụng để bóc u, cắt cả buồng trứng hoặc phần phụ tùy từng trường
hợp và tùy tuổi bệnh nhân.
1.6.3. Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng
Khi chắc chắn là lành tính, không dính và đường kính u dưới 10cm thì
có thể bóc u nang, cắt buồng trứng hoặc cắt cả phần phụ. Trong trường hợp u
dính hoặc nghi ngờ ác tính thì phải mở bụng để xử lý triệt để.
11
Z !" # 
1.7.1. Chỉ định và chống chỉ định [23], [24], [55] ,[57]
1.7.1.1.Chỉ định
U nang buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10cm.
U nang buồng trứng kích thước > 10cm: hiện nay vẫn có chỉ định
PTNS, tùy thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện của từng cơ sở
phẫu thuật.
1.7.1.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định của gây mê:
+ Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính.
+ Béo phì.

+ Đái đường.
- Chống chỉ định của phẫu thuật:
+ Lao phúc mạc.
+ Sẹo mổ cũ ổ bụng dính.
+ Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư.
1.7.2. Các phương pháp PTNS u nang buồng trứng [23], [24], [38], [40],
[35], [39], [48]
1.7.2.1. Bóc u trong ổ bụng
• Bóc bỏ nang buồng trứng để lại buồng trứng lành.
• Có hai kỹ thuật:
- Đối với nang nhỏ thì để nguyên nang và bóc tách nang.
12
Hình 1.3 . Bóc nang không chọc hút trước.
- Đối với nang lớn thì chọc hút trước khi bóc nang. Dùng trocar 5mm
chọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết
tổ chức trong nang rồi bóc tách nang.
Hình 1.4. Chọc vỏ nang bằng trocar 5mm.
• Kỹ thuật bóc nang:
- Cố định vỏ buồng trứng bằng một kìm có mấu, dùng kéo cắt vỏ
buồng trứng dài 1cm, sâu 1-2mm, dùng 2 kìm có mấu kéo 2 mép nhu mô
buồng trứng lành ngược nhau; hoặc một kìm có mấu kẹp vào phần buồng
trứng lành, một kìm không có mấu kẹp vào nang và kéo ngược nhau để bóc
13
tách nang ra khỏi phần buồng trứng lành. Nếu chảy máu thì dùng dao điện 2
cực cầm máu.
- Phần buồng trứng lành còn lại có thể để nguyên hoặc khâu bằng 1-2
mũi chỉ vicryl hoặc chữ X hoặc bằng clip.
- Lấy u bằng túi qua lỗ chọc trocar 10mm hoặc mở rộng thành bụng
qua`một lỗ trocar, hoặc mở cùng đồ sau lấy khối u.
- Rửa lại vùng tiểu khung bằng huyết thanh mặn đẳng trương. Đổ một ít

dung dịch Ringer lactat vào ổ bụng để làm giảm nguy cơ dính sau mổ.
Hình 1.5 .Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành ngược nhau,
bộc lộ u nang buồng trứng bên trong.
1.7.2.2. Bóc u nang qua thành bụng
* Áp dụng: nang bì, teratome lành tính, nang to
* Kỹ thuật: có thể rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo u
qua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoài
thành bụng. Cầm máu và khâu phục hồi lại phần buồng trứng lành rồi đưa lại
buồng trứng vào trong ổ bụng.
14
1.7.2.3. CẮt buồng trứng hay cắt phần phụ
* Áp dụng: u nang chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã
mạn kinh.
* Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây
chằng thắt lưng - buồng trứng, hoặc khâu buộc hoặc bằng clip. Tiếp đó đốt và
cắt dây chằng tử cung - buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung. Nếu bệnh
nhân không còn nguyện vọng đẻ thì cắt cả vòi tử cung. Lấy u bằng túi qua
thành bụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo.
* Đối với nang lạc nội mạc tử cung có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khó
bóc tách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO
2
đốt
kỹ tất cả các thành của vỏ nang.
Hình 1.6. Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ nang lạc nội mạc tử cung.
15
Hình 1.7. U nang buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u nang.
1.7.3. Các bước tiến hành PTNS u nang buồng trứng [2], [14], [16], [23]
1.7.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Gây mê nội khí quản.
- Vệ sinh, đặt thông tiểu.

- Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hégar số 6 hoặc cần bơm thuốc tử
cung, vừa có tác dụng chủ động thay đổi tư thế tử cung vừa có thể bơm xanh
methylen kiểm tra độ thông hai vòi tử cung nếu cần.
- Tư thế bệnh nhân: hai chân duỗi thẳng, dạng rộng. Mông sát mép bàn,
đầu thấp (tư thế Trendlenburg). Thông thường chọn tư thế đầu thấp 10-15
o
,
cùng việc bơm CO
2
sẽ giúp tạo phẫu trường tốt cho phép thực hiện phẫu
thuật. Trong một số trường hợp có thể đặt người bệnh ở tư thế thấp hơn tới
20
o
hoặc 30
o
trong một thời gian ngắn.
1.7.3.2. Tiến hành
• Thì 1: Vào ổ bụng
- Chọc kim bơm khí CO
2
ở điểm dưới rốn trên đường trắng giữa qua vết
rạch da 1cm, kiểm tra độ an toàn đảm bảo kim đi qua phúc mạc thành bụng.
- Bơm CO
2
với máy bơm tự động hóa, áp lực từ 12-15mmHg tạo
khoảng trống trong ổ bụng.
16
- Chọc trocar đèn soi: theo vị trí của kim bơm khí CO
2
, thao tác từ từ

vừa ấn vừa xoay, lực liên tục theo hướng khung chậu nghiêng với mặt phẳng
da bụng 45
o
đến khi có cảm giác qua cân vào ổ bụng.
* Một số kỹ thuật chọc trocar khác:
+ Kỹ thuật Hasson (kỹ thuật đặt trocar mở): không chọc mù qua thành
bụng để bơm hơi mà rạch ngay một lỗ vừa đủ rộng với trocar ngay ở vị trí sẽ đặt
trocar đầu tiên. Mở dần qua các lớp cân cơ thành bụng cho tới lớp phúc mạc, mở
phúc mạc, quan sát trong ổ bụng rồi luồn trocar có đầu tù vào trong ổ bụng, sau
đó bơm khí trực tiếp qua trocar. Có thể cố định trocar vào thành bụng bằng 2
mũi chỉ hoặc bằng kẹp Alice ôm chặt trocar để tránh thoát CO
2
ra ngoài.
Trước đây kỹ thuật Hasson hay dùng trong trường hợp có VMC ổ
bụng, ngày nay kỹ thuật này ngày càng được nhiều phẫu thuật viên chấp nhận
trong mọi trường hợp.
+ Kỹ thuật chọc trocar trực tiếp không có bơm hơi ổ bụng trước.
Thành bụng phải mềm nhờ giãn cơ, rạch da đủ rộng, phẫu thuật viên và
người phụ kéo nâng thành bụng lên cao, sau đó dùng trocar đầu sắc chọc trực
tiếp vào ổ bụng, thao tác chọc giống như trên. Bơm CO
2
trực tiếp qua trocar.
- Chọc trocar phẫu thuật:
Sau khi đã lắp đèn soi vào, các trocar khác được đặt dưới sự quan sát
trực tiếp trên màn hình. Phải quan sát thật kỹ các tạng trong ổ bụng, tình trạng
ổ bụng và vị trí định đặt trocar để tránh làm tổn thương các mạch máu và các
tạng khác. Phải hướng trocar về đúng hướng vùng cần phẫu thuật, như vậy sẽ
thuận lợi trong thao tác dụng cụ.
Thường chọc 2-3 trocar ở trên vệ ngang mức đường mổ Pfannenstiel
trong tam giác an toàn. Tam giác này được giới hạn bởi:

+ Đáy là nền bàng quang.
+ Hai bên là hai động mạch thượng vị.
17
• Thì 2: Quan sát các tạng trong ổ bụng và nhận định tổn thương của
buồng trứng.
- Quan sát gan, túi mật, vòm hoành, dạ dày và ruột xem có thương tổn không.
- Đánh giá hình dạng, kích thước tử cung, tính chất hai vòi tử cung và
phúc mạc vùng tiểu khung, đánh giá độ dính.
- Đánh giá tính chất khối u buồng trứng:
- Xem có đúng là khối u buồng trứng hay khối u ở cơ quan khác.
- Nhận định tính chất khối u buồng trứng:
+ Khối u có vẻ lành tính: bề mặt u trơn láng, không có nốt sùi, không
có dịch cổ trướng trong ổ bụng. Phân biệt nang cơ năng và thực thể:
▪ Nang thực thể buồng trứng:
Các mạch máu trên bề mặt nang hình răng lược.
Dây chằng tử cung buồng trứng dài.
▪ Nang cơ năng buồng trứng:
Các mạch máu trên bề mặt nang hình san hô.
Thành nang màu trong.
Dây chằng thắt lưng buồng trứng bình thường.
+ Khối u nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề, không trơn láng, có thể có
nốt sùi, có nhiều mạch máu tân tạo, có dịch trong ổ bụng. Có thể làm sinh
thiết tức thì để khẳng định hoặc chuyển mổ mở.
• Thì 3: Phẫu thuật u nang
Thực hiện một trong các phương pháp: bóc u, cắt buồng trứng hoặc cắt
cả phần phụ tùy từng trường hợp cụ thể như đã mô tả ở phần 1.7.2.
18
*[F\O !" #  ']<VR H E# %T^
 O
?'_

` 
[a
:G
b'c
.9J

R
bdc
` 
,
b>ec
.9J!O
"bdc
.9J!F
#
bdc
` 
f'J
,
b ^c
.9J
a
bdc
Ki Huyn Park và CS
(n = 468)[40]
Hàn Quốc
1995-1998
< 8 80 - 110 50 4,49 < 2 0
Hesham A.F Salem
(n = 15) [30]

Ai Cập > 10 100 53,66 ± 14,7 0 1 0
G.H .Eltabbakh và
CS(n = 33) [27]
Hoa Kỳ
1999-2006 10-22
93,9 80 0 0,94 0
Vương Tiến Hòa
(n = 266) [13]
BVPSTƯ
1999-2000
5,97±1,48 98,65 45,52 ± 23,47 79,13 5,26 3,29±1,23 0,44
Đỗ Khắc Huỳnh
(n = 85) [14]
BVPS Hà Nội
1999-2001
5 - 10 96,46 55,1± 8,4 58,9 1,18 2,8 ± 0,97 0
Đỗ Thị Ngọc Lan
(n = 148) [16]
BVPSTƯ
2001-2002
2,5 - 10 100 42,5 ± 18 86,5 4,7 1,8 ± 0,8 0,7
19
Xg-h0(
i5-j04g-h0gk0g5lXm2
(V:;  E#
Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán u nang buồng trứng, được
điều trị PTNS tại Bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng 1/2008 tới hết tháng
6/2008 (lấy cho tới khi đủ mẫu).
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u nang buồng trứng.

- Được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại BVPSTƯ từ tháng 1/2008
đến hết tháng 6/2008.
- Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không có chỉ định PTNS.
- Bệnh nhân từ chối PTNS.
((:8 >> E#
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu [15]
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu [15]
Lấy cỡ mẫu theo phương pháp ước lượng một tỉ lệ trong một quần thể.
Công thức tính cỡ mẫu:
N = Z
2
1-α/2
2
)(
)1(
p
pp
ε
−
Trong đó:
N: số bệnh nhân cần nghiên cứu.
Z
1-α/2
= 1,96 (với
α
= 0,05)
20

p: tỉ lệ u nang buồng trứng được phẫu thuật nội soi trên tổng số u nang
buồng trứng được điều trị bằng phẫu thuật.
Theo Phạm Văn Mẫn [19], năm 2006 tỉ lệ này là 0,723.
ε = 0,1 (sai số ước lượng).
Thay vào công thức trên ta có:
2
96,1=N
2
)1,0723,0(
)723,01(723,0
×
−
=
148
Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện trên 200 bệnh nhân.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Xác định các biến số nghiên cứu
_Tuổi: điểm cắt 40 liên quan tới thái độ xử lý.
- Nghề nghiệp.
- Địa dư.
- Tiền sử sản khoa.
- Tiền sử VMC ổ bụng.
- Hoàn cảnh phát hiện.
- Số lượng u.
- Vị trí u.
- Kích thước u.
- Mức độ di động.
- Tính chất u trên siêu âm.
- Nồng độ CA-125.
21

- Tỉ lệ PTNS u nang buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u nang
buồng trứng.
- Các phương pháp phẫu thuật.
- Tỉ lệ thành công: PTNS được cho là thành công khi
+ Can thiệp hoàn toàn bằng PTNS.
+ Không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ.
- Tỉ lệ vỡ u khi không chọc hút trước.
- Thời gian phẫu thuật.
- Kết quả giải phẫu bệnh.
- Tai biến trong và sau mổ.
- Phương pháp sử dụng kháng sinh.
- Thời gian trung tiện.
- Thời gian nằm viện sau mổ.
2.2.3.2. Kỹ thuật thu thập số liệu
 Lập mẫu “Phiếu thu thập số liệu” theo các biến số.
 Lựa chọn bệnh nhân có chỉ định:
- Thăm khám lâm sàng, siêu âm phát hiện u nang buồng trứng
có chỉ định phẫu thuật.
- Làm bệnh án vào viện.
- Khám tổng quát, hỏi các tiền sử nội - ngoại khoa, tiền sử sản -
phụ khoa.
- Làm các xét nghiệm cơ bản.
22
- Hội chẩn thông qua mổ.
- Lựa chọn những bệnh nhân có chỉ định PTNS.
 Tiến hành PTNS u nang buồng trứng, trong đó những trường hợp nội
soi chẩn đoán là ác tính thì chuyển mổ mở, loại khỏi nghiên cứu
 Tất cả các bệnh phẩm đều được gửi giải phẫu bệnh.
 Điều trị và theo dõi hậu phẫu cho tới khi ổn định ra viện.
 Những trường hợp kết quả GPB là ác tính sẽ có hướng điều trị tiếp.

 Thu thập số liệu theo mẫu “Phiếu thu thập số liệu”.
2.2.4. Xử lý số liệu
- Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0.
- Các test so sánh:
+ Test χ
2
để so sánh sự khác biệt giữa hai hay nhiều tỉ lệ.
+ Test T- Student để so sánh sự khác biệt giữa hai giá trị trung
bình, tets ANOVA một chiều để so sánh sự khác biệt giữa nhiều giá
trị trung bình.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
(Mn+#  E#
Nghiên cứu này được Hội đồng Y đức của BVPSTƯ cho phép.
Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa và giữ bí mật.
Kết quả nghiên cứu được phản hồi lại BVPSTƯ và giúp việc phục vụ
người bệnh tốt hơn.
23
Xg-h0M
[o12p0g5lXm2
MN?'Dq'V:;  E#
3.1.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu
Độ tuổi Số lượng Tỉ lệ (%)
≤19 18 9,0
20 - 24 40 20,0
25 - 29 55 27,5
30 - 34 27 13,5
35 - 39 23 11,5
40 - 44 14 7,0
≥ 45

23 11,5
Tổng số 200 100
Tuổi trung bình 30,4 ± 10,0
Nhận xét: bảng 3.1 cho thấy nhóm tuổi hay gặp nhất từ 25-29 chiếm
27,5%, tiếp theo là nhóm tuổi từ 20 - 24, nhóm tuổi từ 20 - 29 chiếm tới 47,5%.
Ít gặp nhất là nhóm tuổi 40 - 44 (7%).
Bệnh nhân ít tuổi nhất là 10, cao tuổi nhất là 62.
Tuổi trung bình 30,4 ± 10,0.
3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp
24
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số lượng Tỉ lệ(%)
Cán bộ, công - viên chức 93 46,5
Nông dân 31 15,5
Công nhân 17 8,5
Nghề khác 59 29,5
Tổng số 200 100,0
Nhận xét: bệnh nhân có thuộc nhóm nghề nghiệp là cán bộ, công-viên
chức hay gặp nhất chiếm 46,5%, nhóm ít gặp nhất là công nhân chiếm 8,5%.
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo địa dư
Khu vực Số lượng Tỉ lệ (%)
Thành thị 91 45,5
Nông thôn 109 54,5
Tổng số 200 100,0
Nhận xét: nhóm bệnh nhân sống tại nông thôn chiếm nhiều hơn
(54,5%) so với nhóm bệnh nhân sống tại thành thị (45,5%).
25