NGHIÊN cứu một số yếu tố LIÊN QUAN đến độ NẶNG và HIỆU QUẢ KHÍ DUNG NATRICLORID 3% ở TRẺ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN cấp tại KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tiểu phế quản cấp tính (VTPQ) là một bệnh lý nhiễm trùng đường
hô hấp dưới phổ biến nhất ở trẻ nhỏ, có biểu hiện lâm sàng rất thay đổi từ nhẹ
tới nặng, thậm chí suy hô hấp đe dọa tính mạng. Theo các số liệu thống kê
cho thấy hầu hết các trường hợp mắc VTPQ là do nhiễm virus, hay gặp nhất
là virus hợp bào đường hô hấp (RSV). Gần như tất cả trẻ nhỏ dưới 2 tuổi đều
bị nhiễm RSV, trong đó khoảng 40-50% trường hợp sẽ phát triển thành bệnh
lý nhiễm trùng đường hô hấp dưới và 1-2% phát triển bệnh lý nghiêm trọng
phải nhập viện [1]. Mức độ nặng của bệnh có liên quan với một số yếu tố
nguy cơ đã được chỉ ra trong các nghiên cứu dịch tễ như: tuổi mắc bệnh, tuổi
thai và cân nặng lúc sinh, các bất thường bẩm sinh kèm theo (tim bẩm sinh có
huyết động thay đổi, bệnh phổi mạn tính, trisomy 21 …), thực hành nuôi con
bằng sữa mẹ, tuổi mẹ trẻ, môi trường (mẹ hút thuốc trong thời kỳ mang thai,
hút thuốc lá bị động trong gia đình, nhà đông con, có anh/chị/em đang ở độ
tuổi đi học, điều kiện kinh tế gia đình kém, dịch vụ y tế tại địa phương …) [2]
Điều trị chuẩn VTPQ cấp gồm các biện pháp chăm sóc hỗ trợ, đảm bảo
quá trình trao đổi khí, dịch vào và dinh dưỡng cho bệnh nhân. Vì phù đường
thở và hình thành nút nhày là đặc điểm bệnh học chính trong VTPQ cấp nên
bất kỳ hình thức điều trị nào có thể giảm các thay đổi bệnh lý này và cải thiện
khả năng giải phóng chất tiết khỏi đường thở đều có hiệu quả giúp tăng quá
trình trao đổi khí. Dung dịch nước muối ưu trương đã được chỉ ra làm tăng độ
thanh thải niêm mạc có lông mao ở những bệnh nhân mắc bệnh lý đường hô
hấp như: hen, dãn phế quản, xơ nang phổi và bệnh mũi xoang [1]. Những lợi
ích tương tự cũng được mong đợi ở những trẻ nhỏ bị VTPQ cấp. Do vậy nước
muối ưu trương gần đây đã và đang được nghiên cứu như là một biện pháp
điều trị VTPQ cấp ở trẻ nhỏ. Hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra

2
rằng khí dung Natriclorid 3% có thể giảm đáng kể thời gian nằm viện và cải
thiện mức độ nặng của bệnh nhân VTPQ cấp. Vì có tác dụng phụ gây co thắt
phế quản được ghi nhận trong các nghiên cứu trên bệnh nhân hen phế quản
nên các nghiên cứu tiến hành gần đây thường sử dụng qui trình khí dung nước
muối ưu trương kèm thuốc dãn phế quản trước hoặc đồng thời để điều trị
bệnh nhi VTPQ cấp nhằm đề phòng tác dụng phụ này. Các kết quả đều cho
thấy tính an toàn và hiệu quả của liệu trình khí dung này [1, [3], [4], [5], [6],
[7] [8]. Tuy nhiên câu hỏi về tác dụng điều trị thu được là do nước muối ưu
trương hay do thuốc dãn phế quản đã được đặt ra? Nghiên cứu của Shawn
Ralston và đồng nghiệp (2010), là nghiên cứu đầu tiên về tính hiệu quả và an
toàn của biện pháp khí dung nước muối ưu trương không kèm theo thuốc dãn
phế quản để điều trị VTPQ cấp đã được đăng trên tạp chí nhi khoa của viện
nhi khoa Hoa kỳ (AAP). Kết quả thu được cho phép tác giả kết luận: sử dụng
Natriclorid 3% khí dung đơn độc, không kèm thuốc dãn phế quản có tỉ lệ tác
dụng phụ rất thấp (4/444 lần khí dung) [3].
Tại Việt Nam hiện nay, khí dung nước muối ưu trương là một biện pháp
đã và đang được sử dụng trong thực hành lâm sàng để điều trị VTPQ cấp ở trẻ
em nhưng chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam được công bố cho tới thời
điểm này về hiệu quả của nước muối ưu trương khí dung điều trị VTPQ dù
đây là một biện pháp an toàn, dễ thực hiện và rẻ tiền.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:
1. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến độ nặng VTPQ cấp ở trẻ
dưới 2 tuổi tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai.
2. So sánh hiệu quả khí dung natriclorid 3% và natriclorid 0,9%
trong điều trị VTPQ cấp ở trẻ em.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ EM
[9], [10], [11]
Được hình thành từ trong bào thai nhưng từ sau khi sinh bộ máy hô hấp
vẫn chưa được hoàn thiện. Đơn vị hoạt động chính của bộ máy hô háp là phế
nang. Phế nang bắt đầu được hình thành từ khoảng tuần 30 của bào thai, sự
phát triển của phế nang còn tiếp tục diễn ra trong 10 năm đàu của trẻ. Khi
chào đời, các phế nang là những túi nhỏ, số lượng khoảng 24 triệu phế nang.
Khi 8 tuổi có khoảng 300 triệu phế nang. Đến 10 tuổi, phế nang không tăng
thêm về số lượng mà chỉ phát triển về kích thước. Do vậy phổi trẻ nhỏ còn
nhiều phế nang chưa hoặc kém hoạt động. Kích thước phế nang nhỏ dễ xẹp.
Tổ chức phổi ở trẻ càng nhỏ càng kém đàn hồi.
Từ năm thứ 7 của cuộc đời, lỗ Kohn (là lỗ liên phế nang có đường kính
3-13 mm, có vào khoảng 50 lỗ ở mỗi phế nang) và lỗ Lambert (là lỗ thông
giữa tiểu phế quản tận cùng với phế nang có đường kính tối đa 30mm) mới
xuất hiện. Điều đó giải thích tại sao trẻ nhỏ khi thông khí bị tắc nghẽn tại một
vùng phế nang thì không có khả năng bù trừ từ nơi khác đến. Cùng với lỗ
Martin (là lỗ thông giữa các tiểu phế quản với nhau) là 3 kết nối bang hệ, các
kết nối bang hệ trên là cơ sở giải phẫu của thông khí bàng hệ bổ sung cho
thông khí trực tiếp bằng đường phế quản. Giữa các phần nhu mô phổi của
cùng một thùy phổi có vai trò bù trừ lẫn nhau. Vai trò đó tạo nên một cơ chế
có liên quan đến dự phòng xẹp phổi do ùn tắc phế quản bằng cách tạo phản xạ
ho để đẩy các nút bít tắc ở tiểu phế quản ra ngoài.
Tuy nhiên thông khí bàng hệ rất dễ mất tác dụng khi bị giảm thông khí


4
phế nang do xuất tiết nhiều. Mất thông khí bàng hệ là điều kiện thuận lời cho
xẹp phổi phân thùy xuất hiện.

Những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp của trẻ nhỏ sau đây dễ
làm cho bệnh viêm tiểu phế quản trở nên nặng gồm [12]:
Đường kính cây phế quản nói chung, đặc biệt các tiểu phế quản tận hẹp
tương đối so với trẻ lớn nên làm tăng sức cản luồng khí lên gấp bội khi bị hẹp
thêm do viêm và tắc.
Hệ thống thông khí bàng hệ giữa các phế nang và túi khí chưa phát triển
Lồng ngực của trẻ nhỏ chưa phát triển, đường kính trước sau còn lớn so
với đường kính ngang và các xương sườn còn mềm nên giảm khả năng thông
khí của lồng ngực.
Các cơ hô hấp phụ kém phát triển. Trẻ thở chủ yếu bằng cơ hoành
nên dễ bị ảnh hưởng khi nuốt phải nhiều hơi gây chướng bụng, giảm di
động cơ hoành.
1.2

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

Viêm tiểu phế quản lần đầu tiên được sử dụng như một thuật ngữ chẩn
đoán vào năm 1940, nói lên những phát hiện mô học đặc biệt và ý nghĩa này
được công nhận một cách hợp thức. (Hội các thầy thuốc lồng ngực Mỹ - Ủy
ban liên lạc Hội lồng ngực Mỹ - 1975) [13].
Năm 1940, Engle và Finberg đã phân lập được virus hợp bào hô hấp
RSV từ 2 trẻ bị viêm đường hô hấp dưới. Năm 1941 Adams (Mỹ) là một trong
những người đầu tiên phát hiện ra nguyên nhân gây viêm tiểu phế quản là do


5
virus. Năm 1957 Chanock và cộng sự đã xác định rằng trong các loại virus
gây viêm tiểu phế quản thì đứng hàng đầu là virus hợp bào hô hấp [14], [15].
Cho đến những năm gần đây các nghiên cứu về nguyên nhân gây VTPQ vẫn
cho kết quả tương tự.

Phần lớn các trường hợp VTPQ do nhiễm RSV nên dịch tễ học của bệnh
VTPQ gần tương tự dịch tễ học của nhiễm trùng RSV. RSV phổ biến khắp nơi
trên thế giới và gây ra những vụ dịch theo mùa. Tại những vùng có khí hậu ôn
đới, các vụ dịch VTPQ xảy ra vào cuối thu sang đông thường do nhiễm RSV.
Tại phía nam bán cầu, các vụ dịch mùa đông xuất hiện từ tháng 5 tới tháng 9,
có đỉnh vụ dịch vào tháng 5,6,7. Ở các nước nhiệt đới và nửa nhiệt đới, các vụ
dịch thường gắn liền với mùa mưa. VTPQ điểm hình gặp ở trẻ nhỏ dưới 2
tuổi, chủ yếu vào mùa đông [16], [17], [18].
VTPQ cấp là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở trẻ em. Theo số liệu
thống kê từ bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ từ 1980 - 1996: khoảng 1,65 triệu ca
nhập viện vì VTPQ dưới 5 tuổi. Trong đó, trẻ nhỏ dưới 1 tuổi và dưới 6 tháng
chiếm 81% và 57% số ca nhập viện. Tỉ lệ nhập viện đã tăng gấp 2 trong giai
đoạn nghiên cứu, từ 13 đến 31 trong số 1000 trẻ em dưới 1 tuổi, từ 1,3 đến 2,3
trong số 1000 trẻ từ 1-4 tuổi. Tỉ lệ nhập viện vì VTPQ đã tăng gấp 3 trong
cùng giai đoạn này, từ 5,4 đến 16,4% số trẻ nhập viện [19], [20], [21], [22]. Ở
Việt nam, theo một thống kê chưa đầy đủ cũng cho thấy đây cũng là bệnh phổ
biến ở trẻ dưới 2 tuổi, hay gặp nhất ở trẻ dưới 6 tháng, chiếm con số ước tính
khoảng 40% số ca bệnh nhi nhập viện vì bệnh lý hô hấp [23].


6
1.3

NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

VTPQ điển hình là do nhiễm virut. Virut hợp bào hô hấp (RSV) là
nguyên nhân phổ biến nhất và thường được phát hiện như là tác nhân gây
bệnh đơn độc, tiếp theo là rhinovirus. Các nguyên nhân khác gặp ít hơn gồm
virut á cúm, metapneumovirus gây bệnh ở người, virut cúm, adenovirus,
coronavirus và bocavirus gây bệnh ở người. Tỉ lệ gây bệnh do các virut cụ thể

thay đổi theo mùa và năm. Bằng chẩn đoán phân tử, hiện tượng đồng nhiễm
các loại virut cũng có thể xảy ra ở khoảng 1/3 các trẻ em VTPQ nhập viện.
Ngoài ra, VTPQ và khò khè ở trẻ nhỏ đôi khi cũng liên quan tới nhiễm
Mycoplasma pneumonia [16], [17], [18], [21].
1.4

SINH LÝ BỆNH [13], [15], [24]

Yếu tố miễn dịch và giải phẫu của vật chủ đóng vai trò quan trọng trong
mức độ nặng trên lâm sàng.
Virut thâm nhập vào các tế bào biểu mô niêm mạc lót đường hô hấp bao
gồm cả tế bào biểu mô phế quản tận, gây phá hủy trực tiếp và phản ứng viêm
ở các phế quản nhỏ và tiểu phế quản. Hiểu biết về bệnh học còn hạn chế do
hầu hết trẻ nhiễm bệnh đều tự phục hồi. Tuy nhiên, dựa trên mẫu sinh thiết
hoặc khám nghiệm tử thi những trường hợp nặng và nghiên cứu trên động vật,
những thay đổi về bệnh học bao gồm 18-24 giờ sau nhiễm trùng, hoại tử tế
bào phế quản, gián đoạn lông chuyển, thâm nhiễm bạch cầu lympho quanh
phế quản. Phù, tăng tiết nhày và bong tróc các tế bào biểu mô dẫn tới hình
thành các nút nhày, gây tắc nghẽn đường thở nhỏ và xẹp phổi.
Các nút nhày sẽ gây ra 3 dạng tắc nghẽn:


7
Tắc nghẽn thì thở ra: khí vẫn vào được phế nang trong thì hít vào nhưng
bị tắc nghẽn khi thở ra làm cho vùng phế nang này ngày càng căng phồng,
chèn ép các phế nang lành bên cạnh.
Tắc nghẽn thì hít vào: làm xẹp các phế nang phía dưới.
Tắc nghẽn cả 2 thì: cũng gây xẹp phổi, thường lan tỏa 2 bên phổi nhưng
không đều ở từng phần của phổi, tạo ra vùng ứ khí, vùng xẹp phổi và những
vùng bình thường.

Rối loạn thông khí – tưới máu tại những vùng phổi bị ứ khí và bị xẹp sẽ
dẫn tới thiếu oxy máu. Các phế nang căng quá có thể vỡ làm ứ khí trong nhu
mô phổi hoặc tràn khí màng phổi.
Sự tắc nghẽn lưu thông khí buộc bệnh nhân phải thở nhanh, thở mạnh,
gây nên triệu chứng co kéo và kiệt quệ, có thể gây ngừng thở ở trẻ sơ sinh, rất
hay gặp trên lâm sàng ở những thể nặng. Hiện tượng co thắt cơ trơn rất thoáng
qua và không đóng vai trò lớn trong bệnh sinh khó thở của viêm tiểu phế
quản.
1.5

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG [14], [2], [24], [25], [26], [27], [28]

Khởi phát thường trong vòng 1-3 ngày đầu với các biểu hiện của đường
hô hấp trên như chảy mũi và/hoặc ngạt mũi, ho nhẹ, có thể đi kèm sốt hoặc
không. So sánh giữa các virut gây VTPQ, sốt có xu hướng thấp hơn khi nhiễm
RSV và cao hơn khi nhiễm adenovirus. Thời kỳ toàn phát trẻ ho, khò khè dữ
dội, thở nhanh, khó thở và kích thích, bú kém gây mất nước. Trong những
trường hợp nhẹ, triệu chứng có thể biến mất trong vòng 1-3 ngày. Trong các
trường hợp nặng diễn biến có thể nhanh chóng trong vài giờ và bệnh kéo dài


8
hơn. Các biểu hiện khác có thể gặp bao gồm: viêm kết mạc nhẹ, viêm thanh
quản, và viêm tai giữa.
Khám thấy trẻ thở nhanh, khó thở nhanh nông, phập phồng cánh mũi, co
kéo cơ hô hấp và thở rên. Lồng ngực căng phồng, gõ vang. Nhịp thở tăng >
70 lần/phút là dấu hiệu chỉ điểm cho thấy tình trạng trao đổi khí kém, giảm áp
lực oxy và tăng áp lực CO2 trong máu động mạch. Tuy nhiên tím tái chỉ gặp
trong một số nhỏ những trường hợp nặng. Thiếu oxy máu nhẹ (SpO2 <95%)
chủ yếu được phát hiện bằng đo bão hòa oxy qua da. Nghe phổi có ran rít là

chủ yếu, có thể nghe thấy cả ran ẩm. Trong những trường hợp nặng tắc nghẽn
hoàn toàn tiểu phế quản có thể không nghe thấy khò khè và không nghe được
rì rào phế nang.
Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi, đặc biệt trẻ đẻ non hoặc trẻ có tuổi thai hiệu
chỉnh dưới 44 tuần, thở không đều và cơn ngừng thở thường là dấu hiệu của
suy hô hấp, ngay cả khi viêm tiểu phế quản nhẹ. Đây có thể là nguyên nhân
gây đột tử ở trẻ nhũ nhi. Suy hô hấp cấp tính (ARDS) thường là biến chứng
của những bệnh nhi VTPQ nặng phải thở máy. Bội nhiễm vi khuẩn là biến
chứng không thường gặp, chiếm tỉ lệ thấp (0-7%) ở các nước phát triển và có
thể gặp hơn ở các nước đang phát triển.
1.6

ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG [2], [24], [25], [26], [27], [28]

Chỉ định khi đánh giá bệnh nhân VTPQ có biểu hiện lâm sàng bất
thường hoặc nặng.
Xét nghiệm máu (51-62): không đặc hiệu, đa số là bình thường. Số lượng
bạch cầu có thể giúp ước lượng khả năng đồng nhiễm hoặc bội nhiễm vi


9
khuẩn ở trẻ em VTPQ có sốt. Khí máu giúp đánh giá suy hô hấp khi bệnh
nhân tím.
XQ phổi (63-66): rất thay đổi, và không đặc hiệu, có thể bình thường
hoặc hay gặp hình ảnh ứ khí, dày thành phế quản. Xẹp phổi, hay gặp xẹp thùy
trên phổi phải có thể gặp khi VTPQ có biến chứng gây tắc nghẽn đường thở.
Xét nghiệm tìm virut: test nhanh tìm kháng nguyên trong dịch rửa mũi, dịch
tị hầu và xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp và gián tiếp tìm kháng thể
trong máu được sử dụng. Ngoài ra, có thể làm xét nghiệm phản ứng chuỗi PCR
xác định virut. Tỉ lệ dương tính tùy thuộc vào từng kỹ thuật xét nghiệm và chất

lượng bệnh phẩm, nguyên nhân chủ yếu được tìm thấy là RSV.
1.7

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH [23]

Chẩn đoán xác định dựa trên đặc điểm lâm sàng và yếu tố dịch tễ. Tiêu
chuẩn chẩn đoán VTPQ cấp bao gồm:
- Tuổi: < 24 tháng
- Lâm sàng: khởi đầu bằng triệu chứng viêm đường hô hấp trên (ho, chảy
mũi, ngạt mũi), toàn phát với các triệu chứng hô hấp điển hình: ho, khò khè,
khó thở (thở nhanh và/hoặc rút lõm lồng ngực).
- Yếu tố dịch tễ: theo mùa tùy vị trí địa lý, đặc biệt mùa thu - đông hay
mùa mưa.
1.8

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG

Các hướng dẫn điều trị trên thế giới hiện nay đều khuyến cáo đánh giá
mức độ nặng dựa trên bệnh sử và thăm khám lâm sàng, tuy nhiên, các bằng


10
chứng cho thấy mối liên quan giữa các dấu hiệu lâm sàng này và tiên lượng xuất
viện cho bệnh nhân còn hạn chế và/hoặc đối lập nhau [29].
Bảng đánh giá mức độ nặng của VTPQ của bệnh viện nhi Magarette [30]
Thông số đánh giá
Nhịp thở

Nhẹ

Trung bình

Bình thường

Tăng

Nặng
Tăng rõ rệt
>70 l/ph (<6 tháng)
>60 l/ph (6-12 tháng)

Co kéo

>50 l/ph (>12 tháng)
Rút lõm lồng Rút lõm lồng ngực

Không

ngực trung bình nặng

cơ hô hấp phụ

Cánh mũi phập Cánh mũi phập phồng

Độ bão hòa oxy

>95%

qua da
Ăn, bú

Bình

Thở rên

90-95%

<90%,

thường 50-75%

bình <50 % bình thường

hoặc giảm nhẹ thường

Bỏ bú hoặc bú kém

(>75%

(<2 tháng)

thường)

Ngừng thở

phồng

Không

bình

Không uống được (>2
tháng)
Có thể có cơn Có thể có nhiều cơn
ngừng thở ngắn ngừng thở

Một số công cụ tính điểm đã được phát triển để tiếp cận mức độ nặng
trên lâm sàng của các bệnh nhân VTPQ. Những bảng điểm này đã được sử


11
dụng nhằm mục đích nghiên cứu để đo lường mối liên quan giữa các dấu hiệu
lâm sàng và đặc điểm nhiễm virut, liệu pháp dãn phế quản, điều trị ribavirin
và dự phòng globulin miễn dịch đường tĩnh mạch. RDAI là một trong những
chỉ số lâm sàng đầu tiên được sử dụng nhưng chỉ dựa trên 2 triệu chứng chính
là khò khè và co kéo cơ hô hấp phụ. Vì đây là những triệu chứng thu được
nhờ sự thăm khám đánh giá của thầy thuốc nên phần nào thiếu tính khách
quan, dẫn tới những hạn chế của thang điểm này
Bảng chỉ số RDAI đánh giá mức độ nặng [31]:
0

1

2

3

4

Điểm tối

đa

Khò khè
Thở ra

không

Cuối thì

1/2

3/4

Toàn thì

4

Hít vào

không

Một phần

Toàn thì

2

Khu trú

không

Thùy

Lan tỏa

2

Co kéo
Thượng đòn Nhẹ

Trung bình Nặng

3

Liên sườn

Nhẹ

Trung bình Nặng

3

Hạ sườn

Nhẹ

Trung bình Nặng

3

Tổng

17
Một nghiên cứu mới đây của Shawn Ralston và đồng nghiệp (2010) đã

sử dụng bảng điểm có sửa đổi từ bảng điểm đánh giá bệnh nhi VTPQ cấp của
bệnh viện nhi và trung tâm y tế Cincinnati Ohio (83). Đây là bảng điểm sử
dụng nhiều chỉ số hơn nhưng dường như dễ đánh giá hơn nên có thể giúp bao
quát tình trạng bệnh và đem lại sự nhất quán cao hơn trong nghiên cứu.


12
Bảng điểm MCBS (Modified Cincinnati bronchiolitis score) [32]
Chỉ số
Tần số thở theo tuổi
khi nằm yên
Sử dụng cơ hô hấp
phụ

0 điểm

1 điểm

Bình thường

Nhanh

Không co kéo Co kéo trung bình

Trao đổi khí (nghe)

Bình thường

Khò khè

Không/Cuối
thì thở ra

Tổng điểm

1.9

2 điểm

Co kéo nặng

Giảm một vùng

Giảm nhiều vùng

Suốt thì thở ra

Cả 2 thì

Tối đa = 7 điểm

XÁC ĐỊNH YẾU TỐ NGUY CƠ [12], [23], [2], [33], [34]

Các yếu tố nguy cơ VTPQ nặng theo bao gồm:
- Đẻ non

- Cân nặng lúc sinh thấp
- Tuổi < 6 - 12 tuần
- Bệnh phổi mạn tính (Loạn sản phổi, xơ phổi, bất thường bẩm sinh)
- Bệnh tim bẩm sinh có thay đổi huyết động (vd: tăng áp động mạch phổi
trung bình – nặng).
- Suy giảm miễn dịch
- Bệnh lý thần kinh


13
- Khiếm khuyết giải phẫu bẩm sinh của đường dẫn khí
Môi trường và các yếu tố nguy cơ khác gồm:
- Có các anh chị em ruột
- Song sinh
- Gốc mỹ bản địa
- Hút thuốc lá bị động
- Gia đình đông con
- Sống ở độ cao
1.10

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT [23], [2], [27], [31]

Cần chẩn đoán phân biệt VTPQ với các nguyên nhân gây ho, khò khè,
khó thở khác ở trẻ dưới 2 tuổi. Đặc biệt lưu ý chẩn đoán VTPQ ở trẻ em có
thể bao phủ cả những tình trạng khò khè khởi phát do virut và cơn hen cấp do
virut kích hoạt:
- Viêm phổi: Thường khó chẩn đoán phân biệt với VTPQ nếu chỉ dựa
vào thăm khám lâm sàng. XQ phổi có hình ảnh tổn thương nhu mô phổi
thường được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm phổi nhưng dấu
hiệu XQ có độ nhạy không cao và có thể không rõ ràng trong giai đoạn sớm

của bệnh. Do vậy, đối với các nước đang phát triển, tổ chức y tế thế giới
khuyến cáo xử trí VTPQ tương tự như viêm phổi.
- Hen phế quản: là bệnh lý có nhiều điểm trùng lặp với VTPQ. Khám
lâm sàng đơn thuần khó giúp chẩn đoán phân biệt, đặc biệt khi trẻ có cơn hen


14
đầu tiên. Một số yếu tố gợi ý chẩn đoán phân biệt VTPQ với hen là: tuổi nhỏ
(dưới 6 tháng), không có cơ địa dị ứng gia đình, không có tiền sử khò khè
trước đó, bệnh khởi phát sau triệu chứng nhiễm virut đường hô hấp trên.
Những yếu tố gợi ý nhiều hơn đến hen phế quản là: tuổi >18 tháng, tiền sử
khò khè tái phát, chàm cơ địa, tiền sử gia đình có hen, viêm mũi dị ứng, chàm
và đặc biệt có đáp ứng tốt với nghiệm pháp dùng thuốc dãn phế quản.
- Các chẩn đoán phân biệt khác ít gặp hơn: Trào ngược dạ dày – thực
quản, suy tim, viêm cơ tim do virut, dị vật đường thở, dị tật bẩm sinh (của
phổi, đường dẫn khí, mạch máu có kèm hẹp hay chèn ép khí phế quản: vòng
nhẫn mạch máu, hẹp khí phế quản, mềm sụn thanh quản).
- Để tránh sai lầm trong điều trị, trong VTPQ nặng cần lưu ý các chẩn
đoán phân biệt, đặc biệt trong giai đoạn dịch VTPQ do virus RSV. Trong đó
cần lưu ý chẩn đoán viêm cơ tim do virut gây suy tim cũng như suy tim do
các nguyên nhân khác (bệnh tim bẩm sinh shunt T-P mất bù, bệnh cơ tim). Sai
lầm có thể tránh nếu phát hiện được gan to, nhịp tim nhanh dai dẳng và tiếng
ngựa phi. XQ ngực thấy bong tim to và siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định.
1.11

ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN [23], [2], [27], [30], [35]

Hiện nay có nhiều hướng dẫn điều trị VTPQ dựa trên y học chứng cứ mà
phổ biến nhất là: Hướng dẫn điều trị của Đại học Cincinnati (Hoa Kỳ) (2005),
Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (2006), SIGN (Scotland) (2006). Các hướng

dẫn điều trị này về cơ bản là không khác biệt, thống nhất nguyên tắc điều trị
cơ bản là điều trị nâng đỡ nhằm đảm bảo ổn định tình trạng bệnh nhân, oxy
hóa máu đầy đủ và cung cấp đủ nước. Các tiến bộ trong điều trị nâng đỡ đặc
biệt trong các trường hợp VTPQ nặng có suy hô hấp (thở oxy, NCPAP, thở


15
máy, HFO, Heliox, NO, ECHMO, Surfactant …) đã giúp cải thiện rõ rệt tiên
lượng ở trẻ bị VTPQ.
Bên cạnh đó cũng còn một số điểm chưa thống nhất về điều trị, đặc biệt
chỉ định sử dụng thuốc dãn phế quản, kháng sinh, glucocorticoid. Ngoài ra, có
cả một số biện pháp điều trị cả mới lẫn cổ điển nhưng chưa có đủ bằng chứng
để khuyến cáo, cần thêm những nghiên cứu sâu hơn như: khí dung nước muối
ưu trương, vật lý trị liệu hô hấp, Montelukast, kháng vi-rut, immunoglobulin,
Heliox, Surfactant.
1.11.1 . Điều trị hỗ trợ:
Điều trị hỗ trợ các bệnh nhân VTPQ cấp bao gồm hỗ trợ hô hấp và đảm
bảo cung cấp đủ dịch, điện giải và dinh dưỡng.
- Làm thông mũi: nhỏ nước muối sinh lý và rửa mũi.
- Theo dõi: đánh giá lâm sàng thường xuyên, nếu có suy hô hấp nặng
hoặc cơn ngừng thở thì bệnh nhân nên được chuyển tới khu điều trị tích cực.
Nhu cầu hỗ trợ oxy dựa trên chỉ số bão hòa oxy máu thấp là một dấu hiệu tiên
lượng nặng nên đo bão hòa oxy qua da được khuyến cáo mạnh cho tất cả các
bệnh nhi VTPQ cấp phải nhập viện.
- Hỗ trợ hô hấp:
Oxy hỗ trợ: qua gọng mũi, qua mask. Hướng dẫn thực hành lâm sàng
của AAP khuyến cáo ngưỡng SpO2 < 90% để chỉ định oxy hỗ trợ.


16

Thông khí hỗ trợ: phải được xem xét khi trẻ có phân áp CO 2 trong máu
động mạch > 55mmHg, có giảm oxy máu dù đã thở oxy hỗ trợ, và/hoặc có
cơn ngừng thở.
- Dịch, điện giải và dinh dưỡng:
Truyền dịch đường tĩnh mạch có thể cần thiết để đảm bảo đủ nước trong
cơ thể và tránh nguy cơ mất nước ở trẻ mắc VTPQ cấp do tăng nhu cầu (sốt,
thở nhanh) và giảm cung cấp (suy hô hấp, ăn kém, nôn). Tuy nhiên, hormone
chống bài niệu ADH có thể được tăng tiết do cơ chế thích nghi để giữ nước.
Vì vậy, dịch và điện giải nên được theo dõi cẩn thận để tránh tình trạng quá tải
dịch, là một nguyên nhân rất có thể gây phù phổi cấp ở bệnh nhi đang có sẵn
bệnh hô hấp.
- Vật lý trị liệu hô hấp:
Không chỉ định thường qui trong VTPQ vì nó làm tăng stress và kích
thích cho trẻ bị ốm. Chỉ phối hợp biện pháp này trong trường hợp có biến
chứng xẹp phổi. Có thể xem xét cả trong trường hợp bệnh nhi ho không hiệu
quả, nhiều đờm dãi.


17
1.11.2 . Thuốc
- Dãn phế quản:
Không khuyến cáo sử dụng thường qui thuốc dãn phế quản trong điều trị
VTPQ cấp.
Dạng hít: mặc dù thuốc dãn phế quản dạng hít đã được nghiên cứu
cũng như sử dụng rộng rãi trong điều trị VTPQ cấp nhưng hiệu quả thật sự
của nó vẫn còn gây tranh cãi và chưa chắc chắn. Các kết quả nghiên cứu công
bố rất khác nhau. Điều này có thể giải thích do khó phân biệt VTPQ cấp do
virut gây khò khè và hen như đã giải thích ở trên. Do vậy khó đánh giá tác
dụng thật sự của thuốc dãn phế quản trên những bệnh nhi mắc VTPQ thật sự.
Vì vậy, tổ chức y tế thế giới cũng như học viện nhi khoa Hoa kỳ đã không

khuyến cáo sử dụng thường qui thuốc dãn phế quản trong điều trị VTPQ cấp.
Tuy nhiên tiến hành và theo dõi chặt chẽ đáp ứng lâm sàng sau khí dung thử
salbutamol nên được tiến hành ở những trẻ có biểu hiện khò khè, khó thở, đặc
biệt trẻ > 6 tháng và có tiền sử hen trong gia đình:
Salbutamol khí dung 0,15mg/kg/lần × 2 lần, cách nhau 20 phút hoặc
Salbutamol bình hít định liều (MDI) với buồng đệm và mặt nạ: 4-6
nhát Salbutamol 100 mcg/lần hoặc 1 nhát/2kg/lần.
Đáp ứng lâm sàng có thể được đánh giá sau 1 giờ điều trị bằng bảng
điểm trước và sau điều trị (RDAI hoặc MBCS), dựa trên các triệu chứng về
nhịp thở, bão hòa oxy, khò khè và sử dụng cơ hô hấp phụ.


18
Lưu ý trong trường hợp bệnh nhi tím tái, thở rút lõm lồng ngực năng,
thở nhanh > 70 lần/phút, SpO2 < 92% cần khí dung đồng thời Salbutamol và
oxy để tránh hiệu ứng shunt do rối loạn tỉ lệ thông khí/tưới máu.
Dạng uống: không có khuyến cáo sử dụng dãn phế quản đường uống để
điều trị VTPQ cấp.
- Khí dung aldrenalin:
Không sử dụng thường qui khí dung Adrenalin.
Trong trường hợp trẻ khò khè, khó thở, có thể xem xét sử dụng 1 liều khí
dung adrenalin và phải đánh giá lại sau 15-30 phút. Không sử dụng tiếp nếu
không có đáp ứng. Do adrenalin có tác dụng ngắn lại có khả năng có tác dụng
phụ nên adrenalin không được khuyến cáo trong điều trị ngoại trú.
- Glucocorticoids:
Không sử dụng thường qui Glucocorticoid (uống, tiêm hay khí dung).
Chỉ sử dụng glucocorticoid trong trường hợp không loại trừ hen. Khi có
chỉ định glucocorticoid, khuyến cáo nên lựa chọn khí dung Budesonide liều
cao (500mcg/lần × 2-4 lần/ngày) để tránh các tác dụng phụ có thể gặp khi
dùng glucocorticoid toàn thân.

- Khí dung nước muối ưu trương:
Dung dịch nước muối ưu trương đã được chỉ ra làm tăng độ thanh thải
niêm mạc có lông mao ở những bệnh nhân thông thường, bệnh nhân hen, dãn
phế quản, xơ nang phổi và bệnh mũi xoang (Daviskas 1996, Kellett 2005,


19
Shoseyov 1998, Wark 2007). Những lợi ích tương tự cũng được mong đợi ở
những trẻ nhỏ bị VTPQ cấp dựa trên những cơ sở sau:
 Muối

ưu trương tạo ra một dòng chảy thẩm thấu của nước vào lớp chất

nhày  pha loãng lớp chất nhày.
 Muối

ưu trương phá vỡ các liên kết ion trong chất nhày  giảm độ nhớt

và độ đàn hồi của chất nhày.
 Muối

ưu trương kích thích hoạt động của lông chuyển niêm mạc qua

prostaglandin E2.
Ngoài ra, bằng cách tái hấp thu nước từ lớp niêm mạc và dưới niêm mạc,
dung dịch muối ưu trương có thể giảm phù nề thành đường thở về mặt lý
thuyết ở trẻ em bị VTPQ cấp. Khí dung nước muối ưu trương cũng có thể tạo
ra đờm và kích thích ho, từ đó giúp tống đờm ra khỏi phế quản, giảm tắc
nghẽn đường thở.
Gần đây, khí dung Natriclorua ưu trương đã được đưa vào trong điều trị

VTPQ (Kuzik 2007, Mandelberg 2003, Sarrell 2002, Tal 2006). Trong các
nghiên cứu này, có nhiều loại nước muối ưu trương được đưa vào sử dụng:
3%, 5%, 7%, trong đó loại 3% là được sử dụng nhiều nhất. Khí dung
Natriclorua 3% có thể dùng một mình hoặc phối hợp với thuốc dãn phế quản
khác (Salbutamol, Terbutalin) hay Adrenalin. Hầu hết các thử nghiệm ngẫu
nhiên gần đây đã chỉ ra rằng khí dung nước muối 3% có thể giảm đáng kể
thời gian nhằm viện và cải thiện mức độ nặng của bệnh nhân VTPQ cấp. Dù
dùng một mình thì khí dung nước muối ưu trương 3% vẫn được đánh giá là an


20
toàn do tỉ lệ tác dụng phụ thấp (1%): co thắt phế quản (0,3%), ho quá mức
(0,5%) trong nghiên cứu của Shawn Ralston (2010).
Theo một phân tích gộp của Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright
C, Klassen TP từ 4 nghiên cứu trên 254 bệnh nhi VTPQ (189 nội trú, 65 ngoại
trú) cho thấy rằng: khí dung Natriclorua 3% giúp rút ngắn thời gian nằm viện,
giảm chỉ số lâm sàng và không có tác dụng phụ quan trọng. Vì những lý do
trên nên quan niệm gần đây cho rằng việc sử dụng khí dung Natriclorua ưu
trương điều trị VTPQ được xem là hợp lý. Tuy nhiên, do số lượng nghiên cứu
còn ít (chỉ có 4 nghiên cứu đạt chuẩn để phân tích), liều lượng và số lần sử
dụng, thời gian dùng còn thay đổi tùy tác giả nên cần thêm những nghiên cứu
đủ điều kiện trước khi khuyến cáo chỉ định khí dung Natriclorua ưu trương
trong điều trị VTPQ cấp.
- Kháng sinh: không được khuyến cáo thường qui trong điều trị VTPQ.
Điều này dựa trên ghi nhận là ngay ở trẻ VTPQ có sốt thì tỉ lệ bội nhiễm
vi khuẩn thứ phát cũng thấp (2-7%) (Greenes 1999). Ngoài ra, việc sử dụng
kháng sinh có thể có tác dụng phụ, tốn kém và tăng nguy cơ vi khuẩn kháng
thuốc (Brook 1998). Ở trẻ không thở máy, chỉ xem xét chỉ định kháng sinh
khi có một hay nhiều dấu hiệu nghi ngờ bội nhiễm vi khuẩn, hoặc khi cơ địa
kém (sốt ≥ 38.5 trong hơn 48 giờ, viêm tai giữa cấp, có bệnh nền là bệnh tim

hay bệnh phổi mạn tính, có tổn thương nhu mô phổi trên phim XQ ngực, CRP
tăng, tăng BC đa nhân trung tính). Tuy nhiên theo tổ chức y tế thế giới, tại các
nước đang phát triển thì tình trạng bội nhiễm là phổ biến nên xử trí trẻ VTPQ
có thở nhanh hay bất kỳ dấu hiệu suy hô hấp nào khác đều phải dùng kháng
sinh tương tự như xử trí viêm phổi.


21
Trẻ bị VTPQ phải thở máy thì có tỉ lệ đồng nhiễm vi khuẩn cao hơn: 2126%. Như vậy cần xem xét chỉ định kháng sinh trong trường hợp VTPQ nặng
phải nhập hồi sức nhưng cần ngừng kháng sinh nếu kết quả cấy trước khi cho
kháng sinh âm tính để tránh nguy cơ chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc.
Gần đây, có một số nghiên cứu sử dụng Macrolide trong VTPQ nhưng
do các nghiên cứu còn ít, cỡ mẫu không lớn, kết quả còn trái ngược nhau nên
chưa có khuyến cáo sử dụng thường qui Macrolid trong điều trị VTPQ.
- Các biện pháp khác:
Không sử dụng thường qui thuốc và các trị liệu sau: Montelukast, khí
dung nước muối sinh lý, phun khí dung làm ẩm, kháng histamine, thuốc
chống xung huyết mũi và thuốc co mạch máu mũi, Immunoglobulin do không
có bằng chứng về hiệu quả qua các nghiên cứu trên thế giới.
Thuốc kháng virut đặc hiệu (khí dung Ribavirin): đã được chứng minh
hiệu quả trong các trường hợp VTPQ nặng qua các nghiên cứu ở nước ngoài.
Do chi phí đắt và không sẵn có ở Việt nam nên không khuyến cáo sử dụng
thuốc này.
1.12

PHÒNG NGỪA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN [23]

Các biện pháp phòng ngừa VTPQ được khuyến cáo bao gồm:
- Giảm tiếp xúc giữa trẻ có thể trạng nhiễm bệnh và người đang bị nhiễm
khuẩn hô hấp, giảm thiểu tình trạng hít khói thuốc là thụ động và hạn chế

nhiễm khuẩn hô hấp bệnh viện do RSV.


22
- Cần rửa tay trước và sau khi tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân hay chất
tiết của bệnh nhân, sau khi tiếp xúc với đồ vật gần gũi với bệnh nhân, sau khi
tháo găng tay.
- Các dung dịch sát khuẩn sử dụng rửa tay: dung sịnh sát khuẩn nhanh có
cồn (được lựa chọn hàng đầu) và xà phòng sát khuẩn.
Hiện nay vẫn không có vaccine phòng ngừa RSV
Phòng ngừa bằng điều trị miễn dịch thụ động bằng immunoglobulin
không được khuyến cáo do hiệu quả chưa được chứng minh.
Kháng thể đơn dòng kháng RSV (Palivizumab) tuy đã được các nước Âu
Mỹ đưa vào trong hướng dẫn điều trị dự phòng VTPQ do RSV nhưng do chi
phí cao và hiệu quả còn khiêm tốn nên chỉ định giới hạn cho trẻ có nguy cơ
cao. Trong điều kiện hiện nay ở Việt nam do chi phí đắt và không sẵn có nên
không khuyến cáo sử dụng.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm nghiên cứu
Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai.
2.2 Đối tượng nghiên cứu
Là các bệnh nhi được chẩn đoán VTPQ cấp, điều trị tại khoa nhi bệnh
viện Bạch mai từ tháng 10/2014 đến tháng 12/2014.
2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng chẩn đoán và điều trị VTPQ của

Hiệp hội nhi khoa Hoa Kỳ AAP (2006), chẩn đoán viêm tiểu phế quản được
chấp nhận dựa trên những biểu hiện lâm sàng qua hỏi bệnh và thăm khám
như sau:
- Dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên xảy ra cấp tính như: ho, hắt hơi,
sổ mũi, ngạt mũi, có sốt hoặc không.
- Khò khè
- Tiến triển trong 24 - 48 giờ có thể dẫn tới khó thở: thở nhanh nông, rút
lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn, phập phồng cánh mũi hoặc thậm chí tím
tái, giảm độ bão hòa oxy trong máu.
- Tuổi: dưới 2 tuổi
- Là đợt đầu tiên mắc bệnh
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
Loại ra khỏi nghiên cứu nhưng trường hợp:
- Khò khè từ lần thứ 2 trở đi
- Khò khè do các nguyên nhân khác: hen phế quản, dị vật đường thở,
mềm sụn thanh quản, ho gà, chèn ép từ ngoài vào như hạch bạch huyết, trào
ngược dạ dày thực quản.
- Suy hô hấp nặng phải thở máy
2.2.3 Chẩn đoán mức độ nặng của VTPQ:


24
Dựa trên thang điểm MCBS (Modified Cincinnati bronchiolitis score),
có thể phân loại mức độ nặng của bệnh nhi VTPQ khi vào viện làm 3 mức:
Chỉ số
Tần số thở theo tuổi
khi nằm yên
Sử dụng cơ
hô hấp phụ

1 điểm

Bình thường

Nhanh

Không co kéo

Trao đổi khí (nghe)
Khò khè

0 điểm

Bình thường
Không/Cuối thì
thở ra

Tổng điểm

Co kéo trung
bình
Giảm một vùng
Suốt thì thở ra

2 điểm

Co kéo nặng
Giảm nhiều
vùng
Cả 2 thì

Tối đa = 7 điểm

- Nhẹ: 0 - 2 điểm
- Vừa: 3 - 5 điểm
- Nặng: 6 - 7 điểm
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized Controled
Clinical Trial).
2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu:
Cỡ mẫu thuận tiện: mỗi nhóm gồm 30 bệnh nhân
2.2.2. Phác đồ điều trị VTPQ:
Tất cả bệnh nhân VTPQ có chỉ định nhập viện đều được điều trị theo
phác đồ.

Bệnh nhân < 2 tuổi, được chẩn đoán VTPQ cấp, nhập viện

- Làm thông thoáng đường thở (hút đờm dãi, hút dịch tị hầu)
- Đánh giá mức độ suy hô hấp, chỉ định thở oxy khi sp02 % < 90%
- Đánh giá mức độ mất nước, bù dịch khi có tình trạng thiếu dịch


25

Đánh giá chỉ số mAPI gợi ý mắc HEN:
- Có >= 4 lần khò khè ( > 24 giờ) trong 12 tháng gần đây, trong đó có tối
thiểu 1 lần được bác sỹ xác nhận, và có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính hoặc
2 tiêu chuẩn phụ .
- Tiêu chuẩn chính:
 Bố hoặc mẹ mắc hen phế quản

 Viêm da cơ địa
 Dị ứng với >= 1 loại dị nguyên đường hít (bụi nhà, lông chó,
lông mèo, phấn hoa…)
- Tiêu chuẩn phụ:
 Khò khè khi gặp lạnh
 Tăng bạch cầu ưa acid (>= 4%)
 Dị ứng với thức ăn

mAPI (+)

- Khí dung Salbutamol 3
- lần/ngày
- Khí dung Budesonide liều
cao (500 mcg/lần * 3
lần/ngày) hoặc
Methylprednisolon tĩnh mạch
(2mg/kg/ngày)

mAPI (-)

- Khí dung Salbutamol 3
lần/ngày nếu test Salbutamol
(+)
- Khí dung Natriclorid 3%
(4ml/lần * 3 lần/ngày)