ĐỐI CHIẾU lâm SÀNG, tế bào học, mô BỆNH học ở PHỤ nữ TRÊN 30 TUỔI có CHỈ ĐỊNH SOI cổ tử CUNG ở BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THY CHUNG

ĐốI CHIếU LÂM SàNG, Tế BàO HọC, MÔ
BệNH HọC
ở PHụ Nữ TRÊN 30 TUổI Có CHỉ ĐịNH SOI
Cổ Tử CUNG ở BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG
ƯƠNG

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR


H NI - 2015

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THY CHUNG

ĐốI CHIếU LÂM SàNG, Tế BàO HọC, MÔ
BệNH HọC
ở PHụ Nữ TRÊN 30 TUổI Có CHỉ ĐịNH SOI
Cổ Tử CUNG ở BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG

ƯƠNG
Chuyờn ngnh
Mó s

: Sn ph khoa
: 62721301

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. NGUYN QUC TUN


HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi xin
bày tỏ lòng biết ơn đến:
- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
- Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội
- Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội
- Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Phụ sản Trung ương
- Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng nghiên cứu khoa học, khoa khám
bệnh Bệnh Viện Phụ sản Trung ương
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Quốc Tuấn
là người hướng dẫn, chỉ bảo giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn
sâu sắc đến các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm
luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu.
Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã ủng hộ
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2015
Nguyễn Thị Thủy Chung


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thủy Chung, bác sĩ nội trú khóa 37 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS. TS. Nguyễn Quốc Tuấn
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2015
Tác giả

Nguyễn Thị Thủy Chung


NHỮNG TỪ VIẾT TẮT
ACOG

: Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ

AGUS

: tế bào tuyến điển hình ý nghĩa chưa xác định.

ASCCP

: Hội soi cổ tử cung và bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ

ASCUS

: tế bào vảy điển hình ý nghĩa chưa xác định.

BM

: biểu mô.

BVPSTW

: bệnh viện phụ sản trung ương.

CIN

: tân sản nội biểu mô cổ tử cung

CIS

: ung thư tại chỗ.

CS

: cộng sự

CTC – ÂĐ

: cổ tử cung – âm đạo.

FDA

: Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ

HPV

: Virus gây u nhú ở người.

HPV

: human papilloma virus.

HSIL

: tổn thương biểu mô vảy mức độ cao.

LSIL

: tổn thương biểu mô vảy mức độ thấp.

PK

: phụ khoa

QHTD

: quan hệ tình dục.

TBH

: tế bào học.

TT

: tổn thương.

TTCTC

: tổn thương cổ tử cung.

UTCTC

: ung thư cổ tử cung.


VIA

: phương pháp quan sát bằng mắt thường với acid acetic.

VILI

: phương pháp quan sát bằng mắt thường với lugol.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỂ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. CẤU TRÚC MÔ HỌC BÌNH THƯỜNG VÀ NHỮNG BIẾN ĐỒI

HÌNH THÁI Ở CỔ TỬ CUNG CÓ NHIỄM HPV...............................3
1.1.1. Cấu trúc mô học bình thường cổ tử cung.......................................3
1.1.2. Những biến đổi hình thái biểu mô CTC có nhiễm HPV................4
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ CTC................................5
1.2.1. HPV..................................................................................................5
1.2.2. Quan hệ tình dục sớm và có thai sớm.............................................5
1.2.3. Số lần mang thai đủ tháng...............................................................6
1.2.4. Thuốc tránh thai...............................................................................6
1.2.5. Hút thuốc lá......................................................................................7
1.2.6. Viêm âm đạo – CTC do các bệnh lây truyền qua đường tình dục.7
1.2.7. Yếu tố gia đình.................................................................................8
1.2.8. Diethylstilbestrol.............................................................................8
1.2.9. Suy giảm miễn dịch.........................................................................8
1.2.10. Yếu tố xã hội..................................................................................9
1.3. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG.........9
1.3.1. Các phương pháp quan sát cổ tử cung bằng mắt thường......................9
1.3.2. Tế bào âm đạo cổ tử cung.............................................................10


1.3.3. Xét nghiệm HPV............................................................................13
1.3.4. Các chất chỉ thị sinh học khác trong ung thư cổ tử cung............14
1.3.5. Soi cổ tử cung................................................................................14
1.3.6. Sinh thiết cổ tử cung......................................................................19
1.3.7. Nạo ống cổ tử cung........................................................................19
1.3.8. Giải phẫu bệnh...............................................................................19
1.4. THEO DÕI TỔN THƯƠNG CTC.......................................................21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............22
2.1. Địa điểm nghiên cứu...........................................................................22
2.2. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................22
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu..................................22

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................22
2.3. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................22
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................22
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu........................................................................23
2.3.3. Biến số nghiên cứu........................................................................23
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu............................................24
2.3.5. Phương tiện nghiên cứu.................................................................24
2.3.6. Các bước tiến hành........................................................................25
2.4. Xử lý số liệu........................................................................................25
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................26


3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU.....................................................26
3.1.1. Tuổi.................................................................................................26
3.1.2. Một số đặc điểm dịch tễ...............................................................27
3.2. Một số đặc điểm tiền sử cá nhân và gia đình.......................................27
3.2.1. Tiền sử gia đình.............................................................................27
3.2.2. Tiền sử bản thân.............................................................................28
3.2.3. Tiền sử phụ khoa............................................................................29
3.2.4.Tiền sử sản khoa.............................................................................32
3.3. Lý do đi khám......................................................................................33
3.3.1. Khám lâm sàng..............................................................................34
3.3.2. Kết quả xét nghiệm soi tươi khí hư, tế bào âm đạo cổ tử cung,
test HPV..........................................................................................35
3.3.3. Kết quả soi cổ tử cung...................................................................37
3.3.4. Kết quả sinh thiết mô bệnh học....................................................42
3.3.5. Các phương pháp điều trị..............................................................44
3.3.6. Đối chiếu kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
có tổn thương CTC.........................................................................44
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................51

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU.......................................................51
4.1.1. Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu.................................................51
4.1.2. Nghề nghiệp và địa phương cư trú...............................................52


4.1.3 Tiền sử nội ngoại khoa, sản phụ khoa...........................................53
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CÁC TỔN
THƯƠNG CỔ TỬ CUNG..................................................................55
4.2.1. Lý do khám bệnh...........................................................................55
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng...................................................................56
4.2.3. Kết quả cận lâm sàng.....................................................................56
4.3. So sánh kết quả khám lâm sàng với cận lâm sàng soi cổ tử cung và kết
quả sinh thiết tổn thương CTC............................................................65
4.3.1. Đối chiếu triệu chứng lâm sàng và tổn thương CTC qua soi CTC....65
4.3.2. Đối chiếu quan sát tổn thương đại thể CTC qua mỏ vịt và qua soi CTC
.........................................................................................................66
4.3.3. Đối chiếu các tổn thương CTC qua soi CTC với phiến đồ ÂĐ – CTC 66
4.3.4. Đối chiếu giữa kết quả soi cổ tử cung và kết quả mô bệnh học..68
KẾT LUẬN....................................................................................................69
KIẾN NGHỊ...................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các kiểu hình ảnh qua soi cổ tử cung.............................................18
Bảng 1.2. Theo dõi tổn thương cổ tử cung theo ACOG 1-2015......................21
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................26
Bảng 3.2. Một số đặc điểm dịch tễ..................................................................27
Bảng 3.3. Tiền sử gia đình có người mắc ung thư phụ khoa...........................27

Bảng 3.4. Tiền sử bản thân..............................................................................28
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi quan hệ tình dục lần đầu..............29
Bảng 3.6. Số năm bệnh nhân dùng thuốc tránh thai........................................30
Bảng 3.7. Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa của đối tượng nghiên cứu...............30
Bảng 3.8. Tiền sử làm sàng lọc cổ tử cung......................................................31
Bảng 3.9. Bảng phân bố số lần sinh đẻ...........................................................32
Bảng 3.10. Quan sát lâm sàng âm đạo, đại thể cổ tử cung qua mỏ vịt............34
Bảng 3.11. Kết quả soi tươi khí hư..................................................................35
Bảng 3.12. Kết quả test HPV..........................................................................36
Bảng 3.13. Hình ảnh soi cổ tử cung chưa chuẩn bị.........................................37
Bảng 3.14. Hình ảnh soi cổ tử cung test Hilsemann, test schiller...................38
Bảng 3.15. Tỷ lệ tổn thương khi soi cổ tử cung theo các nhóm tuổi...............39
Bảng 3.16. Tỷ lệ tổn thương khi soi cổ tử cung theo số lần đẻ, số lần phá thai....40
Bảng 3.17. Tỷ lệ tổn thương khi soi CTC theo nguyên nhân khám................41
Bảng 3.18. Liên quan giữa chẩn đoán mô bệnh học và nhóm tuổi.................43
Bảng 3.19. So sánh phát hiện TT CTC qua khám đại thể và qua soi CTC.....44
Bảng 3.20. So sánh quan sát đại thể các tổn thương CTC và qua soi CTC....45
Bảng 3.21. Tỷ lệ so sánh soi CTC khi khám đại thể bình thường qua mỏ vịt.46
Bảng 3.22. Tỷ lệ sinh thiết CTC khi khám đại thể bình thường và kết quả....46
Bảng 3.23. Tỷ lệ tổn thương CTC qua soi CTC theo phiến đồ tế bào CTC – ÂĐ.. 47
Bảng 3.24. So sánh kết quả tế bào ÂĐ-CTC biểu mô vảy và hình ảnh soi CTC.. 48


Bảng 3.25. Đối chiếu hình ảnh soi cổ tử cung và tỷ lệ sinh thiết CTC...........48
Bảng 3.26. Đối chiếu kết quả tế bào âm đạo cổ tử cung và kết quả MBH.. . .49
Bảng 3.27. Đối chiếu hình ảnh soi CTC và kết quả mô bệnh học..................50
Bảng 4.1. So sánh kết quả TBH giữa các tác giả............................................58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Số lần nạo phá thai......................................................................33
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân đi khám.................................................................33
Biểu đồ 3.3. Phương pháp lấy bệnh phẩm tế bào âm đạo cổ tử cung.............36
Biểu đồ 3.4. Kết quả tế bào âm đạo cổ tử cung...............................................37
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân được sinh thiết và kết quả khi soi CTC............42
Biểu đồ 3.6. Các phương pháp điều trị............................................................44


1

ĐẶT VẤN ĐỂ

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là loại phổ biến thứ 4 trong những ung thư
ở phụ nữ, nguyên nhân của 270.000 cái chết hàng năm, trong đó 85% ở các
nước đang phát triển [1]. Ở Việt Nam mỗi năm, tỷ lệ mắc mới UTCTC là
20/100.000 phụ nữ, với tỷ lệ tử vong 11/100.000 phụ nữ [2]. Như vậy tỷ lệ
cao bệnh nhân khi được chẩn đoán UTCTC đã ở giai đoạn muộn, gây ra việc
khó khăn trong công tác điều trị.
Có nhiều nghiên cứu nhằm tìm nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của
UTCTC như hệ miễn dịch suy giảm, tổn thương CTC do nguyên nhân viêm
nhiễm, trong đó HPV là yếu tố liên quan mật thiết với các tổn thương CTC.
Đối với phụ nữ có hệ miễn dịch bình thường, biểu mô CTC từ khi nhiễm HPV
tiến triển ác tính hóa dần dần thành ung thư mất 15-20 năm [1]. Do đó để dự
phòng và xử lý kịp thời UTCTC thì quan trọng nhất là phát hiện và theo dõi
dài hạn với tổn thương nghi ngờ ung thư.
Sử dụng vaccine HPV và sàng lọc phát hiện sớm tổn thương cổ tử cung
bằng các phương pháp PAP smear, test VIA, test VILI, soi cổ tử cung nhằm
dự phòng UTCTC đã và đang được triển khai rộng rãi. Tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán ung thư là kết quả giải phẫu bệnh của mảnh sinh thiết cổ tử cung.
Đã có nhiều nghiên cứu về ưu nhược điểm của từng phương pháp tầm soát

UTCTC như của tác giả Karimi (2013) [3], Nguyễn Thúy Hương(2004) [4],
Hồ Thị Phương Thảo (2014) [5]. Trong đó không có nhiều nghiên cứu về quá
trình theo dõi lâu dài các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung đã được phát
hiện. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm hiểu ban đầu về tổn
thương tiền ung thư cổ tử cung tạo tiền đề cho những theo dõi đánh giá tiếp


2

theo trong tương lai.
Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu “Đối chiếu lâm
sang, tế bào học, mô bệnh học ở phụ nữ trên 30 tuổi có chỉ định soi CTC ở
Bệnh viện Phụ sản Trung ương” gồm 2 mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân có tế bào âm đạo CTC bất
thường và có chỉ định soi cổ tử cung ở bệnh viện Phụ sản Trung
Ương thời gian từ tháng 6-2015 đến tháng 9-2015.

2.

Nhận xét kết quả khám lâm sàng với cận lâm sàng soi cổ tử cung và
kết quả sinh thiết tổn thương cổ tử cung (nếu có) ở bệnh nhân có tế
bào âm đạo CTC bất thường.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. CẤU TRÚC MÔ HỌC BÌNH THƯỜNG VÀ NHỮNG BIẾN ĐỒI
HÌNH THÁI Ở CỔ TỬ CUNG CÓ NHIỄM HPV
1.1.1. Cấu trúc mô học bình thường cổ tử cung [6, 7]
- Cổ tử cung (CTC) là phần nối liền âm đạo với của tử cung, được tính từ
phía dưới tử cung tới chóp tử cung. CTC gồm 2 phần trong và trên âm
đạo.Cấu trúc mô học CTC bao gồm:
 Biểu mô vảy (lát) không sừng hóa: gồm 5 lớp tế bào biến đổi dần dần
từ đáy đến bền mặt cùng với sự tích lũy Glycogen tăng dần.
 Biểu mô trụ đơn: mỏng, quan sát được mạch máu bên dưới, không
chứa Glycogen, chế tiết nhầy phụ thuộc vào hormone buồng trứng.
 Tổ chức đệm CTC.
- Ranh giới vảy trụ (nơi 2 loại biểu mô gặp nhau): Thay đổi theo tuổi, số
lần đẻ, nội tiết, quá trình viêm nhiễm CTC. Ranh giới này có các giai đoạn
thay đổi sinh lý được quan sát thấy ở những vị trí khác nhau ở từng thời kỳ:
 Ranh giới vảy trụ được hình thành trong giai đoạn phôi thai gọi là
ranh giới vảy trụ nguyên thủy.
 Thời kỳ trước dậy thì: ranh giới vảy trụ nằm sát hoặc rất gần lỗ ngoài
 Sau dậy thì và đầu độ tuổi sinh sản: dưới tác dụng của Estrogen, biểu
mô tuyến phát triển ra mặt ngoài CTC gọi là lộ tuyến sinh lý. Như vậy ranh


4

giới nguyên thủy thời kỳ này nằm ngoài lỗ ngoài CTC 3-5mm.


5

 Biểu mô trụ lộ tuyến bị kích thích bởi pH âm đạo phá hủy, thay thế bằng

biểu mô dị sản vảy mới hình thành. Như vậy hình thành ranh giới vảy trụ mới
giữa biểu mô vảy dị sản và biểu mô trụ lộ tuyến. Quá trình dị sản thường bắt đầu
từ ranh giới biểu mô vảy trụ nguyên thủy và tiến dần vào trung tâm. Hình ảnh
này quan sát được từ khoảng 30 tuổi đến hết độ tuổi sinh sản.
 Giai đoạn cuối thời kỳ sinh sản cho đến tiền mãn kinh: vị trí ranh giới
vảy trụ mới thay đổi, thu hẹp và tiến gần đến lỗ ngoài CTC.
 Thời kỳ mãn kinh và sau mãn kinh: CTC teo nhỏ do thiếu Estrogen
nên sự di chuyển của ranh giới vảy trụ mới đến lỗ ngoài và vào trong ống
CTC sẽ nhanh hơn. Ở phụ nữ mãn kinh thường không quan sát được ranh giới
vảy trụ do tụt vào trong ống cổ tử cung.
- Vùng chuyển tiếp: là vùng nằm giữa biểu mô vảy trụ nguyên thủy và
biểu mô vảy trụ mới. Đây là vùng rất quan trọng vì hầu hết bất thường CTC
diễn ra ở vùng này.
1.1.2. Những biến đổi hình thái biểu mô CTC có nhiễm HPV [7-9]
HPV có thể xâm nhập vào cổ tử cung từ những tế bào bề mặt bị tổn
thương, thường là những vết thương dù rất nhỏ khi quan hệ tình dục. Trong
các tế bào này, HPV sống tiềm ẩn từ khoảng 1-8 tháng, không phát triển,
không gây thương tổn, không gây triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ,
không đặc hiệu và thoảng qua. Sau khi sống tiềm ẩn, tuỳ cơ địa của người
bệnh, HPV sẽ kích thích tế bào cổ tử cung sinh sản nhanh và mạnh. Các tế
bào này hợp thành đám chồi với các trục mô sợi có các mạch máu, tạo thành
tổn thương có dạng mụn nhỏ, dẹt, phẳng hoặc lồi (gọi là condylome phẳng
hoặc sùi) có cận sừng (acanthosis), có tế bào rỗng (koilocytosis) với nhân
không điển hình (nuclear atypia). Thông thường, HPV không xuyên xuống


6

màng đáy biểu mô, chỉ xâm nhập vào các tế bào nông, nơi có rất ít phản ứng
miễn dịch nên không bị hệ miễn dịch nhận diện và tiêu diệt, tồn tại lâu dài,

gây ra những rối loạn sinh sản tế bào, tạo ra những tổn thương từ dị sản nhẹ,
đến dị sản vừa, dị sản nặng, rồi ung thư cổ tử cung.
Vì gần như tất cả các tổn thương tân sản bất thường cổ tử cung đều xảy
ra với sự góp mặt HPV, do đó cổ tử cung cung cấp các mô hình tốt nhất cho
sự thay đổi từng giai đoạn của tiến triển ác tính của mô học dưới sự ảnh
hưởng của virus gây ung thư.
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ CTC
1.2.1. HPV [1, 10]
- HPV (Human Papilloma Virus) là 1 họ Virus rất phổ biến đối với con
người. Có hơn 100 type, trong đó ít nhất 13 loại gây ung thư (xếp vào nhóm
nguy cơ cao). HPV lây truyền chủ yếu qua quan hệ tình dục. 2 type 16, 18
của HPV gây ra 70% tổn thương tiền ung thư và ung thư CTC. Sự xâm
nhiễm của HPV có thể hoàn toàn biến mất mà không cần điều trị gì (90%
trong vòng 2 năm). Chỉ có số ít sự xâm nhiễm với 1 số type HPV nhất định có
thể mãn tính và ác tính. Phải mất 15 đến 20 năm đối với ung thư cổ tử cung
phát triển ở phụ nữ có hệ miễn dịch bình thường. Nó có thể chỉ mất 5-10 năm
ở phụ nữ có hệ miễn dịch suy yếu [9]. Hiện nay đã có vaccine bảo vệ chống
lại type 16 và 18 của HPV .
1.2.2. Quan hệ tình dục sớm và có thai sớm
Phụ nữ quan hệ tình dục lần đầu sớm có nguy cơ tiếp xúc sớm hơn với
HPV và bệnh lây truyền qua đường tình dục khác. Tuổi quan hệ tình dục lần
đầu còn có mối liên quan với đặc điểm của hành vi tình dục (VD: quan hệ
không có sự bảo vệ, nhiều đối tác, hoặc đối tác có nhiều bạn tình). Ngoài ra
sự gia tăng nguy cơ nhiễm HPV được suy đoán là vì khuynh hướng sinh học


7

của cổ tử cung chưa trưởng thành trong thời niên thiếu mà có thể dễ bị nhiễm
HPV hơn và do đó có nguy cơ phát triển ung thư [11].

Tuổi kết hôn lần đầu được coi như liên quan với tuổi quan hệ lần đầu,số
lần mang thai và sinh đẻ sớm cũng đã được là yếu tố nguy cơ gây ung thư
CTC cho phụ nữ. Điều này được giải thích do các chấn thương cổ tử cung đã
trải qua trong tuổi sớm tại mang thai đầu tiên.
Theo một nghiên cứu thực hiện trên phụ nữ ở các nước đang phát triển của
Louie (2009) [12] khi tuổi quan hệ tình dục lần đầu cũng như lần mang thai đầu
tiên lúc ≤ 16 tuổi có nguy cơ UTCTC tăng cao từ 2-4 lần so với ≥ 21 tuổi.
1.2.3. Số lần mang thai đủ tháng
Một số giả thuyết và nghiên cứu đã chỉ ra những thay đổi nội tiết tố và
hệ miễn dịch trong thai kỳ có thể làm cho phụ nữ dễ bị nhiễm HPV hoặc phát
triển ung thư. Theo nghiên cứu phân tích gộp trên > 30.000 phụ nữ của các
hợp tác quốc tế về dịch tễ học về ung thư cổ tử cung vào năm 2006 đã tìm ra
mối liên hệ giữa số lần mang thai đủ tháng ≥ 4 có nguy cơ ung thư CTC tăng
lên 1.76 lần (1,53-2,02) [13].
1.2.4. Thuốc tránh thai
Chưa có giải thích cụ thể về cơ chế làm tăng nguy cơ ung thư CTC của
thuốc tránh thai. Giả thuyết đưa ra có thể là các hormon trong thuốc tránh thai
có thể thay đổi tính nhạy cảm của tế bào cổ tử cung bị nhiễm HPV, ảnh hưởng
đến khả năng khỏi bệnh, hoặc làm cho CTC dễ dàng nhiễm HPV hơn, gây ra
những thay đổi diễn tiến đến ung thư cổ tử cung [14].
Theo nghiên cứu phân tích gộp từ 10 nghiên cứu bệnh chứng năm 2002
công bố trên tạp chí Lancet: so với những người sử dụng chưa bao giờ sử
dụng thuôc, bệnh nhân đã sử dụng thuốc tránh thai ít hơn 5 năm không tăng


8

nguy cơ ung thư cổ tử cung (tỷ suất chênh 0,73; 95% CI 0,52-1,03), tỷ lệ
nguy cơ phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai 5-9 năm là 2,82 (95% CI 1,46-5,42),
và 4,03 (2,09-8,02) khi sử dụng trong 10 năm hoặc lâu hơn. Những rủi ro

không thay đổi theo thời gian kể từ lần đầu hoặc sử dụng cuối cùng [15].
1.2.5. Hút thuốc lá
Người hút thuốc lá và những người xung quanh được tiếp xúc với nhiều
hóa chất gây ung thư có ảnh hưởng đến các cơ quan. Những chất có hại được
hấp thụ qua phổi và có trong dòng máu khắp cơ thể. Theo nghiên cứu phân
tích gộp từ 8 nghiên cứu bệnh chứng từ bốn Châu lục được Plummer phân
tích có kết quả là: với test HPV (+) nguy cơ ung thư biểu mô vảy ở phụ nữ
đang hút thuốc tăng lên 1,31-4,04 lần, ở phụ nữ từng hút thuốc tăng lên
0,95-3,44 lần [16, 17]. Các chất độc từ khói thuốc lá đã được tìm thấy trong
chất nhầy cổ tử cung của phụ nữ hút thuốc. Các nhà nghiên cứu tin rằng
những chất này gây tổn hại DNA của tế bào cổ tử cung và có thể đóng góp
vào sự phát triển của ung thư cổ tử cung. Ngoài ra hút thuốc cũng làm cho hệ
thống miễn dịch kém hiệu quả trong việc chống lại bệnh nhiễm trùng HPV.
1.2.6. Viêm âm đạo – CTC do các bệnh lây truyền qua đường tình dục
(Chlamydia, Herpes simplex virus, lậu..)
Nhiều tác giả cho rằng nguồn gốc phát sinh các tổn thương nghi ngờ
hầu hết là từ các tổn thương lộ tuyến do dị sản biểu mô tuyến. Nếu quá
trình dị sản này gặp các điều kiện không thuận lợi như sang chấn, thay đổi
pH âm đạo, viêm nhiễm… thì có thể diễn biến bất thường thành các tổn
thương nghi ngờ.
Đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan của các tác nhân gây bệnh lây
truyền qua đường tình dục và ung thư CTC trong đó 2 tác nhân được nghiên
cứu chủ yếu là Chlamydia và Herpes simplex virus type 2.


9

Theo Jensen [18] những phụ nữ nhiễm Chlamydia mạn tính có nguy cơ
CIN 3 hoặc nặng hơn người bình thường là 2,51 lần (1,44-4,37). Tuy nhiên
theo Cao 2014 [19] thì không tìm được mối liên quan cụ thể rõ ràng giữa

Herpes simplex virus type 2 với ung thư CTC.
1.2.7. Yếu tố gia đình
Phụ nữ có tiền sử gia đình ung thư cổ tử cung, đặc biệt là người mẹ hay
chị em ruột bị bệnh. Negri năm 2005 đã nghiên cứu và kết luận phụ nữ có yếu
tố gia đình về ung thư CTC có nguy cơ tăng 1.9 lần phát triển ung thư cổ tử
cung sau này [20].
1.2.8. Diethylstilbestrol (DES) [21]
DES là một loại thuốc nội tiết tố đã được kê cho một số phụ nữ ngăn
ngừa sảy thai giữa những năm 1940 và 1971. DES không tăng nguy cơ ở mẹ
mà ở những phụ nữ có mẹ sử dụng DES trong quá trình mang thai.
1.2.9. Suy giảm miễn dịch
Hệ thống miễn dịch là rất quan trọng trong việc phá hủy tế bào ung thư,
làm chậm sự tăng trưởng và lây lan của chúng. Những người có suy giảm hệ
miễn dịch như: bệnh nhân HIV, bệnh tự miễn, bệnh nhân sau ghép tạng... có
nguy cơ cao bị nhiễm HPV. Nghiên cứu từ năm 2004 của de Jong Ah đã
chứng minh vai trò quan trọng của tế bào T CD4 trong cơ chế miễn dịch của
cơ thể chống lại HPV type 16 [22]. Trong nghiên cứu của Morten Firsch và
cộng sự (2015) [23] đã phát hiện vai trò của suy giảm miễn dịch trong AIDS
làm tăng nguy cơ của toàn bộ các bệnh ung thư có liên quan đến HPV trong
đó nguy cơ UTCTC sau 10 năm nhiễm HIV/AIDS là 4,3-5,0 lần.


10

1.2.10. Yếu tố xã hội [24]
Điều kiện kinh tế kém cũng là một yếu tố nguy cơ UTCTC. Nhiều phụ nữ
có thu nhập thấp không có điều kiện tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe đầy đủ,
bao gồm cả xét nghiệm tầm soát UTCTC. Điều này có nghĩa họ có thể không
được sàng lọc hoặc xử lý để cổ tử cung trước khi bệnh ung thư tiến triển muộn.
1.3. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

1.3.1. Các phương pháp quan sát cổ tử cung bằng mắt thường (VIA,VILI)
[25, 26]
Đơn giản, chủ yếu áp dụng tại tuyến cơ sở thiếu về điều kiện cơ sở
vật chất.
Tiến hành: phương pháp sử dụng dung dịch acid acetic 3-5% được bôi
lên cổ tử cung và quan sát bằng mắt thường sau 1 phút.

Kết quả
Âm tính

Hình ảnh
Không có tổn thương bắt màu trắng acetic hoặc bắt
màu nhạt như polyp, viêm, nang Naboth.

Dương tính

Có những vùng bắt màu rõ, nét, ranh giới rõ có thể kèm
hoặc không vùng gờ lên tiếp giáp vùng chuyển tiếp; có
thể kèm khí hư, tổn thương mụn cóc (warts).

Dương tính, nghi Nhìn thấy rõ những khối sùi như bắp cải, loét, rỉ nước
ngờ ung thư

Ý nghĩa:

hoặc chảy máu khi đụngvào.


11

 Nếu kết quả âm tính: phụ nữ được thông báo kết quả tại chỗ, giải
thích, và tư vấn hướng dẫn khám sàng lọc lại sau 2 – 3 năm.
 Nếu kết quả dương tính hoặc dương tính nghi ngờ ung thư: phụ
nữ được tư vấn và giới thiệu đến khám kiểm tra tại trung tâm sức
khỏe sinh sản.
Phương pháp quan sát bằng mắt thường với lugol (test VILI: visual
inspection with Lugol Iodine)
Bôi dung dịch Lugol’s iodine lên CTC rồi sau đó quan sát sự bắt màu
CTC, vùng không bắt màu với Lugol là vùng bất thường.
1.3.2. Tế bào âm đạo cổ tử cung
1.3.2.1 Định nghĩa: Là xét nghiệm được dùng phổ biến để tầm soát ung thư
cổ tử cung. Mục tiêu là lấy được tế bào vùng chuyển tiếp và vùng bất thường
(nếu thấy được)
1.3.2.2. Dụng cụ [27]
Có thể dùng một trong nhiều loại dụng cụ để lấy tế bào âm đạo cổ tử
cung spatula bằng nhựa hoặc bằng gỗ, chổi tế bào, bàn chải tế bào. Trong đó
phương pháp lấy bệnh phẩm bằng chổi và bàn chải rồi cố định trong dung
dịch có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn que gỗ spatula [28-30]. Việc sử loại
dụng dụng cụ phụ thuộc vào kinh tế bệnh nhân và điều kiện cơ sở y tế.
1.3.2.3. Chuẩn bị bệnh nhân
o Lấy mẫu ở nửa chu kỳ sau của kinh nguyệt để tránh mẫu không bị lẫn
nhiều máu. Không lấy mẫu phết cổ tử cung khi đang có kinh.
o Hướng dẫn bệnh nhân không thụt rửa âm đạo, không đặt bất kỳ thuốc
nào vào âm đạo, không giao hợp trong vòng 48 giờ trước khi lấy mẫu.
o Dùng mỏ vịt không bôi chất làm trơn, bộc lộ cổ tử cung hoàn toàn, sao


12

cho có thể thấy cổ tử cung rõ ràng nhất.

1.3.2.4. Cách lấy mẫu tế bào âm đạo – CTC
Sau khi quan sát CTC rõ ràng thì tiến hành:
- Spatula: dùng đầu to của spatula phết toàn bộ chu vi cổ ngoài cổ tử
cung, dùng đầu dài của spatula phết toàn bộ chu vi cổ trong cổ tử cung
xoay spatula 360 độ)
- Chổi tế bào: Đưa bàn chổi tế bào vào trong cổ trong cổ tử cung cho
đến khi tất cả các lông bàn chải tiếp xúc hoàn toàn với cổ tử cung.
Không đưa bàn chải vào quá sâu, chỉ đưa vào bằng chiều dài bàn
chải (1.5 – 2 cm) Xoay bàn chải1/4 – 1/2 vòng, theo 1 chiều. Lưu ý
không xoay > 1/2 vòng. Không nên xoay nhiều vòng vì có thể làm cổ
tử cung chảy máu
1.3.2.5. Kết quả tế bào âm đạo cổ tử cung
 Theo Papanicolaou (PAP): do Papanicolaou và Traut đề ra năm
1943, chia thành 5 năm nhóm tế bào.
 Theo phân loai tổ chức y tế thế giới WHO 1973.
 Theo Richart 1980: chẩn đoán mức độ tổn thương tế bào (CIN)
dựa vào sự thay đổi nhân và nguyên sinh chất tế bào.
 Theo hệ thống Bethesda 2001: được áp dụng phổ biến hiện nay
[31].
o Biến đổi tế bào do vi sinh
 Trichomonas vaginallis
 Candida spp
 Tạp trùng