NHậN XéT KếT QUả SINH THIếT XUYÊN THàNH NGựC DƯớI HƯớNG DẫN CHụP CắT LớP VI TíNH TổN THƯƠNG NốT Mờ PHổI

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH THỊ HƯƠNG

NHËN XÐT KÕT QU¶ SINH THIÕT
XUY£N THµNH NGùC D¦íI H¦íNG DÉN
CHôP C¾T LíP VI TÝNH TæN TH¦¥NG NèT
Mê PHæI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP 2


Hà Nội - Năm 2018

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH THỊ HƯƠNG

NHËN XÐT KÕT QU¶ SINH THIÕT
XUY£N THµNH NGùC D¦íI H¦íNG DÉN
CHôP C¾T LíP VI TÝNH TæN TH¦¥NG NèT
Mê PHæI
Chuyên ngành: Nội – Hô hấp
Mã số: CK 62 72 20 05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP 2
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. PHAN THU PHƯƠNG

Hà Nội - Năm 2018

LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám
hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y
Hà Nội, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong qúa trình học tập và nghiên cứu
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng Tổ chức cán
bộ, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện giúp
đỡ tôi trong qúa trình học tập và nghiên cứu
Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Ngô Quý ChâuPhó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm Hô hấp, Trưởng bộ
môn Nội tổng hợp Đại học Y Hà Nội: người thầy đã hết lòng dạy dỗ, luôn tạo
mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này
Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phan Thu
Phương – Phó giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, phó trưởng
Bộ môn Nội Tổng hợp Đại học Y Hà Nội: người thầy đã hết lòng dạy dỗ tôi,
trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý
Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các đồng nghiệp, bạn bè, gia
đình, chồng và các con tôi đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ, cổ vũ và
động viên tôi trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, tháng 10-2018
Tác giả


Trịnh Thị Hương


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan: Những số liệu, kết quả nghiên cứu được trình bày
trong luận văn này là do tôi thu thập, xử lý một cách khách quan và khoa học,
không sao chép lại của bất kỳ tài liệu hay tác giả nào khác. Tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm nếu lời cam đoan này không đúng sự thật.
Hà Nội, ngày 09 tháng 10 năm 2018
Tác giả

Trịnh Thị Hương


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CLVT: Cắt lớp vi tính
NC

: Nghiên cứu

NSPQ

: Nội soi phế quản

RLTK

: Rối loạn thông khí

STXTN

: Sinh thiết xuyên thành ngực

TKMP

: Tràn khí màng phổi

TDMP

: Tràn dịch màng phổi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Nguyên nhân các tổn thương nốt mờ ở phổi...........................................3
1.2. Triệu chứng lâm sàng..............................................................................5
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng các khối u lành tính ở phổi ...........................5
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi...................................................7
1.3. Chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán tổn thương nốt mờ phổi.......................11
1.3.1. Xquang phổi chuẩn.........................................................................11
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực........................................................12
1.3.3. Chụp PET........................................................................................14
1.4. Một số phương pháp xâm nhập để chẩn đoán các tổn thương phổi......16
1.4.1. Nội soi phế quản.............................................................................16
1.4.2 Nội soi phế quản siêu âm ................................................................17
1.4.3. Nội soi màng phổi và sinh thiết phổi mở .......................................18
1.4.4. Nội soi trung thất.............................................................................19
1.5. Sinh thiết xuyên thành ngực..................................................................19
1.6. Kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn chụp CLVT.....................................21
1.6.1. Chỉ định của kỹ thuật......................................................................21

1.6.2. Chống chỉ định của kỹ thuật...........................................................21
1.6.3. Kim sinh thiết..................................................................................22
1.6.4. Các bước tiến hành STXTN dưới hướng dẫn của CLVT................22
1.6.5. Ưu điểm và hạn chế của kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của CLVT...23
1.6.6. Kết quả ...........................................................................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............27


2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................27
2.2. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.3.1. Ghi nhận thông tin...........................................................................28
2.3.2. Các bước tiến hành..........................................................................28
2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................33
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................34
3.1 Đặc điểm chung......................................................................................34
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới.....................................................................34
3.1.2. Lí do vào viện.................................................................................37
3.1.3. Thời gian bị bệnh trước vào viện, và thời gian nằm viện...............37
3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu.............................38
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng.......................................................................38
3.2.2. Đặc điểm tổn thương trên phim x quang phổi thẳng......................40
3.2.3. Đặc điểm chụp CLVT lồng ngực....................................................42
3.3. Kết quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực...............48
3.3.1. Số lượt sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT..........48
3.3.2. Tư thế bệnh nhân, độ sâu kim chọc và góc chọc............................49
3.3.3. Hiệu quả lấy bệnh phẩm qua STXTN dưới hướng dẫn CLVT.......50

3.3.4. Kết quả chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học của STXTN dưới
hướng dẫn của CLVT .....................................................................51
3.3.5. Tai biến của kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực và xử trí...........53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................57


4.1. Đặc điểm chung.....................................................................................57
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới.....................................................................57
4.1.2. Lí do vào viện.................................................................................59
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng......................................................................60
4.1.4. Đặc điểm X quang tim phổi thẳng..................................................61
4.1.5. Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính lồng ngực........................................62
4.2. Kết quả của STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT trong chẩn đoán
nốt mờ ở phổi........................................................................................66
4.2.1. Đặc điểm kỹ thuật...........................................................................66
4.2.2. Hiệu quả lấy bệnh phẩm khi STXTN..............................................69
4.2.3. Chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học............................................70
4.2.4. Tai biến khi sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp cất
lớp vi tính........................................................................................74
KẾT LUẬN.....................................................................................................85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................35

Bảng 3.2.

Phân bố tuổi – giới theo nguyên nhân ung thư hay không ung thư...36

Bảng 3.3.

Lí do vào viện ............................................................................37

Bảng 3.4.

Triệu chứng lâm sàng..................................................................38

Bảng 3.5.

Triệu chứng lâm sàng theo các nguyên nhân..............................39

Bảng 3.6.

Đặc điểm về vị trí tổn thương các thùy trên X quang phổi ........40

Bảng 3.7.

Vị trí tổn thương trên X quang phổi theo nguyên nhân .............41

Bảng 3.8.

Đặc điểm tổn thương trên CLVT ...............................................43

Bảng 3.9.

Kích thước nốt mờ và hạch trung thất trên CLVT lồng ngực.....44

Bảng 3.10. Đặc điểm vị trí – kích thước nốt mờ theo nguyên nhân .............45
Bảng 3.11. Xét nghiệm huyết học – sinh hóa................................................46
Bảng 3.12. Phân loại chức năng hô hấp .......................................................47
Bảng 3.13. Kết quả nội soi phế quản ............................................................47
Bảng 3.14. Kết quả xạ hình xương và cộng hưởng từ sọ não.......................48
Bảng 3.15. Số lần STXTN dưới hướng dẫn chụp CLVT lồng ngực.............48
Bảng 3.16. Độ sâu – góc chọc kim sinh thiết ...............................................49
Bảng 3.17. Tư thế bệnh nhân, độ sâu khi làm STXTN ................................49
Bảng 3.18. Số mảnh bệnh phẩm sinh thiết làm mô bệnh học ......................51
Bảng 3.19. Kết quả giải phẫu bệnh ...............................................................52
Bảng 3.20. Típ mô bệnh học ung thư phổi....................................................53
Bảng 3.21. Tai biến và phương pháp xử trí của kỹ thuật STXTN dưới hướng
dẫn chụp CLVT của các lần sinh thiết ........................................54
Bảng 3.22. Liên quan giữa chức năng hô hấp với tai biến STXTN..............54
Bảng 3.23. Liên quan giữa kích thước nốt mờ, độ sâu góc chọc kim sinh
thiết, số mảnh bệnh phẩm với tai biến kỹ thuật STXTN ...........55


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giới .................................................34

Biểu đồ 3.2.

Vị trí tổn thương trên phim X quang phổi thẳng ...................40

Biểu đồ 3.3.

Vị trí tổn thương trên chụp CLVT lồng ngực ........................42

Biểu đồ 3.4.

Hiệu quả lấy bệnh phẩm STXTN dưới CLVT........................50


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hình ảnh U hamartoma với canxi hóa hình bỏng ngô ............12

Hình 1.2.

Khối u phế quản gốc trái...........................................................17

Hình 1.3.

Thâm nhiễm niêm mạc PQ........................................................17

Hình 1.4.

Kim sinh thiết vào đúng vị trí...................................................23

Hình 1.5.

Bệnh phẩm sau sinh thiết..........................................................23

Hình 2.1.

Chụp Topogram, chọn vùng chụp.............................................30

Hình 2.2.

Xác định vị trí, hướng chọc, góc...............................................30

Hình 2.3.

Chọn vị trí chọc kim sinh thiết..................................................31

Hình 2.4.

Chọc kim sinh thiết...................................................................32

Hình 2.5.

Kim sinh thiết vào đúng vị trí...................................................32

Hình 2.6.

Sinh thiết...................................................................................32

Hình 2.7.

Bệnh phẩm sau sinh thiết..........................................................32

Hình 4.1.

Kích thước tổn thương đo trên CLVT lồng ngực......................63

Hình 4.2.

Chọn vị trí chọc kim sinh thiết đo độ sâu và góc chọc.............67

Hình 4.3.

BN Lê Văn H., nam 70 tuổi,.....................................................71

Hình 4.4.

BN. Nguyễn Thành H., nam 47 tuổi,........................................72

Hình 4.5.

Kim sinh thiết vào đúng khối mờ..............................................75

Hình 4.6.

BN Phan Thị Minh H, phim CLVT lồng ngực..........................80

Hình 4.7.

BN Phan Thị Minh H, sinh thiết xuyên thành ngực..................81

Hình 4.8.

BN Phan Thị Minh H., Mô bệnh học tổn thương viêm hạt do lao.81

Hình 4.9.

BN Mai Kim T., nam 65 tuổi X quang tim phổi thẳng.............82

Hình 4.10.

BN Mai Kim T., CLVT lồng ngực...........................................83

Hình 4.11.

BN Mai Kim T. , Ung thư biểu mô tuyến kém biệt hóa............83


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương dạng nốt mờ ở phổi được định nghĩa là hình mờ ở nhu mô
phổi phát hiện trên cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực với đường kính nhỏ hơn
hoặc bằng 3cm được bao bọc xung quanh bởi nhu mô phổi [1],[2]. Ước tính
hàng năm ở Mỹ có khoảng 150.000 trường hợp phát hiện nốt mờ ở phổi tình
cờ khi chụp X quang hoặc CLVT lồng ngực [3].
Nốt mờ do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể lành tính hoặc ác tính.
Phương pháp điều trị, kết quả và tiên lượng bệnh phụ thuộc vào bản chất tổn
thương. Chẩn đoán sớm và chính xác rất quan trọng, kéo dài tuổi thọ cũng như
chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Đối với ung thư phổi phát hiện và được
phẫu thuật ở giai đoạn sớm tỷ lệ sống trên 5 năm là 85% [4]. Tuy nhiên nếu là
tổn thương phổi lành tính nhu u mỡ, harmatoma…có thể không cần can thiệp.
Với sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là
CT đa dãy đầu dò có thể phát hiện các nốt mờ rất nhỏ 2-3 mm. Sàng lọc ung
thư phổi bằng chụp CLVT lồng ngực liều thấp phát hiện các nốt mờ từ 8,1%
đến 51% [5]. Nghiên cứu tầm soát ung thư sớm trên 1000 người có nguy cơ
cao phát hiện 233 trường hợp có nốt mờ ở phổi [6]. Các hướng dẫn tiếp cận

chẩn đoán những trường hợp nốt mờ nhỏ được khuyến cáo đánh giá yếu tố
nguy cơ và theo dõi bằng cách chụp CLVT định kỳ từ đó chỉ định làm các
thăm dò chẩn đoán hay phẫu thuật khi khối u tăng kích thước [2],[7]. Với các
nốt mờ nhỏ nguy cơ ác tính thấp hơn, tuy nhiên trong một nghiên cứu hồi cứu
1417 bệnh nhân ung thư phổi có kích thước khối u nhỏ ≤ 3 cm thì 7,1% các
trường hợp khối u có đường kính ≤ 1cm [4]. Hajime Saito phẫu thuật nội soi
có định vị cho 120 bệnh nhân nốt mờ nhỏ ngoại vi phổi có kích thước 15,4 ±
5,7 mm, trong đó 76,7 % là ung thư [8]. Do đó việc chẩn đoán chính xác mô
bệnh học của nốt mờ nhỏ ở phổi rất quan trọng quyết định lựa chọn phương
pháp điều trị an toàn và hiệu quả nhất cho từng bệnh nhân.


2

Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN) dưới hướng dẫn của
chụp CLVT được đánh giá là kỹ thuật an toàn và hiệu quả cho chẩn đoán
những tổn thương ở phổi cho phép chẩn đoán xác định ở 80% các trường hợp
u lành, 90% với những trường hợp ác tính [9]. Đối với các tổn thương dạng
khối mờ đám mờ kích thước > 3cm, kỹ thuật hiệu quả và an toàn hơn các tổn
thương nốt mờ nhỏ. Gần đây cũng đã có những nghiên cứu về sự an toàn và
hiệu quả của STXTN đối với trường hợp nốt mờ nhỏ. Một nghiên cứu sinh
thiết phổi hút dưới hướng dẫn chụp CLVT cho 162 bệnh nhân có nốt mờ kích
thước ≤ 2cm phát hiện 103 bệnh nhân ung thư. Tỷ lệ tai biến tràn khí màng
phổi là 28,4% tuy nhiên hầu hết là không phải can thiệp, có 2,5% các bệnh
nhân phải dẫn lưu khí màng phổi [10]. Một nghiên cứu khác trên 64 nốt mờ
kích thước ≤ 15mm, chẩn đoán ung thư là 43, u lành tính là 21, tỷ lệ tai biến
tràn khí màng phổi phải can thiệp dẫn lưu màng phổi 3 bệnh nhân [11].
Ở Việt Nam STXTN bằng kim Tru-cut dựa trên Xquang phổi thẳng
nghiêng từ năm 1987 [12],[13],[14]. Năm 2001 Tạ Bá Thắng có báo cáo về
sinh thiết phổi hút xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CLVT [15]. Trung

tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành STXTN dưới hướng dẫn của
chụp CLVT bằng kim Tru-cut từ năm 2002 [16],[17]. Đến nay kỹ thuật này đã
được triển khai ở nhiều bệnh viện trên cả nước, và cũng đã có các nghiên cứu về
vai trò của kỹ thuật trong chẩn đoán ung thư phổi, hoặc các tổn thương dạng u ở
phổi. Tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách chi tiết
kết quả của STXTN dưới hướng dẫn chụp CLVT các tổn thương dạng nốt mờ
nhỏ với kích thước ≤ 3cm.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét kết quả sinh
thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính tổn thương nốt
mờ phổi” nhằm mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương nốt mờ ở
phổi.


3

2. Nhận xét kết quả chẩn đoán của kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn chụp
CLVT tổn thương nốt mờ ở phổi.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Nguyên nhân các tổn thương nốt mờ ở phổi
Ở Mỹ hàng năm có khoảng 150.000 trường hợp phát hiện có nốt mờ ở
phổi qua chụp X quang hoặc CLVT lồng ngực [3],[18]. Nguyên nhân có thể
lành tính hoặc ác tính. Các nốt nhỏ đơn độc ở người trẻ, ít nguy cơ đa số là
lành tính, nguy cơ ác tính tăng theo tuổi và sự phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ.
Nốt mờ phổi lành tính [1], [3], [5], [19], [20]
U phổi lành tính là thuật ngữ để chỉ các khối u có nguồn gốc từ cấu trúc
phổi biểu mô hoặc trung mô nhưng tiến triển lành tính. Theo phân loại của
WHO 1999 và 2004 bao gồm:

Nguồn gốc biểu mô
−
−
−
−
−
−

U nhú: dạng biểu bì, tuyến, hỗn hợp
U mạch máu xơ hóa
U tuyến phế nang
U tuyến nhày
U nang nhày
U tuyến nhú

Nguồn gốc trung mô:






Hamartoma
U xơ khu trú
U sụn
Các u mô mềm khác
U tế bào sáng

Nguồn gốc hỗn hợp:




U tuyến ức
U quái

- Một số bệnh của phổi: áp xe phổi, viêm phổi thùy, bụi phổi, viêm tiểu
phế quản tận tắc nghẽn, xẹp phổi hình cầu, nhồi máu phổi, nang sán, tụ máu,
phình mạch, dị dạng mạch máu…


4

- Một số hình ảnh giả u phổi: tràn dịch màng phổi khu trú, tràn dịch rãnh
liên thùy, u màng phổi, u hạt do nhiễm trùng hoặc không do nhiễm trùng…
Trong 1 nghiên cứu trong 10 năm tại Mayo Clinic 130 bệnh nhân chẩn
đoán u lành tính ở phổi, các nguyên nhân hay gặp là: Hamartoma 76%, u xơ
màng phổi - phế quản 12,3%, u hạt viêm 5,4%, u mỡ 1,5%, u cơ trơn 1,5%, u
máu có 1 bệnh nhân [18].
Hamartoma là loại u lành tính chiếm khoảng 6% các nốt mờ ở phổi [21].
Đây là khối u mà thành phần bao gồm sụn, tổ chức xơ và mỡ. Hầu hết các
trường hợp u hamartoma không có triệu chứng lâm sàng 97%, 17% thấy u
phát triển chậm qua theo dõi trên phim phổi định kỳ. Trên phim chụp các khối
u hamartoma thấy có hình ảnh canxi hóa như bỏng ngô. Qua chụp CLVT ngực
có thể chẩn đoán được 50% các trường hợp u hamartoma.
U hạt nhiễm trùng chiếm tới 90% các u lành tính ở phổi. Các khối u
này phát triển trên nền sự tổ chức hóa các ổ nhiễm trùng ở phổi. Nguyên nhân
nhiễm trùng tùy thuộc vào từng vùng địa lý. Các nguyên nhân thường gặp
nhất là lao, nấm histoplasmosis, coccidioidomycosis. Các loại ít gặp khác
gồm kén sán chó, giun đầu gai và các ký sinh trùng khác. Việt Nam đứng thứ
12 trong số 22 nước có gánh nặng bệnh lao nặng nhất thế giới, tỷ lệ lao hiện

mắc là 333/100.000 dân, tương đương 290.000 bệnh nhân.
Các u hạt không do nhiễm trùng hay gặp ở bệnh nhân có bệnh hệ thống
như sarcoidose, viêm khớp dạng thấp, bệnh u hạt Wegener.
Các loại khối u hỗn hợp có biểu hiện nốt đơn độc ở phổi gồm: áp xe
phổi, viêm phổi hình cầu, viêm rãnh liên thùy có hình ảnh giả u, ổ máu tụ sau
chấn thương hoặc phẫu thuật, các u xơ là hậu quả sau quá trình viêm và
nhiễm trùng. Các loại u hiếm gặp hơn là silicosis, kén phế quản, amyloidose,
dị dạng mạch


5

Tổn thương phổi ác tính:
Bao gồm ung thư phế quản phổi nguyên phát và tổn thương ung thư di
căn đến phổi. Ở BN dưới 35 tuổi, các nốt đơn độc phần lớn lành tính. Nguy
cơ mắc ung thư tăng dần cho đến tuổi 65. Ở tuổi 65 hơn 2/3 các trường hợp
nốt đơn độc ở phổi có nguy cơ ác tính. Hầu hết các trường hợp ác tính là ung
thư phế quản nguyên phát. Khoảng 30% còn lại do các di căn ung thư biểu mô
tuyến từ các cơ quan khác ngoài phổi như vú, tuyến tiền liệt, đại tràng. Nguy
cơ mắc ung thư phế quản tăng lên 50-60 lần khi bệnh nhân có hút thuốc lá
đồng thời có phơi nhiễm với a-mi- ăng [22].
Ung thư phế quản chia làm hai nhóm chính: ung thư tế bào nhỏ và ung
thư tế bào không nhỏ. Sự chẩn đoán mô bệnh học rất quan trọng vì ung thư tế
bảo nhỏ đáp ứng tốt với hóa trị và xạ trị và điều trị cần hóa trị cấp cứu, hiếm
khi được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần. Ngược lại, phẫu thuật có thể điều
trị ung thư tế bào không nhỏ ở giai đoạn sớm mà dùng hóa chất chống ung thư
không thể đạt hiệu quả điều trị tốt bằng. Chẩn đoán được nốt phổi đơn độc là
ung thư phế quản hết sức hữu ích, vì tiên lượng sống của những bệnh nhân
này lên đến 70-80% sau 5 năm nếu được can thiệp sớm [23].
1.2 Triệu chứng lâm sàng

1.2.1. Triệu chứng lâm sàng các khối u lành tính ở phổi [18], [19], [20]
Các khối u lành tính ở phổi chiếm từ 2-5% các khối u nguyên phát ở
phổi. Nhìn chung nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh các khối u lành tính ở
phổi còn chưa được biết nhiều. Chẩn đoán xác định u phổi lành tính phải dựa
trên tiêu chuẩn về tế bào và mô bệnh học.
Với các khối u lành tính ở phổi, biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí
khối u. Các u lành tính có thể không có triệu chứng lâm sàng và chỉ được phát
hiện khi chụp X quang tim phổi kiểm tra hoặc mổ tử thi. Các khối u trong


6

lòng khí phế quản, các khối u ở nhu mô phổi có các triệu chứng lâm sàng và
hình ảnh X quang khác nhau. Các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho u
phổi lành tính hay ác tính.

Khối u trong lòng khí quản có thể không có triệu chứng hoặc có thể có
triệu chứng. Triệu chứng lâm sàng của u khí quản hay gặp là ho khan, khó thở
khi gắng sức và tiếng Stridor. Có thể nhầm với bệnh hen phế quản tuy nhiên
tiếng rít trong trường hợp u khí quản thay đổi theo tư thế bệnh nhân, và lan từ
vùng cổ xuống, và ít thay đổi khi dùng thuốc giãn phế quản. Các triệu chứng
ít gặp hơn là ho máu, nhiễm trùng sau chỗ tắc, chèn ép vào tim và mạch máu
trong trung thất….Một số trường hợp có thể phát hiện được khối u trên phim
X quang phổi thẳng – nghiêng khi làm biến đổi hình dạng khí quản, tuy nhiên
nên khẳng định u khí quản bằng chụp MSCT lồng ngực tái tạo 3D cây khí phế
quản. Các trường hợp u trong lòng khí quản cần được nội soi phế quản để
chẩn đoán vị trí, hình dạng, kích thước, tính chất khối u, qua đó có thể lựa
chọn phương pháp can thiệp chẩn đoán và điều trị như sinh thiết, đốt điện
đông, laser, đặt stent khí quản, hay can thiệp phẫu thuật.
Khối u trong lòng phế quản cũng thường có triệu chứng do tắc phế quản

bán phần hoặc hoàn toàn. BN thường có viêm phổi tái phát nhiều lần, giãn
phế quản, ran rít ran ngáy khu trú một vùng hoặc một bên, xẹp phổi, viêm
phổi sau tắc nghẽn. Bệnh nhân thường có triệu chứng ho đờm mủ , ho ra máu,
sốt kéo dài…Trên phim X quang phổi và phim chụp CLVT lồng ngực thường
thấy hình ảnh hậu quả của tắc nghẽn hơn là thấy hình ảnh trực tiếp của khối u.
Qua nội soi phế quản có thể thấy vị trí, đặc điểm khối u. Các khối u lành tính
thường có lớp niêm mạc bình thường do đó khi soi phế quản có chải rửa phế
quản, thậm chí sinh thiết khối u cũng không chẩn đoán rõ được bản chất của


7

khối u. Trong các trường hợp này sinh thiết xuyên thành phế quản hiệu quả
hơn. Hầu hết các khối u trong lòng phế quản có thể lấy qua nội soi phế quản,
tuy nhiên có trường hợp phải phẫu thuật mở phế quản, cắt đoạn thậm chí cắt
thùy hoặc cắt cả một phổi. Biến chứng chảy máu khi sinh thiết khối u trong
lòng phế quản dưới 1,9%. Biến chứng này tăng cao hơn ở những BN có u
tăng sinh mạch đặc biệt trong trường hợp là u máu có thể gây chảy máu nặng
[24].
Khối u ở nhu mô phổi thường không có triệu chứng lâm sàng, thậm chí
khối u có kích thước lớn cũng có thể không có triệu chứng đặc biệt những
khối u ở ngoại vi phổi. Thường phát hiện tình cờ khi đi khám một bệnh khác
hay chụp X quang phổi định kỳ. Đối với những khối u có kích thước dưới
1cm và trên phim chụp có các đặc điểm của khối u lành tính thì nên theo dõi
bằng chụp CLVT ngực mỗi 3-6 tháng. Tuy nhiên có rất nhiều các nốt ở phổi
có kích thước nhỏ do ung thư lại có thể điều trị được nếu được phẫu thuật
sớm, nên các khối u phổi nếu không khẳng định chắc chắn lành tính thì nên
phẫu thuật sớm. Phương pháp phẫu thuật có thể lựa chọn là cắt thùy phổi, cắt
phân thùy phổi hay phẫu thuật hình chêm [20],[25].
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi

Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi rất đa dạng có thể biểu hiện các
triệu chứng do khối u trong lồng ngực, có thể biểu hiện các triệu chứng của di
căn hay các triệu chứng của hội chứng cận ung thư. Tuy nhiên ở bệnh nhân
ung thư phổi khi có các biểu hiện lâm sàng thường ở giai đoạn muộn, do đó
việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư phổi rất quan trọng.
Các biểu hiện tại chỗ và xâm lấn của khối u trong lồng ngực:
Ho gặp từ 50 đến 75% các bệnh nhân ung thư phổi, ho dai dẳng, ho khan
là chủ yếu. Ho là một phản ứng của niêm mạc phế quản đối với sự phát triển


8

của khối u. Hay gặp nhất trong các trường hợp ung thư biểu mô vẩy và ung
thư tế bào nhỏ, vì xu hướng của các loại ung thư này thường ở đường hô hấp
trung tâm [26],[27]. Trong ung thư ngoại vi, thường ít ho và ho xuất hiện
muộn hơn.
Khạc đờm trong, ít một hoặc có thể khạc đờm mủ, số lượng đờm nhiều
trong những trường hợp bị ung thư tiểu phế quản phế nang. Khạc đờm có thể
do nhiễm trùng phế quản phổi sau chỗ tắc.
Ho máu thường số lượng ít lẫn với đờm, hoặc ho máu đỏ tươi số lượng
thay đổi, nếu ho máu nhiều có thể gây suy hô hấp. Ho máu với bất kỳ số
lượng nào đều là dấu hiệu báo động phải nội soi phế quản và làm các thăm dò
chẩn đoán và theo dõi. Khi một bệnh nhân ho máu, khả năng mắc bệnh ung
thư phổi thay đổi từ 3% đến 34% tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tiền sử
hút thuốc [24].
Đau ngực gặp trong khoảng 20% bệnh nhân ung thư phổi. Đau thường
xuất hiện cùng bên với bên tổn thương. Đau âm ỉ, đau tức, đau dai dẳng do
khối u xâm lấn vào trung thất, màng phổi, hoặc thành ngực. Ngoài ra đau
ngực còn do viêm phổi sau tắc hoặc tắc mạch phổi do tình trạng tăng đông
[25], [28].

Khó thở là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân ung thư phổi ở thời điểm
được chẩn đoán, gặp khoảng 25% các trường hợp. Khó thở có thể do tắc
nghẽn vì khối u trong lòng hoặc ép từ bên ngoài vào đường thở, do viêm phổi
hoặc xẹp phổi sau tắc hoặc di căn theo đường bạch mạch hoặc tắc mạch trong
u, tràn khí màng phổi (TKMP), tràn dịch màng phổi (TDMP), hoặc tràn dịch
màng ngoài tim gây ép tim.
Triệu chứng chèn ép thần kinh:


9

- Liệt cơ hoành một bên có thể là do tổn thương dây thần kinh hoành.
Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có khó thở. Ung thư phổi là
nguyên nhân hay gặp nhất ảnh hưởng đến thần kinh hoành, tuy nhiên chỉ 4%
bệnh nhân ung thư phổi có biểu hiện liệt cơ hoành [27], [28].
- Khàn tiếng do ung thư xâm lấn trực tiếp hoặc di căn hạch trung thất
làm tổn thương dây thần kinh quặt ngược.
- Chèn ép dây thần kinh phế vị: hồi hộp tim nhanh
- Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: hội chứng Pancoat tobias
- Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: Hội chứng Claude – Bernard - Horner
TDMP ác tính có đặc điểm là dịch tiết màu vàng chanh, màu hồng, hoặc
đỏ máu. TDMP cũng có thể do chèn ép ống ngực gây tràn dưỡng chấp màng
phổi. Hiệu quả chẩn đoán bằng xét nghiệm tế bào dịch màng phổi qua một lần
chọc hút khoảng 60% và tăng lên đến 85% với ba lần chọc hút [29].
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây ra các triệu chứng như cảm
giác nặng ở đầu, đầy ở cổ và khó thở. Ho, đau ngực và khó nuốt ít gặp hơn.
Khám lâm sàng thấy: giãn tĩnh mạch cổ, tuần hoàn bàng hệ ở ngực, phù nề
mặt. X quang phổi thường thấy hình ảnh trung thất rộng hoặc có khối ở rốn
phổi phải. Chụp CLVT lồng ngực có thể xác định nguyên nhân, mức độ tắc
nghẽn tĩnh mạch chủ trên [30].

Các triệu chứng toàn thân khác có thể gặp: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút
cân, sốt kéo dài [27].
Triệu chứng di căn ngoài lồng ngực
Ung thư phổi có thể di căn đến bất kỳ cơ quan nào của cơ thể. Di căn có
thể biểu hiện triệu chứng hoặc không, di căn hay xảy ra vào giai đoạn cuối
của bệnh. Các cơ quan xa mà ung thư phổi hay di căn đến gồm: gan, tuyến


10

thượng thận, xương và não.
Triệu chứng của di căn gan ít khi biểu hiện sớm. Các trường hợp di căn
gan không có triệu chứng thường được phát hiện do bất thường men gan,
chụp CLVT hoặc PET/CT. Trong số các bệnh nhân ung thư phổi típ tế bào
không nhỏ không được cắt bỏ khối u, di căn gan trên phim CLVT khoảng 3%
các trường hợp [31].
Di căn từ ung thư phổi đến xương thường có triệu chứng. Đau ở lưng,
ngực, hoặc chi, tăng nồng độ alkaline phosphatase trong huyết thanh thường
gặp ở những bệnh nhân có di căn xương. Calci trong máu có thể cao do hủy
xương. Khoảng 20% bệnh nhân ung thư phổi típ tế bào không nhỏ có di căn
xương ở thời điểm chẩn đoán [32].
Tuyến thượng thận là cơ quan mà ung thư phổi hay di căn đến và thường
không có triệu chứng. Nghĩ đến di căn tuyến thượng thận khi thấy một khối u
ở tuyến thượng thận trên phim chụp CLVT ở bệnh nhân đã được chẩn đoán
hoặc nghi ngờ ung thư phổi.
Biểu hiện trên hệ thần kinh ở bệnh nhân ung thư phổi gồm cả dấu hiệu
của di căn và hội chứng cận ung thư. Triệu chứng của di căn thần kinh trung
ương cũng giống như các u não khác gồm: đau đầu, nôn, giảm thị lực, liệt nửa
người, liệt thần kinh sọ, co giật. Với các trường hợp ung thư phổi típ tế bào
không nhỏ di căn não hay gặp nhất với típ ung thư biểu mô tuyến, ít gặp nhất

với nhóm ung thư biểu mô vẩy. Nguy cơ di căn não tăng ở những trường hợp
u phổi lớn, có di căn hạch [33].
Các hội chứng cận ung thư [27], [34]:
- Các hội chứng nội tiết: hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ chức,
tăng can xi huyết không do di căn, hội chứng Cushing, vú to nam giới, tăng
calcitonin huyết, tăng tiết hormon sinh dục LSH và FSH, hạ đường huyết, hội


11

chứng carcinoid.
- Các hội chứng thần kinh: bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp, viêm dây
thần kinh, giả tắc ruột non, hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton, viêm não tủy,
bệnh tủy hoại tử, bệnh võng mạc do ung thư.
- Bệnh xương: bệnh xương khớp phì đại, to đầu chi
- Các hội chứng thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư
- Các hội chứng chuyển hóa: nhiễm toan lactic, giảm urê huyết
- Các hội chứng mạch, collagen: viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch,
lupus ban đỏ hệ thống
- Các hội chứng về da: chứng rậm lông mắc phải, ban đỏ đa hình thái, chứng
sừng hóa, đỏ da, viêm da bong vảy, hội chứng ra mồ hôi, ngứa và mày đay
- Huyết học: thiếu máu, tăng bạch cầu ái toan, huyết khối, ban xuất huyết
giảm tiểu cầu, huyết khối tĩnh mạch, đông máu rải rác trong lòng mạch
1.3. Chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán tổn thương nốt mờ phổi
1.3.1. Xquang phổi chuẩn
Chụp X quang phổi chuẩn là chỉ định đầu tiên trong việc tầm soát các
bệnh lý phổi vì sự sẵn có, giá rẻ, an toàn, liều phóng xạ thấp. Hiện nay X
quang kỹ thuật số đã thay thế các kỹ thuật X quang cổ điển. Các dấu hiệu trên
X quang chỉ mang tính chất gợi ý định hướng chẩn đoán. Chụp X quang phổi
chuẩn đánh giá kích thước, bờ và tình trạng canxi hóa của tổn thương cũng

như các tổn thương kèm theo trên xương, màng phổi hoặc hạch trung thất.
Dấu hiệu bờ khối u hình tua gai rất có giá trị gợi ý định hướng chẩn đoán
u phổi ác tính, dấu hiệu bờ khối u gọn, sắc ranh giới rõ thường gợi ý một khối
u lành tính. Hình ảnh hang hóa đỉnh phổi hay các tổn thương thâm nhiễm có
giá trị gợi ý bệnh lao phổi, tuy nhiên khó phân biệt giữa một tổn thương ác


12

tính hay lành tính. Hình canxi hóa trong khối và cách phân bố của chúng cũng
góp phần định hướng chẩn đoán. Hình ảnh tổn thương có viền canxi hoặc
canxi hóa ở trung tâm là hình ảnh đặc trưng của một u hạt do viêm lao hay do
nhiễm histoplasmosis. Hình ảnh canxi hóa dạng bỏng ngô (popcornlike) hay
gặp trong u mỡ, hamartoma. Canxi hóa lan tỏa hay gặp trong các tổn thương
lành tính nhưng không phải tất cả. Nếu xuất hiện hình canxi hóa dạng chấm
hoặc lệch trục thì cần cảnh giác với các tổn thương ác tính.
Các nốt mờ đơn độc có kích thước < 2cm thường ít khi ác tính. Tuy
nhiên các nốt mờ đơn độc kích thước nhỏ cũng không loại trừ được ác tính, có
tới 15% các ca được chẩn đoán ung thư phổi có kích thước đường kính <1cm,
và tới 42 % các trường hợp tổn thương < 2cm được chẩn đoán ung thư phổi
[3]. Trong khi những nốt mờ có kích thước > 3cm, nốt mờ mới xuất hiện, nốt mờ
có tăng kích thước theo thời gian hay kết hợp với các dấu hiệu khác như nốt
màng phổi, rộng rốn phổi, xẹp phổi hay viêm phổi thường có nguy cơ ác tính
cao. X quang phổi thẳng có thể phát hiện tổn thương phổi ở 70 – 80% trường
hợp ung thư phế quản. Chụp nghiêng phát hiện được thêm 2% các trường hợp,
thường ở phân thùy 10 trái nằm lấp sau bóng tim [25], [35], [36], [37].
Tuy nhiên, chụp X quang phổi chuẩn còn có nhiều hạn chế như bỏ sót các
tổn thương nhỏ < 1cm, các tổn thương nhỏ có thể bị che lấp bởi xương, mạch
máu hoặc các tổn thương lớn hơn cùng bình diện phổi. Theo Đồng Khắc Hưng,
khi nghiên cứu đặc điểm X quang thường quy trên 162 bệnh nhân ung thư phổi

thấy tỷ lệ phát hiện được khối u có kích thước dưới 3 cm chỉ là 6,8% [13]. Do
vậy nếu chỉ căn cứ vào phim X quang thường quy để loại trừ ung thư là không
hoàn toàn chắc chắn. Khi X quang thường quy có tổn thương nghi ngờ và lâm
sàng hướng nhiều đến UTP thì cần chỉ định thêm các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh cao hơn nhằm tầm soát kỹ lưỡng hơn, tránh bỏ sót u nhỏ


13

Hình 1.1. Hình ảnh U hamartoma với canxi hóa hình bỏng ngô [20]
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực [2], [35], [37], [38], [39], [40]
Máy chụp CLVT được Hounsfields phát minh và hoàn chỉnh vào năm
1972 tại Anh. Chụp CLVT lồng ngực là phương pháp thăm dò được chỉ định
tiếp và có vai trò chủ đạo trong chẩn đoán tổn thương phổi. Ưu điểm chính
của CLVT so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác là cung cấp các
hình ảnh giải phẫu với độ chính xác cao về vị trí, hình dạng, mật độ, bờ, kích
thước, liên quan của khối u với các thành phần trong lồng ngực hay thành
ngực. CLVT cũng giúp quan sát rõ hơn các tình trạng bệnh lý liên quan tới
khối u như xẹp phổi, viêm phổi do tắc nghẽn hay một số di căn vùng lân cận
như hạch vùng nền cổ, di căn gan, lách hay di căn thượng thận.
Khi đo tỷ trọng cho phép phân loại tổn thương: mô mềm, dịch, khí, mỡ,
xương, canxi...Ở cửa sổ phân giải cao trên phim có thể thấy rõ cấu trúc nhu
mô, phế quản nhỏ, mạch phổi cũng như những tổn thương nốt trên 3 mm. Ở
cửa sổ trung thất trước và sau tiêm thuốc cản quang có thể nhận định được rõ
hơn ranh giới cũng như sự ngấm thuốc cản quang, các thành phần bình
thường và bất thường, đặc biệt là các hạch lớn trung thất [38],[41].