ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN SUY THẬN mạn TÍNH GIAI đoạn CUỐI BẰNG THẬN NHÂN tạo CHU kỳ

LÊ QUANG HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI
BẰNG THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
1: TS. Phạm Minh Đàm
2: PGS.TS. Lê Việt Thắng


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Bệnh thận mạn tính ngày càng gia tăng do sự gia tăng bệnh lý
gây tổn thương thận.
 Khi MLCT < 15ml/p bệnh nhân được chỉ định điều trị thay thế
thận.
 Lọc máu chu kỳ là một trong những biện pháp điều trị thay thế
thận suy hiệu quả và phổ biến hiện nay ở Việt Nam.
 Tuy nhiên LMCK chỉ đáp ứng một phần nhỏ CN của thận bình
thường.


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Bệnh nhân LMCK chịu nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng
CS bao gồm cả hiệu quả lọc và điều trị các rối loạn khác.
 Hiệu quả LM được đánh giá theo những cảm nhận chủ quan
của BN, các chỉ số khách quan:
- Các chỉ số đánh giá quá trình LM và điều trị tốt là HA,
thiếu máu, BMI được kiểm soát,
- Đánh giá hiệu quả cuộc lọc qua Kt/v và URR, từ đó có thể
thay đổi liều lọc hoặc thay đổi phương thức lọc.

ĐẶT VẤN ĐỀ
 Ở Việt Nam có nhiều NC về kết quả LMCK, tuy nhiên những
nghiên cứu này tập trung ở các bệnh viện lớn.
 Với mong muốn đưa ra được những khuyến cáo nhằm cải
thiện hiệu quả LM và nâng cao chất lượng CS cho BN TNT CK
tại BV ĐK NN, chúng em NC đề tài này với mục tiêu:
Khảo sát thực trạng một số kết quả điều trị bệnh nhân suy
thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo chu kỳ tại BV
ĐK NN, Thanh trì, Hà nội.


TỔNG QUAN
Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính
Theo KDOQI - 2002, bệnh thận được coi là mạn tính khi có:
- Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi...
- MLCT giảm < 60 ml/phút/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng.
STM là BN BTM có MLCT< 60 ml/phút/1,73 m2 gây biến loạn
lâm sàng và sinh hoá.
Bệnh thận giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của BTMT.


TỔNG QUAN
Nguyên nhân BTMT: theo đặc điểm mô bệnh học:
Bệnh cầu thận: 40%
Bệnh ống – kẽ thận mạn tính:
- Bệnh ống – kẽ thận do nhiễm khuẩn: 30%
- Bệnh ống – kẽ thận không do nhiễm khuẩn
Bệnh mạch máu thận: 5%

Bệnh bẩm sinh và di truyền, không rõ nguyên nhân…


TỔNG QUAN
Những rối loạn và tổn thương hệ cơ quan ở BN BTMT
Biểu hiện tổn thương tim mạch:
- Tăng HA (80– 90%), bệnh lý màng ngoài tim, bệnh cơ tim,
mạch vành, viêm NTMNK…
Biểu hiện trên hệ tạo máu: thiếu máu, rối loạn đông, chảy máu
Biểu hiện trên hệ tiêu hoá: - chán ăn, nôn, viêm, loét ống T.H
Biểu hiện trên hệ cơ xương khớp: RL chuyển hoá chất và BX


TỔNG QUAN
Những rối loạn và tổn thương hệ cơ quan ở BN BTMT
Biểu hiện nội tiết chuyển hoá: tăng kháng insulin, kháng GH
Rối loạn cân băng nước – điện giải và kiềm – toan
Biểu hiện trên hệ thần kinh: tổn thương TK TƯ, ngoại vi..
Biểu hiện trên hệ miễn dịch: teo các tổ chức lympho..
Biểu hiện trên phổi:
- Viêm phổi do Ure, phù phổi cấp…


TỔNG QUAN
Điều trị BN bệnh thận mạn tính
Điều trị bảo tồn: MLCT ≥ 15 ml/phút
- Điều trị nguyên nhân
- Dự phòng, loại các yếu tố làm BTM tiến triển
- Chế độ ăn
- Sử dụng các thuốc tác động lên chuyển hoá

- Điều trị T.C: phù, tăng HA, thiếu máu, điều chỉnh nước,đ.g


TỔNG QUAN
Điều trị BN bệnh thận mạn tính
Điều trị thay thế thận bằng TNTCK: MLCT < 15 ml/phút
-Chỉ giải quyết được phù, chất độc tan trong nước, trọng lượng
phân tử thấp, cân bằng điện giải, nội môi...
-Phụ thuộc máy lọc, màng lọc, tốc độ máu, dịch, thời gian lọc...
-Lọc máu tối ưu (phục hồi sức khoẻ tối đa cho BN LMCK): đạt
LS, XN: Kt/Vure ≥ 1,4 và URR ≥ 0,70. 


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Đối tượng NC – tiêu chuẩn lựa chọn:
149 BN LMCK ngoại trú tại khoa TNT BV ĐK NN
BN STM g/đ cuối do các nguyên nhân, TNT CK ngoại trú
Thời gian lọc máu ≥ 3 tháng
Sử dụng cùng một loại quả và dịch lọc.
Kết hợp điều trị nội khoa thiếu máu, tăng HA…
Bệnh nhân đồng ý tham gia NC.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Đối tượng NC – tiêu chuẩn loại trừ:
BN mác bệnh lý toàn thân nặng, phải giảm lưu lượng máu.
BN suy tim, xơ gan nặng, khó thở liên tục…
BN mắc các bệnh cấp tính, ngoại khoa đang điều trị.
BN mắc ung thư g/đ cuối
BN suy cầu nối thông động TM

BN không hợp tác.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Nội dung và PP nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Cỡ mẫu thuận tiện gồm tất cả BN đang LMCK tại BV ĐK NN
Tất cả BN được thăm khám theo mẫu BA thống nhất
- LS: nguyên nhân STM, thời gian LM, HA, thiếu máu,…
- CLS: CTM, albumin, protein, ure, createnin…, trước, sau LM
- Kt/V ure, URR.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Qui trình LM bằng TNT thường qui
Máy TNT: F4008B của hãng Fresenius (Đức)
QL low-flux FX8 1,4m2 màng Helixon, tái sử dụng 6 lần.
Dịch lọc Bicarbonate của B.Braun
Thời gian lọc 4 giờ/lần, 3 lần/tuần
Thông số lọc (rút nước, lưu lượng, điện giải máu, dịch lọc)
được chỉ định cho từng BN.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Các chỉ tiêu đánh giá chung
Chiều cao, cân nặng trước và sau lọc.
Đánh giá thiếu máu, THA, chức năng thận tồn dư, nhiễm vi rút.
Đánh giá Albumin, protein máu trước lọc, Ure trước và sau lọc.
Đánh giá các chỉ số cuộc lọc máu
Chỉ số thanh thải từng phần Ure: Kt/Vure

Tỷ lệ giảm Ure: URR


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Thời điểm lấy XN
Trước LM: làm BA, XN CTM, ure, albumin, protein.
Sau LM: XN ure theo phương pháp dòng chậm.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá.
Chẩn đoán BTMT: theo Hội thận học quốc tế.
Chẩn đoán ĐTĐ: theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ.
Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống: theo Hội thấp khớp Mỹ.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá.
Chẩn đoán và phân độ thiếu máu: theo WHO.
Chẩn đoán THA: theo Hội tim mạch VN.
Chẩn đoán thừa cân béo phì: dựa vào chỉ số BMI Châu Á.
Đánh giá hiệu quả LM: khuyến cáo của KDOQI 2015.
Đánh giá CN thận tồn dư: khuyến cáo của KDOQI 2015.
Các chỉ tiêu SH: dựa vào hằng số sinh học người VN, labo.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Phương pháp xử lý số liệu
 Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 và Stata 10.0
Đạo đức NC
NC mô tả cắt ngang không có hại cho BN
Thông tin được giữ bí mật, BN có quyền từ chối.
Dựa vào KQ NC, Bác sĩ sẽ điều chỉnh chế độ điều trị cho BN.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
149 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
Lọc máu bằng TNT chu kỳ
-

Khám LS, cận LS theo mẫu BA NC
LM thường quy theo chế độ
Lấy máu XN trước vsf sau cuộc lọc
Tính chỉ số Kt/V và URR

- Đánh giá KQ LM bằng TNT CK qua các chỉ số BMI, TM, THA,
giảm albumin và protein, giảm nồng độ canxi máu.
- Đánh giá kết quả cuộc lọc qua 2 chỉ số Kt/V và URR .

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Đặc điểm tuổi

Số BN (n=149)

Tỷ lệ %

< 30

8

5,4

30 - < 40

28

18,8

40 - < 50

32

21,5

50 - < 60

41

27,5

≥ 60

40

26,8

X ± SD (năm)

51,41 ± 12,65


Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới (n=149)


Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu
Đặc điểm thời gian TNT

Số BN (n=149)

Tỷ lệ %

<1

15

10,1

1 = TGLM < 5

54

36,2

≥ 5 năm

80

53,7

Trung vị (tháng)

62 (32 – 94)


Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận mạn
Nguyên nhân

Số BN

Tỷ lệ %

VCTM

93

62,4

VTBT mạn tính

19

12,8

THA

12

8,1

ĐTĐ

9

6

Khác (Gút, Thận đa nang)

16

10,7


3.2. Thực trạng kết quả lọc máu bằng thận nhân tạo
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo mức BMI
Đặc điểm BMI

Số BN (n=149)

Tỷ lệ %

< 18,5

19

12,8

18,5 đến 22,9

112

75,2

≥ 23

18

12,1

X ± SD

20,85 ± 2,25


Bảng 3.5. Liên quan BMI với giới

Đặc điểm BMI

Nam (n=80)

Nữ (n=69)

Số BN

Tỷ lệ %

Số BN

Tỷ lệ %

< 18,5

6

7,5

13

18,8

18,5 đến 22,9

62

77,5

50

72,5

≥ 23

12

15

6

8,7

X ± SD

21,32 ± 2,36

20,31 ± 2,01

P

> 0,05

< 0,01