đánh giá kết quả điều trị bảo tồn ung thư vú nữ giai đoạn i-ii từ năm 2003-2006 tại bệnh viện k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THANH QUANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN UNG THƯ VÚ NỮ
GIAI ĐOẠN I-II TỪ NĂM 2003-2006
TẠI BỆNH VIỆN K

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THANH QUANG

Ơ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN UNG THƯ VÚ NỮ GIAI
ĐOẠN I-II TỪ NĂM 2003-2006
TẠI BỆNH VIỆN K

CHUYÊN NGÀNH : UNG THƯ

MÃ SỐ

: 60.72.23

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS NGUYỄN VĂN ĐỊNH
HÀ NỘI - 2011


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này tơi đã nhận được sự giúp đỡ quí báu của
nhiều tập thể và cá nhân, với lịng biết ơn vơ hạn tơi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Ung Thư
trường Đại học Y Hà Nội.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên,
Trung tâm ung bướu Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên
cứu trong thời gian qua.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, các Khoa Phòng của Bệnh viện K.
Các thầy, các anh chị đồng nghiệp tại bệnh viện đã truyền thụ kiến thức và giúp
đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập cũng như trong quá trình nghiên cứu.
Với tất cả lịng kính trọng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
TS. Nguyễn Văn Định người thầy tận tâm đã ln dành cho tơi những
tình cảm ân cần và trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành nghiên cứu này.
PGS,TS. Nguyễn Văn Hiếu Phó giám đốc Bệnh viện K, chủ nhiệm bộ
môn Ung Thư, PGS.TS. Phạm Duy Hiển Phó giám đốc Bệnh viện K. Các
thầy đã tạo điều kiện, giúp đỡ, luôn quan tâm tới tôi rất nhiều trong q trình
học tập, hồn thành luận văn này.
Tơi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới gia đình, vợ, đã dành

cho tơi tất cả tình thương, sự hy sinh và là nguồn động viên lớn lao, chỗ dựa
vững chắc giúp tơi hồn thành luận văn này..
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tất cả đồng nghiệp, anh em, bạn
bè thân thiết đã động viện giúp đỡ và dành cho tôi sự quan tâm quí giá.
Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2011
BS. Hoàng Thanh Quang


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2011
Người làm luận văn

Hoàng Thanh Quang


Chữ viết tắt

BN

Bệnh nhân

BRCA

Breast cancer gene

CS

Cộng sự

CYTO

Xét nghiệm tế bào

ER

Thụ thể Estrogen

GPB

Giải phẫu bệnh

HSBA

Hồ sơ bệnh án

LS

Lâm sàng

PR

Thụ thể Progesteron

UT

Ung th−

UTBM

Ung th− biĨu m«

UTV

Ung th− vó

WHO

Tỉ chøc Y tÕ ThÕ giới (Word Health
Organization)

XĐ

Xác định

XQ

Chụp X-Quang


mục lục
Đặt vấn đề .................................................................................................. 1
Chơng 1: Tổng quan .......................................................................... 15
1.1 Gi¶i phÉu ............................................................................................................. 15
1.1.1 CÊu tróc tun vó ë phụ nữ trởng thành ...................................... 15
1.1.2 Mạch máu nuôi dỡng và thần kinh .............................................. 15
1.1.3 Hạch vùng và các đờng bạch mạch ............................................. 16

1.2 Sinh lý tuyến vú................................................................................................... 20
1.3 Mô học................................................................................................................. 20
1.4 Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ gây ung th vú .......................................... 21
1.5 Sinh bệnh học ung th vú ...................................................................................23
1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung th vú .................................................. 24
1.6.1 Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 24
1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 25
1.7 chẩn đoán ung th vú ......................................................................................... 26
1.7.1 Chẩn đoán xác định ...................................................................... 26
1.7.2 Chẩn đoán phân biệt ...................................................................... 26
1.7.3 Phân loại mô bệnh học .................................................................. 27
1.8 sơ lợc lịch sử trong nghiên cứu bệnh học UTV ............................ 30
1.9 Một số công trình nghiên cứu trong nớc về phẫu thuật bảo tồn ung th vú 33
1.10 Phơng pháp phẫu thuật bảo tồn vú ................................................................ 33
1.11 Điều trị sau phẫu thuật bảo tồn vú ...................................................................36
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu ............... 44
2.1 Đối tợng nghiên cứu .........................................................................................44
2.2 Phơng pháp nghiên cứu .................................................................................... 45
2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ..................................................... 45


2.2.2 Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng ................................... 47
2.2.3 Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học ............................................... 48
2.2.4 Nghiên cứu điều trị kết hợp sau mổ .............................................. 49
2.2.5 Nghiên cứu về kết quả của điều trị bảo tồn ................................... 49
2.3 Phơng pháp phân tích .......................................................................................51
Chơng 3: kết quả nghiên cứu ....................................................... 52
3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................... 52
3.1.1 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu ............................................................ 40
3.1.2 Thời gian đến viện ......................................................................... 53

3.1.3 Lý do vµ can thiƯp tr−íc khi vµo viƯn ........................................... 54
3.1.4 Tiền sử ........................................................................................... 55
3.1.5 Tình trạng sinh đẻ và hôn nhân ..................................................... 56
3.1.6 Đặc điểm bệnh nhân và khối u vó ................................................ 58
3.1.7 TÝnh chÊt khèi u vó........................................................................ 59
3.1.8 Tình trạng khối u vú và hạch nách cùng bên trên lâm sàng........... 48
3.1.9 Kết quả Chẩn đoán lâm sàng ......................................................... 60
3.1.10 Kết quả chẩn đoán cận lâm sàng................................................. 61
3.1.11 Bộ ba chẩn đoán lâm sàng, Xquang vú, tế bào học .................................... 62
3.1.12 Đặc điểm giải phẫu bệnh .............................................................................. 62
3.2 Kết quả điều trị bảo tồn ung th vú .................................................................65
3.2.1 Kết quả phẫu thuật ........................................................................ 65
3.2.2 Tái phát và di căn .......................................................................... 67
3.2.3 Điều trị bổ trợ ................................................................................ 68
3.2.4 Kết quả thẩm mỹ ........................................................................... 69
3.2.5 Phân tích kết quả sống thêm sau điều trị........................................ 70


Chơng 4: bàn luận............................................................................. 79
4.1. Bàn luận về một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................... 79
4.2 Kết quả điều trị bảo tồn ...................................................................................... 88
4.2.1 Kết quả phẫu thuật bảo tồn ........................................................... 88
4.2.2. Tái phát và di căn ......................................................................... 89
4.2.3 Điều trị bổ trợ ................................................................................ 90
4.2.4 Kết quả thẩm mỹ ........................................................................... 91
4.2.5 Kết quả sống thêm sau 5 năm ....................................................... 92
Kết luận .................................................................................................... 96
Kiến Nghị ................................................................................................. 104
Tài liƯu tham kh¶o
Phơ lơc

danh mục bảng
Bảng 3.1:

Phân bố ung th theo tuổi ........................................................ 52

Bảng 3.2:

Thời gian đến viện .................................................................... 53

Bảng 3.3:

Lý do và các can thiệp trớc khi vào viện ................................ 54

Bảng 3.4:

Tiền sử bản thân và gia đình .................................................... 55

Bảng 3.5:

Tiền sử sinh đẻ và hôn nhân ..................................................... 56

Bảng 3.6:

Đặc điểm bệnh nhân và khối u vú ............................................ 58

Bảng 3.7:

Tính chất khối u vú................................................................... 59

Bảng 3.8:

Tình trạng u và hạch trên lâm sàng .......................................... 60

Bảng 3.9:

Kết quả chẩn đoán lâm sàng .................................................... 60

Bảng 3.10:

Kết quả chẩn đoán cận lâm sàng .............................................. 61

Bảng 3.11:

Bộ ba chẩn đoán lâm sàng, Xquang vú,tế bào học ................... 62

Bảng 3.12:

Đại thể khối u vú và giải phẫu bệnh ......................................... 62

Bảng 3.13:

Phân bố độ mô học ................................................................... 63

Bảng 3.14:

Thụ thể nội tiết ER và PR ........................................................ 63

Bảng 3.15: Phân bố Her-2/neu ................................................................... 64

Bảng 3.16:

Xếp giai đoạn sau phẫu thuật ................................................... 64

Bảng 3.17:

Phơng pháp phẫu thuật .......................................................... 65

Bảng 3.18:

Thời gian phÉu thuËt ................................................................. 65

B¶ng 3.19:

Thêi gian hËu phÉu ................................................................... 66

B¶ng 3.20:

Tai biÕn phÉu thuËt b¶o tån ...................................................... 66

B¶ng 3.21:

Theo dõi tái phát và di căn ....................................................... 67

Bảng 3.22:

Định lợng chất chỉ điểm khối U CA 15- 3 ............................ 67

Bảng 3.23:

Mối liên quan tái phát, di căn và chất chỉ điểm khối u C.A 15-3 .. 68

Bảng 3.24:

Phân bố sử dụng máy xạ trị....................................................... 68

Bảng 3.25:

Điều trị bổ trợ ........................................................................... 69

Bảng 3.26:

Đánh giá kết quả thẩm mỹ ....................................................... 69


Bảng 3.27:

Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ ......................................... 70

Bảng 3.28:

Sống thêm 5 năm không bệnh .................................................. 71

Bảng 3.29:

Sống thêm theo kích thớc u .................................................... 71

Bảng 3.30:

Sống thêm theo tình trạng di căn hạch ..................................... 72

Bảng 3.31:

Sống thêm theo giai đoạn bệnh ............................................... 73

Bảng3.32:

Sống thêm theo độ mô học ....................................................... 74

Bảng 3.33:

Sống thêm theo thụ thể nội tiết ER, PR ................................... 75

Bảng 3.34:

Sống thêm theo tình trạng tái phát ........................................... 76

Bảng3.35:

Sống thêm theo tình trạng di căn .............................................. 77


danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Phân bố ung th theo ti ........................................................ 52
BiĨu ®å 3.2: Tû lƯ cã kinh lần đầu theo nhóm tuổi ...................................... 57
Biểu đồ 3.3 Sống thêm 5 năm toàn bộ ......................................................... 70
Biểu đồ 3.4: Biểu ®å sèng thªm theo kÝch th−íc u ....................................... 72
BiĨu ®å 3.5: Sống thêm theo tình trạng di căn hạch ..................................... 73
Biểu đồ 3.6: Sống thêm theo giai đoạn bệnh ................................................ 74
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ sống thêm theo độ mô học ......................................... 75

Biểu đồ 3.8: Sống thêm theo thụ thể nội tiết ER, PR ................................... 76
Biểu đồ3.9: Sống thêm theo tình trạng tái phát ........................................... 77
Biểu đồ 3.10: Sống thêm theo tình trạng di căn ............................................. 78


danh mục hình
Hình 1.1. Tuyến vú.......................................................................................... 17
Hình 1.2. Các động mạch tuyến vú ................................................................ 18
Hình 1.3. Các mạch và hạch bạch huyết của tuyến vú ................................... 19
Hình 2.1. Phân chia vÞ trÝ khèi u .................................................................... 46


Đặt vấn đề
Ung th vú là loại ung th hay gặp nhất ở phụ nữ, là nguyên nhân hàng
đầu gây tư vong do ung th− ë phơ n÷ nhiỊu n−íc trên thế giới [7, 9].
Mỗi năm ở Mỹ có khoảng 181.000 ngời mới mắc và khoảng 46.000 phụ
nữ chết vì UTV [36]. Tại Việt Nam, có sự khác biệt về tỉ lệ mắc UTV giữa
miền Bắc và miền Nam: theo thống kê năm 2005 tỉ lệ này là 26,5/100.000
dân, ở Hà Nội là 29,7/100.000 dân đứng đầu trong các loại UTV ở phụ nữ, ở
Hồ Chí Minh là 19,1/100.000 dân. ®øng hµng thø hai sau ung th− cỉ tư cung .
Điều trị UTV là sự phối hợp điển hình giữa phơng pháp tại chỗ phẫu
thuật, xạ tr và toàn thân (hoá trị, nội tiết, miễn dịch) [11, 13].
Nhờ những tiến bé trong lÜnh vùc sinh häc ph©n tư trong 25 năm gần đây,
đà làm thay đổi lớn trong điều trị ung th vú. Theo quan điểm trớc đây UTVlà
một bệnh tại chỗ, tại vùng nên cần phẫu thuật càng rộng càng tốt. Đến nay,
quan điểm coi UTVnh là một bệnh hệ thống. Đặc biệt khi hạch nách đà bị
xâm lấn, cần áp dụng điều trị toàn thân để hoàn thiện tại chỗ [19].
Năm 1980 qua kết quả nghiên cứu của Viện Ung th Italia cho thấy với
các trờng hợp UTVcó đờng kính nhỏ hơn 2 cm điều trị bằng phẫu thuật Patey
và phẫu thuật bảo tồn vú cho kết quả sống thêm tơng đơng ở bệnh nhân hai

nhóm. Viện nghiên cứu Ung th quốc gia Hoa Kỳ năm 1984 nghiên cứu trên
1843 bệnh nhân có u kích thớc nhỏ hơn 4 cm đợc điều trị phẫu thuật cắt rộng
u có vét hạch nách cùng bên và phẫu thuật Patey kết hợp với điều trị tia xạ hậu
phẫu cả hai nhóm cũng cho kết quả tơng tự [21]. Hiện nay, nhờ tuyên truyền
giáo dục cộng đồng, tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm mà UTVngày càng
đợc phát hiện sớm (giai đoạn I- II). Điều trị phẫu thuật bảo tồn vú trong điều
trị UTV có hiệu quả và nâng cao chất lợng sống cho ngời bệnh, đà đợc ứng
dụng rộng rÃi trong 10- 15 năm trở lại đây.


Tại Việt Nam, đà có một số công trình nghiên cứu về phẫu thuật bảo tồn
vú nhng các công trình nghiên cứu còn ít, đặc biệt đánh giá kết quả điều trị
và tìm hiểu các yếu tố tiên lợng vẫn cha có một công trình nào nghiên cứu
một cách đầy đủ. Phân tích kết quả sống thêm của bệnh nhân đợc theo dõi
bằng khám định kỳ hoặc mới theo dõi một số ít bệnh nhân trong thời gian
ngắn, vì vậy sẽ khó có đợc một cách nhìn nhận đúng đắn về thực trạng bệnh
nhân sau điều trị. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung th vú
nữ giai đoạn I-II đợc điều trị bảo tồn tại Bệnh viện K.

2

Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn ung th vú ở nữ giai đoạn I-II
từ năm 2003-2006 tại Bệnh viện K.


Chơng 1
Tổng quan

1.1 Giải phẫu
1.1.1 Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trởng thành
Tuyến vú nữ giới khi phát triển thuộc loại đơn chế tiết, nằm trong tổ chức
mỡ và tổ chức liên kết trên cơ ngực lớn và trải từ xơng sờn III đến xơng
sờn VII. ở phía trớc từ bờ xơng ức tới đờng nách giữa, kích thớc 10-12
cm, dày 5-7 cm.
Mặt sau tuyến vú có lớp mỡ làm nó trợt dễ dàng trên bề mặt của cân cơ
ngực lớn, phía trớc tuyến vú có cân xơ ngay sát dới da gọi là dây chằng
Cooper. Tuyến vú bao gồm từ 15-20 thùy không đều, không độc lập với nhau
tạo thành. Giữa các thùy đợc ngăn cách bởi các vách liên kết, mỗi thùy chia ra
nhiều tiểu thùy đợc tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặc dài, đứng thành đám
hoặc riêng rẽ. Cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào các nhánh cuối cùng của
ống bài xuất trong tiểu thùy. Các ống này đổ vào các nhánh gian tiểu thùy và
tập hợp lại thành các ống lớn hơn. Cuối cùng các ống của mọi tiểu thùy đều đổ
vào núm vú qua ống dẫn sữa. Các lỗ tiết sữa cã thĨ thÊy râ ë nóm vó [7, 13].
Mét phÇn mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trớc, có khi vào tận
trong nách gọi là phần đuôi nách tuyến vú [7-9, 13, 21, 26].
1.1.2 Mạch máu nuôi dỡng và thần kinh
* Động mạch: nuôi dỡng vú gồm 3 nguồn chính
- Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dới: tách từ động mạch nách,
đi từ trên xuống dới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to, cho các nhánh:
. Nhánh nuôi dỡng mặt ngoài vú.
. Nhánh nuôi dỡng phần ngoài cơ ngực.


. Nhánh tiếp nối với động mạch vú trong.
- Động mạch vú trong: tách từ động mạch dới đòn, nuôi dỡng phần
còn lại của vú. Động mạch vú trong đi từ trên xuống dới đến liên sờn II tách
ra 2 nhánh:

. Nhánh xuyên chính chi phối trên trong tuyến vú.
. Nhánh phụ tuyến vú.
* Tĩnh mạch: thờng đi kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh
mạch vú trong và tĩnh mạch dới đòn. Tĩnh mạch nách ở nông tạo thành mạng
tĩnh mạch Haller. Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu, rồi đổ
vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng- vai [7], [8], [23].
* Thần kinh: nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối cổ nông chi
phối phần nửa ngoài của vú. Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sờn II, III, IV,
V, VI chi phèi nưa trong cđa vó [9, 13].
1.1.3 Hạch vùng và các đờng bạch mạch
Đờng bạch mạch nách đổ vào 3 loại hạch gồm hạch nách, hạch vú
trong, hạch trên đòn.
Phân chia của Berg 1955 và xếp h¹ng TNM cđa AJCC/UICC (2002) [7,
8, 21, 23, 28]:
- H¹ch cửa là một hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lu bạch
huyết từ khối u.
- Hạch nách (cùng bên) gồm hạch trong cơ ngực và các hạch chạy theo
tĩnh mạch nách, chia làm các tầng hạch nh sau:
.Tầng I (tầng nách thấp) gồm: các hạch nằm bên cạnh bó cơ của cơ
ngực bé.
.Tầng II (tầng nách giữa) gồm: các hạch nằm bên trên bó giữa và bó bên
của cơ ngực bé, hạch trong cơ ngực (Rotter).
.Tầng III (tầng đỉnh nách) gồm: các hạch nằm bên trên bó cơ ngực bé bao
gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách. Nhận bạch huyết trực tiếp hoặc
gián tiếp từ tất cả các nhóm hạch khác nhau của nách.


- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): gồm 6- 8 hạch nằm dọc động mạch vú
trong tơng ứng với các khoang liên sờn 1, 2, 3. Nhóm này thu nhận bạch
huyết từ nửa trong và quầng vú, các ung th ở trung tâm và các vị trí ở trong

thờng di căn hạch vú trong hơn các vị trí khác.

Hình 1.1. Tuyến vú
Nguyễn Quang Quyền dịch (1997), Atlas Giải phẫu ngời,
Frank H. Netter MD, NXB Y häc.


Hình 1.2. Các động mạch tuyến vú

Nguyễn Quang Quyền dịch (1997), Atlas Gi¶i phÉu ng−êi,
Frank H. Netter MD, NXB Y häc


Hình 1.3. Các mạch và hạch bạch huyết của tuyến vú
Nguyễn Quang Quyền dịch (1997), Atlas Giải phẫu ngời
Frank H. Netter MD. NXB Y häc


1.2 Sinh lý tun vó
* Sù ph¸t triĨn cđa tun vú: tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì
dới tác dụng của hóc môn Estrogen và Progesteron, hai hóc môn này kích
thích sự phát triển tuyến vú và lớp mỡ để chuẩn bị cho khả năng sinh con. Hóc
môn Estrogen làm phát triển các tuyến sữa của vú và mô đệm của vú, khiến vú
nở nang. Kết hợp víi thơ thĨ Progesteron, sù ph¸t triĨn cđa tun vó càng đầy
đủ. Hóc môn Progesteron làm phát triển các ống dẫn sữa, cộng đồng với
Estrogen, làm phát triển toàn diện tuyến vú. Ngoài Estrogen và Progesteron,
các hóc môn khác cũng cã t¸c dơng ph¸t triĨn tun vó nh− Prolactin, u tố
tăng trởng giống- insulin, yếu tố tăng trởng biểu bì, yếu tố tăng trởng
nguyên bào sợi và yếu tố tạo mạch máu [8, 20].
* Điều hòa hoạt động: tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên- buồng

trứng, phụ thuộc vào tình trạng chức năng của nó. Hoạt động của tuyến vú
đợc điều hoà bởi hóc môn vùng dới đồi- tuyến yên- buồng trứng. Các hóc
môn ER, FSH, LH quyết định hình thái chức năng tuyến vú [20].
* Thụ thể néi tiÕt: thơ thĨ néi tiÕt ®èi víi ER, PR và một số yếu tố tăng
trởng đà đợc nhận dạng và xác định tính chất bằng hóa mô miễn dịch.
Khoảng 66% các bệnh nhân UTVcó ER dơng tính trong tổ chức u, khoảng
50% trong số các bệnh nhân đó khi điều trị các u di căn bằng nội tiết tố có đáp
ứng rõ qua sự thu nhỏ kích thớc u [21]. Chỉ có một số ít BN không ER đáp
ứng víi liƯu ph¸p néi tiÕt. Sù hiƯn diƯn cđa PR là yếu tố dự đoán về sự đáp ứng
và sống còn mạnh mẽ hơn Estrogen. Những BN có cả ER và PR có khoảng
thời gian ổn định dài hơn, thời gian sống thêm sau khi chẩn đoán tái phát cũng
dài hơn [15].
1.3 Mô học
Tuyến vú nằm trong mô mỡ, mô liên kết trên cơ ngực lớn, trải từ xơng
sờn III đến xơng sờn VII. Từ ngoài vào trong gồm có da, tun s÷a, líp mì
sau vó. Líp da bao phđ tuyến liên tục với da thành vú. ở đầu vú có nhiều tế bào
sắc tố tạo nên quầng vú có mầu sẫm. ở quanh núm vú có những tuyến bì låi


dới da thành những củ Morgagni. Có các cơ bám da ngực nâng đỡ tạo nên
hình dáng vú ở phụ nữ trởng thành có hình khối tháp. Lớp mỡ dới da thay đổi
tùy theo thân ngời, tuổi tác. ống dẫn sữa lớn đợc bao phủ bởi biểu mô lát
tầng, lớp biểu mô này nối với các tế bào hình trụ của các ống nhỏ hơn. Phần
ngoại vi các ống lót bởi các tế bào hình trụ thấp, lẫn với các tế bào hình lập
phơng. Ngay trong màng đáy ống dẫn có các tế bào hình sợi nhỏ chuyển dạng
tế bào cơ biểu mô. Mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy giống mô liên kết trong tiểu
thùy và nối liền với các mô quanh ống dẫn sữa. Các mô này có thể xem nh là
một phần của chủ mô, có dạng nhày, phân biệt rõ với mô dày đặc giữa hai tiểu
thùy và biến đổi theo từng thời kỳ hoạt động cđa tun vó. Ngo¹i trõ lóc cã
thai, cho con bó, phần lớn cấu trúc của tuyến là mô sợi và mì [8, 9, 18, 21, 32].

1.4 DÞch tƠ häc vμ các yếu tố nguy cơ gây ung th vú
* Dịch tễ học: UTV không những là một bệnh ung th hay gặp nhất ở
phụ nữ mà còn là nguy nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ tại nhiều nớc.
Nguy cơ mắc UTVtheo suốt cuộc đời ngời phụ nữ. Tỷ lệ tử vong thay đổi
nhiều, từ 25-35/100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan và Canada đến 15/100.000 dân tại Nhật Bản, Mexico, Venezuela [34, 39]. Tỷ lệ mắc UTV có
khoảng dao động lớn giữa các nớc. Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất ở Mỹ và Bắc
Âu, tỷ lệ mắc trung bình ở Nam Âu, Tây Âu và thấp nhất ở châu á. UTV có
xu hớng tăng lên ở tất cả các nớc. Một số nớc châu á có xu hớng tăng
nhanh, đặc biệt ở Nhật Bản và Singapore, nơi có lối sống đang đợc phơng
Tây hóa và đặc biệt là chế độ ăn đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển
UTV[1, 22]. Tỷ lệ mắc UTVtăng theo tuổi, hiếm gặp ở lứa tuổi dới 30, sau
độ tuổi này, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng một cách nhanh chóng. ở Mỹ tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi tăng từ 25/100.000 dân ở độ tuổi 30 - 34 lên đến 200/100.000
dân ở độ tuổi từ 45 - 49. Ước tính trung bình cứ 8 phụ nữ Mỹ thì có 1 ngời
mắc UTV. Tại Pháp tỷ lệ này là 1/10. Tỷ lệ chết do UTV tăng lên theo tỷ lệ
mắc. Tuy nhiên, ở một số nớc phát triển mặc dù tỷ lệ mắc gia tăng nhanh
chóng nhng tỷ lệ chết vẫn giữ đợc ở mức độ ổn định nhờ nhận thøc cña


ngời bệnh, nhờ vào các tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm và những thành
tựu đạt đợc trong điều trị, đặc biệt là điều trị hệ thống [21, 31].
* Các yếu tố nguy cơ
Mặc dù bệnh căn của UTVcha đợc biết rõ nhng có một số yếu tố làm
tăng nguy cơ phát triển ung th vú. Theo Fisher và CS, Robbins và CS cho
rằng các nguyên nhân thuộc di truyền, nội tiết, môi trờng và virus, trong đó
các yếu tố nguy cơ có liên quan đợc kể đến nhiều nhất gồm có:
+ Yếu tố gia đình: đợc xếp vào nhóm nguy cơ cao gồm những ngời có
tiền sử gia đình bị UTV nh: mẹ, chị em gái, con gái. Phụ nữ có mẹ bị UTV
trớc tuổi 40 nguy cơ phát triển UTVtăng gấp 2 lần so với phụ nữ không có
mẹ bị UTV. Những phụ nữ UTV có liên quan đến tiền sử gia đình thờng có

xu hớng trẻ hơn và có tỷ lệ UTV hai bên cao hơn [3, 18, 22].
+ Ỹu tè néi tiÕt: Estrogen thóc ®Èy sự phát triển và hoạt động tăng sinh
của hệ thống ống, làm tăng nguy cơ UTV do việc kích thích sinh các tế bào
cha biệt hóa. Nồng độ Estrogen nội sinh ở những phụ nữ bị UTV cao hơn so
với những ngời không bị ung th. Nguy cơ cao với ngời có kinh sớm, mÃn
kinh muộn, không có thai hoặc có thai lần đầu sau 35 tuổi.
+ Tiền sử kinh ngut: ti cã kinh, ti m·n kinh vµ tiỊn sư mang thai là
yếu tố liên quan chặt chẽ với UTV. Phụ nữ có kinh lần đầu trớc tuổi 13 nguy
cơ UTV cao gấp 2 lần so với những phụ nữ bắt đầu có kinh ở tuổi 13 hoặc lớn
hơn. Phụ nữ mÃn kinh ở sau tuổi 55 có nguy cơ cao gấp 2 lần so với phụ nữ
mÃn kinh trớc tuổi 45. Phụ nữ cha sinh đẻ lần nào nguy cơ mắc UTV cao
hơn so với phụ nữ đà sinh đẻ một hoặc nhiều lần. Phụ nữ có thai lần đầu tiên
trên 30 tuổi nguy cơ UTV tăng từ 4 - 5 lần so với phụ nữ đẻ con trớc 20 tuổi
[18, 22].
+ Tuổi: nguy cơ mắc UTV tăng lên theo tuổi. Hiếm gặp bệnh nhân UTV
ở tuổi 20 - 30. Tỷ lệ mắc UTV cao ở độ tuổi 45 - 49[2, 3, 60].
+ Chế độ dinh dỡng: liên quan giữa chế độ dinh dỡng với UTV, đặc
biệt là chất béo trong khẩu phần ăn với UTV hiện còn nhiều tranh cÃi. Rợu
cũng đợc coi làm tăng nguy cơ UTV. Uống rợu qúa nhiều và kéo dài sẽ làm


cản trở việc chuyển hóa Estrogen tại gan gây hậu quả làm tăng nồng độ
Estrogen trong máu. Ngợc lại, chế độ ăn nhiều dầu oliu, ngũ cốc và hoa quả
có thể ngăn chặn nguy cơ này [18, 22].
+ Các yếu tố môi trờng: khi tiếp xúc với những bức xạ ion hóa làm tăng
nguy cơ phát triển UTV với mối liên quan giữa liều lợng, hậu quả, tuổi tiếp
xúc đặc biệt là tuổi thanh niên.
1.5 Sinh bệnh học ung th vú
* Các yếu tố ảnh hởng đến sự phát triển UTV
Những tiến bộ về sinh học phân tử trong những năm gần đây cho phép

thấy rõ đợc một số yếu tố ảnh hởng đến phát triển UTV:
+ Thụ thể nội tiết ER và PR: Estrogen có tác dụng điều hòa quá trình
nhân lên và biến hóa của các tế bào đích bằng các Receptor đặc hiệu. Việc
phát hiện ra thụ thể nội tiết Estrogen đánh dấu một bớc ngoặt trong nghiªn
cøu sinh bƯnh häc UTV b»ng viƯc chØ ra sù khác biệt trên lâm sàng giữa hai
nhóm UTV có thụ thể nội tiết Estrogen dơng tính và âm tính. Bệnh nhân
UTV có thụ thể nội tiết Estrogen dơng tính đáp ứng tốt hơn với điều trị bằng
nội tiết, tỷ lệ tái phát thấp hơn và thời gian sống thêm lâu hơn với nhóm có
Estrogen âm tính. Thụ thể nội tiết Progesteron cũng là một yếu tố tiên lợng
đáp ứng với ®iỊu trÞ néi tiÕt trong UTV [18, 22].
+ Ỹu tè phát triển biểu mô (EGF): là chất đóng vai trò gián tiếp trong
quá trình tăng sinh tế bào, cần thiết cho sự hoạt động bình thờng của biểu mô
tuyến vú. Khi hàm lợng EGF cao làm tăng nguy cơ mắc UTV [52].
+ Gen ung th vú: những loại gen có khả năng liên quan đến UTV là
Breast cancer 1 (BRCA1), Breast cancer 2 (BRCA2), p53 (gen øc chÕ t¹o u
n»m trên nhiễm sắc thể 17), bệnh Cowden (do rối loạn nhiễm sắc thể),
Androgen receptor gene (AR) và Ataxia telangiectasia gene (TA) [52, 76].
* BƯnh sư tù nhiªn cđa ung th− vú
Biểu hiện lâm sàng của UTV có đặc trng là kéo dài và rất khác nhau giữa
các bệnh nhân. Một trong những yếu tố tiên lợng là kích thớc khối u và sự
lan rộng của di căn hạch vùng. Ngời ta ớc tính, từ khi tế bào chuyển biến ác


tính đầu tiên đến khi phát hiện đợc khối u có kích thớc 1cm thì phải mất
khoảng thời gian 10 năm. Chỉ một số ít bệnh nhân(< 3%) ngay sau khi xuất
hiện các triệu chứng, UTV tiến triển nhanh và tử vong trong vài tháng [8,18],
UTV có khả năng chữa khỏi ở nhiều bệnh nhân nếu bệnh đợc chẩn đoán trong
giai đoạn tiền lâm sàng (cha có triệu chứng hay dấu hiệu lâm sàng). Green
Wood, Bloom và CS theo dõi những trờng hợp UTV không điều trị, thấy thời
gian sống thêm trung bình kể từ khi chẩn đoán là 31 tháng, tỷ lệ sống thêm 3

năm là 40% và 5 năm là 18-20%, chỉ có 4% sống thêm 10 năm [21].
1.6 Đặc điểm lâm sng, cận lâm sng ung th vú
1.6.1 Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của UTV rất đa dạng.
+ Khối u ở vú: khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh UTV là có
khối u. UTV mới phát hiện triệu chứng rất nghèo nàn. Thờng chỉ thÊy cã
khèi u nhá ë vó, bỊ mỈt gå ghỊ không đều, mật độ cứng chắc, ranh giới không
rõ ràng. ở giai đoạn sớm khi u cha xâm lấn lan rộng thì di động rễ ràng. Giai
đoạn cuối u đà xâm lấn rộng ra xung quanh, vào thành ngực thì di động hạn
chế thậm chí không di động [8, 39, 40].
+ Thay đổi da trên vị trí khối u: thay ®ỉi da do UTV cã mét sè biĨu hiƯn.
Th−êng gỈp nhất là dính da, co rút da có dạng dính nh lúm đồng tiền. Dính
da ở thời kỳ đầu rất khã ph¸t hiƯn, th−êng chØ b¸c sü cã kinh nghiƯm mới phát
hiện. Dính da là một thể đặc trng trong lâm sàng quan trọng để chẩn đoán
UTV [39, 40]. Khi khèi u ph¸t triĨn lín cã thĨ xt hiƯn nỉi tĩnh mạch dới
da. Khối u xâm lấn ra ngoài da gây sần da cam, gây vỡ loét chảy máu. UTV
thể gây xuất hiện trên da vú ở vị trí trên khối u đỏ lên và nóng tại chỗ, có thể
có phù da, sần da nh vỏ cam (gọi là sần da cam).[46, 76]
+ Thay đổi hình dạng núm vú: khối u x©m lÊn g©y co kÐo tỉ chøc xung
quanh. Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú. Một số
trờng hợp UTV gây loét núm vú, lúc đầu thờng chẩn đoán nhầm là chàm.
Nếu không đợc chẩn đoán và điều trị sớm, tổ chức ung th phát triển gây lở
loét mảng lớn ở núm vú, bầu vú cũng có thể gây mất núm vó[17].


+ Chảy dịch đầu vú: UTV đôi khi gây chảy dịch đầu vú. Một số trờng
hợp bệnh nhân đến bệnh viện vì do lý chảy dịch đầu vú. Dịch chảy có thể là
dịch không màu, dịch nhày, nhng thờng là dịch máu. Làm xét nghiệm tế
bào dịch đầu vú, chụp ống tuyến vú có bơm thuốc cản quang, nội soi ống
tuyến sữa, lấy tổ chức gây chảy dịch làm giải phẫu bệnh là phơng pháp chủ

yếu để chẩn đoán chính xác.
+ Hạch nách sng to: giai đoạn đầu hạch nách thờng nhỏ mềm khó phát
hiện trên lâm sàng. Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi dính nhau,
dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế. Tổ chức ung th di căn tới hạch
nách phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn ra ngoài da, gây vỡ loét da vùng nách. Đôi khi
hạch nách sng to là triệu chứng đầu tiên phát hiện ung th vú [17].
+ Đau vùng vú: thờng UTV giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi có thể
bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thờng xuyên.
+ Biểu hiện UTV giai đoạn cuối: UTV giai đoạn cuối tại chỗ có thể xâm
lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi hôi thối, xâm lấn thành
ngực gây đau nhiều. Có thể di căn hạch nách, hạch thợng đòn, xơng, nÃo,
phổi, gan gây gày sút, mệt mỏi, đau nhiều, khó thở, liệt....[76]
1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng
+ Chẩn đoán tế bào học: tế bào học đợc làm từ những tổn thơng loét ở
vú hay tiết dịch ở núm vú, khối u hay mảng cứng ë vó.[4, 25]
+ Chơp X - quang tun vó (Mammography): vai trò đầu tiên của chụp
tuyến vú là phát hiện các tổn thơng còn tiềm ẩn. Là phơng tiện cho phép
khám phá tổn thơng mà khám lâm sàng không thấy đợc. Giúp cho khẳng
định chẩn đoán, giảm bớt bỏ sót những tổn thơng ác tính. Làm cơ sở cho việc
quyết định phẫu thuật bảo tồn tuyến vú trong điều trị UTV[41].
+ Chụp X - quang tuyến sữa (Galactography): đợc sử dụng trong trờng
hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát hiện thấy khối u[41].
+ Sinh thiết kim (Core Biopsy): để chẩn đoán mô bệnh học, giúp xác định
hình ảnh mô bệnh học của tổn thơng, tránh đợc việc lấy mẫu không đảm
bảo.[28]
+ Sinh thiết định vị: sử dụng nguyên tắc song song để xác định vị trí tổn
thơng cđa tun vó trong kh«ng gian 3 chiỊu th«ng qua c¸c phim chơp tõ
nhiỊu phÝa kh¸c nhau[28].