NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH và PHÂN LOẠI GIAI đoạn BỆNH học THEO AJCC 2018 của UNG THƯ BIỂU mô đại TRỰC TRÀNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH NH QUNH

Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh
và phân loại giai đoạn bệnh học theo AJCC
2018 của ung th biểu mô đại trực tràng

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH NH QUNH

Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh
và phân loại giai đoạn bệnh học theo AJCC
2018 của ung th biểu mô đại trực tràng
Chuyờn ngnh : Gii phu bnh
Mó s

: 8720101

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN THY HNG

H NI - 2018
DANH MC CC CH VIT TT


AJCC

American Joint Committee on Cancer

WHO

World Health Oganization

HE

Hematoxyllin Eosin

HMMD

Hóa mô miễn dịch

KN

Kháng nguyên

KT

Kháng thể

MBH:

Mô bệnh học

UTBMĐTT

Ung thư biểu mô đại trực tràng

UTBM

Ung thư biểu mô

UTBMT

Ung thư biểu mô tuyến

TCLC

Tiêu chuẩn lựa chọn

T

Tumour

N

Nodes

M

Metastasis

n

Số lượng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................3
1.1. Giải phẫu, mô học và chức năng đại trực tràng .....................................3
1.1.1. Giải phẫu ........................................................................................3
1.1.2. Mạch máu .......................................................................................5
1.1.3. Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng ...................................................5
1.1.4. Thần kinh chi phối ..........................................................................5
1.1.5. Mô học ............................................................................................6
1.1.6. Chức năng .......................................................................................7
1.2. Dịch tễ, cơ chế bệnh sinh ung thư biểu mô đại trực tràng .....................7
1.2.1. Dịch tễ ............................................................................................7
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................8
1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng .................................10
1.3.1. Đặc điểm đại thể ...........................................................................10
1.3.2. Phân loại mô bệnh học .................................................................11
1.3.3. Một số đặc điểm mô bệnh học của UTBM đại trực tràng ............12
1.3.4. Đặc điểm vi thể của UTBMĐTT theo phân loại của WHO 2010 13
1.4. Chẩn đoán ............................................................................................18

1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng .....................................................................18
1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng ...............................................................19
1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn .....................................................................20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....25
2.1. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ...........................................................25
2.2. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................25
2.3. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................25
2.4. Mẫu nghiên cứu ...................................................................................25


2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................25
2.4.2. Cách chọn mẫu .............................................................................25
2.5. Các biến số và chỉ số ...........................................................................26
2.5.1. Biến số chung ...............................................................................26
2.5.2. Theo mục tiêu ...............................................................................26
2.6. Kỹ thuật và công cụ .............................................................................27
2.6.1. Kỹ thuật ........................................................................................27
2.6.2. Công cụ nghiên cứu ......................................................................27
2.7. Các bước thực hiện ..............................................................................27
2.8. Quản lý và phân tích số liệu ................................................................28
2.8.1. Sai số và khống chế sai số ............................................................28
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................28

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ .......................................................30
3.1. Đặc điểm chung ...................................................................................30
3.2. Giải phẫu bệnh ....................................................................................30

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN ....................................................33
4.1. Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm nghiên cứu ......................................33

4.2. Các typ UTBM hay gặp và độ mô học của u, liên quan giữa 2 yếu tố này .....33
4.3. Giai đoạn bệnh theo AJCC 2018 .........................................................33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN ........................................................................ 34
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ ...............................................................35
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1:

Phân chia giai đoạn ung thư đại trực tràng theo TNM ..............22

Bảng 1.2:

Phân loại giai đoạn bệnh học theo AJCC 2018 ...........................24

Bảng 3.1:

Đặc điểm về kích thước u của UTBMT đại trực tràng ...............30

Bảng 3.2:

Tỷ lệ các typ mô bệnh học ..........................................................30

Bảng 3.3:

Tỷ lệ độ mô học ..........................................................................30

Bảng 3.4:

Tỷ lệ các giai đoạn bệnh theo AJCC 2018 ..................................30

Bảng 3.5:

Đối chiếu sự xâm lấn u với một số yếu tố ..................................30

Bảng 3.6:

Đối chiếu sự di căn hạch với một số yếu tố ................................31

Bảng 3.7:

Đối chiếu sự di căn xa với một số yếu tố ....................................31

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi, giới .............................................30


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Giải phẫu đại trực tràng ........................................................3

Hình 1.2.

Mô học đại tràng ..................................................................6

Hình 1.3.

Niêm mạc đại tràng ..............................................................7

Hình 1.4.

UTBM tuyến thể trứng cá - mặt sàng .................................14

Hình 1.5.

UTBM tuyến thể vi nhú .....................................................14

Hình 1.6.

UTBM tuyến thể tủy ..........................................................15

Hình 1.7.

UTBM tuyến nhầy .............................................................16

Hình 1.8.

UTBM tế bào nhẫn .............................................................16

Hình 1.9.

UTBM tuyến răng cưa .......................................................17

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những ung thư phổ biến
nhất trên thế giới. Theo tổ chức ung thư thế giới Globocan 2012, UTĐTT
đứng thứ 3 trong các bệnh ung thư ở nam với 746.000 ca/năm và đứng thứ 2
trong các ung thư ở phụ nữ với 614.000 ca/năm tỷ. Tại Việt Nam, bệnh có xu
hướng gia tăng, theo thống kê năm 2010 trên cả nước có khoảng 13.678
trường hợp mắc mới [5]. Theo báo cáo của Bùi Diệu, mỗi năm Việt Nam có
khoảng 7.568 bệnh nhân nam và 6.110 bệnh nhân nữ mắc mới UTĐTT, ước
đoán năm 2020 sẽ tăng lên 13.269 ở nam và 11.124 ở nữ [14].
Trong các yếu tố tiên lượng bệnh thì mô bệnh học và giai đoạn bệnh
học là 2 yếu tố quan trọng nhất, có ý nghĩa trực tiếp tới phương pháp điều trị
và tiên lượng của bệnh nhân. Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Thái
(2003), các bệnh nhân ở giai đoạn Dukes A đều còn sống từ 60 tháng, Dukes
B tỷ lệ sống 5 năm là 67.21%, Dukes C tỷ lệ sống 5 năm chỉ đạt 24.79%, giai
đoạn Dukes D không có bệnh nhân nào sống ở 60 tháng [...]. (Nguyễn Quang
Thái (2003). Nghiên cứu giá trị một số phương pháp chẩn đoán và kết quả
sống 5 năm sau điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng. Luận án Tiến sỹ y học,
Học viện Quân y.) . Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh để xác định typ u,
độ mô học và giai đoạn bệnh có ý nghĩa làm cho chỉ định hóa trị bổ trợ sau
mổ hợp lý hơn. Giai đoạn bệnh học theo AJCC được đánh giá dựa trên 3 yếu
tố là: sự xâm lấn của khối u, sự di căn hạch và sự di căn xa. UTĐTT có đường
di căn chính là đường bạch huyết với 37% UTĐTT có di căn hạch [27]. Chỉ
10-20% bệnh nhân UTĐTT di căn hạch được điều trị khỏi khi được điều trị
hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật và số khác kéo dài thời gian sống thêm không
bệnh, mặc dù vẫn có tỷ lệ tái phát [28]. Với các vị trí di căn khác của UTĐTT
thì di căn phúc mạc và di căn gan là thường gặp nhất [29]. Hiện nay, AJCC
lần thứ 8 đã đưa ra bảng phân loại giai đoạn bệnh học mới được áp dụng từ

2

năm 2018, trong đó có những thay đổi quan trọng về đánh giá các yếu tố
TNM đối với UTBMĐTT. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và phân loại giai đoạn bệnh học
theo AJCC 2018 của ung thư biểu mô đại trực tràng” với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh học theo
AJCC lần thứ 8 trong ung thư biểu mô đại trực tràng.
2. Đối chiếu giai đoạn bệnh học với một số đặc điểm đại thể, vi
thể của ung thư biểu mô đại trực tràng trong nhóm bệnh nhân
nhiên cứu.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, mô học và chức năng đại trực tràng
1.1.1. Giải phẫu
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Đại tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa, tiếp theo ruột non từ góc
hồi manh tràng đến hậu môn. Đại tràng dài khoảng 1,4 – 1,8m, gồm có các
phần: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng
ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng
(Hình 1.1). Thành đại trực tràng có 4 lớp, từ ngoài vào trong là: lớp thanh
mạc, lớp cơ gồm cơ dọc và cơ vòng, lớp dưới niêm mạc, và lớp niêm mạc
trong cùng.

Hình 1.1. Giải phẫu đại trực tràng
1.1.1.2. Liên quan định khu của đại tràng [30]
- Đại tràng phải: được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên,
bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và đoạn cố định của đại
tràng ngang (1/3 phải) hay tới bờ trong của khúc II tá tràng


4

+ Phía sau liên quan với hố chậu phải và hố thắt lưng, liên quan tới các
nhánh đám rối của thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục, sinh dục đùi,
thần kinh đùi, bó mạch sinh dục, niệu quản phải và các mạch chậu
+ Phía trên liên quan với cực dưới thận phải
+ Phía ngoài tiếp giáp với thành bụng
+ Phía trong liên quan với các quai của tiểu tràng và đoạn II của tá tràng
+ Phía trước nằm ép vào thành bụng nhưng ở trên liên quan với mặt
dưới gan và túi mật
- Đại tràng trái: được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới, gồm
có đoạn di động và đoạn cố định đi từ bờ của đoạn II tá tràng tới trực tràng
bao gồm:
+ Đoạn di động của đại tràng ngang (2/3 trái): phía trước nằm sau thành
bụng trước có mạc nối lớn dính và che phủ, phía sau tiếp giáp với đầu tụy,
khúc III, IV tá tràng, ruột non và qua phúc mạc thành liên quan với thận. Phía
dưới liên quan với các quai ruột non. Phía trên liên quan với bời cong lớn dạ
dày tới tận lách và nằm dựa vào thân tụy.
+ Đại tràng góc lách: đại tràng ngang đi tới cực dưới của lách thì quặt
xuống tiếp với đại tràng xuống, chỗ quặt tạo thành đại tràng góc lách. Góc trái
nằm ở dưới lách, liên quan tới thận trái và thành bụng bên trái. Góc trái đại
tràng trái được cột vào cơ hoành bởi dây chằng hoành kết tràng trái. Lách
ngồi tựa lên dây chằng này và đại tràng góc lách.

+ Đại tràng xuống: cố định, chủ yếu là phía trong, sau là niệu quản trái
và bó mạch sinh dục trái, phía trên là thận trái.
+ Đại tràng sigma: là đoạn di động liên quan với các quai ruột non ở
trên, đối với nữ còn liên quan với tử cung và buồng trứng ở dưới.


5

1.1.2. Mạch máu [31]
Đại tràng được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên và động
mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho ruột
thừa, manh tràng, đại tràng lên và nửa phải của đại tràng ngang. Ngoài ra
động mạch này còn cấp máu cho tá tràng, một phần tụy tạng và ruột non.
Động mạch mạc treo tràng lên có 3 nhánh nuôi đại tràng phải gồm: động
mạch đại tràng phải trên, động mạch đại tràng phải giữa và động mạch đại
tràng phải dưới
Tất cả các nhánh động mạch nuôi đại tràng khi tới gần bờ ruột đều chia
nhánh lên và xuống tiếp nối với nhau tạo thành cung mạch dọc bờ đại tràng
gọi là cung viền.
Các tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng được đổ vào tĩnh mạch mạc treo
tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới , rồi cùng đổ vào tĩnh mạch cửa
1.1.3. Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng
Các đường bạch huyết của đại tràng chia thành 2 hệ thống: một ở thành
đại tràng và một ở ngoài thành đại tràng. Các lưới mao mạch trên thành đại
tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các
cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng. Từ đó bạch mạch đi tới các
hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là các hạch trung gian,rồi từ
các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ
bụng nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo
tràng dưới gọi là hạch trung tâm [30].

1.1.4. Thần kinh chi phối
Thần kinh thực vật giao cảm và phó giao cảm chi phối đại tràng xuất
phát từ đám rối mạch mạc treo tràng trên và mạch mạc treo tràng dưới.
Đám rối mạch mạc treo tràng dưới: được tạo bởi các nhánh đám rối mạc
treo tràng trên và đám rối tạng đi tới. Có một vài hạch thực vật nối chằng chịt


6

nhau, các sợi của đám rối mạc treo tràng dưới chạy kèm động mạch cùng tên
và các nhánh sigma để tới đại tràng trái và phần trên trực tràng.
1.1.5. Mô học
Cấu tạo bởi 4 tầng mô: niêm mạc, dưới niêm mạc, tầng cơ và vỏ ngoài

Hình 1.2. Mô học đại tràng
- Tầng niêm mạc: nhẵn, không có nhung mao và van
+ Biểu mô: trụ đơn, gồm 3 loại tế bào: tế bào hấp thu, tế bào hình đài, tế
bào ưa bạc.
+ Lớp đệm: tạo bởi mô liên kết thưa, nhiều tương bào và lympho bào.
Các nang bạch huyết trong lớp đệm thường vượt qua cơ niêm xuống tầng
dưới niêm mạc. Các tuyến Lieberkuhn dài, thẳng, nhiều tế bào hình đài, ít tế
bào ưa bạc và không có tế bào Paneth. Các tuyến không tiết ra chất dịch nào
đặc biệt mà chỉ tiết ra chất nhầy.
+ Cơ niêm: gồm 2 lớp cơ trơn mỏng.


7

Hình 1.3. Niêm mạc đại tràng
- Tầng dưới niêm mạc: tạo bởi mô liên kết, không có gì đặc biệt

- Tầng cơ: 2 lớp cơ trơn
+ Lớp cơ dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại tràng,
khi đến trực tràng thì tỏa ra thành các dải nhỏ phân bố đều đặn trên bề mặt
trực tràng.
+ Lớp vòng: bao quanh đại tràng, khi xuống đến trực tràng các thớ cơ
dày lên và tới phần ống hậu môn thì tạo thành cơ thắt hậu môn.
- Vỏ ngoài: mô liên kết thưa, liên kết với lá tạng của thành bụng.
1.1.6. Chức năng: chức năng chính là hấp thu nước, chất điện giải và giữ
phân trong đại trực tràng đến khi phân được đẩy ra ngoài. Nếu chức năng hấp
thụ nước kém, tăng co bóp sẽ xuất hiện sôi bụng, đau bụng, phân nát, lỏng,
tiêu chảy. Nếu hấp thụ nước nhiều, nhu động kém sẽ dẫn đến phân cứng, táo
bón. Ngoài ra, dưới tác dụng của nhiều vi khuẩn ở đại tràng, một số vitamin
được tạo ra như: vitamin K, vitamin B12, thiamin, riboflavin. Trong đó
vitamin K có vai trò đặc biệt quan trọng để duy trì một quá trình đông máu
thích hợp.
1.2. Dịch tễ, cơ chế bệnh sinh ung thư biểu mô đại trực tràng
1.2.1. Dịch tễ:


8

Ước tính có khoảng 1,23 triệu ca mắc mới trên toàn thế giới vào năm
2008, chiếm 9,7% ca ung thư mới. UTĐTT đứng thứ 4 trong các bệnh ung
thư hay gặp nhất ở nam giới (sau ung thư phổi, tuyến tiền liệt và dạ dày), và
đứng thứ 3 ở nữ giới (sau ung thư vú và cổ tử cung). Tỷ lệ mắc cao ở các
nước Châu Âu, Australia, Newzeland, Bắc Mỹ và Nhật Bản (với 40 –
60/100.000) và thấp hơn nhiều ở các nước Châu Á, Châu Phi , nhưng đang có
xu hướng tăng lên ở những nước trước đây có tỷ lệ thấp [2].
Tại Việt Nam, theo thống kê của Bệnh viện K năm 2017, UTĐTT
đứng thứ 4 trong số 10 bệnh ung thư phổ biến nhất ở nam giới và thứ 2 trong

10 bệnh ung thư phổ biến nhất ở nữ giới. Trong các ung thư đường tiêu hóa
thì UTĐTT đứng thứ 3 sau ung thư gan và ung thư dạ dày. Tỷ lệ mắc có xu
hướng ngày càng tăng do thay đổi thói quen ăn uống.
Về tuổi mắc, bệnh thường gặp ở tuổi trên 40. Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi
và ít gặp ở tuổi dưới 40, trừ những cá nhân có khuynh hướng di truyền hoặc
có tình trạng nhiễm khuẩn như viêm ruột mạn tính [2]. Tuy nhiên, theo các
nghiên cứu tại bệnh viện K cho thấy gần đây bệnh có xu hướng trẻ hóa với
nhiều trường hợp UTĐTT ở tuổi 18 – 20 tuổi, cá biệt có trường hợp chỉ 12
tuổi [12],[13].
Về giới tính, tỷ lệ ung thư đại tràng ở nam cao hơn khoảng 20% và ở
trực tràng cao hơn khoảng 50% so với nữ [2]. Tại Việt Nam, theo báo cáo của
Bùi Diệu, mỗi năm Việt Nam có khoảng 7.568 bệnh nhân nam và 6.110 bệnh
nhân nữ mắc mới UTĐTT, ước đoán năm 2020 sẽ tăng lên 13.269 ở nam và
11.124 ở nữ. Tỷ lệ mắc bắt đầu tăng nhanh sau tuổi 35, đạt cao nhất ở tuổi 65
và giảm dần sau tuổi 75 ở cả 2 giới [14].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Bệnh sinh UTĐTT liên quan chủ yếu đến 3 vấn đề: dinh dưỡng, các tổn
thương tiền ung thư và yếu tố di truyền
- Dinh dưỡng: chế độ ăn quyết định thành phần sinh hóa của phân, làm


9

thay đổi môi trường và nhịp độ hoạt động của niêm mạc ruột. Do đó, nó là
một yếu tố bệnh sinh quan trọng trong ung thư đại trực tràng.
- Chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật và ít chất xơ, ăn các thực phẩm
chứa chất gây ung thư như đồ muối, đồ ăn bị nấm mốc (là các thực phẩm
chứa các chất Benzopyren, Nitrosamin, Aflatoxin – khi chuyển hóa gây ung
thư), uống nhiều rượu, hút thuốc lá là nguyên nhân thuận lợi gây ung thư.
- Các tổn thương tiền ung thư: polyp, viêm mạn, loạn sản

Viêm ruột mạn tính là yếu tố nguy cơ quan trọng, cùng các bệnh bao
gồm viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, nhiễm trùng sán máng Schistosoma
mansoni. Tuy nhiên các đợt tái phát viêm trong bệnh viêm túi thừa không phải
là một yếu tố nguy cơ cụ thể. Một yếu tố nguy cơ hiếm nhưng được xem
trọng là xạ trị vùng chậu và mở thông niệu quản – đại tràng sigma [2].
Polyp đại tràng cũng là một tổn thương tiền ung thư. Nguy cơ ung thư
hóa tùy thuộc vào mô bệnh học và kích thước của polyp. Polyp tăng sản/polyp
có kích thước > 2cm có nguy cơ ung thư hóa cao hơn [4].
- Yếu tố di truyền: đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh UTĐTT.
Nó thường được xác định bằng 2 con đường phân tử của sự mất ổn định gen:
+ Một là sự mất ổn định nhiễm sắc thể, liên quan tới các gen ức chế
ung thư hoặc gen ung thư nào đó như APC, KRAS, p53 [1].
 Gen APC là gen ức chế sinh u. Các đột biến gây mất chức năng các
protein APC, làm chúng không có khả năng ức chế sự phát triển của UTĐTT.
Đây là nguyên nhân gây UTĐTT thể đa polyp tuyến gia đình (FAP), là nhóm
chỉ chiếm 1% trong các UTĐTT nói chung nhưng có ý nghĩa quan trọng vì có
khả năng di truyền cao. Đa polyp tuyến gia đình đặc trưng bởi hàng trăm đến
hàng nghìn polyp tuyến trong đại trực tràng và có khả năng tiến triển thành


10

UTĐTT [18].
 Gen p53 là gen kháng ung thư I nằm trên cánh ngắn NST17. Nó có
chức năng kiểm soát sự phát triển, điều hòa và sự chết theo chương trình của
tê bào. Các nghiên cứu cho thấy hầu hết UTĐTT giai đoạn di căn có đột biến
p53. Sự bất hoạt của gen p53 là một yếu tố tiên lượng xấu [7].
 Gen KRAS là gen sinh ung thư nằm trên NST 12,13,61. Khi bị đột
biến nó mất khả năng kiểm soát phân bào và sinh ung thư. Một số nghiên cứu
cho thấy khoảng 50% các khối u có kích thước >1cm và những UTBM sớm

có đột biến KRAS [6],[8].
+ Hai là sự mất ổn định vi vệ tinh: một hình thái mất ổn định của gen
do suy giảm chức năng hệ thống sửa chữa bắt cặp sai ADN
1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng
1.3.1. Đặc điểm đại thể
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng không có sự khác nhau về hình thái
giữa ung thư biểu mô đại tràng và trực tràng. Vì vậy, có thể xếp hai loại này
chung làm một.
Về vị trí u, hầu hết UTBM đại trực tràng nằm ở đại tràng sigma và trực
tràng. Theo nghiên cứu tại bệnh viện K từ 1983 – 1993 cho thấy: ung thư đại
tràng sigma chiếm 29.67%, đại tràng phải 20.88%, manh tràng 15.84%, đại
tràng ngang 4.2%, đại tràng trái 16.48% và 2.2% không rõ vị trí. Nghiên cứu
của Corman cho thấy: 43% ung thư trực tràng, 25% ung thư đại tràng sigma,
5% đại tràng xuống, 9% đại tràng ngang, 18% đại tràng lên [16]. Kết quả
nghiên cứu của Trần Công Hòa năm 2003 trong số 74 trường hợp ung thư thì
ung thư trực tràng chiếm 40.8%, manh tràng và đại tràng lên 27.2%, đại tràng
ngang 5% [11].


11

Các hình thái tổn thương trên đại thể có thể gặp là:
- Thể sùi: hay gặp nhất, khối u lồi vào trong lòng đại tràng. mặt u
không đều có thể chia thành nhiều múi, thùy. Màu sắc loang lổ, trắng, đỏ tím.
U thường mủn, dễ chảy máu. Khi u phát triển to gây tắc ruột hoặc bán tắc
ruột,u có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc lõm xuống làm thành ổ loét. Thể
này ít di căn hơn các thể khác [9].

- Thể loét: khối u là một ổ loét hình tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm vào
thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử. bờ ổ loét phát triển gờ

lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở, ranh giới u rõ. U thể loét
thường gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u phát triển vào vào các lớp của thành
ruột theo chu vi của thành ruột, xâm lấn các cơ quan khác tỷ lệ di căn hạch
cao [10].
- Thể thâm nhiễm: tổn thương lan toả, không rõ ranh giới, mặt tổn
thương hơi lõm, có nốt sần nhỏ, niêm mạc bạc màu, mất bóng. Khi mổ
thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần. thường phát triển
theo chiều dày chu vi,làm cho ruột cứng lại [10].
- Thể chít hẹp: khối u nhỏ phát triển toàn chu vi làm nghẹt đường kính
đại tràng, gây tắc ruột, đoạn ruột hai phía khối u phình to ra tạo tổn thương
như vành khăn bó chặt, thường gây di căn sớm [10].
- Thể dưới niêm: u đội niêm mạc phồng lên, niêm mạc phía trên bình
thường. vi thể thường là sarcom cơ trơn hoặc u lympho ác tính . hay gặp ở
manh tràng hoặc trực tràng [10].
1.3.2. Phân loại mô bệnh học


12

1.3.2.1. Phân loại mô bệnh học UTBM ĐTT theo WHO 2010 gồm các typ
sau:
- Ung thư biểu mô tuyến: chiếm hơn 90% UTBMĐTT
+ Ung thư thể trứng cá mặt sàng
+ Ung thư thể tủy
+ Ung thư thể vi nhú
+ Ung thư thể nhầy
+ Ung thư thể tuyến răng cưa
+ Ung thư tế bào nhẫn
- Ung thư biểu mô tuyến vảy
- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi

- Ung thư biểu mô tế bào vảy
- Ung thư biểu mô không xếp loại
1.3.3. Một số đặc điểm mô bệnh học của UTBM đại trực tràng
1.3.3.1. Độ biệt hóa của u
Tùy thuộc vào mức độ biệt hóa của các ống tuyến, ung thư biểu mô
tuyến được xếp thành các mức biệt hóa:
- Biệt hóa cao: mô u hình thành những tuyến lớn, rõ ràng với thành
phần tế bào trụ
- Biệt hóa vừa: thành phần ưu thế trong u là hình thái trung gian giữa
biệt hóa cao và biệt hóa thấp. Các tế bào u vẫn có hình trụ thấp hoặc cao,
hình thành tuyến nhưng không rõ ràng, thành tuyến có thể dính nhau và


13

không rõ ràng.
- Biệt hóa kém: mô u gồm các tuyến không rõ ràng, có thể xếp thành
dây, thành đám với các tế bào u kém biệt hóa.
- Không biệt hóa: tế bào u rời rạc, phân bố dạng lan tỏa trong mô u.
Hầu hết UTBMT là có độ biệt hóa trung gian. U thường có các tuyến từ
trung bình đến lớn với sự thay đổi vừa phải về hình dạng và kích thước tuyến.
Với các u biệt hóa cao, tế bào u thường cao, hình trụ. Khi mức độ biệt hóa
giảm dần thì tế bào dần chuyển sang hình khối vuông và đa diện. Trong lòng
tuyến thường chứa chất nhầy ưa eosin cùng các mảnh vụn nhân và tế bào
(hoại tử bẩn). Đôi khi có thể thấy một lượng thay đổi các tế bào Paneth, tế bào
thần kinh nội tiết, tế bào vảy, tế bào hắc tố, tế bào mầm trong ung thư biểu mô
tuyến thông thường, nhưng sự có mặt các tế bào khác biệt này thường không
có ý nghĩa tiên lượng [21].

14

1.3.3.2. Xếp độ u
Xếp độ u được dựa trên tỷ lệ của u bao gồm các tuyến so với các vùng
đặc hoặc những ổ và dây tế bào không có lòng tuyến. Ngoài hệ thống xếp độ
của WHO và AJCC thì một hệ thống xếp độ gồm 2 độ cũng đã được đề nghị.
Theo hệ thống này, UTBM đại trực tràng được xếp thành: độ thấp (biệt hóa
cao và vừa, ≥ 50% hình thành tuyến) và độ cao (< 50% hình thành tuyến).
Xếp độ trên bệnh phẩm sinh thiết thường không chính xác và không phản ánh
độ cuối cùng của u trên bệnh phẩm phẫu thuật.
UTBM tế bào nhẫn được coi là kém biệt hóa, một số tác giả cũng cho
UTBM thể nhầy là độ cao. UTBM thể tủy không được xếp loại kém biệt hóa
và không biệt hóa vì thực ra chúng có kết cục chung tốt hơn so với những u
này [24].
1.3.4. Đặc điểm vi thể của UTBMĐTT theo phân loại của WHO 2010
1.3.4.1. Ung thư biểu mô tuyến:
+ UTBMT thể trứng cá – mặt sàng: thuật ngữ này để chỉ mô u có dạng
đục lỗ với kích thước khác nhau, các tuyến khá tròn, có hoại tử trung tâm. Mô
hình tăng trưởng u này có thể thấy trong ung thư ở các cơ quan khác nhau và
cho thấy những tác động tiên lượng quan trọng. Những dữ liệu gần đây cho
thấy UTBM trứng cá-mặt sàng là typ u đặc trưng về mô học và lâm sàng, nên
đã được tách ra thành một typ u riêng .Gần đây, ung thư typ này đã được phân
loại là thực thể hung hãn hơn so với báo cáo trước đây , vì thế việc xác định u
có thể có những tác động tiên lượng thực tiễn với các nhà bệnh lý và bác sỹ
ung thư. Tế bào u cho thấy grade cao với nhân lớn, hạt nhân nổi rõ (Hình 1.2).
U thường là MSS.


15

Hình 1.4. UTBM tuyến thể trứng cá - mặt sàng
+ Thể vi nhú: UTBM thể vi nhú đã được báo cáo với một tỷ lệ cao di
căn hạch bạch huyết. U đặc trưng bởi sự xâm nhập mạch bạch huyết thường
xuyên hơn. Một nghiên cứu đã tìm thấy tỷ lệ biểu hiện tế bào gốc ung thư cao
hơn trong UTBM vi nhú, cho thấy tiềm năng bất lợi của nó với sự sống sót
[23]. Mô u với những cụm nhỏ tế bào u nằm trong khoảng trống mô đệm
giống như nằm trong mạch, không hình thành tuyến rõ ràng (Hình 1.3). Hóa
mô miễn dịch đặc trưng với MUC1.


16

Hình 1.5. UTBM tuyến thể vi nhú
+ UTBMT thể tủy: rất hiếm gặp, chỉ có 5 – 8 trường hợp trong số
10.000 ca ung thư đại trực tràng được chẩn đoán [22]. đặc trưng bởi những
đám tế bào ác tính với nhân lớn, hạt nhân rõ, nguyên sinh chất ưa toan. Mô u
có ranh giới rõ và đặc trưng bởi sự thâm nhập lympho bào. Ung thư biểu mô
thể tủy là một thứ typ đặc biệt có sự liên quan nhiều với MSI-H. Nó thường
có tiên lượng thuận lợi mặc dù có cấu trúc mô học kém biệt hóa hoặc không
phân biệt. (Hình 1.4 [22]).

Hình 1.6. UTBM tuyến thể tủy
+ UTBMT thể nhầy: khi thành phần nhầy của u có >50% là chất nhầy
ngoại bào. Các khối u với thành phần chất nhầy đáng kể (>10% nhưng <50%)
được gọi là ung thư biểu mô tuyến với đặc điểm nhầy. Mô u thường cho thấy
các cấu trúc tuyến lớn với các hồ chứa chất nhầy ngoại bào (Hình 1.5). Có thể
thấy một số lượng các tế bào u riêng lẻ, bao gồm cả tế bào nhẫn. Tiên lượng
của UTBM nhầy so với các UTBM thông thường khác đã gây tranh cãi trong
nhiều nghiên cứu. Nhiều UTBM nhầy xảy ra ở những bệnh nhân UTĐTT
không polyp di truyền (Hội chứng Lynch), do đó đại diện cho khối u có MSIH và được dự kiến phát triển như một u độ thấp. Ngược lại, UTBM nhầy với

MSS hoặc MSI-L được xem như hight-grade và phát triển mạnh hơn, đặc biệt


17

khi phát hiện ở giai đoạn muộn.

Hình 1.7. UTBM tuyến nhầy
+ UTBMT tế bào nhẫn: cũng là một typ hiếm gặp ở đại trực tràng, chỉ
<1% trong tất cả ung thư biểu mô đại trực tràng [22]. được xác định khi >50%
tế bào u là những tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương,
đẩy nhân ra vùng ngoại vi (Hình 1.6). Những tế bào nhẫn kích thước lớn còn
được gọi là “tế bào hình cầu”. UTBM tế bào nhẫn ở đại trực tràng thường đi
kèm với chất nhầy ngoại bào, tế bào nhẫn cũng có thể hiện diện trong một ung
thư biểu mô tuyến nhầy. Theo định nghĩa, UTBM tế bào nhẫn là loại kém biệt
hóa và có kết quả xấu hơn những UTBM thông thường. Một vài UTBM tế
bào nhẫn có MSI-H và là độ thấp. UTBM với tế bào nhẫn <50% được phân
loại là UTBMT với thành phần tế bào nhẫn.

Hình 1.8. UTBM tế bào nhẫn


18

+ UTBMT răng cưa: được mô tả đầu tiên vào năm 1992 bởi Jass và
được định nghĩa là loại phụ của UTBM đại trực tràng trong phân loại năm 2010
của WHO. Đây là một biến thể khác biệt của UTBM đại trực tràng và đã được
công nhận rằng 10 – 15% ung thư typ này có nguồn gốc từ polyp răng cưa có
tiềm năng ác tính. Polyp răng cưa là thuật ngữ chung cho bất kỳ polyp nào có
kiến trúc răng cưa ở biểu mô. Nó là một nhóm không đồng nhất của tổn thương

chủ yếu là polyp tăng sản, u tuyến có răng cưa.
Mô u có cấu trúc tuyến với đường viền răng cưa. Nhân/bào tương tăng,
tế bào chất phong phú, nhiều nhân chia ,không có hoặc <10% hoại tử trên tổng
diện tích bề mặt. Có thể sản xuất chất nhầy và hình thành nhú trong niêm
mạc(Hình 1.7). U thường nằm ở đại tràng gần hơn và tỷ lệ sống thấp hơn 5
năm [22].

Hình 1.9. UTBM tuyến răng cưa
1.3.4.2. Ung thư biểu mô tuyến vảy:
Hình thái khác biệt này mang đặc tính của cả UTBM vảy và UTBM
tuyến, hoặc là ở những khu vực riêng biệt trong khối u hoặc là phối hợp.
UTBM vảy đơn thuần rất hiếm gặp.