Nghiên cứu mức xâm lấn, di căn hạch của ung thư biểu mô tuyến trực tràng qua lâm sàng, chụp CT và chụp cộng hưởng từ

1
Đặt vấn đề

Ung thư đại trực tràng (trong đó trên 50% ung thư trực tràng) là bệnh
hay gặp ở các nước phát triển. Tần số mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ, Tây âu. Tỷ lệ
thấp ở Châu Phi, Châu á và một số nước Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu
hướng gia tăng ở các nước này. ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000 người
ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán và 15.000 ca tử vong do ung thư
đại trực tràng [141]. Theo số liệu ghi nhận của Tổ chức y tế thế giới năm
2003, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc và đứng hàng thứ 2
về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi. ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng
572.100 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ ngang nhau
[53]. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh
ung thư hay gặp, đứng hàng thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hoá sau ung
thư dạ dày và ung thư gan. Ghi nhận ung thư Hà Nội (2002) cho thấy trong
cộng đồng người Hà Nội tỷ lệ ung thư đại trực tràng là 13,1/100.000 [16],
[18]. Bệnh đang trở thành một vấn đề lớn của y tế cộng đồng, ngày càng được
quan tâm
Việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng đã được áp dụng ở
nhiều nước trên thế giới. Tại Việt Nam, sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại
trực tràng còn nhiều hạn chế, chưa có tính hệ thống, các phương tiện chẩn
đoán còn chưa được áp dụng rộng rãi và triệt để. Nên đại đa số bệnh nhân
đến viện ở giai đoạn muộn, khi khối u đã xâm lấn và di căn hạch vùng.
Xây dựng chiến lược điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc rất lớn vào
việc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó phẫu thuật là phương pháp căn bản, hoá
xạ trị miễn dịch có vai trò bổ trợ. Tuy nhiên do vị trí giải phẫu nên việc chẩn
đoán mức xâm lấn và di căn hạch tiểu khung trước phẫu thuật rất khó khăn.

2
Thăm khám trực tràng chỉ có thể đánh giá được mức xâm lấn khi khối u
ở đoạn thấp hoặc đoạn giữa của trực tràng. Nội soi trực tràng ống cứng chỉ có
thể quan sát hình dạng khối u. Phương pháp điện quang khó đánh giá được
mức xâm lấn ung thư trực tràng. Siêu âm nội trực tràng cũng không thể áp
dông cho những khối u dọa vỡ, chảy máu hay chít hẹp, gây bít tắc lòng trực
tràng.
Nhằm đạt được hiệu quả cao trong điều trị, nhiều nước trên thế giới đã
áp dông chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ cho chẩn đoán mức xâm lấn
và di căn hạch trong ung thư trực tràng đã mang lại kết quả tốt. Qua chụp CT
và MRI, những trường hợp ưng thư trực tràng chưa xấm lấn tổ chức xung
quanh, chưa có di căn hạch sẽ được phẫu thuật triệt căn, sau đó hoá xạ trị và
điều trị miễn dịch bổ trợ. Những trường hợp ung thư đã xâm lấn tổ chức xung
quanh, hoặc đã có di căn hạch trên chụp CT hoặc MRI được xạ trị trước mổ,
khối u sau xạ trị thường thu nhỏ lại, thậm chí chuyển giai đoạn bệnh sẽ được
phẫu thuật triệt căn sau đó tiếp tục hoá xạ trị và miễn dịch bổ trợ. Chính nhờ
có chụp CT hoặc MRI mà chiến lược điều trị ung thư trực tràng cho từng
bệnh nhân được xây dựng hoàn thiện hơn, chỉ định điều trị chính xác hơn, do
đó mang lại hiệu quả điều trị cao, tiên lượng bệnh sáng sủa hơn.
Tại Việt Nam chụp CT hoặc MRI trong đánh giá mức xâm lấn UTTT còn
chưa sử dông nhiều, chưa được nghiên cứu để đánh giá một cách hệ thống, chính
vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu mức xâm lấn, di căn hạch của
ung thư biểu mô tuyến trực tràng qua lâm sàng, chụp CT và chụp công
hưởng từ’’nhằm ba mục tiêu:
1. Nghiên cứu giá trị thăm trực tràng trong đánh giá mức xâm lấn của
ung thư trực tràng.
2. Đánh giá mức xâm lấn của ung thư trực tràng bằng chụp CT Scan.


3

3. Tìm hiểu giá trị chụp cộng hưởng từ trong đánh giá mức xâm lấn
ung thư trực tràng.
Chương 1
Tổng quan tài liệu

1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng
1.1.1. Trên thế giới
Tại các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loại
ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 2 trong các ung thư ở nam sau ung thư phổi
và thứ 3 ở nữ sau ung thư vú, trong đó > 50% là UTTT [ 18], [43].
Ở Mỹ hàng năm có khoảng 140.000 người mắc ung thư đại trực tràng.
Từ năm 1950 đến 1994 UTĐTT ở Mỹ đã tăng 19%. Năm 2000, tại Mỹ có
36.400 trường hợp UTTT mắc mới và năm 2005 con số này tăng lên 40.340
[96], [105], [130]. Tại Pháp số bệnh nhân UTĐTT mắc mới hàng năm là
25.000 người [77]. Hàng năm số người mắc UTĐTT ở châu Á tăng lên từ 3-
5%[59], [107]. Tại Nhật Bản và Singapore riêng thập niên 80 UTĐTT đã tăng
khoảng 2 lần. Người ta cho rằng nguyên nhân có thể là do thãi quen ăn uống
bị thay đổi theo phong cách phương tây đó là chế độ ăn Ýt chất xơ, nhiều chất
béo, nhiều thịt mà đặc biệt là thịt đỏ [18], [43]. Các nước Đông Âu tỷ lệ mắc
UTTT ở mức trung bình, thấp ở một số nước Nam Mỹ, Châu Phi, nhưng bệnh
lại đang có xu hướng gia tăng ở các nước này [18], [43], [130].
1.1.2. Việt Nam
Theo ghi nhận ung thư Hà Nội 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc của UTTT
là 7,5/100.000 dân [1], đến năm 2002 tỷ lệ này là 13,1/100.000 dân [31], [38].
Theo số liệu trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 1990 - 1992, trong sè
1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT chiếm 14,8% [33].


4
Nm 2000, ghi nhn ung th trờn qun th ngi H Ni v thnh ph H

Chớ Minh cho thy UTTT ng hng th 4 nam v th 3 n [31].
19.2
18
18
10.2
9.9
3.4
4.1
3.2
1.5
12.5
8.5
11.4
6.2
7.4
3.7
2.9
2.5
1
0
5
10
15
20
25
Australia
Pháp
Mỹ
BaLan
Nhật

Colombia
ViệtNam
ÂnĐộ
Senegan
Nam
Nữ

Biu 1.1. T l mc ung th trc trng mt s nc trờn th gii
(T l trờn 100.000 dõn )
(Trớch theo Faire. J) [ 141].

1.2. Gii phu trc trng
Trc trng l on rut tip theo ca i trng xớch ma, i t t sng
cựng 3 ti hu mụn gm 2 phn:
- Phn trờn phỡnh ra cha phõn gi l búng trc trng.
- Phn di hp gi v thỏo phõn gi l ng hu mụn [22].
1.2.1. Liờn quan nh khu
- Mt trc: nam, phn phỳc mc liờn quan vi tỳi cựng douglas v
mt sau bng quang. Phn di phỳc mc liờn quan vi mt sau di ca
bng quang, túi tinh, ng dn tinh v tuyn tin lit. n, phn phỳc mc qua
Yếu tố gây ung th-
(tác nhân nhiễm trùng)
Giảm metyl hoá
ADN
Mất bền vững
AND do đột biến
hMSH2 và
MLH
1
bất th-ờng

sửa chữa ADN
Biểu mô tuyến
bình th-ờng
Biểu mô
tăng sản
U tuyến sớm
U tuyến
trung gian

U tuyến muộn

Ung th-

Di căn
APC
RAS
S
sSS
DCC
S
sSS
P53
S
sSS



5
túi cùng douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc
mạc liên quan với thành sau âm đạo.

- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.
- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản,
thần kinh bịt.
Trực tràng nằm trong mét khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng. Ung thư thường xâm lấn qua trực tràng vào tổ chức mỡ
xung quanh [5],[22], [23], [25], [76], [77], [108].











Hình 1.1. Vị trí giải phẫu của trực tràng
(Trích theo Cohen, A.M. Minsky B.D. và Schilsky) R.L. [76].
1.2.2. Mạch máu
Các công trình nghiên cứu Kongstantinovich (1872), Quenu (1893),
Poirer và Charpy (1895), chụp mạch của Thomson (1975), Pernaud E. (1976)
cho thấy gồm 3 bó mạch chính [77].



6
- Bó mạch trực tràng trên là bó mạch quan trọng nhất xuất phát từ động
mạch mạc treo tràng dưới chỗ chẽ 2, tưới máu cho phần trực tràng cao và
trung bình.

- Bó mạch trực tràng giữa ở hai cánh trực tràng, bắt nguồn từ động
mạch hạ vị, Ýt quan trọng, tham gia tưới máu phần dưới bóng trực tràng.
- Bó mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu
cho ống hậu môn và các cơ tròn.
Nhìn chung trực tràng được nuôi dưỡng bằng lưới mạch máu phong
phú, rất Ýt khi bị thiếu máu sau khi phẫu thuật khâu nối đại trực tràng. Các
tĩnh mạch được hình thành từ đám rối dưới niêm mạc (khi phình to tạo thành
trĩ) và đổ vào tĩnh mạch cửa là chính. Vì vậy ung thư trực tràng hay gặp di
căn vào gan [20], [76],[77],[108],[142].

Hình 1.2. Động mạch nuôi dưỡng trực tràng hậu môn
(Theo Lasser P, Elias D,) [143].
1.2.3. Mạch bạch huyết
1. §éng m¹ch TT trªn
2. Trùc trµng
3. Phóc m¹c
4. §éng m¹ch m¹c treo trµng d-íi
5. §éng m¹ch §T Sigma
6. §éng m¹ch TT gi÷a
7. C¬ n©ng hËu m«n
8. §éng m¹ch TT d-íi
9. C¬ vßng hËu m«n



7
u tiờn phõn b mch bch huyt c nghiờn cu bng phu tớch trờn c
th cht do Rouvier, Cunio v nht l Villemin, Huart v Montagnet tin hnh.
n nm 1961, Block v Enquist tin hnh nghiờn cu trờn c th
sng bng cỏch tiờm cht mu trc khi m vựng tiu khung cỏc v trớ 5cm,

10cm, 15cm cỏch rỡa hu mụn v quan sỏt trong khi m.
Sau ú phõn b mch bch huyt cũn c Dukes v Bussey, Glower
v Waugh, Stern v Deddish nghiờn cu trờn gii phu bnh cỏc bnh phm
ct ct trc trng.
Kt qu cho thy bch mch trc trng ch yu i theo 3 ng:
- Cung trờn vo nhúm hch chc ng mch trc trng trờn (hch
Monmondor) v nhúm hch ng mch Sigma ri ti hch ng mch i
trng trỏi.
- Cung gia vo nhúm hch chc ng mch trc trng gia v
ng mch chu (hch Gerota) tuy nhiờn phn ln hch bch huyt cung
gia vo cung trờn nờn hch cung trờn hay b di cn hn cung gia.
- Cung di cú hai vựng: vựng chu hụng phn di búng trc trng
vo hch dc theo ng mch cựng v nhụ. Vựng ỏy chu vo nhúm
hch bn [150].

1. Hạch chỗ chia 2 của động
mạch mạc treo tràng d-ới
2. Hạch động mạch Sigma
3. Hạch tr-ớc ụ nhô
4. Hạch tr-ớc x-ơng cùng
5,6. Hạch chậu trong
7. Hạch chậu ngoài
8. Hạch cạnh trực tràng
9. Hạch hố bịt
10. Hạch bẹn


8

Hình 1.3. Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng
(Theo S. Schraub) [150].


9
1.3. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
1.3.1. Tổn thương đại thể
Ung thư biểu mô tuyến chiếm 90 - 95% các thể bệnh [25 [35], [40],
[50], [51]. Hình thể u bao gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm. Thể sùi
chiếm khoảng 2/3 các trường hợp [20],[50],[52]. Thể thâm nhiễm hiếm gặp,
thường gây chít hẹp trực tràng. Mặc dù UTTT có nhiều thể, nhưng các tổn
thương ung thư thường có những đặc tính: tổ chức u mủn, bở, đáy cứng, bờ
không đều, dễ chảy máu khi tiếp xúc, đụng chạm [16], [17], [50], 51], [52].
1.3.2. Tổn thương vi thể
Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạng trụ hoặc
dạng cột với sự biệt hoá ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến
dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi. Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào
và có những phân bào bất thường. Nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều. Thay
đổi hình thái, số lượng của nhiễm sắc thể. Bào tương ưa bazơ. Các tế bào ung
thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan tràn xâm lấn
vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [20], [25], [43], [51], 52], [76].
1.3.3. Phân loại mô bệnh học
- Ung thư biểu mô tuyến
- Ung thư biểu mô tuyến nhày
- Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn
- Ung thư biểu mô không biệt hoá [24],[25],[50],[52],[103].
- Các thể UT TT hiếm gặp: [114], [122],127].
+ Cỏc Sarcụm
+ Các Carcinoid

+ U hắc tố
+ U lympho ác tính


10


11
1.3.4. Phân độ biệt hoá trong ung thư trực tràng
 Broders là người đi tiên phong trong phân loại ung thư biểu mô tuyến
theo mức độ biệt hoá gồm 4 độ: [25],[50]:
+ Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá
+ Độ 2: 50 – 75% tế bào biệt hoá
+ Độ 3: 25 – 50% tế bào biệt hoá
+ Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá
 Jass và cộng sự sử dụng 7 tiêu chuẩn phân độ biệt hoá bao gồm: loại
mô bệnh học, sự biệt hoá u nói chung, tính chất nhân, cấu trúc tuyến, kiểu
tăng trưởng, sự thâm nhiễm tế bào lymphô, và khối lượng tổ chức xơ
[50],[76].
1.4. Xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng
Tế bào ung thư từ lớp niêm mạc xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc rồi đến
lớp cơ. Tiếp đến tế bào ung thư phá huỷ lớp thanh mạc để xâm lấn vào cơ
quan, tổ chức lân cận. Nhiều tác giả cho rằng thanh mạc có vai trò nh- một lá
chắn ngăn không cho tế bào ung thư đi nhanh trong một thời gian, vì vậy
thanh mạc được coi là mốc đánh giá giai đoạn UTTT [24], [59], [146].
1.4.1. Xâm lấn trong thành trực tràng
- Xâm lấn theo chiều dày trực tràng: ung thư vượt qua cơ niêm, xâm lấn
vào lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch trong cơ. Nhiều nghiên cứu cho thấy để
xâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng [146].
- Xâm lấn theo chiều rộng: ung thư phát triển theo chu vi của ruột,

khoảng 6 tháng xâm lấn 1/4 chu vi, xâm lấn toàn bộ chu vi ruột từ 12 - 24
tháng [146].


12
- Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: UTTT thường Ýt lan rộng: theo
Westhues, diện cắt từ 1 - 1,5 cm không còn tế bào ung thư. Theo William,
điện cắt dưới u 2 cm cho thấy 97,5 % không còn tế bào ung thư [59], [146].
1.4.2. Xâm lấn tiếp cận
Nghiên cứu xâm lấn tiếp cận cho thấy tổ chức mỡ quanh trực tràng hay bị
xâm lấn. Sau đó là các cơ quan lân cận nh- âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc,
bàng quang, tử cung. Xâm lấn xương thường chậm vì xương cũng được bảo vệ
bởi dải cân trước xương cùng khá bền vững. Mặt trước, ung thư dễ xâm lấn lớp
cân trực tràng âm đạo hơn là lớp cân trực tràng, tuyến tiền liệt. Nhiều tác giả cho
rằng có sự viêm dính giữa các tổ chức ung thư với các cơ quan khác, trên cơ sở
đó, tế bào ung thư mới xâm nhập vào cơ quan kết dính [59], [146].
1.5. Di căn hạch của ung thư trực tràng
Di căn hạch là hiện tượng có mặt tế bào ung thư trong xoang của các
hạch bạch huyết. Trong ung thư biểu mô tuyến trực tràng thì xâm lấn theo
bạch mạch là quan trọng nhất. Theo P. Gilchrist, (1940) tế bào ung thư xâm
lấn lớp bạch mạch dưới niêm, rồi đến lớp cơ, hạch bạch huyết cạnh trực tràng,
đến hạch trung gian, sau đó đến các hạch dọc thân mạch [ 43]. Nhà giải phẫu
bệnh học Dukes (1950) cho rằng khi tất cả các lớp thành ruột bị xâm lấn, lúc
đó ung thư mới đến các hạch [76].
Một số tác giả khác lại chứng minh rằng, tế bào ung thư có thể đến
hạch mạc treo trước khi toàn bộ thành ruột bị tổn thương. Theo Bazluova
20,7% hạch bị xâm lấn trên những bệnh nhân ung thư chưa bị phá huỷ hết
thành trực tràng, trong khi ở các bệnh nhân ung thư đã xâm lấn hết thành trực
tràng, có 43,4% xâm lấn hạch bạch huyết, như vậy nguy cơ di căn hạch có
liên quan tới xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng [52], [53], [59], [76].

13
Bên cạnh đó, nhiều tác giả nhận thấy rằng nguy cơ di căn hạch còn liên
quan tới nhiều yếu tố khác nh-: kích thước khối u, hình dạng u, thể giải phÉu
bệnh, độ mô học, tuổi ….[24], [25], [52], [76], [146].
Theo Bacon: kích thước khối u có liên quan đến xâm lấn hạch: 28,5%
xâm lấn hạch khi u chưa quá 1/4 chu vi trong khi 64% xâm lấn hạch khi u đã
chiếm toàn bộ chu vi [59], [146].
Theo Coller, ung thư thể sùi thì 57,8% có di căn hạch trong đó ung thư
thể thâm nhiễm 83,3% có di căn hạch [18], [25], [146].
Thể bệnh lý giải phẫu cũng liên quan tới xâm lấn hạch: ung thư không
biệt hoá hay di căn hạch hơn thể biệt hoá [51], [52], [63].
1.6. Di căn theo đường máu
Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu đến các cơ
quan khác, gây di căn xa. UTTT hay di căn gan, phúc mạc, phổi, chiếm
khoảng 25% đến 30% [17], [23], [24], [25], [50], [146].
1.7. Giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh
Trong UTTT, có nhiều cách phân chia giai đoạn, mỗi loại có những ưu
điểm riêng.
1.7.1. Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthebrt Dukes nhà GPB học của viện St. Mark (Anh) lần
đầu tiên đề xuất phân UTTT làm 3 giai đoạn A, B, C sau này bổ sung thêm
giai đoạn D [17], [25], [43], [46], [47], [50], [52].
+ GĐ A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng, chưa di
căn hạch
+ GĐ B: ung thư xâm lấn thanh mạc đến mô XQ nhưng chưa di căn hạch
+ GĐ C: có di căn hạch
+ GĐ D: di căn xa.

14
Phân loại Dukes là phân loại GĐ đơn giản nhất nhưng có giá trị đánh
giá tiên lượng. Cho đến nay, phác đồ điều trị UTTT vẫn còn dựa trên GĐ
Dukes. Phẫu thuật đơn thuần cho giai đoạn A, B trong khi GĐ Dukes C cần
phải có xạ trị hoặc hoá trị sau mổ để làm tăng thêm kết quả sống trên 5 năm.
1.7.2. Phân loại Astler - Coller
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại GĐ
Dukes [43], [50], [52].
+ GĐ A: u giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch
+ GĐ B1: u xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch
+ GĐ B2: u xâm lấn qua lớp cơ đến mô XQ, chưa di căn hạch
+ GĐ C1: u đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch.
Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng. So với
phân loại Dukes cổ điển, phân loại Astler - Coller chi tiết hơn, được nhiều
nước ứng dụng vào điều trị UTTT.
1.7.3. Phân loại TNM
Năm 1943, Denoix nhà ung thư học nổi tiếng, lần đầu tiên đề xuất giai
đoạn TNM. Năm 1954, hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) công bố phân
loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp
dụng trên toàn thế giới.
Phân loại TNM theo UICC 2006 [126].
- T: u nguyên phát:
+ Tx: không đánh giá được tình trạng u nguyên phát
+ T
is
: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T
1
: U xâm lấn qua lớp niêm và dưới niêm, chưa tới lớp cơ.

+ T
2
: u xâm lấn lớp cơ, chưa tới thanh mạc.


15
+ T
3
: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc
+ T
4
: u xâm lấn qua thanh mạc đến mô xung quanh trực tràng.
- N: hạch vùng:
+ Nx: không đánh giá được tình trạng hạch vùng
+ N
O
: chưa di căn hạch vùng
+ N
1
: di căn 1 - 3 hạch vùng
+ N
2
: di căn từ 4 hạch vùng trở nên
+ N
3
: di căn hạch dọc thân mạch chính.
- M: di căn xa:
+ Mo: chưa di căn
+ M1: có di căn xa.
Gần đây nhất phân loại TNM của AJCC (2010) chia chi tiết hơn [128]:

- T
4
: được chia T
4a
: khối u trực tiếp xâm lấn thanh mạc
T
4b
: khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các tạng, cơ quan khác
- N1: di căn 1-3 hạch vùng
+ N1a: di căn 1 hạch vùng
+ N1b: di căn 2-3 hạch vùng
+ N1c: di căn kiểu nhân ngấm ( nhân vệ tinh) vào tổ chức Ýt thanh
mạc, mạc treo ruột, tổ chức cạnh đại trực tràng mà không phải phúc mạc, mà
không di căn hạch.
- N2: di căn từ 4 hạch vùng trở lên
+ N2a: di căn từ 4-6 hạch


16
+ N2b: di căn từ 7 hạch trở lên
- M1: có di căn xa:
+ M1a: di căn vào 1 tạng hoặc 1 vị trí duy nhất trong các tạng sau:
gan, phổi, buồng trứng, di căn hạch không phải vùng.
+ M1b: di căn nhiều hơn 1 tạng hoặc hơn 1 vị trí hoặc di căn phúc mạc
Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM:
+ GĐ I: T
1
N
o
M

o
, T
2
N
o
M
o.

+ GĐ II:T
3
N
o
M
o
, T
4
N
o
M
o
.
+ GĐ III: có tổn thương hạch vùng: N
1
, N
2
, N
3
.
+ GĐ IV: di căn xa: M
1

.

Hình 1.4: Phân loại giai đoạn Dukes, Astler – Coller với TMN.
Nguồn: Beahrs O.H., Henson D.E., Hutter R.V.P., et al [76].
1.8. Chẩn đoán UTTT
1.8.1. Chẩn đoán lâm sàng


17
1.8.1.1. Triệu chứng cơ năng:
+ Chảy máu trực tràng: đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của
UTTT. Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu UTTT [35], [56]. Bệnh nhân
có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài. Dấu
hiệu đi ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lỵ, hoặc viêm đại trực tràng, trĩ
điều trị nội khoa không khái [17], [26] [35], [52], [75].
+ Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư
nhưng hay bị bỏ qua. Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo
và ỉa lỏng nhiều lần trong ngày [17], [52], [75].
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân…
là những dấu hiệu hay gặp [17].
1.8.1.2. Triệu chứng toàn thân
+ Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài
+ Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy sút 5-10 kg trong vòng 2 - 4 tháng [18]
+ Suy kiệt.
1.8.1.3. Khám bông
ĐÓ tìm ra di căn trong ổ bụng như đi căn gan, di căn phúc mạc, dịch
acid, triệu chứng tắc ruột do khối u, một số khối u trực tràng cao có thể sờ
thấy ở hạ vị [25], [35], [52].
1.8.1.4. Thăm trực tràng

Đây là phương pháp khám quan trọng không chỉ để chẩn đoán bệnh mà
còn để sàng lọc UTTT thấp và trung bình trong cộng đồng. Thăm trực tràng cho
phép phát hiện được khối u trực tràng, vị trí, kích thước u so với chu vi trực tràng
[25], [82], [131].


18
Thăm trực tràng là phương pháp kinh điển đánh giá mức xâm lấn ung
thư bằng cách xác định mức độ di động của u so với thành trực tràng và so
với tổ chức xung quanh. Thăm trực tràng có thể phát hiện được những hạch
cạnh trực tràng có kích thước lớn.
Đánh giá mức xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng, York Mason phân
chia làm 4 giai đoạn [112].
+ GĐ 1: u di động so với thành trực tràng
+ GĐ 2: u di động so với tổ chức xung quanh
+ GĐ 3: u di động hạn chế
+ GĐ 4: u cố định.
Nicholls R.J. và cộng sự, đề xuất chỉ phân chia 2 giai đoạn đơn giản
hơn nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh [111].
+ GĐ 1: u còn khu trú ở thành trực tràng gồm giai đoạn 1 và 2 của
Y Mason, thăm trực tràng u còn di động.
+ GĐ 2: u xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức xung quanh bao gồm
giai đoạn 3 và 4 của Y.Mason, thăm trực tràng u di động hạn chế hoặc cố định.
1.8.2. Xét nghiệm CEA
Kháng nguyên ung thư bào thai: CEA (Carcino - Embryonic Antigen)
là một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT, được Gold -
Freedmun chiết xuất năm 1965.
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy
tỷ lệ nồng độ CEA 5mg/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường. Trong
UTĐTT có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh. CEA có giá trị

đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết thanh sẽ trở lại
bình thường khoảng sau 6 tuần [9], [17], [19].
1.8.3. Chẩn đoán hình ảnh


19
1.8.3.1. Soi trực tràng ống cứng
Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng
để chẩn đoán UTTT. Phương pháp có ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản,
nhưng lại cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa
hậu môn. Qua nội soi, thực hiện bấm sinh thiết để có chẩn đoán GPB và có
thể thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp, hoặc giúp đặt đầu dò siêu âm,
đặt coils trong chụp cộng hưởng từ đÓ đánh giá mức xâm lấn ung thư
[17],[25], [52].
1.8.3.2. Soi ống mềm
Có hai loại máy soi ống mềm:
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp
+ Máy soi truyền hình điện tử.
Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành.
Tuy nhiên, máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho
phép chẩn đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao
hơn, có khả năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh
giá tổn thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh [17], [26], [52].
Do giá thành và sự phức tạp về kỹ thuật, nên ống soi mềm chủ yếu để
chẩn đoán ung thư đại tràng. Trong UTTT, ống soi mềm được chỉ định để
thăm khám khung đại tràng, tìm tổn thương phối hợp.
1.8.3.3. Chụp X quang thường
Năm 1896 Konnad Roentgent phát hiện ra tia X, phương pháp chụp
Xquang ra đời, được ứng dụng trong y học.
* Chụp khung đại tràng là một trong những phương pháp quan trọng

để chẩn đoán ung thư đại tràng. Do ung thư trực tràng được chẩn đoán chủ
yếu bằng lâm sàng và nội soi, nên chụp Xquang Ýt ứng dụng, chỉ được thực


20
hiện trong một số ung thư trực tràng cao, khi nội soi thất bại. Chụp đối quang
kép cho hình ảnh tốt hơn [28], [30],[36], [52], [75].
* Chụp X quang phổi: có thể phát hiện tổn thương di căn của UTTT.
* Chụp bụng không chuẩn bị cho phép chẩn đoán UTTT giai đoạn
muộn. Những hình ảnh mức nước hơi trong tắc ruột do u, hình liềm hơi trong
thủng u, vỡ u [26], [28], [36].
1.8.3.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT).
Chụp cắt lớp vi tính có thể được định nghĩa như một phương pháp đo tỷ
trọng X quang của các đơn vị thể tích của một lát cắt. Phương pháp này cho ra
những hình ảnh lát cắt của cơ thể với sự phân tích tỷ trọng 100 lần chính xác
hơn trên hình ảnh X quang thường quy.
Chùm tia X rất hẹp được phát ra từ bóng X quang bị suy giảm sau khi
đi xuyên qua một phần của cơ thể được thu nhận bởi đầu tiếp nhận hay đầu
thu (détecteur). Đầu tiếp nhận này được cấu tạo bằng các tinh thể nhấp nháy
hoặc bằng các buồng ion hoá cho phép lượng hoá số đo. Độ nhạy của các đầu
tiếp nhận cao hơn rất nhiều so với phim X quang. Bóng X quang và đầu tiếp
nhận được cố định bằng khung kim loại và hai bộ phận này quay quanh vùng
cần chụp của cơ thể nằm giữa chùm tia.
Sau khi chùm tia đi qua cơ thể bệnh nhân, bộ cảm biến điện tử sẽ
truyền tín hiệu về trung tâm hệ thống thu nhận dữ liệu (data acquisition
system: D.A.T) để mã hoá và truyền vào máy tính độ hấp thụ của chùm tia
này với độ chính xác rất cao [28].
Khác với chụp X quang thường quy, trong đó tất cả các thông tin đều
nằm trên phim còn trong thăm khám bằng chụp CT thì toàn bộ thông tin chứa
trong bộ nhớ và người điều khiển chỉnh lý máy để chọn các hình ảnh có ý

nghĩa cho chẩn đoán.


21
Máy chụp cắt lớp vi tính lưu trữ các hình ảnh trong các băng hoặc đĩa
từ. Khi cần thiết, sau này người ta có thể sử dụng, máy để nghiên cứu các
hình ảnh đã lưu trữ đó vào bất cứ lúc nào.
* Sử dụng chất đối quang
Trong chụp cắt lớp vi tính nhiều khi phải dùng đến chất đối quang. Hai
hình thức chính để dưa chất đối quang vào cơ thể: đưa và khoang tự nhiên và
lòng mạch.
Các hình thái ngấm thuốc cũng có thể khác nhau: ngấm đều, ngấm
thành đám, ngấm thành vòng xung quanh tổn thương. Các hình ảnh trên thể
hiện sự khác biệt về mức độ và kiÓu tưới máu của vùng tổn thương [111].
* Các bộ phận của máy
Máy chụp cắt lớp vi tính có bốn bộ phận chính: hệ thống đo lường, hệ
thống xử lý các dữ liệu, hệ thống điều khiển, hệ thống lưu trữ.
* Các thế hệ máy chụp CT
- Thế hệ thứ nhất: Bộ cảm biến chỉ có một đơn vị, để có một quang
ảnh phải mất vài phút.
- Thế hệ thứ hai: Bộ cảm biến có nhiều đơn vị, thời gian để có một
quang ảnh từ 6 đến 20 giây.
- Thế hệ thứ ba: Bộ cảm biến có từ 200 đến 400 đơn vị, thời gian để
có một quang ảnh mất từ 1 đến 4 giây.
- Máy chụp cắt lớp xoắn đa dãy đầu thu: một dãy bóng X quang quay
quanh bệnh nhân, nhưng có tới 2, 4, 6, 8, 64, 128 dãy đầu thu nhận tín hiệu.
Với các thế hệ máy này cho phép ghi hình bộ phận chụp ở các mặt phẳng
khác nhau; thăm khám được nhiều cơ quan với độ chính xác cao [111].
* Lượng nhiễm xạ đối với chụp cắt lớp vi tính

22
Liều nhiễm quang tuyến X tại vùng cơ thể chụp cắt líp vi tính tương
đương với liều tại chỗ của một lần khám đại tràng hoặc chụp thận tiêm tĩnh
mạch (2 - 3rad). Liều sinh dục: do cấu trúc của máy bảo vệ tốt nên thường
thấp hơn nhiều so với khám X quang quy ước nếu không chụp cắt lớp vi tính
trực tiếp tại vùng có cơ quan sinh dục [132].
* Ứng dụng đánh giá mức xâm lấn UTTT qua chụp CT
Thoeni và cộng sự đã nghiên cứu sâu ứng dụng chụp CT vào đánh giá
mức xâm lấn ung thư trực tràng. Tác giả đã phân loại mức xâm lấn của ung
thư trên CT làm 4 giai đoạn [16], [138]:
- Giai đoạn 1: U sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường
- Giai đoạn 2: Thành trực tràng dày quá 5 mm, tổ chức xung quanh bình thường
- Giai đoạn 3A: Ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh
- Giai đoạn 3B: Ung thư xâm lấn thành chậu
- Giai đoạn 4: Ung thư đã di căn
Theo nhiều tác giả nước ngoài, đối với các u phần mềm, các u vùng
bụng, đánh giá các giai đoạn ung thư trong bụng chụp CT Scan có nhiều ưu
điểm. Chụp CT Scan khá nhạy trong việc phát hiện các u phần mềm và với
các hạch nhỏ, là một kỹ thuật được ưa thích trong việc xác định giai đoạn ung
thư trong bụng đặc biệt là ung thư trực tràng [16], [89], [102], [138].
1.8.3.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai
thác từ tính của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người. Điều này có liên
quan đến sự hấp thu đặc biệt năng lượng sóng radio của các nguyên tử, một
lợi thế tuyệt đối của kỹ thuật MRI là có khả năng tạo hình ảnh theo bất cứ


23
hướng cắt nào trong không gian ba chiều với độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán

cao.
Có thể tiêm chất Gadolinium để tăng độ từ hoá các mô cơ thể giúp cho
phân biệt rõ mô này với mô kia nên gọi là thuốc đối quang từ. Gadolinium là
một loại đắt hiếm, ở trong trạng thái tự do nên có độc tính với cơ thể. Vì vậy
phải gắn thêm DPTA (Diethylenenetriamine Pentaacetic Acid) để làm mất
độc tính [7],[28],[119].
Tạo ảnh cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử
dụng trong y học lâm sàng từ đầu thập kỷ 80. Do những lợi Ých của kỹ thuật
đối với chẩn đoán bệnh và tính không độc hại, công nghệ cộng hưởng từ đã
phát triển nhanh cả về số lượng và chất lượng. Từ năm 1983, nhờ có sự phát
triển mạnh của công nghệ phần mềm cũng như phần cứng của máy vi tính nên
hình ảnh cộng hưởng từ toàn thân được bộc lộ rõ nét với độ phân giải không
gian dưới 1mm chỉ trong thời gian vài phút [28],[118],[129].
Hình ảnh trực tràng trên chụp cộng hưởng từ [65],[67],[89],[102],'[113].
+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W.
+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp
dịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm
thuốc.
+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảm
tín hiệu.
+ Líp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ và
lớp mỡ quanh trực tràng.
+ Lớp mì xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W.
+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W


24
1.8.3.6. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography).
Siêu âm nội trực tràng là phương pháp siêu âm qua đường trực tràng,

hình ảnh bắt âm của trực tràng thành các dải tương đương với các lớp giải
phẫu, tuỳ thuộc vào từng loại đầu dò và từng tác giả.
Theo Riflin với đầu dò 3,5 MHz thành trực tràng trên siêu âm có hai líp [120].
Theo Konishi: với đầu dò 5 MHz cho hình ảnh siêu âm của thành trực
tràng bao gồm 3 líp [20].
Theo Dicandio: hình ảnh siêu âm của thành trực tràng bao gồm 5 líp [139].
Một số tác giả khác sử dụng đầu dò độ phân giải cao hơn có thể phân tách
được lớp cơ vòng và lớp cơ dọc bằng một đường mảnh đồng âm ở giữa hai lớp
cơ, do vậy hình ảnh siêu âm của thành trực tràng lại là 7 líp [20], [67].
1.8.3.7. Chụp xạ mình cắt lớp đơn photon (Single photon Emission
Computer Tomography- SPECT)
Chụp SPECT là một trong những thiết bị chẩn đoán hình ảnh hiện đại
hiện nay. Về nguyên lý tạo ảnh SPECT cũng giống như CT, chỉ khác ở chỗ
với CT thì chùm photon được tạo ra bên ngoài xuyên qua cơ thể và được ghi
nhận ở Detector phía đối diện nguồn tia X. Còn với SPECT thì dùng tia bức
xạ photon được phát ra từ bên trong cơ thể do phân tử có đồng vị phóng xạ
được đưa (uống, tiêm ) vào nơi cần chụp ảnh và chùm bức xạ phát ra được
ghi nhận đồng thời bởi hệ Detector quay quanh bệnh nhân. Trong ung thư trực
tràng chụp hình ảnh xạ hình với 99
M
TC diphosphonate để phát hiện các ổ
ung thư di căn xương .Tuy nhiên đây cũng là một kỹ thuật rất mới mẻ , chưa
có ứng dụng nhiều trong đánh giá ung thư trực tràng .Mặt khác giá thành của
kỹ thuật này khá cao trong hoàn cảnh hiện nay của nước ta [30].
1.8.3.8. Chụp Positron Emission Tomograph (PET)
* Nguyên lý của PET


25
Glucose là chất cơ bản cung cấp năng lượng cho tế bào hoạt động, các

tế bào ung thư cần nhiều năng lượng từ glucose hơn so với các tế bào lành.
Xác định sự chênh lệch này để chẩn đoán bệnh là nguyên lý hoạt động cơ bản
của PET sử dụng 18-FDG.
Chất Fluorodeoxyglucose(18FDG) có bản chất sinh hóa như Glucose
được đánh dấu bằng chất phóng xạ phát xạ BetaPositron 0.9MeV và được
tiêm vào cơ thể của bệnh nhân sau một thời gian khoảng 60 phót khi các mô
đã hấp thu các hợp chất đánh dấu hạt Positron sẽ xuyên thấu 1-2 mm và tác xạ
vào electron tạo ra chùm tia gamma (511KeV)và được máy PET thu nhận tạo
ra ảnh phát xạ positron thông qua một hệ thống máy tính .
Các vùng bị bệnh trên hình ảnh PET là những vùng tập trung nhiều
phóng xạ hay gọi là vùng nóng có nồng độ 18FDG cao [28],[94].
* PET trong ung thư trực tràng
- Chẩn đoán giai đoạn của K trực tràng theo một số tác giả độ chính xác
tới 88% .
- Phát hiện chẩn đoán ung thư tái phát.
- Chẩn đoán phân biệt ung thư tái phát và sẹo phẫu thuật. Độ chính
xác của PET trong chẩn đoán phân biệt này là 95%, trong phát hiện di căn
gan là 92% theo tác giả Muehllehner G, Karp JS. và Kumarch J.B,
Chamham A [94],[147].
1.9. Các phương pháp điều trị
1.9.1. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, bao gồm phẫu
thuật triệt căn cho những ung thư mổ được và phẫu thuật tạm thời như mở
thông đại tràng cho những ung thư muộn [4], [16], [30], [17], [35].
Nguyên tắc phẫu thuật UTTT: với phẫu thuật triệt căn là phải đạt được
mục đích lấy bỏ hết tổ chức ung thư. Phẫu thuật tạm thời chỉ nhằm mục đích