Nghiên cứu sự thay đổi giác mạc sau phẫu thuật FemtoLASIK điều trị cận thị

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đặc điểm cấu trúc hình thái của giác mạc.........................................3
1.1.1. Hình dạng, kích thước, độ dày, và công suất khúc xạ.....................3
1.1.2. Đặc điểm cấu trúc mô học của giác mạc.........................................4
1.1.3. Thần kinh giác mạc.........................................................................6
1.1.4. Chức năng của giác mạc..................................................................6
1.2 Các phương pháp đo một số chỉ số giác mạc......................................7
1.2.1 Đo độ dày giác mạc..........................................................................7
1.2.2 Các phương pháp đo công suất khúc xạ giác mạc và bán kính độ
cong giác mạc............................................................................................9
1.3. Phẫu thuật điều trị cận thị.................................................................12
1.3.1. Nguyên tắc điều trị........................................................................12
1.3.2. Phẫu thuật LASIK.........................................................................13
1.3.3. Phẫu thuật FemtoLASIK...............................................................14
1.4. Quá trình liền vết thương giác mạc sau phẫu thuật khúc xạ bằng
Laser...........................................................................................................15
1.4. Sự thay đổi giác mạc sau phẫu thuật FemtoLASIK và một số yếu
tố liên quan................................................................................................17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........22
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................22
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................23


2.2.3. Phương tiện nghiên cứu:...............................................................23
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu.................................................................24

2.2.5. Phương pháp tiến hành..................................................................24
2.2.6. Các tiêu chí và phương pháp đánh giá..........................................26
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................27
CHƯƠNG 3:DỰ KIẾN KẾT QUẢ .............................................................28
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trước phẫu thuật..........................28
3.2. Sự thay đổi của giác mạc sau phẫu thuật.........................................28
3.3. Mối liên quan của thay đổi giác mạc với một số yếu tố liên quan. 29
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................30
KẾT LUẬN....................................................................................................30
KIẾN NGHỊ...................................................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cận thị là tật khúc xạ phổ biến nhất ở lứa tuổi thanh thiếu niên, ngày một
gia tăng trên toàn thế giới. Cận thị có thể điều chỉnh được bằng đeo kính
gọng, kính tiếp xúc và kính chỉnh hình giác mạc… Tuy nhiên với sự phát triển
của khoa học kỹ thuật thì phẫu thuật khúc xạ ngày càng tiến bộ đáp ứng nhu
cầu của xã hội [19].
FemtoLASIK là phương pháp phẫu thuật khúc xạ kết hợp công nghệ
Femtosecond laser và laser Excimer, là một bước tiến mới với ưu điểm vượt
trội so với phẫu thuật Lasik truyền thống, hoàn toàn không sử dụng dao
Microkeratome trong quá trình tạo vạt giác mạc mà dùng laser Femtosecond
thay thế dao tạo vạt , , .
Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và trong nước đều cho rằng
FemtoLASIK có tính hiệu quả và an toàn rất cao nhờ sử dụng tia
Femtosecond laser tạo vạt giác mạc nên mô cắt được kiểm soát chính xác đến

từng micron. Femtosecond laser ít xâm lấn đến mô lân cận và tính chính xác
cao rất phù hợp với loại mô mỏng manh và tinh tế như giác mạc , [8], .
Đặc biệt, phẫu thuật FemtoLASIK cho phép điều chỉnh cận thị ở những
bệnh nhân có giác mạc mỏng không đủ để điều trị bằng phương pháp LASIK
truyền thống. Kết quả sau mổ thị lực phục hồi rất nhanh và ổn định, hậu phẫu
nhẹ nhàng, giảm nguy cơ liên quan đến tạo vạt bằng dao Microkeratome như
trong phẫu thuật LASIK , [5], [13].
Phẫu thuật FemtoLASIK là phương pháp can thiệp trực tiếp lên giác mạc,
vì vậy sự thay đổi giác mạc sau mổ là một vấn đề đang được các phẫu thuật
viên quan tâm. Nhưng cho đến nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về thay đổi
sinh học và hình thái của giác mạc cũng như ảnh hưởng của những thay đổi
này đến kết quả sphẫu thuật.


2

Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng sự thay đổi về giác
mạc thường xảy ra trong khoảng thời gian sau mổ từ 1 tháng đến 6 tháng và
ổn định sau đó [1],[32],[50]. Nhưng cũng có một số tác giả cho rằng giác mạc
thay đổi về sinh học đáng kể trong năm đầu tiên sau phẫu thuật .
Ở Việt Nam đã 1 số nghiên cứu về hiệu quả phẫu thuật cận thị bằng
FemtoLASIK nhưng chưa có nghiên cứu nào về sự thay đổi của giác mạc, đặc
biệt là sự thay đổi độ dày, độ cong và công suất khúc xạ giác mạc sau mổ để
đánh giá sự thay đổi thị lực cũng như thay đổi khúc xạ sau mổ FemtoLASIK.
Vì vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sự thay đổi
giác mạc sau phẫu thuật FemtoLASIK điều trị cận thị” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi độ dày, độ cong và công suất khúc xạ giác mạc sau
mổ FemtoLASIK điều trị cận thị.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi giác mạc sau mổ
FemtoLASIK.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm cấu trúc hình thái của giác mạc
1.1.1. Hình dạng, kích thước, độ dày, và công suất khúc xạ.
1.1.1.1. Hình dạng và kích thước.

Hình 1.1. Kích thước bán phần trước nhãn cầu
Mặt trước của giác mạc có hình cầu song độ cong không đồng nhất ở
các trục. Mặt sau giác mạc có hình bầu dục. Bán kính độ cong giác mạc ở mặt
trước là 7,8mm, ở mặt sau là 6,7 mm. Đường kính ngang của giác mạc bằng
11- 12 mm, trong khi đường kính dọc từ 9-11 mm. Ở vùng quang học (đường
kính 3mm ở trung tâm giác mạc), giác mạc gần như hình cầu. Giác mạc cũng
cong nhất ở vùng trung tâm, sau đó khi ra tới chu vi giác mạc dẹt hơn [10],
[11],[18].
Từ đỉnh tới ngoại vi giác mạc được chia làm 4 vùng quang học, chúng
ta có thể quan sát và phân biệt một cách dễ dàng dựa vào sự đổi màu trên
hình ảnh chụp bản đồ giác mạc :
Vùng quang học trung tâm (Central zone): Vùng này nằm ở diện đồng tử
có đường kính 3-4 mm và cho thị lực cao nhất. Vùng trung tâm gần như hình
cầu và gọi là đỉnh (Apex).


4

Vùng quang học cạnh trung tâm (paracentral zone): Vùng này có đường

kính 4-7mm, giác mạc bắt đầu dẹt dần.
Vùng chu biên (Peripheral zone): Có đường kính 7-11mm
Vùng rìa (Limbal zone).
1.1.1.2. Công suất của giác mạc
Cả hai mặt trước và sau của giác mạc đều tham gia vào việc quyết định
công suất khúc xạ của giác mạc. Chiết xuất của các môi trường không khí, nước
mắt, giác mạc, thuỷ dịch lần lượt là 1,000; 1,336; 1,376; 1,336. Công suất khúc
xạ giác mạc là 43D (chiếm khoảng 70% tổng công suất khúc xạ của mắt) là tổng
của công suất khúc xạ giữa không khí-nước mắt (+44D), giữa nước mắt – giác
mạc (+5D), và giữa giác mạc-thuỷ dịch (- 6D ) [13], [14] [18].
1.1.1.3. Độ dày của giác mạc
Độ dày của giác mạc trung bình ở trung tâm khoảng 0,5mm. Độ dày
tăng dần theo tuổi và có thể đạt được tới 0,57 mm ở tuổi 65. Độ dày giác mạc
cũng không đồng đều, nó tăng dần từ trung tâm ra ngoại vi. Ở vùng rìa, độ
dày giác mạc khoảng 0,74mm. Độ dày giác mạc tăng cao nhất sau khi ngủ (do
mắt nhắm lâu dẫn đến hiện tượng thiếu ôxy ở giác mạc). Khi mắt mở, do
nước mắt bị bay hơi nên độ dày giảm hơn [18].
1.1.2. Đặc điểm cấu trúc mô học của giác mạc
Cấu trúc mô học giác mạc gồm 5 lớp: Biểu mô, màng Bowman, nhu
mô, màng Descemet và nội mô. Giác mạc được che phủ phía trước bằng lớp
màng nước mắt, còn các tế bào nội mô phía sau tiếp xúc trực tiếp với thuỷ
dịch. Mặc dù màng nước mắt không phải là thành phần của giác mạc, song có
mối liên hệ vô cùng chặt chẽ về mặt giải phẫu và chức năng của lớp màng
nước mắt đối với giác mạc. Lớp phim nước mắt sẽ giúp phủ đều những chỗ


5

lồi lõm trên giác mạc nên khi mô tả về cấu trúc mô học của giác mạc, người ta
gắn với màng phim nước mắt [18].

1.1.2.1. Biểu mô:
Biểu mô là lớp ngoài cùng của giác mạc, dễ tách ra khỏi màng
Bowman ở dưới. Độ dày của biểu mô khoảng từ 32µm đến 50µm. Biểu mô
giác mạc là loại biểu mô lát tầng, có khoảng từ 5 đến 7 tầng tế bào, được chia
làm 3 lớp từ trước ra sau gồm có: lớp tế bào nông, lớp tế bào trung gian, lớp
tế bào đáy [18].
1.1.2.2. Màng Bowman
Màng Bowman là một màng trong suốt đồng nhất dày từ 10 µm đến
13µm, không có tế bào. Màng khá dai nhưng khi bị tổn thương thì không có
khả năng hồi phục. Ở vùng bị tổn hại, các tế bào xơ sẽ xâm nhập làm mất tính
trong suốt [18].
1.1.2.3. Nhu mô
Nhu mô là lớp dày nhất chiếm 9/10 bề dày giác mạc. Cấu tạo của nhu
mô giác mạc gồm những lá mỏng sợi tạo keo( collagen), các sợi đàn hồi và
các tế bào. Tính trong suốt của lớp nhu mô được đảm bảo do:
. Các sợi Collagen có kích thước đồng đều và sắp xếp song song.
. Chỉ số khúc xạ của các sợi Collagen cao hơn chỉ số khúc xạ của môi trường
. Khoảng cách giữa các sợi Collagen nhỏ hơn chiều dài của bước sóng
ánh sáng.
Các tổn thương ở lớp nhu mô khi hồi phục không đảm bảo được cấu
trúc bình thường của các sợi Collagen và để lại sẹo vĩnh viễn [18].


6

1.1.2.4. Màng Descemet
Màng Descenmet được tại bởi các sợi Collagen ở dạng lưới. Đây là lớp
màng rất dai và đàn hồi chỉ dày 6 µm. Màng Descenmet tương đối bền vững
với các enzyme phân hủy protein, Màng Descemet có thể bảo vệ nhãn cầu cả
trong trường hợp giác mạc bị loét sâu, mất tổ chức [18].

1.1.2.5. Nội mô
Nội mô chỉ có một lớp tế bào dẹt hình đa giác, đường kính khoảng
20µm, dày từ 4 µm đến 6 µm. Các tế bào nội mô hình 6 cạnh xếp sát nhau ở
mặt trong của màng Descemet, nhân lớn chiếm gần hết tế bào, liên kết với
nhau bằng những liên kết chặt và liên kết dạng hở [18].
1.1.3. Thần kinh giác mạc
Thần kinh cảm giác của giác mạc xuất phát từ nhánh mắt của thần kinh
sinh ba, dây V1, vào nhãn cầu từ thần kinh mi dài và một phần từ thần kinh
mi ngắn. Các sợi thần kinh phân nhánh, tiến vào trung tâm giác mạc từ rìa và
nông dần ra trước tạo thành đám rối dưới màng đáy. Giác mạc là một trong
các mô có phân bố thần kinh cao nhất trong cơ thể với mật độ khoảng 1000
đầu mút thần kinh/1mm. Giác mạc người chỉ cảm nhận được cảm giác lạnh,
cảm giác đau và tiếp xúc cảm giác. Cảm giác giác mạc giảm theo tuổi và sau
một số phẫu thuật trên giác mạc [18].
1.1.4. Chức năng của giác mạc
Chức năng của giác mạc là nơi đầu tiên tiếp nhận ánh sáng và hình
ảnh từ bên ngoài. Để thực hiện tốt chức năng này, giác mạc cần duy trì độ
trong suốt của nó. Nhưng giác mạc bình thường không hoàn toàn tuyệt đối
trong suốt vì giác mạc chặn lại khoảng 10% ánh sáng tự nhiên, quá trình này
chủ yếu xảy ra tại nhu mô . Giác mạc cùng với củng mạc tạo thành vỏ bọc


7

của nhãn cầu, tạo hàng rào ngăn không cho các tác nhân bên ngoài thâm nhập
vào bên trong. Giác mạc quyết định 2/3 tổng công suất khúc xạ của nhãn cầu.
Do vậy bất kỳ sự thay đổi nào về độ cong, độ nhẵn bóng, hoặc độ dày của
giác mạc đều có thể ảnh hưởng tới thị lực và chất lượng nhìn [10],[11].
1.2 Các phương pháp đo một số chỉ số giác mạc
1.2.1 Đo độ dày giác mạc

Đo độ dày của giác mạc có thể được thực hiện bằng cách sử dụng các
phương thức tiếp xúc như siêu âm, sinh hiển vi đồng tiêu hoặc không tiếp
xúc như SIRIUS hoặc PENTACAM

hoặc Scheimpflug

máy ảnh kép

(Galilei…), hoặc chụp cắt lớp quang học kết hợp (OCT) và máy chụp bản đồ
giác mạc (ORBSCAN…).
Đo độ dày giác mạc là xét nghiệm bắt buộc trước khi phẫu thuật
FemtoLASIK để đảm bảo đủ độ dày giác mạc phù hợp với mức độ tật khúc xạ
có thể điều chỉnh nhằm ngăn chặn biến chứng giác mạc hình chóp hoặc giãn
lồi giác mạc sau mổ. Theo khuyến nghị của tổ chức Food and Drug
Administration (FDA): độ dày giác mạc nền sau phẫu thuật không được dưới
250µm. Như vậy với độ dày vạt 100 µm, thì tổng độ dày giác mạc sau phẫu
thuật phải ít nhất là 380 µm.
Có 2 phương pháp thường dùng hiện nay là: Phương pháp quang học và
phương pháp siêu âm A. Tuy nhiên phương pháp đo độ dày giác mạc bằng cắt
lớp quang học hiện nay được sử dụng rộng rãi.
Trong phương pháp quang học có 3 phương pháp đo là: Quang học kép,
điều chỉnh tiêu quang học và cắt lớp quang học.
1.2.1.1. Phương pháp quang học kép (Optical doubling)
Người ta sử dụng 1 thiết bị đo gắn vào đèn khe sinh hiển vi khám bệnh
rồi điều chỉnh để xuất hiện 2 đường trên mặt cắt theo trục ngang giác mạc sao


8

cho đường nằm lớp trên nội mô ở mặt cắt trên trùng với đường nằm trên lớp

biểu mô ở mặt cắt dưới. Khi đó số đo thể hiện trên mặt đồng hồ của thiết bị và
đó chính là độ dày của giác mạc.
1.2.1.2 Phương pháp điều chỉnh tiêu quang học (Optical focusing)
Trên sinh hiển vi, máy đếm tế bào nội mô được gắn thiết bị đo chiều dày
giác mạc. Dùng nút điều chỉnh sao cho tế bào nội mô ở trên tiêu điểm thì độ
dày giác mạc sẽ được tự động ghi lại. Số 0 được tính từ điểm tiếp xúc của
thiết bị với lớp biểu mô.
Tuy nhiên cả 2 phương pháp quang học trên phụ thuộc rất nhiều vào
người đo và khó thực hiện được nếu giác mạc phù, mức độ chính xác thấp.
1.2.1.3. Phương pháp siêu âm (Ultrasonography)
Đo độ dày giác mạc bằng phương pháp siêu âm thường được sử dụng
xác định độ dày giác mạc. Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số nhược
điểm. Đây là phương pháp đo có tiếp xúc trực tiếp giác mạc nên có nguy cơ
lây nhiễm và tổn thương biểu mô. Kết quả phụ thuộc vào người đo (mức độ
ấn đầu dò vào giác mạc, đầu dò có thẳng góc không, bệnh nhân có định thị tốt
hay không ?). Mỗi lần đo cho kết quả của một vị trí và không cho biết dữ liệu
về toàn thể giác mạc.
1.2.1.4. Phương pháp chụp cắt lớp quang học
Chụp cắt lớp quang học (Optical Coherence Tomography) -OCT là kỹ
thuật chẩn đoán hình ảnh y học cho hình ảnh mô sinh học cắt ngang, và đã trở
nên phổ biến rộng rãi trong các lĩnh vực y học [36],[37]. Đặc biệt trong nhãn
khoa, do kỹ thuật này có độ phân giải cao và không xâm lấn, nên áp dụng
rộng rãi cho võng mạc và bán phần trước của nhãn cầu, như đo độ dày giác
mạc, độ sâu tiền phòng và góc tiền phòng [39],[40].


9

Cơ chế hoạt động của OCT tương tự như siêu âm nhưng bằng cách sử
dụng sóng ánh sáng thay cho sóng âm và có độ phân giải cao hơn xấp xỉ 10

lần so với hình ảnh của siêu âm B chuẩn hoá. Kỹ thuật này có thể thực hiện
mà không cần sự tiếp xúc giữa dụng cụ với mắt, do đó giảm thiểu được những
khó chịu của bệnh nhân trong những lần thăm khám [18].
Người ta sử dụng một chùm tia với bước sóng 20-25µm xuyên qua nhãn
cầu, sóng tới và sóng phản hồi sẽ tạo nên sóng nhọn trên đường đẳng điện với
mặt trước và sau giác mạc. Khoảng cách giữa 2 đỉnh của sóng thu được chính
là độ dày giác mạc. Hệ thống máy tính sẽ ghi lại dữ liệu rồi sẽ phân tích để
đưa ra kết quả.
1.2.2 Các phương pháp đo công suất khúc xạ giác mạc và bán kính độ cong
giác mạc
Bình thường giác mạc trơn và nhẵn, màng phim nước mắt sẽ giúp phủ
đều những chỗ lồi lõm trên giác mạc. Giác mạc có cấu trúc giống như một
chiếc gương lồi, gần như trong suốt, phản xạ một phần ánh sáng tự nhiên. Các
dụng cụ đo bề mặt giác mạc đều được thiết kế để đánh giá và đo các phản xạ
này của giác mạc. Các dụng cụ đo không tiếp xúc này đều sử dụng một tiêu
sáng (đèn, vòng, đĩa Placido...), và kính sinh hiển vi hoặc một hệ thống quang
học khác để đo sự phản chiếu của các tiêu sáng trên giác mạc. Trên lâm sàng
có nhiều loại dụng cụ đo độ cong giác mạc như:
1.2.2.1 Giác mạc kế Javal – Schiotz
Sử dụng một hệ thống thấu kính và một lăng kính để nhân đôi hình ảnh,
kích thước vật thay đổi để đạt được một kích thước ảnh chuẩn. Máy này có
thể đo công suất giác mạc, trục và độ loạn thị của mặt trước giác mạc.
Giác mạc kế điều chỉnh tay đo độ cong của giác mạc trung tâm khoảng
3,0 – 4,0 mm trùng với vùng quang học trung tâm. Thiết bị này đo độ cong


10

của giác mạc trên các kinh tuyến và xác định 2 kinh tuyến có lực khúc xạ cao
nhất và thấp nhất ,[45].

Tuy nhiên giác mạc kế chỉ đánh giá 4 điểm ở vùng trung tâm giác mạc
(khoảng 4mm), trong khi giác mạc là một bề mặt phức tạp .
1.2.2.2 Giác mạc kế tự động
Với các hình tiêu được chiếu sáng bằng tia hồng ngoại nên bệnh nhân
không khó chịu, cho kết quả nhanh và chính xác.
Giác mạc kế tự động sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi tính,
đo khúc xạ giác mạc theo từng kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hòa
khúc xạ. Máy giác mạc kế tự động cho phép làm rất nhanh và tiện lợi, cho
biết trục loạn thị tương đối chính xác.
1.2.2.3. Chụp bản đồ giác mạc
Bản đồ giác mạc còn được gọi là Topography là một khám nghiệm không
thể thiếu trong phẫu thuật FemtoLASIK, bản đồ giác mạc đo lường hàng ngàn
điểm bao phủ toàn bộ giác mạc, được thực hiện trong vài giây và hoàn toàn
không đau. Đồng thời cũng lưu lại được các số liệu đo để làm cơ sở cho quá
trình theo dõi hậu phẫu.
Các phương pháp chụp bản đồ giác mạc thường dùng một vật tiêu gồm
nhiều vòng sáng đồng tâm tương tự đĩa Placido. Vòng trung tâm dùng để đo
độ cong ở vùng trung tâm 3mm của giác mạc. Vòng tiếp theo tương ứng với
vùng quanh trung tâm và tạo ra một vòng phản chiếu đại diện cho độ cong của
vùng đó. Các vòng tròn đồng tâm trên một màn hình bán cầu được chiếu bề
mặt của giác mạc và phản xạ bởi phim nước mắt. Khoảng cách giữa các
vòng thấp có nghĩa là giác mạc dốc hơn tức là công suất khúc xạ càng cao.
Hệ thống máy tính sẽ tính toán độ cong của mỗi điểm và mã hóa bằng màu
khác nhau.


11

Các màu trong bản đồ tuơng xứng như sau:
Các màu lạnh (màu tím và xanh da trời): Công suất khúc xạ giác mạc thấp.

Các màu xanh lá cây và màu vàng: công suất khúc xạ giác mạc bình thường. Các
màu ấm và nóng (màu da cam và màu đỏ): Công suất khúc xạ cao.
Chụp bản đồ giác mạc cho kết quả : Công suất khúc xạ giác mạc (đo
bằng Diop) và bán kính đường cong giác mạc (đo bằng milimet). Công suất
khúc xạ của giác mạc bình thường từ 38 D ở chu biên và tăng dần tới 48 D ở
vùng đỉnh giác mạc. Do vậy trên bản đồ khúc xạ giác mạc cũng cho thấy giác
mạc cong nhất ở vùng trung tâm (xanh lá cây) và dẹt dần ra phía chu biên
(xanh da trời). Phía mũi có màu xanh da trời nhanh hơn, chứng tỏ phía mũi
dẹt hơn phía thái dương.
Các bản đồ khúc xạ GM thông thường:
Bản đồ trục (Axial map): thông dụng và hay sử dụng nhất, dễ dàng đánh
giá giác mạc bình thường hay bất thường, đồng thời phân biệt được giác mạc
có tật khúc xạ cầu, trụ hoặc không đều. Tuy nhiên không cho thông tin về
vùng giác mạc chu biên, có xu hướng xóa nhòa các ranh giới. Bản đồ trục sử
dụng màu sắc để mã hoá các giá trị khúc xạ.
Bản đồ độ cao (Heigh map): Cho thấy chiều cao đo được tính bằng
micronmet, từ đó độ cong giác mạc thay đổi (trên hoặc dưới) từ máy tính tạo
ra một bề mặt tham chiếu.
Bản đồ tiếp tuyến (Tangential map): Cho biết công suất khúc xạ giác mạc
trên diện rộng của giác mạc.
Bản đồ khúc xạ (Refractive map): Bản đồ này dựa trên bản đồ trục, sử
dụng quy luật Snell để tính công suất khúc xạ giác mạc. Chủ yếu được sử
dụng trước và sau phẫu thuật giác mạc, để đánh giá hiệu quả hình ảnh ở các
bệnh nhân sau phẫu thuật khúc xạ.


12

Bản đồ độ cao hình elip (Elliptical elevation map): Đo ở các vị trí khác
nhau của giác mạc, tương xứng với bề mặt elip chuẩn để tham khảo, đơn vị

tính bằng micronmet. Nó giúp cho việc quan sát hình dáng của giác mạc.
Bản đồ tái tạo hình ảnh 3 chiều (3D reconstruction map): Được sử dụng
để quan sát hình dáng toàn diện của giác mạc theo cách thực tế hơn. Nó có thể
được xoay nghiêng đi theo ý muốn.
Bản đồ về sự không bằng phẳng (Irreularity map): Phát hiện sự không
bằng phẳng của giác mạc, giải thích cho hiện tượng thị lực thấp sau phẫu
thuật.
* Trong nghiên cứu này, máy SCHWIND SIRIS được sử dụng để chụp
bản đồ giác mạc trước và sau phẫu thuật theo các mốc thời gian nghiên cứu.
Thiết bị SCHWIND SIRIS kết hợp việc đo bản đồ giác mạc, đo khúc xạ, đo độ
cong giác mạc, đo kích thước đồng tử...chỉ trong một thiết bị, cung cấp các dữ
liệu chính xác và đáng tin cậy, đặc biệt có thể theo dõi sau mổ và so sánh sự
thay đổi, sự khác nhau giữa các lần đo.
1.3. Phẫu thuật điều trị cận thị
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
Giác mạc quyết định 2/3 công suất khúc xạ của mắt. Phần còn lại do
thể thủy tinh chi phối. Do độ cong của giác mạc có ảnh hưởng rất lớn tới công
suất khúc xạ nên phẫu thuật khúc xạ nhằm vào việc thay đổi bán kính cong
của giác mạc [8],[18].
Điều trị cận thị bằng cách làm cho giác mạc dẹt hơn tức là làm tăng bán
kính cong của giác mạc thì công suất khúc xạ sẽ giảm đi.
Sự phát triển của phẫu thuật khúc xạ đã trải qua nhiều thập kỷ. Với mỗi
thời điểm thì có những phương pháp phẫu thuật được áp dụng điều trị với


13

những ưu, nhược điểm khác nhau. Các phương pháp phẫu thuật với nhiều ưu
điểm đã ra được thực hiện như PRK, LASIK, EpiLASIK, FemtoLASIK…Các
phương pháp này tác động trực tiếp vào giác mạc. Bên cạnh đó còn có các

phẫu thuật nội nhãn điều trị tật khúc xạ như phẫu thuật Phakic, hoặc lấy thể
thủy tinh điều trị cận thị…
Hiện nay, Trên thế giới và tại Việt Nam phẫu thuật Lasik và
FemtoLASIK là phương pháp được lựa chọn điều trị cận thị phổ biến nhất.
1.3.2. Phẫu thuật LASIK
Phẫu thuật LASIK là phẫu thuật khúc xạ tạo vạt giác mạc bằng dao vi
phẫu (Microkeratome) kết hợp với laser excimer, được thực hiện lần đầu tiên
bởi Pal- likaris vào năm 1990, sau đó phương pháp này đã được ứng dụng
rộng rãi và phổ biến trên thế giới và Việt Nam [8].
Phẫu thuật LASIK truyền thống bao gồm ba bước cơ bản: Tạo vạt giác
mạc bằng Microkeratome với độ dày vạt 160 µm, sau đó chỉnh sửa mô nền
giác mạc bằng laser excimer và cuối cùng là đặt vạt lại vị trí ban đầu [6], [8].
Ở Việt Nam, phẫu thuật LASIK được tiến hành từ năm 2000 tại Bệnh
Viện Mắt Trung Uơng với nhiều nghiên cứu của các tác giả như: Nguyễn
Xuân Hiệp, Tôn Thị Kim Thanh, Cung Hồng Sơn... các báo cáo đều thấy phẫu
thuật đạt kết quả tốt. Hàng năm, số lượng bệnh nhân được phẫu thật LASIK
chiếm một tỷ lệ tương đối lớn. So với Laser bề mặt, LASIK có nhiều ưu
điểm; Tính chính xác cao, nguy cơ thoái triển thấp, hậu phẫu nhẹ nhàng, thị
lực phục hồi nhanh chóng giúp người bệnh trở lại công việc và sinh hoạt bình
thường [6], [7], [8], [9].
Tuy nhiên, khi tạo vạt bằng dao vi phẫu có thể tiềm ẩn một số nguy cơ
với tỷ lệ vô cùng nhỏ liên quan đến vạt trong khi phẫu thuật như: rách vạt giác
mạc, thủng vạt, đứt vạt và độ dày vạt không đều…Điều đó ảnh hưởng kết quả
và tính an toàn của phẫu thuật [6], [8], [15], [19].


14

1.3.3. Phẫu thuật FemtoLASIK
Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, năm 2001 trên thế giới đã xuất

hiện công nghệ Femtosecond laser ứng dụng trong nhãn khoa, là một bước
tiến mới trong điều trị tật khúc xạ [29].
FemtoLASIK là phương pháp phẫu thuật khúc xạ kết hợp công nghệ
Femtosecond laser và laser Excimer, phổ biến rộng rãi trên thế giới và Việt
Nam bởi Femtosecond laser thay thế dao tạo vạt đã đem lại kết quả phẫu thuật
ngày càng hoàn hảo cho bệnh nhân [29], [60], [61].
Femtosecond laser là đơn vị của thời gian tia laser với tốc độ trong phạm
vi femto-giây (fs) 1fs = 10-15s được áp dụng để tạo vạt giác mạc mạc trong
quy trình mổ LASIK.
Femtosecond laser dùng ánh sáng hồng ngoại với bước sóng 1053nm,
năng lượng thấp được chiếu trực tiếp trên giác mạc có tách dụng phân tách
mô tại mặt phẳng hội tụ. Tia laser hoạt động ở dải hồng ngoại dài hơn với thời
gian siêu ngắn nên ít gây tổn thương mô lân cận.
Femtosecond laser tạo ra sự gián đoạn trong mô đệm thông qua nguyên
tắc của photoionization, dẫn đến sự hình thành nhanh chóng của một đám
mây electron tự do và những phân tử bị ion hóa. Khối lượng nhỏ của mô được
bốc hơi và sự hình thành của bong bóng cavintation tạo thành cacbondioxide
và nước. Lớp bóng khí này kết hợp với nhau tạo ra mặt phân cắt mô [29].
Femtosecond laser tạo vạt giác mạc với độ dày 90-110 µm mỏng hơn rất
nhiều so với độ dày của vạt khi được tạo bằng Microkeratome, điều đó đã
giúp tiết kiệm được mô nền nên được chỉ định cho đối tượng bệnh nhân rộng
hơn: Bệnh nhân có độ cận thị cao, hoặc bệnh nhân không đủ độ dày giác mạc
nền còn lại đối với phẫu thuật LASIK [19].


15

Đồng thời vạt được tạo bằng Femtosecond laser, chiều dày của vạt cũng
được kiểm soát chính xác đến từng micron, các lớp mô trên bề mặt và trong
nhãn cầu được bảo vệ tối đa. Femtosecond laser tạo ra bề mặt vạt cắt nhẵn,

mịn và đều đặn hơn, những hiện tượng lỏng lẻo, tróc biểu mô, trợt biểu mô
không còn nữa và cũng tránh được các nguy cơ thủng vạt, rách vạt, độ dày
của vạt không đều…Nhờ vậy mà quá trình tạo vạt trở nên an toàn tuyệt đối và
tỷ lệ biến chứng vạt trong khi phẫu thuật không còn là mối lo ngại đối với
phẫu thuật viên và cả bệnh nhân.
Áp lực nội nhãn trong lúc tạo vạt cũng giảm đi 1/3 so với tạo vạt bằng
Microkeratome nên sự lưu thông máu nuôi dưỡng các tế bào thần kinh võng
mạc không bị đình trệ dù chỉ trong vài giây. Vì áp lực nội nhãn trong lúc tạo
vạt thấp, trong khi tia laser tác động bệnh nhân vẫn thấy rõ nét định vị, thay vì
bị một khoảng tối hoàn toàn như đối với Microkeratome. Điều đó làm cho
phẫu thuật FemtoLASIK trở nên hoàn hảo hơn [19], [29].
Phẫu thuật FemtoLASIK đã được thực hiện ở Bệnh Viện Mắt trung
Ương từ năm 2015, đã tạo cho bệnh nhân có điều kiện lựa chọn phương pháp
phẫu thuật cận thị an toàn, chính xác và hiệu quả tốt hơn.
1.4. Quá trình liền vết thương giác mạc sau phẫu thuật khúc xạ bằng
Laser
Trong phẫu thuật LASIK và FemtoLASIK, vạt giác mạc được tạo bằng
Microkeratome với độ dày 160 µm hoặc vạt được tạo bằng Femtolaser second
với độ dày 100-110 µm sẽ được lật lên, sau đó laser eximer sẽ tác động lên
nhu mô giác mạc. Như vậy, trong phẫu thuật lớp biểu mô và nhu mô sẽ bị tác
động trực tiếp [8].


16

Lớp biểu mô
Ngay sau khi laser tác động lên giác mạc, các protein như Fibrinogen và
Fibronectin được chế tiết để che phủ vùng mất tổ chức. Tiếp theo là hoạt động
di cư của các tế bào biểu mô từ phía ngoài vào trung tâm. Hoạt động này diễn
ra rất sớm ngay 12-14 giờ sau khi lớp biểu mô bị mất. Từ ngày thứ 2 trở đi

các tế bào biểu mô bắt đầu gián phân và quá trình hàn gắn của biểu mô diễn ra
theo giả thuyết của Thoft và Friend. Quá trình biểu mô hóa hoàn thành sau vài
ngày. Về mặt mô học các tế bào biểu mô tuy sắp xếp một cách đều đặn song
tăng sản, với trên 10 hàng tế bào. Sự tăng sản này thấy rõ nhất ở vùng chu vi
diện bắn laser, song ở vùng trung tâm cũng điển hình. Độ phẳng của bờ vết
thương quan trọng hơn độ dốc. Nếu bờ vết thương càng phẳng thì quá trình
biểu mô hóa càng nhanh [6].
Lớp nhu mô
Ngay sau khi các protein như Fibrinogen và Fibronectin được chế tiết
để phủ lên vết thương thì các hoạt động liền nhu mô bắt đầu diễn ra. Từ tuần
thứ nhất trở đi người ta thấy các tơ collagen mới xuất hiện. Các tơ collagen
này xuất hiện nhiều nhất vào thời điểm 1 tháng. Thành phần chính là collagen
type III. Collagen type III không có ở giác mạc phát triển bình thường mà chỉ
thấy ở giác mạc chấn thương.
Đồng thời số lượng các giác mạc bào cũng tăng lên. Điều này thể hiện
sự tăng các hoạt động chuyển hóa của giác mạc. Do các tơ collagen mới được
hình thành và sắp xếp 1 cách lộn xộn nên gây ra hiện tượng mờ đục giác mạc
(haze). Hiện tượng mờ đục này xảy ra nhiều nhất ở tháng thứ 1 và 2 sau mổ
laser excimer. Tuy nhiên giác mạc sẽ trong dần trong những tháng sau đó.
Điều này đồng nghĩa với cấu trúc của các tơ collagen được sắp xếp ổn định
dần và thường trở về ổn định sau 6 tháng.


17

Lớp nội mô
Tuy lớp nội mô không bị laser excimer tác động trực tiếp như lớp biểu
mô và nhu mô song 1 số nghiên cứu đã cho thấy ảnh hưởng nhất định của
laser excimer lên số lượng tế bào nội mô. Người ta đã báo cáo về số lượng 3%
tế bào nội mô mất sau phẫu thuật PRK 1 năm. Còn trong phẫu thuật LASIK,

Michael C., Pallikaris và Siganos báo cáo có 8,67% tế bào nội mô cũng phải
thay đổi hình dáng và kích thước để lấp đầy khoảng trống. Tuy nhiên số lượng
bị mất như trên không làm ảnh hưởng tới chức năng của lớp nội mô [6].
Đối với thần kinh giác mạc
Ở giác mạc bình thường sự phân bố thần kinh được giới hạn khoảng
60% ở nhu mô trước (có nghĩa là 40% nhu mô phía sau gần như không có
thần kinh), do đó khi cắt vạt thì các sợi trục bị cắt đứt và bị thoái hoá, lúc đó
giác mạc gần như không còn thần kinh (trừ những thần kinh ở vùng bản lề).
Sau 1 thời gian, các sợi trục mọc lại từ đầu mút của những thần kinh nhu mô
đã bị cắt phải vượt qua chỗ cắt vạt trước khi tạo thành những bó thần kinh
mới trên màng đáy để phân bố hệ thần kinh. Moilanen JA nhận thấy mật độ
thần kinh giảm 82% trong 5 ngày sau khi phẫu thuật LASIK, sau đó gia tăng
dần dần từ 2 tuần sau phẫu thuật, nhưng thậm chí 2 năm sau phẫu thuật, mật
độ thần kinh chỉ có 64% so với giá trị trước phẫu thuật [27].
Hệ thống thần kinh biểu mô hồi phục sau mổ từ 1,5 tháng - 4 tháng song sự
hồi phục cảm giác giác mạc trở về bình thường vào khoảng tháng thứ 6 .
1.4. Sự thay đổi giác mạc sau phẫu thuật FemtoLASIK và một số yếu tố
liên quan
Phẫu thuật FemtoLASIK điều trị cận thị là dùng Femtosecond laser tạo
vạt giác mạc kết hợp với laser Excimer bào mòn giác mạc.


18

Femtosecond laser dùng ánh sáng hồng ngoại với bước sóng 1053nm,
năng lượng thấp được chiếu trực tiếp trên giác mạc có tách dụng phân tách
mô tại mặt phẳng hội tụ. Tia laser hoạt động ở dải hồng ngoại dài hơn, với
thời gian siêu ngắn nên ít gây tổn thương mô lân cận.
Các tia laser Excimer thuộc nhóm bức xạ tử ngoại có bước sóng 193nm,
không gây ra tổn thương lớn do nhiệt đối với tổ chức xung quanh. Năng

lượng chứa trong mỗi photon của laser Excimer là 6.4 electron vol, lớn gấp 2
lần năng lượng gắn kết các phân tử và nguyên tử protein ở giác mạc, rất thích
hợp cho việc bóc bay tổ chức giác mạc nên sự liên kết này bị phá vỡ. Laser
Excimer có độ rộng xung cực ngắn 12-15 nano giây, tác động lên mô theo
phương thức bóc bay từng lớp bề mặt. Mỗi xung bóc bay 0,25 µm mô giúp
đảm bảo chính xác bằng cách kiểm soát số xung cần chiếu tương ứng lượng
mô cần loại bỏ để điều chỉnh độ khúc xạ nhất định.
Laser Excimer chỉ tác động khu trú tại điểm chạm không tổn hại mô
xung quanh, không xuyên thấu đảm bảo an toàn cho vùng mô kế cận và các
cấu trúc nội nhãn phía sau giác mạc.
Laser Excimer phá vỡ liên kết phân tử của mô giác mạc. Các phân tử và
protein của tổ chức bị bắn ra khỏi giác mạc từng lớp với tốc độ nhanh hơn
tiếng động > 1000m/giây. Dưới tác dụng của laser, vùng giác mạc trung tâm
mỏng dần, để lại bề mặt mịn và phẳng. Vùng mô bị bóc bay trở nên dẹt hơn
so với xung quanh và tổng thể bề mặt giác mạc. Nhờ vậy công suất giác mạc
thay đổi và có tác dụng điều chỉnh khúc xạ [8].
FemtoLASIK ít gây tổn thương biểu mô hơn do tia laser cắt vạt theo
phương thẳng đứng, vuông góc với bề mặt giác mạc, thay vì theo phương
ngang, chà xát lên giác mạc như Microkeratome [8].


19

Mắt cận thị là mắt có công suất khúc xạ quá cao so với chiều dài trục
nhãn cầu. Giác mạc chiếm 2/3 khúc xạ của mắt và hình dáng của giác mạc có
ảnh hưởng rất lớn đến khúc xạ của mắt nên hầu hết các phẫu thuật khúc xạ
đều nhằm vào việc thay đổi độ cong của giác mạc.
Vì vậy để điều trị cận thị người ta làm tăng bán kính trung tâm giác mạc,
điều này dẫn đến giác mạc dẹt hơn do đó công suất giác mạc cũng giảm đi.
Phẫu thuật FemtoLASIK điều trị cận thị làm dẹt giác mạc bằng cách dùng

Laser Excimer bóc bay mô ở phần trung tâm do đó độ dày giác mạc giảm rõ
rệt sau phẫu thuật [48]. Ở các nhóm cận thị khác nhau thì độ dày giác mạc
trung tâm sau mổ cũng thay đổi, độ cận càng cao thì độ dày giác mạc sau mổ
càng giảm nhiều và ngược lại. Độ sâu của phần giác mạc lấy đi phụ thuộc vào
mức độ cận thị và kích thước vùng laser tác động (optical zone size).
Sau phẫu thuật FemtoLASIK, giác mạc đã bị bào mỏng để làm giảm độ
cong của giác mạc. Như vậy cấu trúc của giác mạc bị thay đổi sau phẫu thuật
và sự thay đổi này kéo dài trong bao lâu và diễn ra như thế nào? Đã có rất
nhiều báo cáo kết quả sau phẫu thuật, các kết quả đều cho thấy hầu hết các
bệnh nhân được cải thiện rõ thị lực rất nhiều, phương pháp FemtoLASIK an
toàn và hiệu quả, nhưng vẫn chưa có nhiều nghiên cứu nói về sự thay đổi của
giác mạc sau khi phẫu thuật FemtoLASIK theo thời gian.
Theo nghiên cứu của Ming Hui Zhao ( 2015) về thay đổi độ dày giác
mạc trung tâm sau mổ LASIK của 302 mắt, theo dõi trong thới gian 6 tháng
với giá trị trung bình cầu tương đương trước phẫu thuật là: SE= -5,73± 2,3 D
và độ dày trung bình giác mạc trung tâm trước phẫu thuật là 531,6 ±23,4 µm.
Sau phẫu thuật 1 ngày độ dày giác mạc trung tâm giảm đáng kể còn 431,4
±38,4 µm và tiếp tục giảm sau 1 tuần là 422,6 ±37,8 µm. Nhưng 1 tháng sau
phẫu thuật, độ dày giác mạc tăng lên 427,2 ±38 µm và tiếp tục tăng lên sau 3


20

tháng với độ dày 434,4±38,2 µm, sau 6 tháng độ dày giác mạc trung bình là
435,6 ± 38 µm. Kết quả thay đổi độ dày giác mạc trung bình được tác giả tính
trong khoảng 4,06 ± 9.99 µm [42].
Nghiên cứu của Ortiz (2008) so sánh sự thay đổi độ cong giác mạc và
bán kính độ cong giác mạc sau phẫu thuật LASIK và FemtoLASIK với tổng
số 85 mắt bị cận thị hoặc loạn cận đều được điều trị bằng cách sử dụng laser
excimer (trong đó 44 mắt thực hiện phẫu thuật LASIK và 41 mắt thực hiện

phẫu thuật FemtoLASIK). Kết quả cho thấy có sự tăng bán kính độ cong giác
mạc trung bình trong nhóm phẫu thuật LASIK là 3,6% và trong nhóm
FemtoLASIK là 1,6% [51].
Bogdana Tabacaru (2017) nghiên cứu 60 mắt (36 bệnh nhân) về kết quả
phẫu thuật FemtoLASIK trong thời gian 1 năm của các bệnh nhân cận thị với
mức độ cận thị từ nhẹ đến trung bình và nặng. Khúc xạ tương đương cầu đo
được trước phẫu thuật trung bình là -3,827 ± 1,410 diopters (D) (-8,125 đến
-1,75 D). Hệ thốngVisuMax femtosecond laser được sử dụng để tạo vạt giác
mạc, sau đó sử dụng laser excimer Mel80 để bóc bay phần mô đã được tính
toán. Độ sâu trung bình mô được lấy bóc bay là 57,27 μm ± 23,032 μm (21130 μm). Độ dày giác mạc đo được trước phẫu thuật là 547 ± 25.295µm (499
μm –619 µm). Sau phẫu thuật 1 tháng, độ dày giác mạc giảm xuống đáng kể
còn 488.9 μm ± 28.208 µm (415 μm –554 µm) (P <0.0005) và sau đó thay đổi
rất ít 12 tháng sau phẫu thuật [50].
Magda A (2017) đã nghiên cứu hiệu quả, độ an toàn và sự thay đổi của
giác mạc trong phẫu thuật FemtoLASIK trên 60 mắt của 30 bệnh nhân. Trong
đó công suất khúc xạ trung bình của giác mạc thay đổi sau 3 tháng: với K1
trước phẫu thuật là 43,9 D±1,08D và sau phẫu thuật giảm xuống 41,6D ±
1,9D, K2 trước phẫu là 42,87D ± 1,15D giảm xuống còn 40,7D ± 1,08D, Sự
thay đổi về khúc xạ giác mạc trong nghiên cứu có ý nghĩa thống kê [13].


21

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hiệp(2008) điều trị cận thị bằng Laser
eximer trên 312 mắt tại các thời điểm nghiên cứu sau mổ từ 1 tháng đến 18
tháng. Kết quả cho thấy công suất khúc xạ giảm nhiều nhất ở nhóm cận thị rất
nặng từ 44,6D xuống còn 35,89D, tiếp đến là nhóm cận thị nặng từ 44,33D
xuống còn 38,68D, nhóm cận thị vừa từ 44,58D xuống còn 40,28D và nhóm
cận thị nhẹ từ 44,63D xuống còn 42,35D. Công suất khúc xạ giác mạc của
hầu hết các nhóm ít thay đổi sau 1 tháng [6].

Trịnh Thị Hà (2013) nghiên cứu một số thay đổi của giác mạc sau mổ
Lasik điều trị cận thị cho kết quả: Độ dày giác mạc trung tâm và công suất
khúc xạ giảm rõ rệt sau phẫu thuật 1 tuần, sau đó tăng hơn sau 1 tháng và ổn
định sau đó. Bán kính độ cong giác mạc tăng nhiều nhất ở thời điểm sau mổ 1
tuần, sau 1 tháng chỉ số này giảm hơn sau 1 tuần nhưng vẫn tăng so với trước
phẫu thuật và ổn định sau đó [58].
Trần Phương Anh (2014) nghiên cứu kết quả điều trị cận thị bằng
phương pháp Lasik theo dõi sau 3 năm cho thấy: Sau phẫu thuật độ dày giác
mạc giảm còn 469,6 ± 42,4 μm , công suất khúc xạ giác mạc giảm còn 39,8 ±
1,7D. Sau mổ chỉ có bán kính độ cong giác mạc tăng lên 8,42 ± 0,4mm [62].


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân cận thị được phẫu thuật theo phương pháp
FemtoLASIK tại Khoa khám bệnh và điều trị theo yêu cầu, Bệnh viện Mắt
Trung ương trong thời gian từ tháng 7/2018 đến tháng 6/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân cận thị từ -1.00D trở lên, cận tối đa -13.00D
- Bệnh nhân có độ dày giác mạc >= 500 µm
-Trên 18 tuổi.
- Khúc xạ ổn định từ 6 tháng trở lên
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Đang có bệnh lý khác của nhãn cầu như: Viêm giác mạc, Viêm màng
bồ đào, Glocom, Bong võng mạc…
- Bệnh giác mạc chóp

- Tiền sử viêm giác mạc do Herpes
- Các trường hợp không đến khám đúng và đủ theo lịch hẹn khám lại.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng và không có nhóm chứng.


23

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định
sự khác nhau giữa 2 giá trị trung bình (giữa các thời điểm nghiên cứu)

n Z

2

 , 

2s 2
2

Trong đó:
n: số mắt tối thiểu cần nghiên cứu
s: Độ lệch chuẩn lấy từ các nghiên cứu trước đó ( s=10)
∆: Sự khác biệt về độ dày giác mạc trung tâm giữa các mốc thời gian
nghiên cứu theo mong muốn, chọn ∆ = 4
α: mức ý nghĩa thống kê ( α = 0,05).
β: Xác suất của việc phạm phải sai lầm loại II. Chọn β = 0.1.
Z: hệ số tin cậy, tra bảng Z 2  ,  = 10.5.

Tính toán ra n = 131 mắt
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu:
2.2.3.1. Phương tiện thăm khám:
- Bảng thị lực nhìn xa Snellen và hộp kính.
- Máy sinh hiển vi khám bệnh.
- Máy siêu âm AB.
- Máy đo điện võng mạc
- Máy chụp bản đồ giác mạc SCHWIND SIRIUS
- Máy TONOREF III của NIDEX đo khúc xạ tự động, khúc xạ giác mạc,
độ dày giác mạc và nhãn áp.