nghiên cứu sự biến đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật phaco

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trường đại học y hà nội
==============
Đỗ Minh Hà
Nghiên cứu sự biến đổi chiều dày giác mạc
sau phẫu thuật PHACO
Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số :
đề cương Luận văn thạc sỹ y học
Người hướng dẫn khoa học:
Pgs. Ts. Hoàng thị phúc
Hà nội - 2012
1
Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trường đại học y hà nội
==============
Đỗ Minh Hà
Nghiên cứu sự biến đổi chiều dày giác mạc
sau phẫu thuật PHACO
Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số :
đề cương Luận văn thạc sỹ y học
Người hướng dẫn khoa học:
Ts. Phạm văn tần
Hà nội - 2012
2
các chữ viết tắt
GM Giác mạc
PT Phẫu thuật
TB Tế bào
TTT Thuỷ tinh thể

HVPG Hiển vi phản gương
IOL Thuỷ tinh thể nhân tạo
3
Mục lục
4
ĐặT VấN Đề
Đục thể thuỷ tinh (TTT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây
mù loà ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Theo WHO năm 1984 có 27-35
triệu người bị mù do nhiều nguyên nhân trong đó 1/2 số người mù do đục
TTT. Theo David Youston (1995) toàn thế giới có khoảng 20 triệu người đục
TTT có thị lực < 3/10. Theo kết quả điều tra cơ bản trên cả nước năm 1990 tỷ
lệ người đục TTT là 0,5%. ở Việt Nam theo thống kê của Viện Mắt năm 1995
số người mù do đục TTT khoảng 600.000 người, chiếm 0,8% dân số.
Ngày nay với sự tiến bộ không ngừng của vi phẫu thuật, phẫu thuật TTT
(lấy TTT ngoài bao và tán nhuyễn TTT) là phẫu thuật khá an toàn, ít biến
chứng, phục hồi thị lực nhanh chóng và tối đa cho người bệnh. Tuy nhiên, là
phẫu thuật bán phần trước, phẫu thuật TTT rất dễ gây tổn thương giác mạc,
đặc biệt là tổn thương tế bào nội mô giác mạc
Nội mô giác mạc là lớp sau cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với
thuỷ dịch, có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác
mạc, duy trì độ trong suốt của giác mạc nhờ hoạt động của hệ thống bơm nội
mô [51]. Phẫu thuật TTT hầu hết đều gây ra sự thiếu hụt tạm thời chức năng
của nội mô GM, trong một số rất ít trường hợp còn gây rối loạn vĩnh viễn
chức năng của nội mô, có thể diễn ra ngay lập tức sau phẫu thuật, hoặc xuất
hiện muộn. Việc đánh giá tình trạng nội mô trước phẫu thuật, sự biến đổi của
tế bào nội mô sau phẫu thuật TTT là cần thiết và có ý nghĩa về chỉ định và
tiên lượng bệnh, sự thay đổi này gây ra sự thay đổi về chiều dày giác mạc.
Cho tới nay, chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về sự thay đổi của tế chiều dày
5
giác mạc sau phẫu thuật TTT cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi

này, bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nàyvới mục tiêu:
1. Nghiên cứu sự thay đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật
phaco.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến sự biến đổichiều dày
giác mạc sau phẫu thuật phaco.
6
Chương 1
Tổng quan
1.1. Giải phẫu và Sinh lý GIáC MẠC
Giỏc mạc là 1/6 của vỏ ngoài nhón cầu, nú cú tớnh chất trong suốt vừa
cú tỏc dụng cơ học ngăn giữa mắt với môi trường bên ngoài vừa có tác dụng
cho phép thẩm thấu trao đổi chất giữa bề mặt và môi trường bên trong nhón
cầu. Giỏc mạc biệt húa vụ mạch, sống được là nhờ oxy ngoài môi trường
thong qua bề mặt phái trước giác mạc và nhờ các chất dinh dưỡng từ thủy
dịch đi qua bề mặt phái sau giác mạc, do đó nó có đặc tính về quang học các
cấu trúc lân cận giác mạc như kết mạc và cỏc tuyến lệ cũng tham gia bảo vệ
giác mạc và đảm bảo tính quang học thông qua chế tiết chất bôi trơn trờn bề
mặt giỏc mạc.
Giác mạc có đường kớnh 12,6mm theo chiều ngang và 11,7mm theo
chiều thẳng đứng mặt trước của giác mạc cong không đều độ cong của bề mặt
vựng trung tõm khoảng 7,8mm, công suất khúc xạ của giác mạc khoảng 48
điop. Giác mạc chu biên dẹt, phía mũi dẹt hơn phớa thỏi dương, độ dày trung
bỡnh của giỏc mạc vựng trung tõm là 0,52mm và vựng chu biờn là khoảng
0,65mm – 0,7mm.
Giác mạc được chia làm 5 lớp: Biểu mụ, màng bowman, nhu mô, màng
Descemet và nội mô, phim nước mắt phía trước giác mạc không phải là một
phần của giác mạc nhưng nó có liên quan mật thiết với giác mạc về mặt giải
phẫu và chức năng.
1.2.1. Biểu mụ:
Biểu mụ tầng khụng sừng húa, trúc vảy của giỏc mạc gồn 4-6 lớp, tế

bào chiếm 10% bề dày giỏc mạc.
Biểu mô được chia thành 3 lớp:
7
- Lớp bề mặt hay lớp trúc vảy
- Lớp giữa hay lớp tế cỏnh
- Lớp sâu hay lớp tế bào đày
1.2.2. Cỏc tế bào bề mặt
+ Thường cú 2 lớp tế bào bề mặt
- Cỏc tế bào cú hỡnh đa diện đường kớnh 40-60mm, ở vựng nhõn tế
bào dày 4-6mm, chu biờn dày 2mm.
1.2.3. Cỏc tế bào hỡnh cỏnh
Là lớp chuyển tiếp giữa tế bào đáy và các tế bào bề mặt
1.2.4. Cỏc tế bào đáy
Các tế bào đáy hỡnh cột sống đứng cao 20mm và đường kớnh 8-10mm.
Nú là lớp mầm của biểu mụ.
1.2.5. Màng đáy và màng bowman
- Lớp này là 1 vựng rộng 8-10mm nằm dọc theo mặt trước nhu mụ khi
ta quan sỏt bằng kớnh hiển vi quang học.
Lớp màng Bowman khụng tỏi sinh trở lại sau chấn thương và thường bị
coi là cú tham gia vào quỏ trỡnh biểu mụ húa giỏc mạc, tuy nhiờn ngày nay
người ta xác định đó là lớp màng đáy nằm ở trước lớp Bowman chỳ khụng
phải là lớp Bowman.
Màng đáy có 2 chức năng quan trọng là: nó là nền đỡ cho biểu mô và là
ranh giới ngăn cách giữa biều mô và nhu mô, cấu trúc màng đáy gồm 1 vùng
trong phớa trước hay màng trong và một vùng đặc phía sau hay màng đặc.
Nghiên cứu so sánh độ dày màng đáy ở giác mạc người bị đái tháo
đường với nhúm người bỡnh thường cùng lứa tuổi thấy độ dày màng đáy có
liên quan đến bệnh đái tháo đường nhưng khụng lien quan đến tuổi, giới,
chủng tộc hay thời gian mắc bệnh.
1.2.6. Nhu mụ

8
nhu mụ chiếm 90% bề dày giỏc mạc bào nằm rải rỏc giữa cỏc lớp, cú
cỏc sợi trục thần kinih cựng với cỏc tế bào schwann ở phần ba trước và giữa
của nhu mụ Collagen chiếm khoảng 71% toàn bộ trong lượng khô của giác
mạc và là những cấu trúc đại phân tử đảm bảo cho tổ chwucs có tính trong
suốt nhưng vẫn chịu được ỏp lực nội nhón.
1.2.7. Màng Descemet
Là 1 màng đáy dày do nội mô chế tiết ra bao gồm phần trước cú võn và
phần sau khụng cú võn. Màng Descemet bắt đầu được chết tiết ra từ tháng
thứ 4 của thời kỳ thai nghén, có độ dày tăng dần theo tuổi nhưng chỉ thay đổi
ở lớp không có vân.
1.2.8. Nội mụ
Nội mô giác mạc được tạo bởi một lớp hàng tế bào đơn bào gồm
khoảng 400.000 tế bào, dày 4-6mm ở mặt sau giỏc mạc.Nội mô giác mạc là
lớp sau cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thuỷ dịch, có vai trò đặc biệt
quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc, duy trì độ trong suốt của
giác mạc nhờ hoạt động của hệ thống bơm nội mô [51]. Phẫu thuật TTT hầu
hết đều gây ra sự thiếu hụt tạm thời chức năng của nội mô GM, trong một số
rất ít trường hợp còn gây rối loạn vĩnh viễn chức năng của nội mô, có thể diễn
ra ngay lập tức sau phẫu thuật, hoặc xuất hiện muộn. Việc đánh giá tình trạng
nội mô trước phẫu thuật, sự biến đổi của tế bào nội mô sau phẫu thuật TTT là
cần thiết và có ý nghĩa về chỉ định và tiên lượng bệnh .
1.2. Sự thay đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật phaco
Tổn hại tế bào nội mô là một biến đổi GM quan trọng nhất xảy ra trong
và sau phẫu thuật nhãn cầu.
9
Các sang chấn cơ học do phẫu thuật, tổn thương do phản ứng viêm trong
tiền phòng, tăng áp lực nội nhãn và loạn dưỡng nội mô đều góp phần vào sự
rối loạn hình thể và chức năng của tế bào nội mô GM [13].
ở người, tế bào nội mô giác mạc không có khả năng phân chia, sự hồi

phục của lớp tế bào nội mô GM đòi hỏi sự giãn rộng và di cư tế bào [11],
[30].
Theo Nishida (1998), nội mô GM người chỉ có thể phân bào ở mức độ
nhất định trong môi trường nuôi cấy, khi được cung cấp các yếu tố kích thích
phân bào và yếu tố gắn kết. Tuy nhiên thuỷ dịch và môi trường trong tế bào
không có đủ hàm lượng protein cần thiết và các yếu tố kích thích phân bào, vì
vậy nội mô GM đã mất không được tái tạo, khi có tổn thương nội mô vì bất
kỳ lý do nào, các tế bào xung quanh sẽ giãn rộng và di cư để che phủ vùng bị
tổn hại, các tế bào trở nên mỏng hơn và bị kéo căng để lớp nội mô được đảm
bảo tính liên tục [11], [36], [43].
Sau khi tế bào bị tổn thương hoặc bị bong ra, nhu mô GM xung quanh
phù, chỉ những tế bào xung quanh vùng nội mô bị tổn hại mới tham gia ngay
vào quá trình sẹo hoá: bào tương biến dạng, hình thành các chân giả di
chuyển với tốc độ 0,5-1 mm/ngày để che phủ vùng lộ màng Descemet. Những
chuyển động này là do biến đổi của lưới sợi actin và những ống siêu vi của
khung tế bào. Sự sắp xếp lại và giảm tạm thời f-actin tạo nên vành đai tập
trung các mũi nhọn của tế bào vào các phức hợp ở khoảng gian bào, xuất hiện
ngay trong những giờ đầu sau tổn thương [13], [37], [46].
Đồng thời với sự di cư tế bào có sự ngừng tiết tạm thời laminin và
fibronectin là các chất có vai trò trong dính kết tế bào. Hai glycoprotein này bị
giữ lại trong tế bào trong quá trình di cư, làm cho sự di cư tế bào diễn ra dễ
dàng hơn.
10
Các proteoglycan là các protein có nhánh hay nhiều chuỗi glycosaminoglycan
cũng có vai trò trong quá trình di cư tế bào: những tế bào bình thường chứa
rất ít chất chondroitinsunfat và heparansunfat nhưng lại rất nhiều
keratansunfat, trong các tế bào di cư sau tổn thương nội mô có thành phần
ngược lại, chất heparansunfat trở thành thành phần chính ở mặt ranh giới giữa
màng Descemet và tế bào di cư, các yếu tố này tạo điều kiện cho quá trình di
cư tế bào dễ dàng hơn.

1.2.1. Các nguyên nhân trong phẫu thuật có thể dẫn tới tổn hại nội mô [13].
- Sự tiếp xúc trực tiếp giữa tế bào nội mô với dụng cụ phẫu thuật hoặc
các vật nhân tạo (như TTT nhân tạo): Để tránh những sang chấn cơ học, việc
sử dụng chất nhầy trong các phẫu thuật nội nhãn từ những năm 1980 đã có tác
dụng bảo vệ nội mô và giúp các thao tác thực hiện trong tiền phòng được dễ
dàng hơn.
- Độc tính của các hoá chất đến nội mô: Chất khử trùng ở đầu dụng cụ có
thể gây độc và gây phù giác mạc sau phẫu thuật nếu các chất này tiếp xúc với
nội mô. Dịch truyền dùng trong phẫu thuật và các hoá chất có trong tiền
phòng là yếu tố quan trọng liên quan đến mất tế bào nội mô. Dịch muối đẳng
trương BSS Plus có thành phần ion, độ thẩm thấu và pH giống thuỷ dịch, môi
trường đệm bicacbonat, glutathion (có tác dụng bảo vệ nội mô với các tác
nhân gây độc như các gốc tự do) và dextrose (nguồn cung cấp năng lượng).
Do đó dung dịch BSS Plus được khuyến khích sử dụng cho những bệnh nhân
loạn dưỡng nội mô hay có những tổn hại nội mô nhiều trước phẫu thuật hoặc
sử dụng trong những phẫu thuật mà thời gian dự đoán sẽ kéo dài trên 30 phút.
- Cách thức phẫu thuật cũng là một trong những yếu tố góp phần vào tổn
hại nội mô giác mạc. Vị trí và kích thước đường rạch giác mạc, năng lượng và
11
thời gian sử dụng của các thiết bị đưa vào tiền phòng đều gây tổn hại nội mô
ở các mức độ nhất định [7].
- Các biến chứng trong và sau phẫu thuật như vỡ bao sau, dầu nội nhãn
hoặc dịch kính ra tiền phòng, TTT nhân tạo lệch ra tiền phòng, các phản ứng
viêm xuất tiết, tăng áp lực nội nhãn đều gây tổn hại nội mô.
Tổn hại nội mô trong mổ thường không thể hiện ngay trong quá trình
phẫu thuật nhưng thường biểu hiện trong ngày đầu bằng phù giác mạc. Thông
thường phù sẽ giảm dần và hết sau vài tuần nhưng nếu không hết hẳn sau vài
tháng thì thường không hồi phục.
Việc bảo vệ nội mô trong phẫu thuật và kiểm soát phản ứng viêm trong
và sau phẫu thuật là yếu tố quan trọng phòng ngừa các rối loạn chức năng nội

mô cũng như làm giảm sự mất nội mô sau PT.
1.2.2. Những đặc điểm của sự biến đổi tế bào nội mô.
1.2.2.1. Biến đổi về chức năng của tế bào.
Các tế bào sau phẫu thuật bị biến dạng thành các tế bào đa cạnh không
đều làm mật độ bơm của tế bào và khả năng thấm của tế bào bị biến đổi. Mỗi
TB có 3 triệu vị trí bơm nội mô ở cạnh bên màng TB. Sau PT, sự bù trừ chức
năng thể hiện bằng sự tăng số lượng bơm nội mô. Hoạt động sinh lý bình
thường của tế bào được tái lập sau nhiều tuần. Nếu mất TB quá ngưỡng cho
phép tức là còn dưới 500 TB/mm
2
thì vượt quá khả năng tăng bù trừ số lượng
bơm vì khi đó các tế bào bị giãn mỏng, diện tiếp xúc giữa các TB không đủ
chỗ cho bơm TB, do đó xảy ra phù do mất bù nội mô [36].
1.2.2.2. Biến đổi về hình thái tế bào [13], [25].
- Biến đổi hình dạng tế bào (Pleomorphism): Các tế bào bị biến dạng,
không còn hình lục giác bình thường, biểu hiện bằng giảm tỷ lệ phần trăm tế
bào sáu cạnh.
12
- Biến đổi kích thước tế bào (Polymegethism): Các tế bào to nhỏ không
đều, biểu hiện bằng tăng hệ số biến thiên về diện tích tế bào.
- Mật độ tế bào ở những vùng lân cận với vùng tổn thương giảm nhiều
hơn so với những vùng còn lại gây ra sự không đồng nhất về hình thái tế bào
của nội mô giác mạc.
Sự thay đổi tế bào chỉ bằng cách di cư tế bào chứ không có sự phân bào
sẽ có nhược điểm là khi tồn tại một vật lạ gây kích thích dai dẳng sẽ gây tổn
thương tiến triển. Chẳng hạn càng thể thuỷ tinh nhân tạo tiếp xúc với nội mô,
những tế bào xung quanh di cư không ngừng về phía yếu tố gây kích thích
này và chết đi, gây ra sự giảm sút nội mô thực sự và gây phù giác mạc mất bù.
Khi sự mất tế bào nội mô tới trên 80% thì xảy ra sự ngấm nước GM do
quá ngưỡng bù trừ.

1.2.3. Biến đổi nội mô sau phẫu thuật TTT.
Sự toàn vẹn chức năng của nội mô là cần thiết cho sự trong suốt hoàn
toàn của giác mạc. Chức năng của nội mô bị đe doạ trong tất cả các phẫu
thuật nội nhãn, đặc biệt là trong phẫu thuật TTT. Phẫu thuật TTT thường gây
ra sự rối loạn chức năng của nội mô ngay lập tức (viêm giác mạc khía), một
số ít khác gây rối loạn chức năng vĩnh viễn sau phẫu thuật (loạn dưỡng GM),
hoặc xuất hiện muộn (loạn dưỡng muộn).
Mức độ biến đổi nội mô sau phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong
đó có độ cứng của nhân TTT, thời gian sử dụng năng lượng tán nhuyễn nhân,
độ cong của GM, các biến chứng trong và sau PT,
Mức độ tế bào bị tổn hại còn tuỳ thuộc vào kỹ thuật mổ lấy TTT cũng
như đặt TTT nhân tạo [28], [39], [40], [49].
13
Trong những năm 1970, khi phẫu thuật lấy TTT trong bao còn là phương
pháp thông dụng nhất, theo kết quả nghiên cứu của Galin (1979), tỷ lệ tế bào
nội mô mất đi ở mỗi ca lấy TTT đơn thuần, không có biến chứng trung bình là
10 - 15%, ở mỗi ca lấy TTT trong bao có đặt TTT nhân tạo cố định vào mống
mắt, không biến chứng trung bình là 25 -30%, với thời gian theo dõi sau mổ
là 3 tháng [19].
Phương pháp mổ lấy TTT ngoài bao bắt đầu được áp dụng phổ biến cuối
thập kỷ 70 và đầu thập kỷ 80. Sự phát triển và thành công của phẫu thuật lấy
TTT để lại toàn vẹn bao sau làm cho tỷ lệ mất tế bào nội mô giảm còn khoảng
12%. Sau 1980, việc sử dụng chất nhầy viscoelastic làm tỷ lệ mất tế bào nội
mô giảm còn dưới 10%.
Phẫu thuật lấy TTT bằng phương pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm
(Phacoemulsification) được áp dụng bắt đầu từ những năm 1970 và đến nay
ngày càng được cải tiến [7]. Trong thời gian đầu, phaco gây mất tế bào nội
mô khoảng trên 30%, tuy nhiên với sự cải tiến kỹ thuật không ngừng với
đường rạch nhỏ hơn, kỹ thuật xé bao hình vòng liên tục, phaco được thực hiện
trong túi bao làm giảm đáng kể tỷ lệ mất tế bào nội mô. T.P.Werblin (1993)

đã thực hiện PT Phaco trên 93 BN với kết quả tỷ lệ mất TB nội mô 1 năm
sau PT là 9% [47].
Tỷ lệ mất tế bào nội mô còn phụ thuộc vào loại TTT nhân tạo và kỹ thuật
đặt TTT nhân tạo. Với TTT nhân tạo tiền phòng cố định vào mống mắt, tỷ lệ
mất tế bào là 40%, tổn hại do kính cọ sát trực tiếp giữa TTT nhân tạo và tế
bào nội mô [20].
Đồng thời, phản ứng viêm màng bồ đào, xuất huyết tiền phòng, tăng
nhãn áp thứ phát là các biến chứng thường gặp sau đặt TTT nhân tạo cố định
14
vào mống mắt góp phần làm tăng tổn thương tế bào nội mô, thậm chí có thể
gây bệnh giác mạc bọng do TTT nhân tạo [20].
Kauffman và cộng sự nhờ kính hiển vi điện tử quét đã nhận thấy rằng tế
bào nội mô liên kết với PMMA của TTT nhân tạo khi tiếp xúc, các tế bào nội
mô bị phá huỷ khi cọ vào TTT nhân tạo.
Hiện nay, kỹ thuật đặt TTT nhân tạo hậu phòng sau khi lấy TTT ngoài
bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng siêu âm làm giảm đáng kể tổn thương nội mô
sau phẫu thuật. Trong khi tỷ lệ mất nội mô sau đặt IOL tiền phòng là 20% thì
với IOL hậu phòng tỷ lệ này chỉ là 12% theo T.P.Werblin [47].
Tuy nhiên, mức độ biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật ở từng vùng
của giác mạc là khác nhau. R.O.Schultz và cộng sự (1986) đã khảo sát sự thay
đổi chiều dày giác mạc, biến đổi số lượng và hình thể tế bào nội mô ở từng
vùng giác mạc [42]. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự thay đổi số lượng và
hình thể tế bào (sự giảm tỷ lệ tế bào sáu cạnh, tăng giãn rộng tế bào, tăng hệ
số biến thiên) diễn ra mạnh nhất trong vòng 1 tuần sau mổ ở vùng gần mép
mổ. Sự biến đổi này diễn ra ở vùng trung tâm giác mạc sau mổ 1 tháng . Biến
đổi nội mô sau mổ diễn ra mạnh nhất ở vùng gần mép mổ và yếu nhất ở vùng
đối diện, sự khác biệt này chủ yếu do khoảng cách từ vùng được đánh giá đến
mép vết mổ. Hoffer cũng cho rằng tổn thương GM có khuynh hướng theo
chiều dọc (vertical endothelial cell disparity) [23].
Kết quả nghiên cứu của Schultz(1986), Hirst(1977), Galin.M.(1979),

Rao(1981) đều cho thấy nội mô giác mạc ổn định về mật độ tế bào và ngừng
quá trình biến đổi về hình thái trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật ở tất cả các
vùng của GM [19], [38], [42].
15
Cũng theo kết quả nghiên cứu của Schultz, sự mất tế bào nội mô ngay tại
vùng giác mạc phía trên (vùng mép mổ) sau phẫu thuật trong bao nhiều hơn
so với phẫu thuật ngoài bao.
Gần đây, Bùi Thị Thu Hương và cộng sự (1999) đã nghiên cứu sự biến
đổi nội mô sau phẫu thuật TTT . Kết quả cho thấy nội mô ổn định về số lượng
và hình thái sau phẫu thuật 3 tháng, không có sự khác biệt giữa hai phương
pháp lấy TTT ngoài bao và tán nhuyễn TTT [1].
Để hạn chế quá trình mất tế bào nội mô sau phẫu thuật TTT, các tác giả
khuyên rằng nên sử dụng dung dịch đẳng trương BSS Plus, sử dụng chất nhầy
nhằm làm giảm sang chấn do phẫu thuật, hút sạch chất nhầy khi kết thúc phẫu
thuật, đánh giá áp lực nội nhãn vài giờ sau mổ, nếu cần phải điều trị thuốc kịp
thời [25].
Điều trị phù giác mạc do tổn thương tế bào nội mô mất bù bao gồm tra
dung dịch muối ưu trương 5%, dùng thuốc hạ nhãn áp, điều trị corticoid nếu
có phản ứng viêm, tra kháng sinh nhẹ và các chất bôi trơn nếu xuất hiện giác
mạc bọng, ghép giác mạc nếu có chỉ định.
1.3. Các phương pháp đánh giá nội mô giác mạc.
1.3.1. Khám đèn khe [2].
Khám nội mô bằng sinh hiển vi đèn khe là phương pháp cơ bản, dễ sử
dụng, không tiếp xúc với giác mạc. Máy sinh hiển vi đèn khe có chùm sáng
điều chỉnh được và nhiều độ phóng đại khác nhau ở cùng một khoảng cách.
Bộ phận chiếu sáng và bộ phận hiển vi có thể hướng vào một điểm (trực tiếp)
hoặc vào các vị trí khác nhau (gián tiếp).
- Chiếu sáng toả lan: đèn khe mở rộng, ánh sáng yếu, khám nghiệm này
cho phép loại trừ bệnh lý mi-kết mạc phối hợp với bất thường GM.
16

- Chiếu sáng khe: cho phép khám những tổn thương khu trú ở từng lớp
trong chiều dày giác mạc, có thể đánh giá chiều dày GM, chẩn đoán phù giác
mạc, phát hiện các dấu hiệu bất thường như những vùng nhỏ tăng sáng ở nội
mô trong loạn dưỡng Fuchs.
- Chiếu gián tiếp: ánh sáng chiếu tới vùng lân cận của vùng giác mạc cần
quan sát. Những vết đục nhỏ khó phân biệt bằng chiếu sáng trực tiếp có thể
hiện rõ nhờ ánh sáng khuếch tán từ các bề mặt không đều của chúng.
- Soi phản chiếu: phương pháp soi phản chiếu tuân theo luật Snell, dựa
trên nguyên lý góc phản xạ bằng góc tới, một chùm sáng ở góc thích hợp sẽ
được phản chiếu từ các mặt của giác mạc, do đó quan sát được cấu trúc tế bào
dạng khảm và các đặc điểm khác của nội mô [8], [32].
Đặt đèn khe chếch 30-45 độ so với trục máy được đặt thẳng trục trung
tâm giác mạc, với khe mảnh, độ rộng của khe là 0,8 mm và độ phóng đại lớn
25 hoặc 40 lần, ánh phản chiếu của nội mô cho thấy bờ của tế bào nội mô là
đường tối viền quanh tế bào, từ đó đánh giá được mật độ và hình thái tế bào
một cách sơ bộ. Loạn dưỡng nội mô giác mạc dạng giọt (guttata) và những
biến đổi khác (xuất tiết, nếp gấp ) trông như những vùng tối không phản
chiếu ánh sáng.
Nhược điểm: Phương pháp soi phản chiếu cho phép chúng ta quan sát
nội mô GM một cách định tính, sơ bộ, không ghi lại được hình ảnh cũng như
không thể định lượng được nội mô qua các thông số đặc trưng, hơn nữa do
trường quan sát hẹp và độ phóng đại chưa cao nên vùng nội mô được quét tới
không đủ đại diện cho vùng GM cần đánh giá.
17
Hình 1.1. Nguyên lý tạo ảnh của phương pháp soi phản chiếu.
18
1.3.2. Chụp ảnh nội mô giác mạc.
1.3.2.1. Kính hiển vi phản gương (HVPG).
Hiện tượng ánh sáng phản chiếu cho phép quan sát hình ảnh nội mô giác
mạc. Từ những năm đầu thế kỷ 20, Gullstrand (1911) và Vogt (1920) đã áp

dụng hiện tượng này để quan sát nội mô bằng đèn khe. Tuy nhiên kỹ thuật soi
phản chiếu bằng đèn khe khó chụp ảnh và độ phóng đại không cao, hơn nữa
phương pháp này chỉ mang tính chất định tính.
Cho tới năm 1968, David Maurice đã đưa ra kính hiển vi phản gương
đầu tiên dùng trong lâm sàng.
- Nguyên lý hoạt động:
Một chùm ánh sáng để tới được lớp nội mô giác mạc phải đi xuyên qua
tất cả các lớp trước của GM và các mặt phân cách từ phim nước mắt tới nội
mô, được truyền qua hoặc hấp thụ một phần tuỳ thuộc vào bước sóng ánh
sáng tới, mức độ trong suốt của GM, được phản xạ theo quy luật góc phản xạ
bằng góc tới, được khúc xạ một phần khi qua các mặt phân cách giữa các môi
trường khác nhau. Phần ánh sáng phản xạ thu được sẽ tổng hợp nên hình ảnh
nội mô GM [52], [55].
19
Hình 1.2. Nguyên lý tạo ảnh của máy hiển vi phản gương.
- Chất lượng hình ảnh nội mô phụ thuộc vào độ rộng của chùm tia tới,
độ trong của giác mạc, sự đều đặn của các mặt phân cách (giữa phim nước
mắt - biểu mô - lớp Bowmann - nhu mô - Descemet - nội mô - thuỷ dịch). Khi
độ rộng của chùm tới quá lớn, khi giác mạc đục hoặc bề mặt của các mặt phân
cách không đều (do viêm, phù ) sẽ làm các tia phản xạ của ánh sáng tới qua
các bề mặt phân cách bị phân tán, hình ảnh nội mô bị nhiễu, thậm chí không
thu được.
Từ những phát minh đầu tiên của Maurice, Brown (1970-1974) đã phát
minh máy hiển vi phản gương không tiếp xúc đầu tiên. Laing và
Sandstrom, tiếp theo là Leibowitz và Kauffman đã cải thiện hình ảnh bằng
cách mở rộng trường quan sát nhờ sử dụng nguyên lý tổng của các tia phản
xạ kề nhau [9], [31].
Việc quan sát nội mô trong lâm sàng bằng hiển vi phản gương có sử
dụng máy chụp ảnh được đưa ra bởi Laing (1973), kèm theo một vật kính
nhằm loại trừ những phản xạ không mong muốn phát ra từ tia tới và từ chính

tia phản xạ.
Koester (1979) [27] , [41] đã phát minh ra bộ phận quang học quét bằng
cách sử dụng lăng kính xoay, do đó gộp được hình ảnh nội mô của các vùng
giác mạc kề nhau, làm mở rộng trường quan sát, đánh giá được một số lượng
lớn tế bào, đồng thời sử dụng hệ thống video để vừa tránh dùng kính tiếp xúc
vừa thực hiện việc ghi lại hình ảnh một cách dễ dàng.
Gần đây, việc áp dụng hiển vi phản gương trường rộng ngày càng phổ
biến, có thể tiếp xúc với giác mạc hoặc không. Loại tiếp xúc có chứa một
dụng cụ hình chóp mà đầu phẳng tiếp xúc trực tiếp trên giác mạc. Loại không
20
tiếp xúc dùng dụng cụ hình chóp không tiếp xúc với GM để loại trừ nguy cơ
viêm nhiễm, sang chấn, nhất là với những mắt sau phẫu thuật.
Chùm tia tới rơi trên giác mạc xuyên qua thấu kính hình chóp vào mặt
phân cách nội mô - thuỷ dịch rồi phản xạ trở lại, đi qua thấu kính chóp để tới
camera ở tiêu cự phù hợp. ảnh chụp từ HVPG được chọn trên nền sáng với độ
phóng đại 400 lần, 50 - 100 tế bào liên tiếp được đếm để phân tích và hạn chế
sai số, các thông tin thu được sẽ được phân tích qua phần mềm của máy tính
[21] [52].
Kính hiển vi phản gương cho phép đánh giá số lượng và chất lượng tế
bào nội mô. Số lượng thể hiện bởi mật độ tế bào, chất lượng thể hiện bởi biến
đổi hình dạng và kích thước tế bào. Một số kính hiển vi phản gương có thể
còn được gắn thiết bị đo chiều dày GM [8], [32], [37], [54].
- Có 2 phương pháp phân tích hình ảnh nội mô chụp được từ máy
HVPG:
+ Khung phân tích cố định (tĩnh): Đếm số TB trong 1 khung diện tích
hằng định, tính toàn bộ những TB nằm trọn trong khung, các TB nằm trên 2
cạnh kề nhau của khung được tính bằng 1 nửa số lượng, không kể đến phần
diện tích mà các TB đó bị chia bởi cạnh của khung.
Mật độ TB = số TB/diện tích của khung.
Diện tích khung = Diện tích thật sự của khung/(Độ phóng đại của máy)

2
.
Diện tích trung bình TB = Diện tích khung/số TB.
Trên thực tế, cần đếm ít nhất 35 TB liên tục (tốt nhất là 50-100 TB).
+ Khung phân tích không cố định (động): Đánh dấu 1 số nhất định các tế
bào nguyên vẹn liên tục, đo diện tích của vùng được đánh dấu. Phương pháp
này tính được chính xác giới hạn của TB nên cho ít sai số hơn, đồng thời còn
21
cung cấp thông tin chính xác về hình thể TB mà phương pháp phân tích tĩnh
không tính được.
Mật độ TB = Số TB đánh dấu/Diện tích khung.
- Những hình ảnh thu được từ máy HVPG [50], [37]:
+ Cấu tạo tế bào: Dạng khảm gần như đều đặn, rõ bờ , kích thước 100
-400 ỡm
2
, góc gian bào khoảng 60°.
+ Viền TB và đường giao nhau của chúng: Viền TB xuất hiện trên ảnh
nội mô là những đường tối do ánh sáng tới bị phân tán ở viền TB và không
phản xạ trở lại bộ phận quang học của máy. Hầu như các đường viền xuất
hiện như các đường thẳng mảnh, chúng giao nhau tạo nên góc 60°. Khi góc
giữa các đường viền thay đổi so với giá trị này gợi ý có bất thường về hình
dạng tế bào.
Có 4 kiểu hình ảnh cơ bản của đường viền TB: thẳng, lôì, gồ ghề, lượn
sóng hoặc có thể phối hợp hình ảnh giữa chúng.
+ Cấu trúc trong TB:
Cấu trúc sáng, kích thước không đồng đều trong 1 hoặc nhiều TB thường
thấy ở các TB bị giãn rộng hoặc bị kéo căng.
Cấu trúc sáng, màu trắng, lấp lánh, tương ứng với tủa sắc tố trên nội mô.
Có thể xuất hiện 2 cấu trúc tối trong TB: 1 loại nhỏ, ở trung tâm hoặc
cạnh trung tâm, là nền nội mô của thể mi, 1 loại lớn hơn, tách biệt với bờ

ngoài, là bọng giữa các TB.
+ Cấu trúc giữa các TB: tối, kích thước đồng nhất, nằm ở gian bào ở BN
có viêm MBĐ trước, các giọt lắng đọng trên nội mô có thể to hoặc nhỏ hơn 1
TB nội mô.
22
- Các trường hợp cần ghi lại hình ảnh nội mô bằng hiển vi phản gương
bao gồm [53]:
+ Chấn thương đụng dập, đặc biệt khi có xuất huyết tiền phòng.
+ Glôcôm góc đóng.
+ Viêm bán phần trước.
+ Hội chứng Chandler: phù GM 1 mắt, số lượng TB bình thường nhưng
có rối loạn về hình dạng, có đường ranh giới với GM lành.
+ Các bất thường nghĩ đến loạn dưỡng nội mô di truyền.
+ Đánh giá, theo dõi nội mô sau PT ghép GM xuyên.
+ Kiểm tra nội mô ở mắt đã lấy TTT, mắt có TTT nhân tạo tiền phòng,
mắt đeo kính tiếp xúc kéo dài.
+ Kiểm tra nội mô trước các PT bán phần trước nhãn cầu.
- Kính hiển vi phản gương cho phép đánh giá tình trạng nội mô về số
lượng và chất lượng, góp phần đưa ra chỉ định cách thức và thời điểm phẫu
thuật, nhất là với những mắt có tổn thương nội mô sẵn có, đánh giá và theo
dõi biến đổi tế bào nội mô sau PT để có quyết định can thiệp kịp thời nếu cần.
1.3.2.2. Kính hiển vi quét đồng tiêu cự [5].
Là một dụng cụ có khả năng phân giải và khả năng cắt quang học cao
hơn so với kính hiển vi phản gương. Kính hiển vi này có thể dùng để nghiên
cứu tất cả các lớp tế bào của giác mạc, kể cả trường hợp phù nề và sẹo đục.
Nó gồm một hình chóp dẹt tương tự của hiển vi phản gương gắn vào kính
hiển vi cho phép quét bằng cách di chuyển tiêu bản qua một điểm chiếu sáng
cố định. Hình ảnh được truyền qua hệ thống video tới một bộ tăng cường và
phân tích hình bằng máy tính.
1.3.3. Đo chiều dày giác mạc

23
Độ dày giác mạc là một chỉ số gián tiếp để đánh giá sinh lý nội mô, nó
tương quan chặt chẽ với những số đo chức năng. Giác mạc người bình thường
ở trung tâm có độ dày trung bình là 0,52mm, giác mạc chu vi dày hơn [6]. Độ
dày GM được đo bằng máy siêu âm hoặc bộ phận siêu âm gắn vào máy đếm
nội mô.
Năm 1980 Kremer là người đầu tiên đo chiều dày giác mạc bằng siêu
âm. Phương pháp mới này có nhiều ưu điểm, trước hết việc đo được thực hiện
dễ dàng hơn vì đầu dò có thể đặt trên mọi điểm của giác mạc, phép đo khách
quan cho phép tránh những dao động kết quả giữa các người đo, máy đo gọn
nhẹ có thể cầm tay và sử dụng trong phẫu thuật.
Để đo chính xác, cần xác định tốc độ truyền âm thanh qua nhu mô giác
mạc. Các nghiên cứu hiện nay đều thống nhất tốc độ lan truyền của âm thanh
qua giác mạc bình thường bằng 1640m/giây.
Khi đo chiều dày giác mạc, đầu dò được đặt vuông góc với bề mặt giác
mạc. Máy sẽ cho kết quả khi đầu dò trong khoảng 10
0
so với đường vuông
góc với bề mặt giác mạc. Đường kính đầu dò từ 1 - 2mm và sai số của các lần
đo trong khoảng từ 5 - 10µm.
24
Hình 1.3. Đo bề dày giác mạc bằng siêu âm
25