nghiên cứu sự biến đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật phaco ở bệnh nhân đái tháo đường

ĐặT VấN Đề
Hiện nay trên thế giới cũng nh ở Việt Nam bệnh đái tháo đờng (ĐTĐ) là
một bệnh phổ biến, có tính chất xã hội, các tổn thơng của bệnh ĐTĐ để lại
nhiều di chứng trên nhiều bộ phận của cơ thể trong đó có mắt.
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO) công bố năm 1985 con
số ngời mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới là 30 triệu ngời, đến năm 1994 đã lên tới
110,4 triệu ngời. Dự đoán đến năm 2012 sẽ là 335,3 triệu ngời [38].
ở Việt Nam bệnh ĐTĐ đang có chiều hớng gia tăng, tại bệnh viện Mắt
Trung ơng năm 2002 Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Chí Dũng và cộng sự đã
công bố đề tài nghiên cứu về: Đánh giá tình hình mù loà, hiệu quả và những
trở ngại đối với can thiệp mổ đục thể thuỷ tinh (TTT) ở cộng đồng hiện nay,
Công trình nghiên cứu cấp bộ về tình hình mù loà trên toàn quốc [22].
Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy biến chứng tại mắt của
bệnh ĐTĐ có thể gây mù loà và giảm thị lực, các tổn thơng của bệnh ĐTĐ để
lại nhiều di chứng trên nhiều bộ phận của nhãn cầu trong đó đục TTT là tổn
thơng thờng gặp và cũng là nguyên nhân gây mù loà ở nớc ta cũng nh nhiều n-
ớc khác trên thế giới.
Lê Huy Liệu và cộng sự 1991 [9] đánh giá tình hình BN nằm tại khoa
Nội tiết bệnh viện Bạch Mai 1984-1988 có biến chứng mắt là 33,40% trong đó
đục TTT là 22,48%, Thái Hồng Quang bệnh viện 103 (1989); [15] đã thống kê
ở 120 bệnh nhân ĐTĐ thấy đục TTT là 17,5%.
Tác giả Jean Antoine-Bernard 1992 [54] thấy thờng gặp đục TTT khi
ĐTĐ từ 5-6 năm.
Phẫu thuật TTT trên mắt đục TTT của bệnh nhân ĐTĐ thờng gặp nhiều
khó khăn do đồng tử giãn kém [72], tiền phòng nông dễ xảy ra các biến
chứng trong và sau phẫu thuật nếu không có thái độ đúng đắn trong việc lựa
chọn thời điểm và phơng pháp phẫu thuật.
Một thời gian dài các phẫu thuật viên (PTV) ít đề cập đến điều trị phẫu
thuật TTT đục trên bệnh nhân ĐTĐ vì cho rằng nhiều rủi ro có thể xảy ra
hoặc kết quả phẫu thuật không cao nhất là với những phơng pháp phẫu
thuật cổ điển.

Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng phơng pháp (phaco) đã đem lại kết
quả rất khả quan cho bệnh nhân bị đục TTT nói chung và cho bệnh nhân đục
TTT do ĐTĐ nói riêng. Một số PTV còn e ngại do đồng tử co nhỏ, tiền phòng
1
nông [72] khó thao tác và những biến chứng trong và sau phẫu thuật Tuy
nhiên những năm gần đây với những thiết bị hiện đại và các kỹ thuật xé bao đ-
ợc hoàn thiện, chuẩn bị phẫu thuật một cách kỹ càng, tiến hành phẫu thuật
một cách thận trọng và xử lý linh hoạt các tình huống thì phẫu thuật phaco
trên bệnh nhân ĐTĐ có đục TTT có thể thực hiện một cách an toàn, hiệu quả.
Tuy nhiên, là phẫu thuật bán phần trớc, phẫu thuật TTT rất dễ gây tổn thơng
giác mạc, đặc biệt là tổn thơng tế bào nội mô giác mạc.
Nội mô giác mạc là lớp sau cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thuỷ
dịch, có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc,
duy trì độ trong suốt của giác mạc nhờ hoạt động của hệ thống bơm nội mô
[51]. Phẫu thuật TTT hầu hết đều gây ra sự thiếu hụt tạm thời chức năng của
nội mô GM, trong một số rất ít trờng hợp còn gây rối loạn vĩnh viễn chức năng
của nội mô, có thể diễn ra ngay lập tức sau phẫu thuật, hoặc xuất hiện muộn.
Việc đánh giá tình trạng nội mô trớc phẫu thuật, sự biến đổi của tế bào nội mô
sau phẫu thuật TTT là cần thiết và có ý nghĩa về chỉ định và tiên lợng bệnh, sự
thay đổi này gây ra sự thay đổi về chiều dày giác mạc. Cho tới nay, cha có
nghiên cứu nào đầy đủ về sự thay đổi của tế chiều dày giác mạc sau phẫu
thuật TTT cũng nh các yếu tố ảnh hởng đến sự thay đổi này, bởi vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu:
1. Nghiên cứu sự thay đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật TTT
(phaco).
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hởng đến sự biến đổi tế bào nội mô
giác mạc sau phẫu thuật TTT.
2
Chơng 1
Tổng quan

1.1. Giải phẫu và Sinh lý GIáC MC
1.2. Sự thay đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật phaco
Tổn hại tế bào nội mô là một biến đổi GM quan trọng nhất xảy ra trong
và sau phẫu thuật nhãn cầu.
Các sang chấn cơ học do phẫu thuật, tổn thơng do phản ứng viêm trong
tiền phòng, tăng áp lực nội nhãn và loạn dỡng nội mô đều góp phần vào sự rối
loạn hình thể và chức năng của tế bào nội mô GM [13].
ở ngời, tế bào nội mô giác mạc không có khả năng phân chia, sự hồi
phục của lớp tế bào nội mô GM đòi hỏi sự giãn rộng và di c tế bào [11], [30].
Theo Nishida (1998), nội mô GM ngời chỉ có thể phân bào ở mức độ
nhất định trong môi trờng nuôi cấy, khi đợc cung cấp các yếu tố kích thích
phân bào và yếu tố gắn kết. Tuy nhiên thuỷ dịch và môi trờng trong tế bào
không có đủ hàm lợng protein cần thiết và các yếu tố kích thích phân bào, vì
vậy nội mô GM đã mất không đợc tái tạo, khi có tổn thơng nội mô vì bất kỳ lý
do nào, các tế bào xung quanh sẽ giãn rộng và di c để che phủ vùng bị tổn
hại, các tế bào trở nên mỏng hơn và bị kéo căng để lớp nội mô đợc đảm bảo
tính liên tục [11], [36], [43].
Sau khi tế bào bị tổn thơng hoặc bị bong ra, nhu mô GM xung quanh
phù, chỉ những tế bào xung quanh vùng nội mô bị tổn hại mới tham gia ngay
vào quá trình sẹo hoá: bào tơng biến dạng, hình thành các chân giả di chuyển
với tốc độ 0,5-1 mm/ngày để che phủ vùng lộ màng Descemet. Những chuyển
động này là do biến đổi của lới sợi actin và những ống siêu vi của khung tế
bào. Sự sắp xếp lại và giảm tạm thời f-actin tạo nên vành đai tập trung các mũi
nhọn của tế bào vào các phức hợp ở khoảng gian bào, xuất hiện ngay trong
những giờ đầu sau tổn thơng [13], [37], [46].
Đồng thời với sự di c tế bào có sự ngừng tiết tạm thời laminin và
fibronectin là các chất có vai trò trong dính kết tế bào. Hai glycoprotein này bị
3
giữ lại trong tế bào trong quá trình di c, làm cho sự di c tế bào diễn ra dễ dàng
hơn.

Các proteoglycan là các protein có nhánh hay nhiều chuỗi glycosaminoglycan
cũng có vai trò trong quá trình di c tế bào: những tế bào bình thờng chứa rất ít
chất chondroitinsunfat và heparansunfat nhng lại rất nhiều keratansunfat,
trong các tế bào di c sau tổn thơng nội mô có thành phần ngợc lại, chất
heparansunfat trở thành thành phần chính ở mặt ranh giới giữa màng
Descemet và tế bào di c, các yếu tố này tạo điều kiện cho quá trình di c tế bào
dễ dàng hơn.
1.2.1. Các nguyên nhân trong phẫu thuật có thể dẫn tới tổn hại nội mô [13].
- Sự tiếp xúc trực tiếp giữa tế bào nội mô với dụng cụ phẫu thuật hoặc các
vật nhân tạo (nh TTT nhân tạo): Để tránh những sang chấn cơ học, việc sử
dụng chất nhầy trong các phẫu thuật nội nhãn từ những năm 1980 đã có tác
dụng bảo vệ nội mô và giúp các thao tác thực hiện trong tiền phòng đợc dễ
dàng hơn.
- Độc tính của các hoá chất đến nội mô: Chất khử trùng ở đầu dụng cụ có
thể gây độc và gây phù giác mạc sau phẫu thuật nếu các chất này tiếp xúc với
nội mô. Dịch truyền dùng trong phẫu thuật và các hoá chất có trong tiền
phòng là yếu tố quan trọng liên quan đến mất tế bào nội mô. Dịch muối đẳng
trơng BSS Plus có thành phần ion, độ thẩm thấu và pH giống thuỷ dịch, môi tr-
ờng đệm bicacbonat, glutathion (có tác dụng bảo vệ nội mô với các tác nhân
gây độc nh các gốc tự do) và dextrose (nguồn cung cấp năng lợng). Do đó
dung dịch BSS Plus đợc khuyến khích sử dụng cho những bệnh nhân loạn d-
ỡng nội mô hay có những tổn hại nội mô nhiều trớc phẫu thuật hoặc sử dụng
trong những phẫu thuật mà thời gian dự đoán sẽ kéo dài trên 30 phút.
- Cách thức phẫu thuật cũng là một trong những yếu tố góp phần vào tổn
hại nội mô giác mạc. Vị trí và kích thớc đờng rạch giác mạc, năng lợng và thời
gian sử dụng của các thiết bị đa vào tiền phòng đều gây tổn hại nội mô ở các
mức độ nhất định [7].
- Các biến chứng trong và sau phẫu thuật nh vỡ bao sau, dầu nội nhãn
hoặc dịch kính ra tiền phòng, TTT nhân tạo lệch ra tiền phòng, các phản ứng
viêm xuất tiết, tăng áp lực nội nhãn đều gây tổn hại nội mô.

4
Tổn hại nội mô trong mổ thờng không thể hiện ngay trong quá trình phẫu
thuật nhng thờng biểu hiện trong ngày đầu bằng phù giác mạc. Thông thờng
phù sẽ giảm dần và hết sau vài tuần nhng nếu không hết hẳn sau vài tháng thì
thờng không hồi phục.
Việc bảo vệ nội mô trong phẫu thuật và kiểm soát phản ứng viêm trong
và sau phẫu thuật là yếu tố quan trọng phòng ngừa các rối loạn chức năng nội
mô cũng nh làm giảm sự mất nội mô sau PT.
1.2.2. Những đặc điểm của sự biến đổi tế bào nội mô.
1.2.2.1. Biến đổi về chức năng của tế bào.
Các tế bào sau phẫu thuật bị biến dạng thành các tế bào đa cạnh không
đều làm mật độ bơm của tế bào và khả năng thấm của tế bào bị biến đổi. Mỗi
TB có 3 triệu vị trí bơm nội mô ở cạnh bên màng TB. Sau PT, sự bù trừ chức
năng thể hiện bằng sự tăng số lợng bơm nội mô. Hoạt động sinh lý bình thờng
của tế bào đợc tái lập sau nhiều tuần. Nếu mất TB quá ngỡng cho phép tức là
còn dới 500 TB/mm
2
thì vợt quá khả năng tăng bù trừ số lợng bơm vì khi đó
các tế bào bị giãn mỏng, diện tiếp xúc giữa các TB không đủ chỗ cho bơm TB,
do đó xảy ra phù do mất bù nội mô [36].
1.2.2.2. Biến đổi về hình thái tế bào [13], [25].
- Biến đổi hình dạng tế bào (Pleomorphism): Các tế bào bị biến dạng,
không còn hình lục giác bình thờng, biểu hiện bằng giảm tỷ lệ phần trăm tế
bào sáu cạnh.
- Biến đổi kích thớc tế bào (Polymegethism): Các tế bào to nhỏ không
đều, biểu hiện bằng tăng hệ số biến thiên về diện tích tế bào.
- Mật độ tế bào ở những vùng lân cận với vùng tổn thơng giảm nhiều hơn
so với những vùng còn lại gây ra sự không đồng nhất về hình thái tế bào của
nội mô giác mạc.
Sự thay đổi tế bào chỉ bằng cách di c tế bào chứ không có sự phân bào sẽ

có nhợc điểm là khi tồn tại một vật lạ gây kích thích dai dẳng sẽ gây tổn thơng
tiến triển. Chẳng hạn càng thể thuỷ tinh nhân tạo tiếp xúc với nội mô, những
tế bào xung quanh di c không ngừng về phía yếu tố gây kích thích này và chết
đi, gây ra sự giảm sút nội mô thực sự và gây phù giác mạc mất bù.
5
Khi sự mất tế bào nội mô tới trên 80% thì xảy ra sự ngấm nớc GM do
quá ngỡng bù trừ.
1.2.3. Biến đổi nội mô sau phẫu thuật TTT.
Sự toàn vẹn chức năng của nội mô là cần thiết cho sự trong suốt hoàn
toàn của giác mạc. Chức năng của nội mô bị đe doạ trong tất cả các phẫu thuật
nội nhãn, đặc biệt là trong phẫu thuật TTT. Phẫu thuật TTT thờng gây ra sự rối
loạn chức năng của nội mô ngay lập tức (viêm giác mạc khía), một số ít khác
gây rối loạn chức năng vĩnh viễn sau phẫu thuật (loạn dỡng GM), hoặc xuất
hiện muộn (loạn dỡng muộn).
Mức độ biến đổi nội mô sau phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong
đó có độ cứng của nhân TTT, thời gian sử dụng năng lợng tán nhuyễn nhân, độ
cong của GM, các biến chứng trong và sau PT,
Mức độ tế bào bị tổn hại còn tuỳ thuộc vào kỹ thuật mổ lấy TTT cũng
nh đặt TTT nhân tạo [28], [39], [40], [49].
Trong những năm 1970, khi phẫu thuật lấy TTT trong bao còn là phơng
pháp thông dụng nhất, theo kết quả nghiên cứu của Galin (1979), tỷ lệ tế bào
nội mô mất đi ở mỗi ca lấy TTT đơn thuần, không có biến chứng trung bình là
10 - 15%, ở mỗi ca lấy TTT trong bao có đặt TTT nhân tạo cố định vào mống
mắt, không biến chứng trung bình là 25 -30%, với thời gian theo dõi sau mổ là
3 tháng [19].
Phơng pháp mổ lấy TTT ngoài bao bắt đầu đợc áp dụng phổ biến cuối
thập kỷ 70 và đầu thập kỷ 80. Sự phát triển và thành công của phẫu thuật lấy
TTT để lại toàn vẹn bao sau làm cho tỷ lệ mất tế bào nội mô giảm còn khoảng
12%. Sau 1980, việc sử dụng chất nhầy viscoelastic làm tỷ lệ mất tế bào nội
mô giảm còn dới 10%.

Phẫu thuật lấy TTT bằng phơng pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm
(Phacoemulsification) đợc áp dụng bắt đầu từ những năm 1970 và đến nay
ngày càng đợc cải tiến [7]. Trong thời gian đầu, phaco gây mất tế bào nội mô
khoảng trên 30%, tuy nhiên với sự cải tiến kỹ thuật không ngừng với đờng
rạch nhỏ hơn, kỹ thuật xé bao hình vòng liên tục, phaco đợc thực hiện trong
túi bao làm giảm đáng kể tỷ lệ mất tế bào nội mô. T.P.Werblin (1993) đã
6
thực hiện PT Phaco trên 93 BN với kết quả tỷ lệ mất TB nội mô 1 năm sau
PT là 9% [47].
Tỷ lệ mất tế bào nội mô còn phụ thuộc vào loại TTT nhân tạo và kỹ thuật
đặt TTT nhân tạo. Với TTT nhân tạo tiền phòng cố định vào mống mắt, tỷ lệ
mất tế bào là 40%, tổn hại do kính cọ sát trực tiếp giữa TTT nhân tạo và tế bào
nội mô [20].
Đồng thời, phản ứng viêm màng bồ đào, xuất huyết tiền phòng, tăng
nhãn áp thứ phát là các biến chứng thờng gặp sau đặt TTT nhân tạo cố định
vào mống mắt góp phần làm tăng tổn thơng tế bào nội mô, thậm chí có thể
gây bệnh giác mạc bọng do TTT nhân tạo [20].
Kauffman và cộng sự nhờ kính hiển vi điện tử quét đã nhận thấy rằng tế
bào nội mô liên kết với PMMA của TTT nhân tạo khi tiếp xúc, các tế bào nội
mô bị phá huỷ khi cọ vào TTT nhân tạo.
Hiện nay, kỹ thuật đặt TTT nhân tạo hậu phòng sau khi lấy TTT ngoài
bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng siêu âm làm giảm đáng kể tổn thơng nội mô
sau phẫu thuật. Trong khi tỷ lệ mất nội mô sau đặt IOL tiền phòng là 20% thì
với IOL hậu phòng tỷ lệ này chỉ là 12% theo T.P.Werblin [47].
Tuy nhiên, mức độ biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật ở từng vùng của
giác mạc là khác nhau. R.O.Schultz và cộng sự (1986) đã khảo sát sự thay đổi
chiều dày giác mạc, biến đổi số lợng và hình thể tế bào nội mô ở từng vùng
giác mạc [42]. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự thay đổi số lợng và hình thể tế
bào (sự giảm tỷ lệ tế bào sáu cạnh, tăng giãn rộng tế bào, tăng hệ số biến
thiên) diễn ra mạnh nhất trong vòng 1 tuần sau mổ ở vùng gần mép mổ. Sự

biến đổi này diễn ra ở vùng trung tâm giác mạc sau mổ 1 tháng . Biến đổi nội
mô sau mổ diễn ra mạnh nhất ở vùng gần mép mổ và yếu nhất ở vùng đối
diện, sự khác biệt này chủ yếu do khoảng cách từ vùng đợc đánh giá đến mép
vết mổ. Hoffer cũng cho rằng tổn thơng GM có khuynh hớng theo chiều dọc
(vertical endothelial cell disparity) [23].
Kết quả nghiên cứu của Schultz(1986), Hirst(1977), Galin.M.(1979),
Rao(1981) đều cho thấy nội mô giác mạc ổn định về mật độ tế bào và ngừng
7
quá trình biến đổi về hình thái trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật ở tất cả các
vùng của GM [19], [38], [42].
Cũng theo kết quả nghiên cứu của Schultz, sự mất tế bào nội mô ngay tại
vùng giác mạc phía trên (vùng mép mổ) sau phẫu thuật trong bao nhiều hơn so
với phẫu thuật ngoài bao.
Gần đây, Bùi Thị Thu Hơng và cộng sự (1999) đã nghiên cứu sự biến đổi
nội mô sau phẫu thuật TTT . Kết quả cho thấy nội mô ổn định về số lợng và
hình thái sau phẫu thuật 3 tháng, không có sự khác biệt giữa hai phơng pháp
lấy TTT ngoài bao và tán nhuyễn TTT [1].
Để hạn chế quá trình mất tế bào nội mô sau phẫu thuật TTT, các tác giả
khuyên rằng nên sử dụng dung dịch đẳng trơng BSS Plus, sử dụng chất nhầy
nhằm làm giảm sang chấn do phẫu thuật, hút sạch chất nhầy khi kết thúc phẫu
thuật, đánh giá áp lực nội nhãn vài giờ sau mổ, nếu cần phải điều trị thuốc kịp
thời [25].
Điều trị phù giác mạc do tổn thơng tế bào nội mô mất bù bao gồm tra dung
dịch muối u trơng 5%, dùng thuốc hạ nhãn áp, điều trị corticoid nếu có phản
ứng viêm, tra kháng sinh nhẹ và các chất bôi trơn nếu xuất hiện giác mạc
bọng, ghép giác mạc nếu có chỉ đnh.
1.3. Các phơng pháp đánh giá nội mô giác mạc.
1.3.1. Khám đèn khe [2].
Khám nội mô bằng sinh hiển vi đèn khe là phơng pháp cơ bản, dễ sử
dụng, không tiếp xúc với giác mạc. Máy sinh hiển vi đèn khe có chùm sáng

điều chỉnh đợc và nhiều độ phóng đại khác nhau ở cùng một khoảng cách. Bộ
phận chiếu sáng và bộ phận hiển vi có thể hớng vào một điểm (trực tiếp) hoặc
vào các vị trí khác nhau (gián tiếp).
- Chiếu sáng toả lan: đèn khe mở rộng, ánh sáng yếu, khám nghiệm này
cho phép loại trừ bệnh lý mi-kết mạc phối hợp với bất thờng GM.
- Chiếu sáng khe: cho phép khám những tổn thơng khu trú ở từng lớp
trong chiều dày giác mạc, có thể đánh giá chiều dày GM, chẩn đoán phù giác
8
mạc, phát hiện các dấu hiệu bất thờng nh những vùng nhỏ tăng sáng ở nội mô
trong loạn dỡng Fuchs.
- Chiếu gián tiếp: ánh sáng chiếu tới vùng lân cận của vùng giác mạc cần
quan sát. Những vết đục nhỏ khó phân biệt bằng chiếu sáng trực tiếp có thể
hiện rõ nhờ ánh sáng khuếch tán từ các bề mặt không đều của chúng.
- Soi phản chiếu: phơng pháp soi phản chiếu tuân theo luật Snell, dựa trên
nguyên lý góc phản xạ bằng góc tới, một chùm sáng ở góc thích hợp sẽ đợc
phản chiếu từ các mặt của giác mạc, do đó quan sát đợc cấu trúc tế bào dạng
khảm và các đặc điểm khác của nội mô [8], [32].
Đặt đèn khe chếch 30-45 độ so với trục máy đợc đặt thẳng trục trung tâm
giác mạc, với khe mảnh, độ rộng của khe là 0,8 mm và độ phóng đại lớn 25
hoặc 40 lần, ánh phản chiếu của nội mô cho thấy bờ của tế bào nội mô là đờng
tối viền quanh tế bào, từ đó đánh giá đợc mật độ và hình thái tế bào một cách
sơ bộ. Loạn dỡng nội mô giác mạc dạng giọt (guttata) và những biến đổi khác
(xuất tiết, nếp gấp ) trông nh những vùng tối không phản chiếu ánh sáng.
Nhợc điểm: Phơng pháp soi phản chiếu cho phép chúng ta quan sát nội
mô GM một cách định tính, sơ bộ, không ghi lại đợc hình ảnh cũng nh không
thể định lợng đợc nội mô qua các thông số đặc trng, hơn nữa do trờng quan sát
hẹp và độ phóng đại cha cao nên vùng nội mô đợc quét tới không đủ đại diện
cho vùng GM cần đánh giá.
Hình 1.1. Nguyên lý tạo ảnh của phơng pháp soi phản chiếu.
1.3.2. Chụp ảnh nội mô giác mạc.

1.3.2.1. Kính hiển vi phản gơng (HVPG).
9
Hiện tợng ánh sáng phản chiếu cho phép quan sát hình ảnh nội mô giác
mạc. Từ những năm đầu thế kỷ 20, Gullstrand (1911) và Vogt (1920) đã áp
dụng hiện tợng này để quan sát nội mô bằng đèn khe. Tuy nhiên kỹ thuật soi
phản chiếu bằng đèn khe khó chụp ảnh và độ phóng đại không cao, hơn nữa
phơng pháp này chỉ mang tính chất định tính.
Cho tới năm 1968, David Maurice đã đa ra kính hiển vi phản gơng đầu
tiên dùng trong lâm sàng.
- Nguyên lý hoạt động:
Một chùm ánh sáng để tới đợc lớp nội mô giác mạc phải đi xuyên qua tất
cả các lớp trớc của GM và các mặt phân cách từ phim nớc mắt tới nội mô, đợc
truyền qua hoặc hấp thụ một phần tuỳ thuộc vào bớc sóng ánh sáng tới, mức
độ trong suốt của GM, đợc phản xạ theo quy luật góc phản xạ bằng góc tới, đ-
ợc khúc xạ một phần khi qua các mặt phân cách giữa các môi trờng khác
nhau. Phần ánh sáng phản xạ thu đợc sẽ tổng hợp nên hình ảnh nội mô GM
[52], [55].
Hình 1.2. Nguyên lý tạo ảnh của máy hiển vi phản gơng.
- Chất lợng hình ảnh nội mô phụ thuộc vào độ rộng của chùm tia tới, độ
trong của giác mạc, sự đều đặn của các mặt phân cách (giữa phim nớc mắt -
biểu mô - lớp Bowmann - nhu mô - Descemet - nội mô - thuỷ dịch). Khi độ
rộng của chùm tới quá lớn, khi giác mạc đục hoặc bề mặt của các mặt phân
cách không đều (do viêm, phù ) sẽ làm các tia phản xạ của ánh sáng tới qua
10
các bề mặt phân cách bị phân tán, hình ảnh nội mô bị nhiễu, thậm chí không
thu đợc.
Từ những phát minh đầu tiên của Maurice, Brown (1970-1974) đã phát
minh máy hiển vi phản gơng không tiếp xúc đầu tiên. Laing và Sandstrom,
tiếp theo là Leibowitz và Kauffman đã cải thiện hình ảnh bằng cách mở
rộng trờng quan sát nhờ sử dụng nguyên lý tổng của các tia phản xạ kề

nhau [9], [31].
Việc quan sát nội mô trong lâm sàng bằng hiển vi phản gơng có sử dụng
máy chụp ảnh đợc đa ra bởi Laing (1973), kèm theo một vật kính nhằm loại
trừ những phản xạ không mong muốn phát ra từ tia tới và từ chính tia phản xạ.
Koester (1979) [27] , [41] đã phát minh ra bộ phận quang học quét bằng
cách sử dụng lăng kính xoay, do đó gộp đợc hình ảnh nội mô của các vùng
giác mạc kề nhau, làm mở rộng trờng quan sát, đánh giá đợc một số lợng lớn
tế bào, đồng thời sử dụng hệ thống video để vừa tránh dùng kính tiếp xúc vừa
thực hiện việc ghi lại hình ảnh một cách dễ dàng.
Gần đây, việc áp dụng hiển vi phản gơng trờng rộng ngày càng phổ biến,
có thể tiếp xúc với giác mạc hoặc không. Loại tiếp xúc có chứa một dụng cụ
hình chóp mà đầu phẳng tiếp xúc trực tiếp trên giác mạc. Loại không tiếp xúc
dùng dụng cụ hình chóp không tiếp xúc với GM để loại trừ nguy cơ viêm
nhiễm, sang chấn, nhất là với những mắt sau phẫu thuật.
Chùm tia tới rơi trên giác mạc xuyên qua thấu kính hình chóp vào mặt
phân cách nội mô - thuỷ dịch rồi phản xạ trở lại, đi qua thấu kính chóp để tới
camera ở tiêu cự phù hợp. ảnh chụp từ HVPG đợc chọn trên nền sáng với độ
phóng đại 400 lần, 50 - 100 tế bào liên tiếp đợc đếm để phân tích và hạn chế
sai số, các thông tin thu đợc sẽ đợc phân tích qua phần mềm của máy tính
[21], [52].
Kính hiển vi phản gơng cho phép đánh giá số lợng và chất lợng tế bào
nội mô. Số lợng thể hiện bởi mật độ tế bào, chất lợng thể hiện bởi biến đổi
hình dạng và kích thớc tế bào. Một số kính hiển vi phản gơng có thể còn đợc
gắn thiết bị đo chiều dày GM [8], [32], [37], [54].
- Có 2 phơng pháp phân tích hình ảnh nội mô chụp đợc từ máy HVPG:
11
+ Khung phân tích cố định (tĩnh): Đếm số TB trong 1 khung diện tích
hằng định, tính toàn bộ những TB nằm trọn trong khung, các TB nằm trên 2
cạnh kề nhau của khung đợc tính bằng 1 nửa số lợng, không kể đến phần diện
tích mà các TB đó bị chia bởi cạnh của khung.

Mật độ TB = số TB/diện tích của khung.
Diện tích khung = Diện tích thật sự của khung/(Độ phóng đại của máy)
2
.
Diện tích trung bình TB = Diện tích khung/số TB.
Trên thực tế, cần đếm ít nhất 35 TB liên tục (tốt nhất là 50-100 TB).
+ Khung phân tích không cố định (động): Đánh dấu 1 số nhất định các tế
bào nguyên vẹn liên tục, đo diện tích của vùng đợc đánh dấu. Phơng pháp này
tính đợc chính xác giới hạn của TB nên cho ít sai số hơn, đồng thời còn cung
cấp thông tin chính xác về hình thể TB mà phơng pháp phân tích tĩnh không
tính đợc.
Mật độ TB = Số TB đánh dấu/Diện tích khung.
- Những hình ảnh thu đợc từ máy HVPG [50], [37]:
+ Cấu tạo tế bào: Dạng khảm gần nh đều đặn, rõ bờ , kích thớc 100 -400
m
2
, góc gian bào khoảng 60.
+ Viền TB và đờng giao nhau của chúng: Viền TB xuất hiện trên ảnh nội
mô là những đờng tối do ánh sáng tới bị phân tán ở viền TB và không phản xạ
trở lại bộ phận quang học của máy. Hầu nh các đờng viền xuất hiện nh các đ-
ờng thẳng mảnh, chúng giao nhau tạo nên góc 60. Khi góc giữa các đờng
viền thay đổi so với giá trị này gợi ý có bất thờng về hình dạng tế bào.
Có 4 kiểu hình ảnh cơ bản của đờng viền TB: thẳng, lôì, gồ ghề, lợn sóng
hoặc có thể phối hợp hình ảnh giữa chúng.
+ Cấu trúc trong TB:
Cấu trúc sáng, kích thớc không đồng đều trong 1 hoặc nhiều TB thờng
thấy ở các TB bị giãn rộng hoặc bị kéo căng.
Cấu trúc sáng, màu trắng, lấp lánh, tơng ứng với tủa sắc tố trên nội mô.
12
Có thể xuất hiện 2 cấu trúc tối trong TB: 1 loại nhỏ, ở trung tâm hoặc

cạnh trung tâm, là nền nội mô của thể mi, 1 loại lớn hơn, tách biệt với bờ
ngoài, là bọng giữa các TB.
+ Cấu trúc giữa các TB: tối, kích thớc đồng nhất, nằm ở gian bào ở BN có
viêm MBĐ trớc, các giọt lắng đọng trên nội mô có thể to hoặc nhỏ hơn 1 TB
nội mô.
- Các trờng hợp cần ghi lại hình ảnh nội mô bằng hiển vi phản gơng bao
gồm [53]:
+ Chấn thơng đụng dập, đặc biệt khi có xuất huyết tiền phòng.
+ Glôcôm góc đóng.
+ Viêm bán phần trớc.
+ Hội chứng Chandler: phù GM 1 mắt, số lợng TB bình thờng nhng có
rối loạn về hình dạng, có đờng ranh giới với GM lành.
+ Các bất thờng nghĩ đến loạn dỡng nội mô di truyền.
+ Đánh giá, theo dõi nội mô sau PT ghép GM xuyên.
+ Kiểm tra nội mô ở mắt đã lấy TTT, mắt có TTT nhân tạo tiền phòng,
mắt đeo kính tiếp xúc kéo dài.
+ Kiểm tra nội mô trớc các PT bán phần trớc nhãn cầu.
- Kính hiển vi phản gơng cho phép đánh giá tình trạng nội mô về số lợng
và chất lợng, góp phần đa ra chỉ định cách thức và thời điểm phẫu thuật, nhất
là với những mắt có tổn thơng nội mô sẵn có, đánh giá và theo dõi biến đổi tế
bào nội mô sau PT để có quyết định can thiệp kịp thời nếu cần.
1.3.2.2. Kính hiển vi quét đồng tiêu cự [5].
Là một dụng cụ có khả năng phân giải và khả năng cắt quang học cao
hơn so với kính hiển vi phản gơng. Kính hiển vi này có thể dùng để nghiên
cứu tất cả các lớp tế bào của giác mạc, kể cả trờng hợp phù nề và sẹo đục. Nó
gồm một hình chóp dẹt tơng tự của hiển vi phản gơng gắn vào kính hiển vi cho
phép quét bằng cách di chuyển tiêu bản qua một điểm chiếu sáng cố định.
Hình ảnh đợc truyền qua hệ thống video tới một bộ tăng cờng và phân tích
hình bằng máy tính.
1.3.3. Đo chiều dày giác mạc.

13
Độ dày giác mạc là một chỉ số gián tiếp để đánh giá sinh lý nội mô, nó t-
ơng quan chặt chẽ với những số đo chức năng. Giác mạc ngời bình thờng ở
trung tâm có độ dày trung bình là 0,52mm, giác mạc chu vi dày hơn [6]. Độ
dày GM đợc đo bằng máy siêu âm hoặc bộ phận siêu âm gắn vào máy đếm
nội mô.
14
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp NGHIÊN CứU
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Là những BN đái tháo đờng bị đục TTT đợc phẫu thuật TTT bằng
PHACO, có đặt TTT nhân tạo hậu phòng tại khoa đáy mắt - màng bồ đào
Bệnh viện Mắt Trung ơng trong thời gian từ t1-t9 năm 2012
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN: có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
- Đục TTT ở các mức độ.
- Giác mạc trong.
- Chiều dày giác mạc trớc mổ bình thờng.
- Tế bào nội mô trớc mổ bình thờng.
- Nhãn áp trong giới hạn bình thờng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tiền sử chấn thơng.
- Tiền sử đeo kính tiếp xúc kéo dài.
- Đã phẫu thuật bán phần trớc (glôcôm, cận thị, ).
- Có các bệnh lý giác mạc, bệnh lý bán phần trớc: cornea guttata, viêm
màng bồ đào,
- Một số biến chứng trong phẫu thuật: xuất huyết, vỡ bao sau rộng không
đặt đợc TTT, treo TTT nhân tạo,
- Biến chứng nặng sau phẫu thuật không đo đợc nội mô GM và chiều dày
giác mạc: viêm nội nhãn, loét GM,
2.2. Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: là nghiên cứu mô tả lâm sàng, tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
15
2
2
2/1
d
pqz
n


=
Trong đó:
2/1


z
: độ tin cậy. Khi = 0,05 thì z = 1,96.
p : Tỷ lệ thành công của phẫu thuật . Lấy p = 0,95.
d : sai số trong nghiên cứu, lấy d = 0,05.
n tính đợc là 74 bệnh nhân.
2.2.3. Phơng pháp tiến hành:
+ Chuẩn bị BN.
+ Thăm khám trớc mổ lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào
nghiên cứu.
+ Xét nghiệm cơ bản trớc mổ.
+ Thử chức năng mắt trớc mổ.
+ Kháng sinh, chống viêm tại chỗ, tra giãn đồng tử 15 phút/lần ì3 lần,
uống thuốc hạ nhãn áp trớc mổ.
+ Đánh giá nội mô giác mạc trớc mổ bằng máy đếm nội mô Konan SP-

8800.
+ Đánh giá chiều dày giác mạc trớc mổ bằng máy đo quang học.
+ Đánh giá mức độ cứng và hình thái đục TTT.
+ Phẫu thuật: Bằng 2 phơng pháp:
* Lấy TTT ngoài bao, đặt TTT nhân tạo:
Rạch củng mạc cách rìa 1,5 mm dài 7 mm đối xứng qua 12h, tạo nắp
hình bậc thang sâu 1/2 bề dầy củng mạc đến bờ trớc vùng rìa. Vào tiền phòng
bằng kim phá bao, phá bao hình tem th. Sau đó dùng kéo Vannas mở giác mạc
vào tiền phòng. Dùng kim hai nòng rửa hút bao trớc và lớp thợng nhân. Xoay
và lấy nhân ra ngoài, rửa hút sạch chất nhân. Bơm chất nhầy vào tiền phòng,
đặt TTT nhân tạo (loại cứng, chất liệu là PMMA) vào trong túi bao, rửa sạch
chất nhầy trong tiền phòng, khâu giác mạc mũi rời.
16
* Tán nhuyễn TTT bằng siêu âm (phacoemulsification), đặt TTT nhân
tạo:
Đợc tiến hành qua đờng rạch trực tiếp giác mạc rìa phía thái dơng, dài
3,2 mm. Bơm chất nhầy vào tiền phòng, sử dụng kỹ thuật xé bao bằng pince
theo đờng vòng liên tục (capsulorhexis). Tách nhân bằng nớc. Tiến hành tán
nhuyễn nhân TTT bằng kỹ thuật Quickchop, sử dụng mức năng lợng là P =
50%, áp lực hút là V = 200 mmHg, lu lợng dòng chảy trong thì tán nhuyễn
nhân là 25 ml/phút, dùng đầu hút để rửa hút sạch chất nhân. Sau đó bơm chất
nhầy vào tiền phòng và đặt TTT nhân tạo (loại mềm, chất liệu Acrylic)
trong túi bao, dùng đầu hút rửa hút sạch chất nhầy trong tiền phòng. Tất cả
đều đợc tính và ghi lại thời gian sử dụng năng lợng để tán nhuyễn nhân.
+ Sau phẫu thuật: Kháng sinh, chống viêm tại chỗ và toàn thân.
+Đánh giá chiều dày giác mạc sau mổ bằng máy đo quang học (OCT)
+ Đánh giá nội mô giác mạc sau mổ bằng sinh hiển vi và máy đếm nội
mô ở 3 vùng: mép mổ, trung tâm, vùng đối diện.
+ Cả 2 phơng pháp đều do phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực hiện, sử
dụng cùng một loại chất nhầy (Hydroxypropylmethylcellulose 2%) và dịch

rửa hút (Ringer lactat), đếm nội mô đợc thực hiện bởi cùng 1 nhân viên.
+ Lập phiếu theo dõi trớc mổ, sau mổ 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3
tháng.
- Các tiêu chuẩn đánh giá:
+ Tình trạng giác mạc qua khám đèn khe : Sơ bộ đánh giá mức độ trong
suốt của GM.
+ Mức độ cứng và hình thái đục TTT:
Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi chia mức độ cứng của nhân TTT
làm 2 loại dựa vào màu sắc và hình thái đục ([14], [15], [16], [48]):
* Độ cứng cao: bao gồm những TTT đục nhân ở mức độ 3 theo phân loại
của WHO Cataract Grading Group 2002 hoặc mức độ 3 4 theo Jaffe, nghĩa
là nhân có màu hổ phách hoặc nâu đen.
* Độ cứng thấp: bao gồm những loại còn lại, là những TTT đục nhân ở
mức độ 0, 1, 2 theo phân loại của WHO Cataract Grading Group 2002 hoặc
17
mức độ 1, 2 theo Jaffe, nghĩa là nhân có màu vàng xanh hoặc vàng, và các
hình thái đục vỏ, đục dới bao sau, các loại đục TTT bệnh lý.
+ Đánh giá chiều dày giác mạc trớc và sau mổ bằng máy đo quang
học OCT
+ Đánh giá nội mô giác mạc trớc và sau mổ bằng máy đếm ở các vùng
trung tâm, vùng mép mổ và vùng đối diện:
* Mật độ tế bào (CD).
* Kích thớc trung bình của tế bào (AVE).
* Tỷ lệ tế bào sáu cạnh(6A).
* Hệ số biến thiên về diện tích tế bào (CV).
18
* Tỷ lệ phần trăm tế bào bị mất sau phẫu thuật (CL): đợc tính theo
công thức:
CL (%) = ( CD
trớc mổ

-CD
sau mổ
)/ CD
trớc mổ
ì 100
+ Thời gian sử dụng năng lợng tán nhuyễn nhân TTT ở những ca mổ
phaco.
2.2.4. Xử lý kết quả
Kết quả nghiên cứu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê Y học bằng ch-
ơng trình Excel và SPSS.
19
Chơng 3
Dự KIếN kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu:
3.1.1. Tổng số BN nghiên cứu: dự kiến khoảng 70 bệnh nhân
3.1.2. Đặc điểm về tuổi và giới:
3.1.3. Thời gian sử dụng năng lợng siêu âm trong phẫu thuật
3.1.4. Mức độ cứng của nhân TTT.
3.1.5. Tình trạng GM trớc phẫu thuật:
3.2. Biến đổi của chiều dày GM sau Phẫu Thuật qua các
thời điểm theo dõi:
-Vùng trung tâm
-Vùng mép mổ
-Vùng đối diện
20
Chơng 4
Dự KIếN bàn luận
1. Nhận xét về sự biến đổi chiều dày GM sau phẫu thuật
2. Nhận xét về các yếu tố ảnh hởng đến chiều dày GM sau thuật phaco

21
kết luận
1. Sự biến đổi chiều dày GM sau phẫu thuật
2. Nhận xét về các yếu tố ảnh hởng đến chiều dày GM sau phẫu thuật
phaco.
22
tài liệu tham khảo
Tiếng Việt
1. Bùi Thị Thu Hơng (2001), Sự thay đổi tế bào nội mô giác mạc sau phẫu
thuật ngoài bao và nhũ tơng hoá thể thủy tinh, Bản tin nhãn khoa, số 9 ,
Tr 2 7.
2. Hội nhãn khoa Mỹ (1995), Bệnh học của mi mắt, kết mạc và giác mạc.
Nhà xuất bản y học. Tr 59 60.
3. Nguyễn Hữu Châu, Nguyễn Chí Hng, Nguyễn Phớc Thị Lang (1999), Số
tế bào nội mô giác mạc ở ngời Việt Nam (TP Hồ Chí Minh), Nội san
nhãn khoa, số 2, Tr 31 -38.
4. Phan Dẫn, Phạm Trọng Văn, Vũ Quốc Lơng (2001), Giác mạc: Giải phẫu
Sinh lý Miễn dịch Phẫu thuật , Nhà xuất bản y học, Tr 3-72.
Tiếng Anh
5. Azar D.T., Dohlman C.H., Conjunctiva, Cornea and Sclera, (1997), in
Principles and Practice of Ophthalmology: Clinical practice, Vol 1,
Section VIII, WB Saunders, Philadelphia, pp 618-623, 652-653, 665-666.
6. Amann J. , Holley G.P. , Lee S. , Edelhauser H.F. (2003), Inscreased
endothelial cell density in the paracentral and peripheral regions of the
human cornea, Am. J. Ophthalmol., Vol 135, No 5, pp 584-590.
7. Beltrame G., Salvetat M., Driusi G., Chizzolini M., (2002), Effect of
incision size and site on corneal endothelial changes in cataract surgery,
J. Cataract Refract. Surg. , Vol 28, No 1, pp 118-125.
8. Bigar F. (1982), Specular microscopy of the corneal endothelium, Dev.
Ophtal., Vol 6, pp 1 94.

9. Binkhost C.D., Nygaard P., Loones L.H., (1978), Specular microscopy of
the corneal endothelium and lens implant surgery, Am. J. Ophthalmol.,
Vol 85, No 5, pp 597 605.
10. Blackwell.W.L., Gravenstein N., Kauffman H.E., (1977), Comparison of
central corneal endothelial cell numbers with peripheral areas, Am. J.
Ophthalmol, Vol 84, No 4, pp 473 - 476 .
11. Bourne R.R.A., Minassian D.C., Darth J.K.G., Rosen P. et al., (2004),
“Effect of cataract surgery on the corneal endothelium” , Ophthalmology,
Vol 111, No 4, pp 679-685.
12. Bourne W.M., Nelson L.R., Hodge D.O., (1994), “Continued endothelial
cell loss ten years after lens implantation”, Ophthalmology, Vol 101, No 6,
pp 1014 – 1023.
13. Cohen E.J. and Rapuano C.J., (1998), “Corneal changes from ocular
surgery”, in The Cornea, Second Edition, Butterworth Heinemann, Boston,
pp 679-685.
14. Chylack L.T., Leske M.V., Carthy D. et al., (1989), “Lens opacities
Classification System II (LOCS II)”, Arch. Ophthalmol. Vol 107, No 7, pp
991-997.
15. Chylack L.T., Khu P.M., (1997), “Subjective classification and objective
quantitation of human cataract”, in Princples Practice of Ophthalmology,
Section X, chapter 103, WB Sauders, Philadelphia, pp 1449-1463.
16. Chylack L.T. Jr, Wolfe J.K., Singer D.M. et al, (1993), “The Lens opacities
classification system III. The longitudial study of cataract study group”,
Arch. Ophthalmol., Vol 111, pp 831-836.
17. Diaz-Vall D., Jose M.B., Castilo A., Sayagues O., Moriche M., (1998),
“Endothelial damage with cataract surgery techniques”, J. Cataract
Refract. Surg., Vol 24, No 7, pp 951-955.
18. Dick H.B., Kohnen T., Jacobi F.K., Jacobi K.W., (1996), “Long-term
endothelial cell loss following phacoemulsification through a temporal
clear corneal incision” , J. Cataract Refract. Surg., Vol 22, No 1, pp 63-71.

19.function”, Ophthalmology, Vol 89, No 6, pp 531 -590.
20.Werblin T.P., (1993), “Long-term Endothelial Cell Loss Following
Phacoemulsification: Model for evaluating endothelial damage after
intraocular surgery”, Refractive and Corneal Surgery, Vol 9, No 1, pp 29 -35.
21.WHO Cataract Grading Group (2002), “A simplified cataract grading
system”, WHO Prevention of Blindness & Deafness, Geneva, Switzeland.
22. Wirbelauer C., Anders N. et al., (1998), “Corneal endothelial cell changes
in pseudoexfoliation syndrome after cataract surgery”, Arch. Ophthalmol. ,
Vol 116, No 2, pp 145-149.
23. Yee R.W., (1994), “Widefield clinical specular microscopy and
computerized morphometric analysis”, In Textbook of Ophthalmology, Vol
8, First edition, Mosby, London, pp 7.1-7.12.
24. Mishima Saiichi (1982), “Clinical Investigations on the Corneal
Endothelium”, Ophthalmology, Vol 89, No 6, pp 525 – 530.