ĐÁNH GIÁ THựC TRạNG CHĂM sóc NGƯờI BệNH SAU PHẫU THUậT nội SOI mũi XOANG và một số yếu tố LIÊN QUAN tại KHOA mũi XOANG BệNH VIệN TAI mũi HọNG TRUNG ƯƠNG năm 2018 – 2019

Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o
Trêng ®¹i häc th¨ng long
---------***---------

NGUYỄN THỊ HỒNG TÁCH

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA MŨI XOANG
BỆNH VIỆN TAI - MŨI - HỌNG TRUNG ƯƠNG
NĂM 2018 – 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI – 2018


Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o
Trêng ®¹i häc th¨ng long
---------***---------

NGUYỄN THỊ HỒNG TÁCH

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA MŨI XOANG
BỆNH VIỆN TAI - MŨI - HỌNG TRUNG ƯƠNG
NĂM 2018 – 2019

Chuyên ngành: Điều dưỡng
Mã số: 60.72.05.01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. PHẠM TRẦN ANH

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
Nội dung
Trang
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng, biểu, sơ đồ, hình vẽ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN.............................................................................3
1. VÀI NÉT KHÁI QUÁT VỀ PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG.....3
1.1 Lịch sử nghiên cứu................................................................................3
2. Giải phẫu hốc mũi...................................................................................5
2.1. Giải phẫu các xoang:.........................................................................5
2.2. Giải phẫu vách mũi xoang:...............................................................8
2.3 Mạch máu và thần kinh....................................................................10
3. Chức năng sinh lý của mũi xoang:...........................................................11
3.1. Sự thông khí:......................................................................................11
3.2 Sư dẫn lưu bình thường của xoang:....................................................11
3.3 Vận chuyển niêm dịch ở trong xoang hàm:........................................12
3.4 Sự vận chuyển của niêm dịch trong xoang sàng:................................12
3.5 Sự vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:.................................12
3.6 Bệnh học của viêm mũi xoang:...........................................................13
4. Nguyên lý của phẫu thuật nôi soi chức năng mũi xoang ........................15
4.1. Chỉ định:.............................................................................................15

4.2. Chống chỉ định:..................................................................................16
4.3. Kỹ thuật:.............................................................................................16
4.4. Các phẫu thuật:...................................................................................16
4.5 Tai biến và biến chứng sau phẫu thuật nội soi mũi xoang. ...............17
5. Chăm xóc người bệnh sau phẫu thuật mũi xoang....................................19
5.1. Vai trò của việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mũi xoang:....19
5.2. Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi mũi xoang:. .20
6. Giới thiệu tóm tắt về địa bàn nghiên cứu.................................................27
7. Khung lý thuyết........................................................................................28


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............29
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh.....................................................29
2.1.2 Tiêu chuẩn không lựa chọn..............................................................29
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu..........................................................29
2.2.1. Thời gian nghiên cứu......................................................................29
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................29
2.3. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................29
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.......................................................29
2.5. Phương pháp chọn mẫu.........................................................................30
2.6. Phương pháp thu thập số liệu................................................................30
2.7. Các biến số nghiên cứu:........................................................................31
2.7.1 Thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu:..................................31
2.7.2. Theo dõi tình trạng người bệnh trước khi phẫu thuật:....................31
2.7.3. Thực trạng chăm sóc người bệnh ngay sau phẫu thuật...................32
2.7.4 Theo dõi hậu phẫu ngày thứ nhất.....................................................32
2.7.5 Theo dõi hậu phẫu ngày thứ hai.......................................................32
2.7.6 Theo dõi hậu phẫu ngày thứ 3 và các ngày sau đó...........................32
2.7.7 Đánh giá công tác hướng dẫn và dặn dò khi người bệnh ra viện.....33

2.7.8 Đánh giá mức độ hài lòng với công tác chăm sóc sau phẫu thuật...33
2.8. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................33
2.9. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu..................................................33
2.10. Đạo đức nghiên cứu............................................................................33
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................34
I. Thực trạng đánh giá của người bệnh về công tác chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật nội soi mũi xoang.......................................................................34
3.1 Thông tin các nhân của đối tượng nghiên cứu....................................34
3.1.1 Phân bố người bệnh theo tuổi.......................................................34
3.1.2. Phân bố người bệnh theo giới......................................................34
3.1.3. Phân bố người bệnh theo trình độ học vấn..................................34
3.1.4. Phân bố người bệnh theo mức sống.............................................34


3.1.4. Phân bố người bệnh theo thời gian nằm viện..............................35
3.2 Tình trạng người bệnh trước khi can thiệp phẫu thuật...........................35
3.2.1 Lý do khiến người bệnh nhập viện..................................................35
3.2.2 Khai thác tiền sử dị ứng...................................................................35
3.2.3 Công tác chuẩn bị người bệnh trước mổ..........................................35
3.3 Thực trạng công tác chăm sóc ngay sau phẫu thuật...............................35
3.3.1 Dấu hiệu sinh tồn ngay sau khi đón bệnh nhân................................35
3.3.2. Các tác dụng phụ của thuốc mê......................................................36
3.3.3. Công tác chăm sóc ngay sau khi phẫu thuật...................................36
3.3.4. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS...................................36
3.3.5. Các biến chứng sau mổ khai thác từ bệnh án..................................36
3.4. Đánh giá công tác chăm sóc ngày hậu phẫu thứ nhất sau mổ...............36
3.4.1 Đánh giá công tác rút Meche sau phẫu thuật...................................36
3.4.2 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh sau mổ...............................37
3.4.3 Tình trạng ho của người bệnh sau mổ..............................................37
3.5. Đánh giá công tác chăm sóc ngày hậu phẫu thứ hai sau mổ.................37

3.6. Đánh giá công tác chăm sóc hậu phẫu từ ngày thứ ba sau mổ đến lúc ra viện....37
3.7 Đánh giá công tác chăm sóc khi người bệnh ra viện..............................38
3.8 Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh với công tác chăm sóc:.......38
II. Một số yếu tố liên quan đến đánh giá của người bệnh về công tác chăm
sóc người bệnh sau phẫu thuật NSMX.........................................................38
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................39
1. Thực trạng đánh giá của người bệnh về công tác chăm sóc sau phẫu thuật
nội soi mũi xoang tại khoa Mũi Xoang Bệnh viện Tai Mũi Họng trung
ương.............................................................................................................39
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến đánh giá của người bệnh về công
tác chăm sóc sau phẫu thuật nội soi mũi xoang tại khoa Mũi Xoang Bệnh
viện Tai – Mũi – Họng Trung Ương.............................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................40
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

NSMX

Nội soi mũi xoang

PHLN

Phức hợp lỗ ngách

TMH TW

Tai Mũi Họng Trung Ương

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1 Lát cắt đứng dọc (sagittal) sọ mặt....................................................6
Hình 1.2: Lát cắt đứng ngang qua thân xương bướm......................................7
Hình 1.3: Lát cắt đứng ngang qua xoang trán..................................................8
Hình 1.4: Hệ thống cấp máu của mũi.............................................................11
Hình 1.5: Minh họa kỹ thuật mở mỏm móc trong phẫu thuật nội soi mũi
xoang..............................................................................................15


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân loại tuổi..................................................................................34
Bảng 3.2. Phân loại giới..................................................................................34
Bảng 3.3 Phân bố theo thời gian nằm viện......................................................35
Bảng 3.4 Các biến chứng sau mổ....................................................................36
Bảng 3.5. Đánh giá công tác rút Meche của người bệnh ngày thứ nhất..........36
Bảng 3.6 Đánh giá thang điểm tuân thủ việc rủa mũi sau phẫu thuật.............37
Bảng 3.7. Mức độ hài lòng với công tác chăm sóc của điều đưỡng................38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mũi xoang là cơ quan đầu tiên của hệ hô hấp có vai trò quan trọng
trong hoạt động hô hấp, cảm nhận mùi và phát âm… trong đó quan trọng nhất
là chức năng làm ấm, làm ẩm và làm sạch không khí trước khi đi vào phổi.
Đồng thời đây cũng là nơi tiếp nhận rất nhiều những tác nhân gây bệnh. Hiện
nay, do sự phát triển của công nghiệp hóa - hiện đại hóa, tình trạng ô nhiễm
không khí do khí thải từ các nhà máy, khói thuốc và khói bụi giao thông… đã

làm gia tăng đáng kể các bệnh lý của đường hô hấp, đặc biệt là bệnh lý mũi
xoang. Theo thống kê của Bệnh viện Tai - Mũi - Họng Trung Ương thì số
người bệnh đến khám về các bệnh liên quan đến viêm mũi xoang chiếm đến
hơn 1/4 trong tổng số các người bệnh đến khám ở viện và tỷ lệ viêm xoang ở
người Việt Nam dao động trong khoảng 2% - 5% với lứa tuổi hay gặp nhất là
18 - 45 tuổi [1].
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị khác nhau đối với viêm mũi
xoang, nhưng về cơ bản có thể chia thành điều trị nội khoa và phẫu thuật.
Trong đó phẫu thuật nội soi mũi xoang là phương pháp điều trị được chỉ định
trong các trường hợp viêm xoang tiến triển mạn tính không đáp ứng với điều
trị nội khoa. Hiện tại, phẫu thuật nội soi mũi xoang là một trong những phẫu
thuật chiếm tỷ lệ khá lớn trong số những phẫu thuật được thực hiện tại bệnh
viện Tai - Mũi - Họng Trung Ương. Vì thế, chăm sóc người bệnh sau phẫu
thuật nội soi mũi xoang là công tác thường xuyên được thực hiện bởi các điều
dưỡng của bệnh viện.
Tuy nhiên, thực trạng công tác chăm sóc sau phẫu thuật nội soi mũi
xoang ở nước ta hiện nay còn nhiều hạn chế. Một mặt là do ý thức của người
bệnh không tuân thủ chặt chẽ quy trình điều trị, mặt khác là do nhân viên y tế
chưa thật sự quan tâm và thực hiện đầy đủ công tác chăm sóc sau phẫu thuật.
Một dịch vụ y tế có được đánh giá là tốt, uy tín và đáng tin cậy để người bệnh
chọn lựa là mục tiêu hàng đầu trong chiến lược chăm sóc người bệnh của
bệnh viện Tai- Mũi- Họng trung ương nói chung và khoa Mũi xoang nói


2

riêng. Để đáp ứng nhu cầu chăm sóc ngày càng cao của người bệnh qua đó
nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật NSMX thì
việc tìm hiểu, khảo sát những đánh giá của người bệnh về dịch vụ chăm sóc
người bệnh sau phẫu thuật NSMX là hết sức cần thiết. Xuất phát từ vấn đề

thực tế này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá thực trạng chăm
sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi mũi xoang và một số yếu tố liên
quan tại khoa Mũi Xoang Bệnh viện Tai - Mũi - Họng Trung Ương năm
2018 – 2019 ” nhằm trả lời cho 2 câu hỏi nghiên cứu:
1. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi mũi xoang
tại Khoa mũi xoang Bệnh Viện Tai Mũi Họng trung ương trong đánh giá của
người bệnh hiện nay ra sao?
2. Những yếu tố nào liên quan đến sự đánh giá của người bệnh về công
tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi mũi xoang tại khoa Mũi
Xoang Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Thực trạng đánh giá của người bệnh sau phẫu thuật NSMX về dịch
vụ theo dõi chăm sóc người bệnh tại khoa mũi xoang Bệnh viện Tai – Mũi –
Họng trung ương.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự đánh giá của người bệnh về
công tác theo dõi chăm sóc sau phẫu thuật nội soi mũi xoang tại khoa Mũi
Xoang Bệnh viện Tai – Mũi – Họng Trung ương.


3

CHƯƠNG I:
TỔNG QUAN
1. VÀI NÉT KHÁI QUÁT VỀ PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG
1.1 Lịch sử nghiên cứu.
1.1.1 Trên thế giới:
- Nội soi mũi xoang chẩn đoán lần đầu tiên được thực hiện vào năm
1901 bởi Hirchrmann ông đã cải tiến ống soi bàng quang của Nitze để khám
hốc mũi và quan sát qua ổ răng. Năm 1925, Maltz phát hiện nội soi mũi xoang

là một phương pháp chẩn đoán bệnh lý hiệu quả, ông đã mô tả kỹ thuật vào
xoang hàm để nội soi bằng 2 đường qua khe dưới và qua hố nanh [2].
- Năm 1951 Hopkins đã tìm ra phương thức truyền ánh sáng lạnh trong
ống dài thay thế cho hệ thống kính hội tụ của Nitze. Sau đó ông đã dùng ống
soi xoang mà ông ghép nhiều thấu kính để truyền ánh sáng [3].
- Trong những năm 60 - 70 của thế kỷ 20, sự phát triển vượt bậc của
công nghệ chế tạo dụng cụ quang học đã tạo tiền đề cho nội soi phát triển
mạnh mẽ, từ chẩn đoán đến phẫu thuật nội soi. Cho đến năm l967
Messerklinger và Wigand đã đề xuất và hoàn thiện đầy đủ kỹ thuật phẫu thuật
nội soi mũi xoang [4].
- Năm 1972, Hellmich phát triển kỹ thuật nội soi xoang hàm bằng 2
đường phối hợp qua hố nanh và qua khe dưới. Đến năm 1978 khi
Messerklinger (Áo) và Terrier (Thuỵ Sỹ) cùng độc lập công bố các công trình
của mình về phẫu thuật mũi-xoang dưới sự dẫn đường của ống nội soi thì
phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang mới thực sự ra đời và nhanh chóng
phát triển trên toàn thế giới [5].
- Ở Hoa Kỳ, cho đến năm 1984 phẫu thuật mới được D.W. Kennedy áp
dụng và phát triển [6].


4

1.1.2. Ở Việt nam:
- Kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang chỉ mới được áp dụng từ đầu
thập kỷ 90 ở miền Nam và từ năm 1993 ở miền Bắc. Bùi Minh Đức đã nhấn
mạnh vai trò của nội soi trong chẩn đoán các bệnh mũi - xoang. Ngô Ngọc
Liễn, Võ Thanh Quang đã nêu rõ vai trò của phẫu thuật nội soi chức năng mũi
xoang trong một số bệnh lý mũi xoang. Nguyễn Tấn Phong đã giới thiệu các
kỹ thuật nội soi xoang hàm trong phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang.
- Võ Văn Khoa cũng đã đề cập tới nội soi xoang hàm trong luận án tiến

sỹ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học trong bệnh viêm xoang mạn
tính.
- Nghiêm Thị Thu Hà trong luận văn thạc sỹ y học đã nghiên cứu ứng
dụng kỹ thuật nội soi trong chẩn đoán viêm xoang hàm mạn tính .
- Phạm Kiên Hữu trong luận văn tiến sỹ đã nghiên cứu phẫu thuật nội
soi mũi xoang qua 213 trường hợp mổ tại bệnh viên nhân dân Gia Định.
- Hiện tại, vấn đề chăm sóc sau phẫu thuật nội soi mũi xoang cũng
được quan tâm tại nhiều bệnh viện, trong đó có công trình “Nghiên cứu hiệu
quả quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi mũi xoang tại khoa
Tai Mũi Họng bệnh viện quân y 103” của tác giả Nguyễn Thị Tuyết Nga và
Đào Gia Hiển. Trong nghiên cứu này, các tác giả đã chỉ ra rằng việc chăm sóc
người bệnh sau phẫu thuật NSMX theo đúng quy trình của Bộ Y tế sau 15
ngày phẫu thuật nội soi mũi xoang đạt kết quả tốt là 76,66%.
- Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Thộ Điểm, về đánh giá công tác
chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang. Tác giả nhận
thấy rằng, sự hài lòng của người bệnh trong tuần đầu sau mổ chiếm tỷ lệ
94,1%. Sự tuân thủ của người bệnh theo quy trình chăm sóc chiếm tỷ lệ cao:
tỷ lệ người bệnh khám lại trong 2 tuần đầu sau mổ là 98%, sau 1 tháng là
94,1%, sau 3 tháng là 92,2% và sau 6 tháng là 88,2%.


5

2. Giải phẫu hốc mũi
2.1. Giải phẫu các xoang:
2.1.1. Giải phẫu xoang hàm.
Xoang hàm là một hốc rỗng chiếm nằm trong xương hàm trên, có thể
coi xoang hàm giống hình tháp 3 mặt, 1 đáy và 1 đỉnh [7].
- Các mặt của xoang hàm:
+ Mặt trên: Tương ứng với sàn của ổ mắt. Chạy từ sau ra trước

có rãnh và ống dưới ổ mắt. Trong ống dưới ổ mắt có dây thần kinh dưới ổ mắt
làm nhiệm vụ chi phối cảm giác cho phần giữa của khuôn mặt [8].
+ Mặt trước: Lõm vào, lõm này tương ứng với hố nanh, ở phần
trên của mặt này gồ lên tạo bởi ống trên ổ mắt, mặt này là mặt phẫu thuật
trong các phẫu thuật xoang kinh điển. Đặc biệt là trong phẫu thuật Caldwell Luc người ta dùng mặt này để tiếp cận vào trong lòng xoang hàm.
+ Mặt sau: Là mặt chân bướm hàm liên quan tới hố chân bướm hàm, ở
phía sau mặt này có mạch máu rất quan trọng là động mạch bướm khẩu cái
nhánh của động mạch hàm trong làm nhiệm vụ cấp máu chính cho mũi [9].
- Đáy xoang hàm:
Đáy xoang hướng vào bên trong, tương ứng với vị trí của vách mũi
xoang. Đáy xoang chia làm hai phần: phần dưới và phần trên dựa vào chân
bám của cuốn dưới [7], [8].
+ Phần dưới: Mỏng được cấu tạo bởiphần chân bám của xương
cuốn dưới và ngăn cách với xương hàm bởi mảnh xương mỏng.
+ Phần trên: Có lỗ thông của xoang hàm được che phủ bởi niêm mạc.
Có những phần khuyết niêm mạc gọi là các vùng Fontanell.Lỗ thông xoang hàm
được che bởi mỏm móc. Phía trước mỏm móc có ống lệ tị đi từ trên xuống.

- Đỉnh của xoang.


6

Đỉnh của xoang thường kéo dài ra ngoài đến tận củ gò má của xương
hàm trên.
- Lỗ thông xoang hàm.
Lỗ thông xoang hàm trên thực tế là một lỗ nhỏ, mở thông vào trong khe
giữađổ vào hốc mũi qua vùng phức hợp lỗ - ngách là ngã tư thông thương giữa
các xoang trán, xoang sàng, xoang hàm và hốc mũi. Trong tư thế bình thường
đầu để thẳng thì lỗ này nằm ở 1/4 sau - trên, tức là ở góc sau của xoang. Ngoài lỗ

thông chính có thể có những lỗ thông phụ nằm ở các vùng Fontanell trước và
sau. Lỗ thông này có vai trò rất quan trọng trong cơ chế dẫn lưu sinh lý của
xoang hàm. Sự dẫn lưu của xoang hàm không hoàn toàn chỉ đơn thuần là dẫn
lưu cơ học qua chỗ thấp nhất. Lỗ thông xoang có ý nghĩa rất quan trọng trong
bệnh học viêm xoang, nếu nó bị tắc nghẽn sẽ cản trở sự dẫn lưu của xoang, rối
loạn hoạt động của hệ thống lông nhầy gây viêm xoang [10].

Hình 1.1 Lát cắt đứng dọc (sagittal) sọ mặt


7

2.1.2. Giải phẫu các xoang sàng:
Gồm nhiều hốc xương nhỏ nằm trong khối bên xương sàng, bao gồm
hai khối xương đối xứng cùng gắn vào một mảnh xương nằm ngang gọi là
mảnh sàng. Nơi này có nhiều lỗ nhỏ để cho các sợi thần kinh khứu giác xuyên
qua. Xoang sàng đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh lý học và trong phẫu
thuật NSMX. Không những vì có liên quan mật thiết với các cơ quan quan
trọng (ổ mắt, nội sọ) mà còn do cấu trúc phức tạp của nó. Các xoang sàng
được ngăn với ổ mắt bằng một vách xương rất mỏng đó là xương giấy. Trong
phẫu thuật phải hết sức chú ý nếu không sẽ làm tổn thương thành trong ổ mắt
qua mảnh xương mỏng này. Xoang sàng được chia làm hai nhóm chính: Các
xoang sàng trước và các xoang sàng sau [11].
2.1.3. Giải phẫu xoang bướm:
Là một hốc rỗng nằm trong thân xương bướm, hình hộp kích thước
rất thay đổi.
Có hai xoang phải và trái ngăn cách nhau bởi một vách xương mỏng.
Lỗ xoang bướm nằm ở mặt trước, cao hơn xoang sàng 10-15 mm, đổ vào hốc
mũi qua ngách bướm sàng, nằm giữa đuôi cuốn mũi trên và vách mũi [12] [13].

Hình 1.2: Lát cắt đứng ngang qua thân xương bướm.
2.1.4. Giải phẫu xoang trán:


8

Là một hốc nằm trong xương trán đi từ gốc mũi lên trên và ra ngoài.
Mức độ to, nhỏ khác biệt ở từng người và hai xoang trán cũng không nhất
thiết to như nhau.
Xoang trán bắt đầu hình thành khoảng 9-10 tuổi nên trẻ nhỏ không thể
bị viêm xoang. Xoang trán thông với mũi qua một ngách nhỏ gọi là “ngách
trán”. Và ngách này cũng dễ bị tắc do viêm,do áp lực như khi lặn sâu, leo núi
cao… Xoang trán có mối liên quan trực tiếp với màng não và não, thành dưới
với thành trên trong của hốc mắt. Trong phẫu thuật xoang trán cần rất thận
trọng vì có thể dẫn đến biến chứng chảy nước não tủy qua mũi [14] [15].

Hình 1.3: Lát cắt đứng ngang qua xoang trán
2.2. Giải phẫu vách mũi xoang:
Những hiểu biết về giải phẫu của vách mũi xoang và hệ thống các
xoang liên quan của vùng này sẽ giúp cho việc phẫu thuật nội soi đảm bảo an
toàn và hiệu quả.
2.2.1 Cuốn mũi:
Thông thường có ba cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn mũi
dưới, cuốn mũi giữa, cuốn mũi trên, đôi khi có cuốn mũi thứ tư gọi là cuốn
mũi trên cùng.


9

- Cuốn mũi dưới là một xương độc lập. Đây là cuốn mũi dài nhất nhưng

chiều cao thì lại thấp hơn cuốn mũi giữa [14] [16].
- Cuốn mũi giữa có 3 đoạn nằm theo 3 bình diện khác nhau gồm: phần
đứng, mảnh nền và đuôi cuốn giữa.
- Cuốn mũi giữa và cuốn mũi trên là một phần của xương sàng. Cuốn
mũi trên có kích thước nhỏ và là mốc để tìm lỗ thông xoang bướm trong
phẫu thuật.
2.2.2. Các khe trên vách mũi xoang:
Niêm mạc mũi xoang che phủ lên mặt ngoài của các xương cuốn mũi.
Và sau khi được phủ bởi lớp niêm mạc thì các khe rãnh trên vách mũi xoang
mới hình thành và liên quan với nhau. Có 3 khe trên vách mũi xoang là khe
trên, khe giữa và khe dưới. Khe dưới nằm giữa vách mũi xoang và cuốn dưới.
Khe giữa nằm giữa cuốn dưới và cuốn giữa. Khe trên nằm giữa cuốn mũi trên
và cuốn giữa. Khe bướm sàng là nơi đổ vào của lỗ thông xoang bướm [12].
2.2.3. Mỏm móc:
Là một xương nhỏ hỉnh liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi với chiều
cong ngược ra sau gồm đoạn đứng dọc và đoạn ngang. Đây đóng vai trò như
là một cái cửa để mở vào lỗ thông xoang hàm [17].
2.2.4 Rãnh bán nguyệt:
Rãnh bán nguyệt có hình trăng khuyết từ khe giữa đi qua rãnh bán
nguyệt sẽ vào một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống dưới. Rãnh bán
nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng. Rãnh này nằm trong bình diện
đứng dọc giữa bong sàng và phần nằm ngang của chân cuốn giữa, tức là đoạn
này ôm lấy bóng sàng [18].
2.2.5. Phễu sàng:
Là một khe có ba mặt liên quan nằm trên vách mũi xoang và liên quan
mật thiết với nhóm sàng trước. Thành trong của phễu sàng là toàn bộ mỏm


10

móc và niêm mạc che phủ. Thành ngoài là xương giấy và có sự tham gia của
mỏm trán của xương hàm trên.
2.2.6. Phức hợp 1ỗ ngách (PHLN):
Về mặt giải phẫu PHLN giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn mũi
giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán sàng và lỗ bán nguyệt, có lỗ đổ
vào của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước. Đây có thể coi là
vùng ngã tư thông thương của các xoang và hốc mũi. Bất kỳ cản trở nào ở
vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu và dẫn đến viêm xoang. Đây là
vùng giải phẫu đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang
và trong nguyên lý của phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang [19].
2.3 Mạch máu và thần kinh
- Động mạch: được cấp máu bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (động
mạch mắt) và hệ cảnh ngoài (động mạch hàm trong) [20].
- Động mạch sàng trước (nhánh của động mạch mắt): Đi trong ống
xương sát nền sọ nằm giữa các tế bào sàng trước và bóng sàng, nằm cách cửa
mũi trước khoảng 7 cm. Động mạch sàng trước dễ bị tổn thương trong thì mở
vàocác xoang sàng, vì thế đây là giới hạn trên của PT mở xoang sàng [21] [22].
- Động mạch sàng sau (nhánh của động mạch mặt) và động mạch bướm
khẩu cái (nhánh của động mạch hàm trong): ít tổn thương trong phẫu thuật.
- Tĩnh mạch: đổ vào tĩnh mạch hàm trong, tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch mắt.
- Thần kinh: thần kinh giác quan là dây khứu giác, thần kinh cảm giác
là dây mắt và bướm khẩu cái.


11

Hình 1.4: Hệ thống cấp máu của mũi.
3. Chức năng sinh lý của mũi xoang:
Toàn bộ hốc mũi xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp trên
là lớp niêm mạc với tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào hình đài tiết

nhầy và các tế bào đáy. Các tế bào trụ có lông chuyển chứa khoảng 100-200
lông chuyển động liên tục từ trước ra sau, gồm hai pha chủ động và một pha
nghỉ. Quan sát của Messerklinger cho thấy sự chuyển động này tạo nên những
làn sóng chuyển dần thảm nhầy trên bề mặt từ trước ra sau (ở hốc mũi) và từ
trong lòng xoang về phía lỗ thông các xoang [23] [24].
3.1. Sự thông khí:
Sự thông khí bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố:
- Kích thước của lỗ thông xoang.
- Đường dẫn lưu từ lỗ thông xoang vào hốc mũi.
3.2 Sư dẫn lưu bình thường của xoang:
Sự dẫn lưu bình thường của xoàng nhờ sự phối hợp của 2 chức
năng: Tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông. Sự dẫn lưu bình thường của
niêm dịch ở trong xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch
tiết, vào hoạt động của lông chuyển, vào độ quánh của dịch tiết và tình trạng
của lỗ thông xoang [25].
3.3 Vận chuyển niêm dịch ở trong xoang hàm:


12

- Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang
rồi lan ra xung quanh lên các thành xoang theo kiểu hình sao. Niêm dịch vận
chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi lên phía trên, dọc theo
trần của xoang, từ đây các dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm.
- Thông thường lỗ thông tự nhiên của xoang hàm mở vào 1/3 sau của
đáy phễu sàng. Niêm dịch ở trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng
để đi qua rãnh bán nguyệt, sau đó vượt qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để
đổ vào hốc mũi. Các tế bào sàng nằm ở phía trước dưới chân bám của cuốn
giữa sẽ đổ các dịch tiết vào vùng phễu sàng (thuộc khe giữa).
3.4 Sự vận chuyển của niêm dịch trong xoang sàng:

Nếu những tế bào sàng có lỗ thông nằm ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận
chuyển theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang. Còn xoang sàng có lỗ thong
cao nằm trên thành của xoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy
rồi đi lên đổ vào lỗ thông của xoang. Các tế bào sàng nằm ở phía trước dưới
chân bám cuốn giữa sẽ đổ các dịch tiết vào vùng phễu sàng thuộc khe giữa.
Tất cả các tế bào sàng nằm ở phía sau và trên chân bám cuốn giữa thì đổ dịch
tiết vào ngách bướm sàng [25], [26].
3.5 Sự vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:
- Thứ nhất các dịch tiết từ xoang hàm xoang trán và phức hợp sàng
trước tập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh phễu sàng. Từ vùng này dịch
tiết vượt qua phần sau mỏm móc rồi đi dọc theo mặt trong cuốn dưới để đến
vùng mũi họng. Từ vùng mũi họng dịch tiết vượt qua phần trước và dưới của
loa vòi.
- Thứ hai là dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi hội
tụ lại ở ngách sàng bướm. Từ đây dịch tiết được vận chuyển đến phần sau và
trên của họng mũi hồi đi đến loa vòi.
3.6 Bệnh học của viêm mũi xoang:


13

3.6.1 Nguyên nhân của viêm mũi xoang.
- Bệnh viêm xoang là một trong những căn bệnh mãn tính phổ biến và
rất dễ phát sinh bệnh đặc biệt là trong điều kiện môi trường sinh hoạt hiện
nay. Nguyên nhân gây ra bệnh viêm mũi xoang thì nhiều, nhưng có thể khái
quát một số nguyên nhân như sau:
- Mọi lý do cản trở luồng không khí vào và ra, cũng như dẫn lưu chất
tiết ra khỏi xoang đều khiến chất dịch thoát không kịp. Khiến cho lỗ thông
xoang ngày càng bị bít tắc thêm. Sự ứ đọng chất nhầy trong lòng xoang là
môi trường thuận lợi để vi khuẩn, cũng như một số loại nấm phát triển

trong các xoang.
- Do cơ địa dị ứng một chất nào đó, làm cho niêm mạc mũi phù nề, gây
bít tắc lỗ thông xoang và nhiễm trùng.
- Do sức đề kháng kém, cơ thể không đủ sức đề kháng chống lại
vi khuẩn, suy giảm miễn dịch, suy yếu niêm mạc đường hô hấp, rối loạn hệ
thần kinh thực vật.
- Do tuyến nhầy của viêm mạc xoang hoạt động quá nhiều.
- Do hệ thống lông chuyển, có chức năng vận chuyển các chất
nhầy trong xoang ra ngoài hoạt động kém.
- Do viêm mũi sau nhiễm virus (cúm, sởi…), bị bội nhiễm, viêm mũi dị
ứng kéo dài hoặc do tình trạng vẹo vách ngăn. Có trường hợp viêm xoang là
hậu quả của sâu răng, nhiễm trùng răng hàm trên.
- Sau chấn thương có tổn thương niêm mạc xoang. Trên đây là một số
nguyên nhân chính có thể dẫn đến bệnh Viêm xoang, chúng ta biết được các
nguyên nhân này để biêt cách phòng tránh bệnh một cách hiệu quả.


14

3.6.2 Triệu chứng lâm sàng:
Có tất cả 4 triệu chứng chính:
3.6.2.1 Đau nhứcvùng mặt:
Vùng bị nhức thường tương xứng với xoang bị ảnh hưởng.
+ Xoang hàm: Đau nhức vùng má.
+ Xoang trán: nhức giữa 2 lông mày.
+ Xoang sàng trước: nhức giữa 2 mắt.
+ Xoang sàng sau, xoang bướm: nhức trong sâu, nhức vùng gáy.
3.6.2.2 Chảy dịch mũi mủ:
Viêm xoang thường gây ra hiện tượng xuất tiết, tùy thuộc vào vị trí
xoang bị viêm mà dịch nhầy có thể chảy ra phía mũi hoặc xuống họng. Viêm

các xoang trước thì dịch chảy ra mũi trước. Viêm các xoang sau thì dịch chảy
vào họng. Triệu chứng chảy dịch làm cho người bệnh có cảm giác luôn phải
khịt khạc mũi hoặc cảm giác lờ đờ ở cổ họng luôn muốn khạc nhổ. Tùy theo
mức độ bệnh nặng hay nhẹ, bệnh mới bị hay bị lâu năm, dịch nhầy sẽ có màu
trắng đục, màu vàng nhạt hoặc màu xanh, có mùi hôi, khẳn.
3.6.2.3 Nghẹt mũi:
Khiến người bệnh khó chịu không thể thở qua mũi được và phải thở
qua miệng. Có trường hợp nghẹt 1 bên, có trường hợp nghẹt cả 2 bên.
3.6.2.4 Mất ngửi ở mũi:
Người bệnh không ngửi thấy mùi. Thường là do niêm mạc mũi phù nề,
và xuất tiết nhiều khiến cho các phân tử mùi không thể đến được với các
receptor cảm giác.
Lưu ý: Cần phân biệt với các triệu chứng của bệnh viêm mũi dị ứng.
Bệnh viêm mũi dị ứng thường gây ra các triệu chứng: Ngứa mũi, hắt hơi liên
tục thành tràng dài vào buổi sáng hoặc khoảng 10h tối, thường có chảy dịch
mũi trong suốt không màu và nghẹt mũi.


15

4. Nguyên lý của phẫu thuật nôi soi chức năng mũi xoang (FESS):
Dựa vào những hiểu biết về giải phẫu sinh lý của hệ thống mũi xoang
và cơ chế sinh bệnh của viêm xoang các tác giả đã xác định nguyên lý của
phẫu thuật Nội soi mũi xoang. Đó là tạo nên một trạng thái giải phẫu cho
phép các xoang trán, sàng, hàm tự dẫn lưu qua vùng phức hợp lỗ ngách, nhằm
phục hồi hoạt động thanh thải của hệ thống lông nhầy, đưa hệ niêm mạc mũi
xoang trở lại trạng thái sinh lý binh thường. Phẫu thuật được tiến hành từ
trước ra sau:
+ Phẫu thuật cắt mỏm móc.
+ Mở lỗ thông xoang hàm qua khe giữa.

+ Phẫu thuật nạo sàng: phẫu thuật mở sàng trước hay còn gọi là kỹ
thuật mở bóng sàng. Phẫu thuật mở sàng sau hay là phẫu thuật xuyên mảnh
đáy [27].

Hình 1.5: Minh họa kỹ thuật mở mỏm móc trong phẫu thuật nội soi
mũi xoang.
4.1. Chỉ định:
Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi chẩn đoán chính xác và việc điều
trị nội khoa không có kết quả.
Chỉ định của phẫu thuật nôi soi chức năng xoang:
- Viêm xoang mạn tính và viêm xoang tái phát


16

- Polyp mũi.
- Bệnh lí vách ngăn.
- Bít tắc lỗ thông mũi xoang sau phẫu thuật xoang hàm kinh điển.
- Điều trị kết hợp trong viêm mũi dị ứng.
- Ngạt mũi do quá phát cuốn
4.2. Chống chỉ định:
- Viêm xoang cấp lan vào ổ mắt hoặc gây nên những biến chứng
não, màng não.
- Viêm xương hoặc cất tuỷ viêm xương trán do viêm xoang cấp tính.
- Xơ dính do viêm nhiễm có lan vào xương ở vùng lỗ thông xoang trán.
4.3. Kỹ thuật:
Theo Messerklinger, kỹ thuật mổ nội soi chức năng được tiến hành từ
trước ra sau:
- Trước tiên can thiệp vào vùng PHLN và lấy bỏ mỏm móc (phẫu
thuật tối thiểu). Động tác này đủ giải phóng lỗ thông xoang và lập lại sự lưu

thông của xoang hàm trong trường hợp có bít tắc đơn giản.
- Tiếp theo mở rộng lỗ thông xoang hàm về phía trước và xuống
dưới, đồng thời với mở bóng sàng và xoang sàng trước dẫn lưu, áp dụng các
trường hợp chỉ có viêm xoang trước.
- Nếu các xoang sàng sau bị viêm thì cần phải thực hiện kỹ
thuật Messerklinger đầy đủ: mở xoang sàng sau sạch để dẫn lưu.
4.4. Các phẫu thuật:
4.4.1. Mở khe giữa:
Mở rộng lỗ thông xoang hàm qua ngách giữa bàn cách lấy bỏ một phần
mỏm móc, tạo đường dẫn lưu rộng rãi. Mở khe giữa được coi là phẫu thuật
NSMX xâm lấn tối thiểu, chỉ định cho viêm xoang hàm mạn tính một bên,
polyp xoang hàm, polyp Killian [28].
4.4.2. Mở sàng trước:


17

Mở khe giữa, lấy toàn bộ mỏm móc. Mở rộng dẫn lưu tế bào sàng trước
và bóng sàng. Nạo tế bào Agger Na si tạo đường dẫn lưu cho xoang trán.
4.4.3. Mở xoang sàng toàn bộ:
Kỹ thuật lấy polyp mũi bằng pince Blakesley hoặc Hummer, giải phóng
vùng PHLN. Mở sàng trước qua bóng sàng. Mở xuyên qua rễ vách ngăn của
cuốn giữa vào sàng sau, lấy sạch polyp mở rộng đường dẫn lưu vào hốc mũi.
4.4.4. Mở sàng bướm toàn phần:
Còn gọi là phương pháp phẫu thuật của Wigand [29] hay phương pháp
mổ từ sau ra trước. Phương pháp này chỉ thích hợp với viêm mũi xoang nặng.
Theo phương pháp này cuốn mũi giữa được cắt bỏ một phần để dễ dàng vào
trong những tế bào sàng sau và xoang bướm. Việc nạo sàng từ đây được tiến
dần ra trước và mở rộng ngách trán. Cuối cùng lỗ thông tự nhiên của xoang
hàm được mở rộng cho tới khi có đường kính từ 0,5 – 1cm.

4.5 Tai biến và biến chứng sau phẫu thuật nội soi mũi xoang.
4.5.1 Chảy máu:
Thường do tổn thương các động mạch lớn, đặc biệt là động mạch sàng
trước, sàng sau hoặc bướm - khẩu cái. Hay gặp ở những người bệnh có tiền sử
phẫu thuật mũi xoang hoặc cắt polyp nhiều lần. Đây là biến chứng khá nguy
hiểm. Động mạch sàng trước khi bị đứt sẽ co vào trong xương làm cho việc
cầm máu khó thực hiện đôi khi phải mở từ ngoài vào hốc trong mắt để
đông điện hoặc kẹp mạch. Nhiều tác giả khuyên khi xuất hiện biến chúng
chảy máu nhiều thì tốt nhất nên nhét bấc và xử lí chảy máu chứ không nên
tiếp tục phẫu thuật.