NGHIÊN cứu kết QUẢ một số PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ RONG KINH RONG HUYẾT cơ NĂNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG (2001 2003)

1

Đặt vấn đề
Rong kinh, rong huyết (RKRH) là biểu hiện triệu chứng
của nhiều bệnh phụ khoa, có thể là cơ năng hoặc thực thể,
là lý do chủ yếu để bệnh nhân phải đi khám tại cơ sở y tế.
Chẩn đoán chính xác, để điều trị kịp thời có hiệu quả, sẽ
làm giảm đợc những ảnh hởng xấu cho sức khoẻ, sinh hoạt,
lao động của ngời bệnh.
Rong kinh rong huyết mà không có tổn thơng thực thể
tại tử cung hay phần phụ, phần lớn do rối loạn thần kinh nội
tiết [37], [47] RKRH cơ năng, RKRH do tổn thơng tại tử cung
hay phần phụ nh u xơ tử cung, tổn thơng nội mạc tử cung,
viêm nội mạc tử cung... rong kinh thực thể [12], [46].
Ngoài RKRH còn những lý do trên, có thể là do nguyên
nhân bệnh lý toàn thân gây ra [11], [51], [55] cũng làm
ảnh hởng đến sức khỏe của ngời bệnh, vì vậy nguyên nhân
rong kinh, rong huyết đa dạng và phức tạp.
Rong kinh rong huyết có thể là biểu hiện triệu chứng
của nhiều loại bệnh khác nhau và xảy ra ở bất kỳ độ tuổi
nào, từ tuổi dậy thì đến mãn kinh. Tuy nhiên ở mọi lứa tuổi
của ngời phụ nữ đều có thể xảy ra RKRH, nhng mỗi giai
đoạn chuyển tiếp của từng thời kỳ lại có những đặc thù
riêng, và hiện tợng RKRH ở thời điểm chuyển tiếp thờng hay
gặp hơn. Theo Barnez, RKRH chiếm 10% các bệnh lý phụ


2
khoa [5]. Mỗi giai đoạn do đặc thù riêng nên chẩn đoán và
điều trị cũng có sự khác nhau.
Ngày nay do tiến bộ của khoa học kỹ thuật, phát triển

kinh tế xã hội và sự phát triển của nền y học sự chăm sóc sức
khoẻ tốt hơn nên đang có tăng lên nên tuổi thọ cho phụ nữ
Việt Nam nói riêng, phụ nữ thế giới nói chung. Số phụ nữ
sống sau mãn kinh chiếm 1/3 tuổi đời của họ [8].
Vấn đề RKRH đã đợc nghiên cứu nhiều khía cạnh khác
nhau, song ở đây chúng tôi muốn đề cập một số vấn đề
về chẩn đoán và điều trị RKRH ở giai đoạn tiền mãn kinh
để tránh những tác động xấu ảnh hởng đến sức khoẻ của
ngời bệnh do ra máu kéo dài nên cơ thể thiếu máu, viêm
nhiễm, cũng nh nguy cơ phát triển ung th NMTC, ngời ta thấy
rằng ở độ tuổi tiền mãn kinh cũng gia tăng gấp 3 lần [12] so
với lứa tuổi phụ nữ có vòng kinh bình thờng. Với sự phát triển
của khoa học kỹ thuật siêu âm, mô bệnh học việc chẩn
đoán sớm, chính xác và điều trị hiệu quả và tránh đợc tái
phát cho những chu kỳ sau.
Vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Tình hình chẩn đoán và xử trí rong kinh, rong
huyết tiền mãn kinh tại khoa phụ II Bệnh viện Phụ sản
Trung ơng từ 1/2000 - 6/2004" với mục tiêu:
1. Tỷ lệ RKRH ở tuổi tiền mãn kinh đợc điều trị
tại BVPSTW 1/2000 - 6/2004.
2. Chẩn đoán và điều trị RHRH tiền mãn kinh.


3

Chơng 1
Tổng quan tài liệu
Kinh nguyệt là sự phản ánh tình hình hoạt động
hormon sinh dục và là tấm gơng phản ánh sức khoẻ ngời phụ

nữ. Kinh nguyệt là hiện ra huyết từ tử cung có tính chất chu
kỳ do bong niêm mạc tử cung dới ảnh hởng của sự giảm đột
ngột các hormon sinh dục nữ (estrogen và progesteron) [6],
[12].
Khái niệm hiện tợng sinh lý xảy ra có tính chất chu kỳ
trong thời kỳ hoạt động sinh sản của ngời phụ nữ, đợc điều
khiển bởi cơ chế thần kinh - nội tiết của trục dới đồi - tuyến
yên - buồng trứng và trục này hoạt động có chu kỳ [6].
Bình thờng chu kỳ kinh nguyệt trung bình là 28 ngày,
số ngày có thể giao động 2 - 7 ngày. Còn rong huyết thì ra
máu không liên quan tới chu kỳ kinh, ít hơn 2 ngày là thiểu
kinh [12], [23], [14]. Nếu quá 7 ngày là rong kinh, mặc dù lợng
huyết nhiều, trung bình hay ít hơn bình thờng. Từ chỗ hiểu
biết sâu sắc về sinh lý của kinh nguyệt, sẽ hiểu đợc cơ chế
rong kinh và từ đó có thể tìm ra đợc nguyên nhân, nguy cơ
gây bệnh để đa đến chuẩn đoán đợc chính xác điều trị
kịp thời và hiệu quả [54].
1.1. Sinh lý kinh nguyệt.

1.1.1. Nhắc lại sinh lý của hiện tợng kinh nguyệt và
chu kỳ kinh nguyệt.


4
- Định nghĩa:
Kinh nguyệt là hiện tợng chảy máu có tính chất chu kỳ
hàng tháng từ tử cung ra qua đờng âm đạo ra ngoài, do có
sự bong nội mạc tử cung dới ảnh hởng của sự tụt đột ngột
estrogen và progesteron trong cơ thể [7], [12].
Đó là kết quả của một chu kỳ hoạt động sinh dục có

phóng noãn nhng không thụ tinh, là biểu hiện hoạt động nội
tiết của buồng trứng ngời phụ nữ [51]. Sự bong nội mạc tử,
cung xảy ra tuần tự trên toàn bề mặt của niêm mạc, bong
đến dâu thì nội mạc tử cung lại đợc tái tạo ngay và vì thế
khi bong xong toàn bộ nội mạc tử cung cũng là lúc nội mạc tử
cung đợc tái tạo xong, thời gian kéo dài 3-4 ngày.
Dới ảnh hởng của các hormon buồng trứng, nội mạc tử
cung có sự biến đổi về cấu trúc và chức năng qua các giai
đoạn tăng sinh, chế tiết và thoái triển [19], [42].

Hình 1.1. Cấu tạo nội mạc tử cung ở giai đoạn tăng sinh [12],
[19],Chế
[34]tiết


5

Hình 1.2. Nội mạc tử cung ở giai đoạn chế tiết sớm, sau
phóng noãn
ngày thứ ba [19], [42]
Kinh nguyệt bình thờng là biểu hiện kết quả hoạt
động của buồng trứng và thần kinh của ngời phụ nữ [51].
Chức năng sinh sản của ngời phụ nữ đợc thể hiện nhờ
hoạt động của bộ phận sinh dục, tức là chức năng đảm bảo
thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng trong tử cung. Tất cả
hoạt động của bộ phận sinh dục chịu ảnh hởng của trục dới
đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trục này hoạt động có chu kỳ
biểu hiện kinh nguyệt hàng tháng. Nguyên nhân hoạt động
có chu kỳ của ngời phụ nữ là do cơ chế hồi tác (feed - back)
[5], [7].

6

Vùng dới đồi

Tuyến yên

Buồng
trứng

Kích thích

ức chế

Để có
hành
kinh điều
đều khiển
đặn,của
ngời
phụ
nữdới
phải
Hình
1.3.
Cơ chế
trục
vùng
đồicó

- hoạt
động của trục dới đồi - tuyến
tuyến yên
yên -- buồng trứng bình thờng.
buồng trứng [11], [16]
Khởi đầu mỗi chu kỳ kinh nguyệt: GnRH của vùng dới đồi
kích thích tuyến yên tiết ra các hormon hớng sinh dục nh
FSH, LH. FSH của tuyến yên kích thích các nang noãn phát
triển cùng với tác dụng của LH, nang noãn chế tiết estrogen.
Khi estrogen đạt tới mức độ nhất định sẽ tác động ngợc lên
vùng dới đồi và tuyến yên làm tăng tiết LH (hồi tác dơng). Khi
LH và FSH đạt nồng độ cao nhất, thì sự phóng noãn sẽ xảy ra


7
và sau đó hoàng thể đợc hình thành. Khi estrogen và
progesteron của hoàng thể tiết ra đủ cao sẽ ức chế vùng dới
đồi (hồi tác âm) và hormon giải phóng GnRH giảm xuống,
tuyến yên ngừng tiết các hormon hớng sinh dục. Khi hoàng
thể teo đi, estrogen và progesteron giảm xuống làm bong
nội mạc tử cung dẫn đến kinh nguyệt. Lúc này estrogen đợc
tiết ra và progesteron giảm xuống vùng dới đồi không bị ức
chế nữa và bắt đầu chế tiết lại GnRH mở đầu cho một chu
kỳ kinh nguyệt mới [1], [11], [16].


Ph¸t
Chu
triÓn
kú

nang
néi
tiÕt

Nang
Phat¨ng
nang
tréi
Pha
no·n
sinh 8

Pha
Hoµng
Pha hoµng
chÕ
thÓ
tiÕt thÓ

Phãng no·n

Chu
kú néi
tiÕt

Ph¸t
triÓn
nang

Pha nang

Pha hoµng

no·n

thÓ

Nang tréi

Hoµng thÓ

Pha t¨ng

Pha chÕ tiÕt

sinh
Néi
m¹c
TC
Kú kinh

Chu kú kinh
nguyÖt

H×nh 1.4. Chu kú kinh nguyÖt


9
Chu kỳ kinh nguyệt, lợng máu kinh, thời gian hành kinh,
ngoài ảnh hởng của hormon sinh dục còn phụ thuộc vào tình

trạng và sự đáp ứng của nội mạc tử cung đối với hormon sinh
dục.
Nội mạc tử cung bong không đều tại các vùng khác nhau
trong tử cung, vì vậy thời gian hành kinh kéo dài 3 đến 5
ngày [12]. Nếu nội mạc tử cung bong đều thì thời gian kinh
sẽ ngắn hơn.
Dựa vào những nhận xét liên quan đến lâm sàng, tùy
hoàn cảnh của sự tụt estrogen hay tụt estrogen và
progesteron mà có những cơ chế của chảy máu kinh nguyệt
khác nhau.
Chỉ riêng estrogen tụt đơn độc cũng đã gây chảy máu
kinh nguyệt, ví dụ ở vòng kinh không phóng noãn, vòng kinh
nhân tạo chỉ có estrogen [37].
Estrogen và progesteron cũng tụt gặp ở vòng kinh có
phóng noãn, vòng kinh nhân tạo phối hợp estrogen và
progesteron [12].


10

bong nội mạc

Hình 1.5. Nội mạc tử cung ở ngày đầu của kỳ kinh
- Máu kinh là hỗn hợp dịch máu không đông, trong có
chứa cả chất nhầy của nội mạc tử cung, CTC, vòi tử cung,
những mảnh nội mạc tử cung, những tế bào bong của âm
đạo. Máu thực sự chỉ chiếm khoảng 40%, máu kinh chứa một
lợng quan trọng các chất protein, prostaglandin. Thông thờng
những cục máu trong âm đạo không chứa sợi huyết mà chỉ
là những tích tụ hồng cầu trong chất nhầy [12], [55].

1.1.2. Các thời kỳ hoạt động sinh dục của ngời phụ
nữ.
- Ngời ta lấy mốc để chia cuộc đời hoạt động sinh dục
của ngời phụ nữ thành các thời kỳ khác nhau.
Tuổi trẻ
Thời kỳ thơ
ấu
10

15

Thời kỳ hoạt động sinh
sản

19

20
Giai đoạn
dậy thì

49

Thời kỳ mãn kinh
Tuổi

52
42
Thời kỳ TMK

11

Sơ đồ 1.1. Các thời kỳ trong cuộc đời ngời phụ nữ liên quan
đến kinh nguyệt [7], [14], [35].
- Thời kỳ thơ ấu là thời kỳ phụ nữ lọt lòng mẹ đến trớc
khi có chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên, thông thờng từ sau đẻ
đến 13, 14 tuổi.
- Tuổi dậy thì là thời kỳ bộ phận sinh dục hoàn thiện
dần, đợc đánh dấu bằng chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên.
Những vòng kinh đầu của tuổi dậy thì thờng không có
phóng noãn (trung bình tuổi từ 13 đến 15) nhng ở nông
thôn có muộn hơn [9]. Hành kinh sớm là trớc 8 tuổi gọi là dậy
thì sớm [39].
- Thời kỳ hoạt động sinh sản là thời kỳ bộ phận sinh dục
trởng thành, phụ nữ hành kinh đều đặn, vòng kinh phóng
noãn, có khả năng sinh sản.
- Thời kỳ tiền mãn kinh hay còn gọi là giai đoạn chuyển
tiếp trớc khi mãn kinh thực sự, thờng có rối loạn kinh nguyệt,
buồng trứng hoạt động kém, có thể phóng noãn hoặc không
phóng noãn.
- Thời kỳ mãn kinh là thời kỳ ngời phụ nữ không còn
hành kinh nữa không có khả năng sinh sản.
1.1.3. Sinh lý bệnh của RKRH tiền mãn kinh.
Rong kinh tiền mãn kinh là triệu chứng khá phổ biến,
nguyên nhân của nhiều bệnh phụ khoa, thực tế có thể ban


12
đầu là rong kinh, sau đó huyết ra kéo dài, không còn theo
chu kỳ kinh nguyệt nữa, mà tổn thơng (viêm) tại nội mạc tử

cung và là rong huyết [12].
Thời kỳ mãn kinh là quãng thời gian chấm dứt vĩnh viễn
kinh nguyệt. Sự tắt kinh không xảy ra đột ngột ở một thời
điểm rõ ràng mà thờng xảy ra trong một thời gian từ 2 đến
5 năm, biểu hiện những rối loạn kinh nguyệt. Giai đoạn này
gọi là giai đoạn tiền mãn kinh hay còn gọi là giai đoạn
chuyển tiếp, đặc trng của sự suy giảm hay thiếu estrogen
[1], [12], [43].
Nguồn gốc của mọi sự thay đổi trong thời kỳ này là do
các nang noãn giảm nhạy cảm, ít đáp ứng với hormon tuyến
yên, không còn chế tiết đủ hormon sinh dục [20], nang noãn
không thể chín và không phóng noãn, khả năng sinh sản
giảm hẳn. Quá trình này diễn ra từ từ biểu hiện lâm sàng
là vòng kinh không đều, lợng máu thay đổi có thể ít đi hay
nhiều lên nhng hay gặp là kéo dài, dẫn đến nội mạc tử cung
không chịu tác dụng của progesteron nên không chế tiết và
loạn dỡng, có thể dẫn đến quá sản nội mạc tử cung, hậu quả
gây cờng kinh, rong kinh và vòng kinh không phóng noãn, do
không có tác dụng của progesteron khiến nội mạc tử cung
bong không đều và bong không triệt để nên ra máu kéo
dài.
Những RKRH có sự rối loạn giữa estrogen và progesteron
do chế tiết bất thờng hai hormon này, hoặc do mất cân
bằng giữa hai hormon hay đáp ứng không tốt của nội mạc tử


13
cung đối với hormon. Khi nội mạc tử cung chỉ chịu tác dụng
của estrogen sẽ bị quá sản (tăng phát triển) và đó là nguyên
nhân rong kinh. Vòng kinh không phóng noãn do loãn dỡng

buồng trứng, buồng trứng đa nang, Prolactin cao, bất thờng
vùng dới đồi, tuyến yên do sự hoạt động không tốt vùng dới
đồi - tuyến yên - buồng trứng hay do đáp ứng kém của
buồng trứng [12], [22].
Rối loạn kinh nguyệt trong thời kỳ này là do cơ chế rối
loạn hormon sinh dục, liên quan đến hoạt động không đợc
điều hoà của trục vùng dới đồi - tuyến yên - buồng trứng.
Trong vòng kinh không phóng noãn, lợng progesteron giảm rồi
đến estrogen cũng giảm. Ngợc lại FSH và LH lại tăng tiết, chủ
yếu FSH, đỉnh LH mất dần, ở mức độ cao nguyên làm FSH
lại càng tăng. Hậu quả của nhiều chu kỳ không có phóng noãn,
và cơ chế hồi tác âm làm tình trạng cờng estrogen tơng
đối. Vào tuổi TMK do thiếu estrogen khi có rối loạn vận mạch
tạo nên cơn bốc hỏa do giãn mạch toàn thân tạm thời thờng 35 phút (khoảng 20-30 lần/ngày) biểu hiện vã mồ hôi do tăng
nhiệt độ, khi bốc hỏa hay hồi hộp, chóng mặt, nhức đầu,
thiếu hormon sinh dục làm giảm chức năng sinh dục, làm âm
đạo teo, giao hợp đau, dễ viêm nhiễm có nhiều thay đổi
tâm sinh lý nh: nhức đầu, mất ngủ, hay cáu gắt đôi khi lo
lắng, trầm cảm [3] [53]. Khi mãn kinh do thiếu estrogen dần
dần dẫn đến hội chứng tim mạch, béo phì xơ vữa động
mạch (tăng huyết áp) loãng xơng [1].


14
- Lợng máu kinh thay đổi theo tuổi lứa tuổi. ở lứa tuổi
càng cao, lợng máu kinh nhiều hơn so với ở lứa tuổi trẻ. Lợng
máu kinh nhiều vào những ngày giữa của chu kỳ kinh. Không
có mối liên quan giữa độ dài của hành kinh và lợng máu kinh.
Lợng máu kinh có thể khác nhau nhiều gấp 4 lần giữa ngời
này và ngời khác, nhng không khác nhau bao nhiêu giữa các

chu kỳ kinh của mỗi ngời [7] khi nội mạc tử cung chỉ chịu tác
dụng của estrogen (vòng kinh không phóng noãn) máu kinh là
máu đông màu đỏ tơi.
Trong vòng kinh có phóng noãn máu kinh thờng thẫm
màu, ngã về màu nâu khi có tác dụng của progesteron nội
mạc tử cung chế tiết prostaglandin và gây đau bụng kinh
[52].
Vậy giai đoạn tiền mãn kinh là giai đoạn buồng trứng
suy giảm hoạt động dần, các nang noãn kém nhạy cảm với
hormon của tuyến yên gây nên vòng kinh không phóng noãn,
chỉ chế tiết estrogen. Hậu quả là gây nên rong kinh do cờng
estrogen tơng đối, do giảm chế tiết progesteron của hoàng
thể. Rong kinh không phóng noãn là kết quả cuối cùng của sự
biến đổi không tác dụng estrogen trên nội mạc tử cung, dẫn
đến sự tăng sinh, quá sản nội mạc tử cung, cuối cùng xảy ra
bong không đều và chảy máu ở nội mạc.
1.1.4. Những thay đổi về các yếu tố đông máu.


15
Thay đổi các yếu tố đông máu: Sự xuất hiện của sản
phẩm chuyển hoá của sợi huyết, hay sinh sợi huyết làm hoạt
hoá mạnh hệ thống tiêu sợi huyết trong máu kinh và cả trong
huyết thanh của phụ nữ đang hành kinh. Sự tăng bất thờng
của các sản phẩm này gây cản trở quá trình đông máu để
bít các đầu động mạch xoắn có thể làm chảy máu nhiều và
kéo dài [4].
1.1.5. Nguy cơ ung th nội mạc tử cung.
Nguy cơ ung th nội mạc tử cung: Biểu hiện của nguy cơ
không phóng noãn estrogen cao kéo dài, nội mạc tử cung chịu

tác dụng của estrogen lâu dài là tiền đề sự phát triển của
ung th nội mạc tử cung. Các trờng hợp ung th đợc chẩn đoán ở
phụ nữ dới 40 tuổi mà phần lớn xảy ra ở những bệnh nhân
không phóng noãn trong thời gian dài [12]. Nguy cơ phát triển
ung th NMTC tăng gấp 3 lần ở các phụ nữ có vòng kinh không
phóng noãn kéo dài so với phụ nữ có vòng kinh bình thờng.
Sự tăng sinh nội mạc tử cung trong thời gian dài sẽ phát triển
thành quá sản tuyến nang, có thể dẫn tới quá sản tuyến nang
không điển hình, một điều báo trớc của ung th [12].
1.2. Những biểu hiện rong kinh, rong huyết:

Rong kinh, rong huyết là rối loạn hay gặp nhất trong rối
loạn kinh nguyệt, có thể gặp trong tất cả các thời kỳ kinh
nguyệt của ngời phụ nữ.
1.2.1. Một vài khái niệm của rong kinh, rong
huyết [9][12][14]


16
Rong kinh là hiện tợng hành kinh kéo dài > 7 ngày.
Rong huyết là hiện tợng ra huyết từ tử cung không có
chu kỳ kéo dài trên 7 ngày.
Rong kinh rong huyết đều ảnh hởng đến sức khoẻ của
ngời bệnh. Do ra máu kéo dài nên cơ thể bị thiếu máu, viêm
nhiễm vì những lý do đó rong kinh rong huyết phải điều
trị triệt để và càng sớm càng tốt.
Rong kinh rong huyết khó phân biệt RKRH ở ngời có
vòng kinh không đều. Ngợc lại có nhiều trờng hợp ra huyết
không theo chu kỳ kinh vẫn mang tính chất chảy máu, cơ
chế chảy máu nh chảy máu kinh nguyệt nghĩa là do bong

nội mạc tử cung dới ảnh hởng của sự tụt đột ngột các hormon
sinh dục nữa estrogen hay cả estrogen và progesteron. Hiện
tợng kinh nguyệt không đều này hay gặp ở giai đoạn
chuyển tiếp nh tuổi dậy thì hoặc tuổi tiền mãn kinh.
1.2.2. Phân loại rong kinh cơ năng.
Có nhiều cách phân loại rong kinh cơ năng khác nhau:
+ Theo Tchanop [5] phân loại theo sự chín muồi chức
năng sinh dục.
Rong kinh trong thời kỳ trởng thành sinh dục < 20
tuổi
Rong kinh trong thời kỳ sinh đẻ (20 - 42 tuổi).
Rong kinh trong thời kỳ tiền mãn kinh đợc tính trung
bình 42 -52 tuổi.
+ Phân loại dựa vào biểu hiện của rối loạn chức năng
[5].


17
Nhóm rong kinh có phóng noãn.
Nhóm rong kinh không phóng noãn.
Nhóm rong kinh không có quá trình phóng noãn
đầy đủ.
+ Dựa theo lâm sàng BVPSTW, phân loại rong kinh cơ
năng:
Rong kinh tuổi trẻ từ < 20 tuổi
Rong kinh tuổi sinh sản > 20 - 42 tuổi
Rong kinh tiền mãn kinh > 42 - 52 tuổi
+ Số ngày rong kinh chia làm 3 nhóm [20]:
Nhóm ra kinh từ 7 - 15 ngày.
Nhóm ra kinh từ 16 - 30 ngày

Nhóm ra kinh kéo dài hơn 30 ngày.
- Đánh giá lợng máu kinh khi rong, so sánh với lợng máu
kinh của bệnh nhân ở chu kỳ bình thờng [20].
* Lợng máu kinh ít: khi máu kinh ra tơng đơng ngày
kinh đầu tiên, hay ngày kinh cuối kỳ kinh bình thờng.
* Lợng máu kinh trung bình: khi lợng máu kinh ra tơng
đơng ngày có kinh nhiều nhất của bệnh nhân, thờng vào
những ngày giữa của chu kỳ kinh.
* Lợng máu kinh nhiều: khi lợng máu ra nhiều hơn những
ngày có kinh nhiều nhất có thể gọi là băng kinh.


18
* Đánh giá lợng máu kinh: màu sắc, máu kinh đỏ hay
thẫm màu, có lẫn máu cục có các mảnh nội mạc tử cung
không, khi hành kinh có đau bụng không.
Tuổi tiền mãn kinh từ 42 - 52. Tuổi mãn kinh thờng đợc
tính 2 năm sau kỳ kinh cuối cùng, ở Việt Nam theo kết quả của
một số công trình nghiên cứu tuổi mãn kinh trung bình là 47
3 năm [9], tuổi tiền mãn kinh 42 - 52 [22].
1.2.3. Sinh lý bệnh của RKRH
Ngoài những tổn thơng thực thể tại đờng sinh dục hoặc
do bệnh nội khoa gây nên, thì hầu hết RKRH cơ năng đều có
nguyên nhân liên quan đến rối loạn phóng noãn, rối loạn hoạt
động buồng trứng gây bất thờng về vòng kinh, vòng kinh
không phóng noãn. Những rối loạn vòng kinh hay gặp ở giai
đoạn chuyển tiếp nh tuổi dậy thì, tuổi tiền mãn kinh, chứng
minh rằng sự hoạt động không tốt của trục dới đồi -tuyến yên buồng trứng hay do kém đáp ứng của buồng trứng [10], [23].
Trong vòng kinh không phóng noãn, nội mạc tử cung không
chịu tác dụng của progesteron nên không chế tiết và loạn dỡng

có thể dẫn đến quá sản nội mạc tử cung. Tùy theo nồng độ
estrogen chế tiết dao động hay liên tục sẽ biểu hiện trên lâm
sàng vô kinh hay rong kinh.
- Rong kinh do vòng kinh không phóng noãn có 2 đặc
điểm: mất kinh 2 đến 3 tháng sau đó có kinh nhiều và kéo
dài. Sau một vài tháng không có kinh, nội mạc chịu tác dụng
của estrogen vẫn phát triển do một nguyên nhân nào đó nội


19
mạc tử cung loạn dỡng, estrogen tụt xuống đột ngột gây ra
bong nội mạc tử cung quá sản gây cờng kinh và rong huyết.
- RKRH từng đợt do có sự dao động đáng kể trong việc
bài tiết estrogen, estrogen giảm đáng kể xuống dới ngỡng chảy
máu làm cho nội mạc tử cung bong. Không có tác dụng của
progesteron khiến nội mạc tử cung bong không đều và không
triệt để nên ra máu kéo dài.
- Rối loạn phóng noãn gồm 3 loại:
Vòng kinh dài do pha tăng sinh dài, đỉnh FSH và LH cách
biệt nhau, không có bất thờng pha chế tiết.
- Vòng kinh ngắn do pha hoàng thể ngắn dới 10 ngày,
hay thiểu năng hoàng thể trong vòng kinh này nang noãn
không trởng thành do thiếu FSH ở pha tăng sinh, đỉnh E2
thấp hơn bình thờng. ở pha chế tiết cả estrogen và và
progesteron giảm do thiếu các tế bào vỏ và tế bào hạt.
Vòng kinh ngắn do hoàng thể không đầy đủ: pha tăng
sinh chế tiết FSH giảm, trong khi LH bình thờng dẫn đến
nang noãn vẫn trởng thành nhng kém chất lợng, thiếu chủ
yếu tế bào hạt chế tiết progesteron. Đỉnh E2 trớc phóng noãn
dù thấp hơn bình thờng một ít pha hoàng thể, sự chế tiết

progesteron kém và chế tiết estrogen bình thờng.
- Vòng kinh ngắn với pha tăng sinh ngắn: do thừa FSH
kích thích nang noãn trởng thành sớm.
Vậy tất cả các rối loạn chu kỳ kinh nguyệt gây rong kinh
đều do: có rối loạn chế tiết giữa estrogen và progesteron. Do


20
chế tiết bất thờng hai hormon này, hoặc do mất cân bằng
giữa hai hormon, hay đáp ứng không tốt của nội mạc tử cung
đối với các hormon thông qua các cơ quan cảm thụ tại nội mạc
tử cung.
- Tổn thơng tại nội mạc tử cung về chức năng, rối loạn
tổng hợp các protein đặc trng ở nội mạc tử cung:
Rối loạn các hệ thống điều hòa trung ơng.
Thay đổi huyết động học hay thay đổi chuyển hóa
prostaglandin.
1.2.4. Tính chất chu kỳ kinh.
Bình thờng chu kỳ 28 - 30 ngày giao động từ 25 - 34
ngày đợc coi là bình thờng. Chu kỳ đầu nói lên hoạt động
trục dới đồi - tuyến yên - buồng trứng bình thờng. Số ngày
thấy kinh bình thờng 3 - 5 ngày quá 7 ngày là rong kinh, ít
hơn 2 ngày là thiểu kinh [12], [23], [24].
Lợng máu kinh trung bình: 60 - 80 ml ở phụ nữ Việt
Nam trung bình 38, 13 24,76ml [8]:

ớt 1 - 2 khăn vệ sinh :

ít
ớt 3 - 4 khăn vệ sinh : trung bình

ớt > 5 khăn vệ sinh : nhiều
1.2.5. Nguyên nhân gây RKRH
- Những nguyên nhân gây RKRH do nội khoa: đầu tiên
phải loại trừ nguyên nhân RKRH cơ năng, thực thể, biểu hiện
ngoài phụ khoa [26] [33], thì phải nghĩ đến những bệnh


21
nội khoa, vì nếu bỏ sót, phơng án điều trị của những nhà
phụ khoa sẽ không đợc hiệu quả.
Bệnh về máu: bệnh Willebrand thiếu yếu tố VIII, hay
yếu tố chảy máu A gây băng kinh ngay từ những vòng kinh
đầu tiên; bệnh rối loạn đông máu, xuất huyết giảm tiểu cầu,
thiếu yếu tố đông máu, viêm xơ gan, suy gan suy thận mãn,
rối loạn đông máu gây rong kinh, điều trị nội tiết ít kết
quả.
Bệnh nội tiết: bệnh tuyến giáp, tuyến thợng thận, gặp
trong suy tủy, cũng nh cờng tuyến giáp và tuyến thợng thận.
- Do thuốc: điều trị thuốc chống đông, hormon ngoại
lai.
- Những bệnh RKRH do bệnh nội khoa phải điều trị
theo bệnh nguyên, khi đó có rong kinh, điều trị cầm máu
nhanh nhất đề làm giảm lợng máu mất ít nhất.
Do nguyên nhân phụ khoa [12] [26] [61] có thể chia làm
2 nhóm: rong kinh thực thể và rong kinh cơ năng. Ranh giới
giữa rong kinh cơ năng và rong thực thể có khi không rõ
ràng.
+ Rong kinh thực thể: do có tổn thơng tại tử cung và
buồng trứng, hay gặp trong bệnh lý thai nghén, u xơ tử
cung, polip buồng tử cung, viêm nội mạc tử cung, ung th nội

mạc tử cung, u nội tiết buồng trứng v.v...


22
+ Rong kinh cơ năng: là rong kinh khi không có tổn thơng thực thể ở tử cung và buồng trứng chủ yếu là do nội
tiết.
Do vòng kinh không phóng noãn, không có hoàng thể,
estrogen

tác

dụng

kéo

dài,

không

có

tác

dụng

của

progesteron (trong RKRH dậy thì và RKRH tiền mãn kinh).
- Có phóng noãn nhng hoàng thể hình thành kém,
chóng tàn, chế tiết progesteron kém, ra máu giữa chu kỳ (có

phóng noãn), ra máu trớc kinh (thiểu năng hoàng thể), ra máu
sau kinh (tồn tại hoàng thể).
Vậy RKRH tiền mãn kinh là triệu chứng khá phổ biến,
nguyên nhân của nhiều bệnh phụ khoa. Giai đoạn tiền mãn
kinh đợc đánh dấu bằng sự tăng thờng xuyên FSH do tăng hồi
tác âm, sự tăng FSH khiến nang noãn trởng thành nhanh, pha
tăng sinh ngắn, vòng kinh ngắn. Nang noãn trởng thành
không tốt chế tiết estrogen kém làm giảm nhạy cảm tuyến
yên với LH-RH gây thiếu LH, không có đỉnh LH, vòng kinh
không phóng noãn.
RKRH khá phổ biến ở giai đoạn tiền mãn kinh hay gặp
ở lứa tuổi từ 42 đến 52, có rối loạn về lợng kinh nh thiểu
kinh, cờng kinh, rối loạn về chu kỳ nh kinh mau, kinh tha. Tất
cả rong kinh tiền mãn kinh trớc tiên phải nghĩ đến tổn thơng
thực thể có thể ác tính. Vòng kinh ngắn khoảng 20 ngày thờng do thiểu năng hoàn thể, pha tăng sinh ngắn, pha chế
tiết ngắn.
1.3. Chẩn đoán rong kinh tiền mãn kinh.


23
1.3.1. Lâm sàng:
Rong kinh rong huyết là hiện tợng khá phổ biến ở tiền
mãn kinh từ tuổi 42 - 52 [20] có rối loạn về lợng kinh nh thiểu
kinh, cờng kinh, rối loạn về chu kỳ nh kinh mau, kinh tha. Tất
cả rong kinh tiền mãn kinh trớc tiên phải nghĩ đến tổn thơng
thực thể, có thể ác tính. Nguyên nhân thực thể gặp nhiều
trong thời kỳ này nh u xơ tử cung, polip buồng tử cung, lạc nội
mạc tử cung, viêm nội mạc tử cung, ung th nội mạc tử cung,
ung th cổ tử cung. Bệnh nguyên bào nuôi. Những khối u lành
tính, và ác tính gây rong kinh có tỷ lệ khác nhau tùy theo lứa

tuổi [44], [58]. Trong TMK tỷ lệ u xơ tử cung, polip cổ tử
cung, ung th nội mạc tử cung là 1-2%, các khối u ác tính càng
ngày càng tăng sau mãn kinh [47].
- Hỏi ngời bệnh một cách có hệ thống tiền sử đầy đủ,
cụ thể và chi tiết, thời gian ra máu, mức độ ra máu, có hay
không có triệu chứng gì trớc khi có kinh. Rong kinh có kèm
theo triệu chứng trớc kinh thì nghĩ đến RKRH cơ năng. Ra
máu tự nhiên hay có dấu hiệu báo trớc, hay ra máu riêng biệt,
không có triệu chứng nào kèm theo thì nghĩ đến nguyên
nhân thực thể.
Hỏi về số lợng, màu sắc, mùi, số lợng tăng lên dần hay
giảm đi, mức độ ra máu có liên quan đến chu kỳ kinh
không. Hỏi có sử dụng các thuốc hormon [20] tên thuốc, chất
thuốc, liều dùng, kết hợp thuốc, thời gian, cũng nh sự quên
dùng thuốc hay liều dùng không đều, hay ngừng thuốc đã đợc
bao lâu... có các triệu chứng báo trớc hay không nh tức nặng


24
tiểu khung, cơng vú, bốc hỏa, mệt mỏi, trầm cảm, mất ngủ
v.v...
- Các bệnh toàn thân ảnh hởng đến kinh nguyệt, bệnh
tim mạch, bệnh gan, bệnh đái tháo đờng, tuyến giáp, bệnh
về máu.
- Khám toàn thân đánh giá mức độ thiếu máu: da, niêm
mạc, mạch, huyết áp, nhịp tim cũng nh các xét nghiệm sinh
hóa máu.
- Khám lâm sàng phải cẩn thận phát hiện ra bất thờng ở
tử cung và hai phần phụ, hệ thống nâng đỡ tử cung, niêm
mạc âm đạo biểu hiện các tác dụng của estrogen, kiểm tra

vú xem có tiết sữa không, đánh giá mức độ ra huyết, thời
gian rong huyết.
Tìm dấu hiệu bệnh nội tiết, bệnh toàn thân, nh suy
gan, suy thận, hay bệnh về máu, thông qua khám và các xét
nghiệm [30], [58], [60].
1.3.2. Các xét nghiệm và thăm dò.
Xét nghiệm sinh hoá máu dựa vào lợng hồng cầu:
+ Tỷ lệ Hb (Hemoglobin):Bình thờng > 11g%;
Thiếu vừa 8 - 11g%;
Nặng < 8g% (cần truyền máu)
+ Hồng cầu:

Bình thờng 3,5 triệu;
Thiếu vừa 2,5 - 3,5 triệu;
Thiếu nhiều < 2,5 triệu (cần

truyền máu).


25
Vậy dựa vào lâm sàng, công thức máu, tỷ lệ Hb để
đánh giá tình trạng thiếu máu của bệnh nhân để hồi sức
truyền máu và xử trí đúng mức.
- Siêu âm: đầu dò âm đạo đây là xét nghiệm vô hại,
dễ dàng có thể làm nhiều lần vào bất cứ thời điểm nào. Siêu
âm đánh giá tử cung (kích thớc, độ dày nội mạc tử cung).
Siêu âm đánh giá buồng tử cung là cần thiết, thấy đợc Polip
buồng tử cung, hay vách trong tử cung để xác định đợc
nguyên nhân thực thể gây rong kinh [47], [51], [ 55].
- Hình ảnh chiều dày nội mạc tử cung chia thành 3

nhóm:
Nội mạc tử cung thay đổi độ dày âm vang theo 3 giai
đoạn trong chu kỳ kinh [46], [49], [58].
. Khi hành kinh nội mạc tử cung không nhìn thấy,
chỉ nhìn thấy đờng viền phân đôi buồng tử cung có
ít dịch.
. Pha tăng sinh độ dày trung bình 5 - 8 mm.
. Pha chế tiết nội mạc tử cung dày 9 - 12 mm.
. Khi mãn kinh nếu không điều trị nội tiết thay
thế; nội mạc tử
cung mỏng 4mm. Khi nội mạc tử dung dày toàn
bộ 15 40mm nghĩ đến quá sản nội mạc tử cung.
+ Sinh khiết nội mạc tử cung: có 90% hình ảnh phát
triển, chỉ có 10% có hình ảnh chế tiết [12], [58].