TIẾP CẬN CO GIẬT Ở TRẺ EM

TIẾP CẬN CO GIẬT Ở TRẺ EM
( sưu tầm : th.bs Nguyễn Kiến Minh)
1. Thống kê dịch tễ
Co giật là rối loạn thần kinh thường gặp ở trẻ em.
5 – 10% trẻ có co giật ít nhất 1 lần.
Tần suất sốt co giật 3 – 5% trẻ em.
Tần suất động kinh trẻ em: 0,5 – 1% và ¾ bệnh nhân động kinh khởi bênh khi còn là
trẻ em và thời kì dậy thì. Trong nhiều trường hợp cơn kịch phát không động kinh. Khó
chẩn đoán nếu không chứng kiến cơn.
2. Trình tự tiếp cận co giật ở trẻ em
a. Chẩn đoán xác định co giật
b. Tìm nguyên nhân co giật
c. Chẩn đoán thể và hội chứng động kinh
3. Một số định nghĩa
a. Co giật: hiện tượng phóng điện bất thường của các tế bào thần kinh vỏ não. Đặc
trưng: các triệu chứng thần kinh về tư thế, vận động, cảm giác, thần kinh thực
vật, tâm thần.
b. Động kinh: rối loạn chức năng não, trong đó bệnh nhân co giật tái phát (>= 2 lần)
không do yếu tố gây nên.
c. Hội chứng động kinh: rối loạn gây co giật nói chung, có chung các đặc điểm lâm
sàng, điện não, tiên lượng và nguyên nhân.
d. Trạng thái động kinh: co giật liên tục (>30 phút) giữa các cơn không hồi phục ý
thức, tri giác.
4. Nguyên nhân gây co giật
a. Co giật cấp tính
 Kèm sốt
- Viêm màng não, viêm não, áp xe não
- Sốt co giật
- Vi trùng: lỵ, shigella, viêm tai giữa
- Virus: tay chân miệng, ban roseola do 6
- Kí sinh trùng: sốt rét thể não

- Sau chích ngừa, đặc biệt DTP – 3 bệnh: bạch hầu – ho gà – uốn ván
 Không kèm sốt
- Tình trạng chu sinh: dị dạng não, nhiễm trùng bào thai, thiếu máu –
thiếu oxy não, chấn thương, xuất huyết não, lỗi chuyển hóa khi sinh
- Các bệnh có tổn thương thực thể hệ thần kinh: chấn thương đầu
(chấn động não, đụng dập não, xuất huyết nội sọ), xuất huyết não –
màng não: thiếu vitamin K, rối loạn đông máu, vỡ dị dạng mạch máu,
sang chấn sản khoa, khối choán chỗ nội sọ (u não, ổ tụ máu nội sọ),
tắc mạch máu não (viêm nội tâm mạch, tim bẩm sinh), bệnh thoái hóa
não: (thoái hóa chất xám, chất trắng -> co giật muộn), bệnh khuyết tật
não bẩm sinh, hội chứng thần kinh – da: u xơ củ, u xơ thần kinh, hội
chứng Sturge – Weber


Rối loạn chuyển hóa: hạ đường huyết, tăng đường huyết, thiếu
vitamin B6
- Rối loạn điện giải: tăng và hạ natri máu, hạ canxi máu, hạ magie máu,
hội chứng Reye, bệnh tích trữ, rối loạn thoái triển
- Ngộ độc: chì, cocain, phospho hữu cơ, thuốc diệt chuột, ngộ độc
thuốc (ampetamine, kháng cholinergic, kháng histamin), cai thuốc
(thuốc chống động kinh)
- Rối loạn hệ thống: viêm mạch máu (trung ương hay toàn thân), lupus
ban đỏ, bệnh não cao huyết áp, suy thận, suy não do gan
- khác
b. Co giật mạn tính
c. Giả co giật
- Theo tuổi: trẻ sơ sinh và nhũ nhi: giật cơ lành tính, run lành tính,
ngưng thở, cử động bình thường, giật cơ bệnh lý, shuddering, hành vi
kích thích. Trẻ nhỏ: khóc ngất ngưng thở, trào ngược dạ dày – thực
quản, rối loạn trương lực cơ, vẹo cổ kịch phát, chóng mặt kịch phát

lành tính, ói chu kỳ, mơ ngày. Trẻ lớn: rối loạn giấc ngủ, ngất, co giật
giả, migraine, tíc, rối loạn vận động kịch phát, hội chứng tăng thông
khí, narcolepsy.
- Sinh lý: run sơ sinh, giật cơ khi ngủ, giật mình
- Mạch máu: ngất, thiếu máu não thoáng qua
- Vận động: tics, shuddering, rối loạn vận động kịch phát
- Hành vi: mơ ngày, stereotypes, mannerisms
- Tâm lý/ tâm thần: co giật tâm lý, cơn hung dũ, cơn hoảng loạn, rối loạn
tâm thần kịch phát
d. Co giật tâm lý
- Tuổi dậy thì, nữ nhiều hơn nam
- Là biểu hiện của rối loạn tâm lý, đôi khi khó phân biệt với động kinh.
15 – 30% xảy ra trên bệnh nhân động kinh.
- Luôn cần nhập viện, tâm lý trị liệu
-

Yếu tố khởi phát
Chứng kiến cơn
Xảy ra lúc ngủ
Cách khởi phát
Tiền triệu
Triệu chứng ngôn
ngữ
Triệu chứng vận động
Chấn thương
Tri giác

Động kinh
Hiếm
Ít

Thường gặp
Đột ngột
Đa dạng, không thay
đổi
Khóc rên, lặp lại vài
từ
Đồng bộ
Cắn lưỡi, té, hiếm
bạo lực
Giảm, mất

Co giật tâm lý
Thường gặp
Thường gặp
Hiếm
Từ từ
Sợ hãi, hốt hoảng
Không ý nghĩa
Không đồng bộ, ưỡn
người, tay chân, hông
Hành vi bạo lực
Không thích hợp


Tiêu tiểu không tự
chủ
Thời gian
Cách phục hồi

Thường gặp

Thỉnh thoảng

Vài phút
Tùy thể co giật

Kéo dài
Không phù hợp

e. Sốt co giật
- Gồm: sốt co giất đơn thuần, sốt co giật lành tình
- Đặc điểm: xảy ra từ 6 tháng đến 60 tháng, trai nhiều hơn gái
- Thường xảy ra trong giai đoạn thân nhiệt tăng, không liên quan tăng
bao nhiêu độ
- Nhiệt độ: trên 38
- Không có tổn thương thần kinh trung ương, không có rối loạn chuyển
hóa, không có tiền căn co giật không sốt.
- Nguyên nhân: liên quan đến di truyền
- Co giật xảy ra khi sốt do tác nhân nhiễm trùng (siêu vi, vi trùng)


-

Thể lâm sàng:

sôt co giật

đơn giản
- hay gặp, có co giật toàn thể, kèm sốt,
thời gian < 15 phút, không tái phát

trong 24 h
- cơn co cứng - co giật toàn thể
- không thiếu sót sau cơn
- không tiền căn về thần kinh
- khám thần kinh bình thường

không làm thêm xét nghiệm, ngoại trừ
DNT
- không điều trị ngoại trừ sốt và
nguyên nhân

phức tạp
- xảy ra trước 1 tuổi
- cơn kéo dài hơn 15 phút
- co giật nửa người
- thiếu sót sau cơn
- chậm phát triển hay tiền căn về thầnkinh
- khám thần kinh bất thường

-ECG
- các xét nghiệm bổ sung tùy
căn nguyên
=> điều trị nguyên nhấn

 Chẩn đoán phân biệt
- Nguyên nhân khác gây sốt hoặc co giật
- Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
- Nhiễm trùng huyết
- Rối loạn nước điện giải, chuyển hóa, ngộ độc
 Diễn tiến

- Tái phát:
- Không ảnh hưởng đến phát triển tâm thần vận động
- Động kinh khoảng 2 – 10% không khác trong dân số chung
- Tiên lượng: lành tính, dư hậu tốt


Nhập viện, khám chuyên khoa thần kinh khi: thể phức tạp, trẻ nhỏ
hơn 1 tuổi, sốt co giật cộng và động kinh toàn thể, chỉ định dùng
thuốc và phòng ngừa liên tục, người nhà lo lắng
- Điều trị: giải thích bệnh, hạ sốt không thật sự ngừa co giật, cắt cơn:
diazepam tĩnh mạch/ hôn mê; phòng ngừa sodium valproate
f. Co giật sơ sinh: bài riêng
g. Động kinh:
 Phân loại cơn động kinh của ILAE 1981
-

Cơn toàn thể
Cơn vắng
Cơn giật cơ
Cơn giật
Cơn gồng cứng
Cơn gồng – giật
Cơn mất trương lực

Cơn cục bộ
Đơn giản
Phức tạp
Toàn thể hóa

Không phân loại

Co giật sơ sinh

 Cơn cục bộ
- Tiền triệu
- Triệu chứng vận động: giật, quay đầu mắt, tư thế loạn trương lực, yếu
sau cơn liệt
- Triệu chứng cảm giác: bản thể, đặc biệt
- Triệu chứng tự động
5. Trình tự thực hành tiếp cận co giật trẻ em