PGS TS BS LIM LI viêm kết mạc dị ứng

PGS. TS. BS. Lim Li
Nguyên Trưởng khoa Giác mạc và Bệnh lý bề mặt nhãn cầu Trung tâm Mắt quốc gia Singapore
Phó Giám Đốc Ngân hàng Mắt Singapore

Lĩnh vực nghiên cứu của PGS. BS. Lim Li bao gồm phẫu thuật đục thủy tinh thể, các bệnh lý bề
mặt nhãn cầu, phẫu thuật ghép giác mạc, phẫu thuật khúc xạ bao gồm lasik và các kính tiếp
xúc.
PGS. BS. Lim Li có hơn 20 năm kinh nghiệm trong ngành. PGS đã học Y khoa và khóa học nhãn
khoa tổng quát tại Singapore, lấy các bằng cấp MBBS (S’pore), FRCS (Ed), MMed(Ophth) và
FAMS(S’pore). PGS đã hoàn thành các khóa huấn luyện về giác mạc tại Singapore, Úc và
Canada. Bà là Phó Giám Đốc Ngân hàng Mắt Singapore, và là thành viên của Hội phẫu thuật
đục thủy tinh thể và khúc xạ của Mỹ (ASCRS), Hội phẫu thuật đục thủy tinh thể và khúc xạ của
Châu Âu (ESCRS), Viện châu Á Thái Bình Dương về phẫu thuật đục thủy tinh thể và khúc xạ
(APACRS), Hội Giác mạc Châu Á, Hội nhãn khoa Singapore và Hiệp hội Y học Singapore. Bà là
một thành viên hội đồng của Viện Y học (ngành Nhãn khoa) của Singapore. PGS đã đạt được
rất nhiều các giải thưởng và thành tựu trong sự nghiệp và là tác giả của nhiều báo báo khoa
học trên các tạp chí bình giảng quốc tế, sách và được mời làm diễn giả tại rất nhiều các hội
thảo trong nước và quốc tế tại Mỹ, Châu Âu và Châu Á.


Viêm kết mạc dị ứng: Cập nhật chẩn
đoán và điều trị
PGS. Lim Li
Tham vấn cao cấp
Khoa giác mạc
Trung tâm Mắt Quốc gia
Singapore

Phó Giám đốc
Ngân hàng Mắt Singapore

Nội dung
• Các loại viêm kết mạc dị ứng
• Các lựa chọn điều trị


Các dị ứng mắt
Viêm kết mạc dị ứng
Viêm kết mạc nhú gai khổng lồ
Viêm kết mạc mùa xuân

Viêm kết mạc cơ địa


Viêm kết mạc dị ứng
• Một bệnh thường gâp

• Hệ quả của phản ứng quá mẫn tức thời type

I của bề mặt mắt với các kháng nguyên trong
không khí, bao gồm phấn hóa và cỏ khô.

• Khởi phát nhanh với ngứa, đỏ mắt và chảy

nước mắt, thường kèm với viêm mũi dị ứng.

• Cương tụ rõ rệt ở mạch máu kết mạc và

thượng củng mạc; cũng có thể đi kèm với có
phù kết mạc nhẹ và phù mí mắt

• Giác mạc không bỉ ảnh hưởng.
• Thường là người có tiền sử cá nhân hoặc

gia đình về hiện tượng đặc ứng, như hen,
chàm, hoặc viêm mũi theo mùa.

• Khác với vùng ôn đới nơi mà viêm kết mạc

thường xảy ra theo mùa, ở vùng nhiệt đới, vi
khuẩn, dị ứng xảy ra lẻ tẻ và tản phát trên
bệnh nhân có cơ địa dị ứng.


Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng :
• Ngứa mắt
• Rát mắt
• Chảy nước mắt
• Đỏ mắt

• Nhạy cảm ánh sáng
• Cộm mắt/cảm giác dị vật
• Nhìn mờ


Biểu hiện lâm sàng

Dấu hiệu:

• Cương tụ kết mạc
• Phù kết mạc
• Dây ghèn
• Phù mí mắt


Dịch tễ học viêm kết mạc dị ứng
•
•
•
•
•

Ảnh hưởng 25% dân số chung
32% số trẻ dị ứng
80 triệu người tại Hoa Kỳ có một dị ứng mắt nào đó

15-20 triệu người có triệu chứng dị ứng mắt mạn tính
Độ nặng của triệu chứng viêm kết mạc dị ứng  triệu
chứng viêm mũi ở 705 số bệnh nhân dị ứng theo mùa

Bielory, JACI 2000;106:1019
Wuthrich và cs, Schweiz Med Wochenschr.


Đặc ứng
• Đặc ứng là từ để chỉ các phản
ứng quá mẫn type I do kháng
thể IgE cố định ở mô gây ra
khi đáp ứng với kháng nguyên

trong môi trường. Các rối loạn
đặc ứng gồm có viêm mũi dị
ứng, hen phế quản, và viêm da
cơ địa.

• Các bệnh dị ứng mắt (25%)
bao gồm viêm kết mạc dị ứng,
viêm kết giác mạc mùa xuân,
viêm kết mạc nhú gai khổng lồ,
và viêm kết giác mạc cơ địa


Viêm kết mạc dị ứng theo mùa
và quanh năm
Theo mùa (khí hậu ôn đới)

•Các kháng nguyên hiew65n diện theo mùa
– Cây cỏ, phấn hoa

Quanh năm (khí hậu nhiệt đới)

•Dị nguyên luôn luôn hiện diện
– Gàu lông thú
– Mạt bụi nhà
– Nấm mốc


Tránh dị nguyên

• Trước khi tìm đên bác sĩ chuyên khoa dị ứng hoặc chuyên

khoa mắt, bệnh nhân thường thử dùng các chiến lược
tránh né nhưng thường thất bại


Điều trị
• Thuốc kháng histamine dạng uống và thuốc co mạch dùng ngoài tỏ ra hữu dụng để giảm
nhẹ cấp thời.

• Có thể dùng các liệu trình corticosteroid dùng ngoài ngắn ngày đối với các trường hợp
nặng hơn, loại thuốc ưa chuộng là các steroid không xâm nhập sâu như fluoromethalone
(FML).

• Các thuốc khác bao gồm thuốc kháng viêm không-steroid dùng ngoài như ch ketorolac
0.5% và percent và cromolyn natri dùng ngoài, một chất ức chế hiện tượng phóng 00tạo
hạt của dưỡng bào, và olopatadine 0.1 5 dùng ngoài (Patanol), một chất vừa ức chế
phóng thích histamine vừa là chất đối kháng chọn lọc thụ thể H1.

• Thuốc nhó mắt phối hợp như Patanol, Ketotifen và Epinastine có hiệu quả trong việc
kiểm soát các triệu chứng cấp tính (tác động kháng histamine) và điều trị dự phòng (ổn
định hóa dưỡng bào) .


Liệu pháp miễn dịch

• Liệu pháp miễn dịch đặc
hiệu với dị nguyên (SIT)

• Tiêm dị nguyên với liều
tăng dần để giải mẫn
cảm

• Đƣờng dƣới lƣỡi (SLIT)
hoặc dƣới da (SCIT)

• Tác dụng có thể kéo dài
10 năm


Liệu pháp kháng-IgE
• Omalizumab là một kháng thể kháng-IgE đơn dòng tái tổ
hợp gắn với IgE trong máu để tạo ra các phức hợp dễ
dàng được thanh thải khỏi huyết tương.

• Tiêm dưới da mỗi 4 tuần (Williams 2005) hoặc dày hơn
và phối hợp với tacrolimus dùng ngoài (Sanchez 2012)

• Các tác dụng phụ thường gặp nhất (Corren 2009): nhức
đầu, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, nhiễm virus, phản
vệ (0.14%)


Viêm kết mạc nhú gai không lồ
do kính áp tròng
 Biến chứng thường gặp do mang kính áp tròng .

 Viêm kết mạc nhú gai khổng lồ được Spring mô
tả lần đầu năm 1974 (Spring TF. Reaction to
hydrophilic lenses. Med J Aust 1974, 1: 499)

Tỉ lệ mắc

• 15-30% khi mang kính kéo dài thường
xuyên

• 10-15% khi mang kính mềm hàng ngày
• 1-5% khi mang kính RGPr
Triệu chứng

• Mắt đỏ, tăng ngứa và hình thành chất

nhầy, che mờ kính, thị giác dao động và
nhìn mờ và viêm kết mạc nhú gai lộ rõ ở
ma95t trong mí mắt trên


Viêm kết mạc nhú gai khổng lồ
Các yếu tố nguyên nhân
Có thể là sự tương tác của

• Các yếu tố cơ học: rìa và bề mặt
kính áp tròng

• Lắng đọng protein dị nguyên trên
kính

• Phản ứng nhựa gây dị ứng – khử
trùng phân

• Bẩm chất di truyền cá nhân, ví dụ
đạc ứng, hen

Viêm kết mạc nhú gai khổng lồ
Điều trị

Trung bình đến nặng

Nhẹ đến trung bình

• Ngưng mang kính áp

• Thường xuyên thay kính áp
tròng

tròng tối thiểu 4 tuần

• Điều trị với thuốc nhỏ mắt

• Tuân thủ việc chăm sóc kính + steroid dùng ngoài
• Dùng nước ôxy già và nước • Tân trang bằng kính áp
muối không có chất bảo
quản

• Điều hòa đáp ứng miễn dịch
với natri cromolyn, và thuốc
nhỏ mắt olopatadine

tròng dùng một lần/RGP

• Vĩnh viễn ngưng mang

kính áp tròng


Viêm kết giác mạc mùa xuân (VKC)
• 0.5% các bệnh mắt dị ứng

• Bệnh mạn tính với đặc điểm co1 các nhú gai
khổng lồ như đá cuội ở kết mạc mí mắt trên, phì
đại rìa kết mạc và bệnh biểu mô giác mạc.

• Ngứa dai dẳng, sợ ánh sáng, và có ghèn quánh
thành dây chứa nhiều bạch cầu ái toan.

• Viêm kết giác mạc mủa xuân chủ yếu xảy ra ở
vùng có khí hậu ấm của Trung Đông, vùng Địa
Trung Hải, và Đông Nam Á.

• Ở Bắc bán cầu, bệnh thường xảy ra theo mu2sa
và có xu hướng tái diễn trong tháng 5 và tháng
6. Ở khí hậu nhiệt đới, viêm kết giác mạc mùa
xuân có xu hướng diễn ra quanh năm.

• Cơ chế bệnh sinh liên quan đến phản ứng quá
mẫn type 1 và IV, cũng như tăng tế bào hình ly
sản xuất mucin-5AC (MUC5AC)


Viêm kết giác mạc mùa xuân
• Thường xảy ra ở độ tuổi
từ 6 đến 20 tuổi.

• Tỉ lệ nam/nữ: 2:1.
• Thường kéo dài 4 đến 10
năm.

• 90% số bệnh nhân viêm
kết giác mạc mùa xuân là
người có cơ địa dị ứng


Viêm kết giác mạc mùa xuân
• Bệnh cả hai bên mắt và được chia
thành thể mí mắt và thể viền.

• Thể mí mắt là bệnh ở kết mạc mí

mắt trên với các nhú gai khổng lồ
đặc trưng. Trong các trường hợp
tiến xa, chúng có thể gây sụp mí
mắt cơ học.

• Thể viền của viêm kết giác mạc

mùa xuân được thể hiện bởi các u
nhô cao dọc theo rìa giác mạc. Có
thể thấy những đốm trắng, gọi là
hạt Trantas, trong các u gelatin
này. Hạt Trantas được cấu tạo bởi
bạch cầu ái toan và tế bào biểu mô
thoái hóa.

Tổn thƣơng giác mạc
• 5% số bệnh nhân sẽ có tổn
thương giác mạc

• Tổn thương giác mạc có thể từ

nhẹ đến nặng. Trong các trường
hợp nhẹ, có thể thấy viêm giác
mạc chấm nông. Nếu không điều
trị sẽ tiến triển đến tổn thương ăn
mòn lớn và loét hình thuẫn mùa
xuân, vốn là một vết loét hình bầu
dục thường ở một phần ba trên
của giác mạc. Loét hình thuẫn có
thể dẫn đến sẹo giác mạc. Loét
hình thuẫn có xu hướng xảy ra
cùng với nhú gai dạng đá cuội, gợi
ý một nguyên nhân cơ học.


Các dấu hiệu khác
• Loạn thị đi kèm cận thị và
giác mạc hình chóp đã
được ghi nhận xảy ra
trong những trường hợp
viêm kết giác mạc mủa
xuân nặng đã lâu ngày.

• Giả đục rìa giác mạc
(pseudogerontoxon) – đục
vòng cung ngoại vi do
thoái hóa.


Viêm kết giác mạc cơ địa (AKC)
• Viêm kết giác mạc cơ địa là nệnh mạn tính hai
bên có những đợt kịch phát cấp. Ngứa, bỏng
rát và chảy nước mắt kèm chất tiết trong hoặc
nhầy nhớt là những triệu chứng thường gặp.

• Hay gặp hơn ở người lớn từ 20-50 tuổi, nam
nhiều hơn nữ. Một số bệnh nhân có thể có
bệnh ở tuổi còn trẻ .

• Tiền sử đặc ứng, đặc biệt là viên da cơ địa,
hiện diện ở 95% số bệnh nhân

• Da mí mắt dày, có nếp nhăn và bị viêm (xem
hình). Viếm mí mắt do tụ cầu khuẩn khá phổ
biến. Thường gặp sừng hóa mí mắt. Kết mạc
thường nhợt nhạt và có viêm kết mạc nhú gai
ở mặt trong mí mắt trên và dưới. Các nhú gai
có kích thước nhỏ hơn so với nhú gai dạng đá
cuội trong viêm kết mạc mùa xuân.


Viêm kết giác mạc cơ địa
• Những thay đổi của giác mạc

• Giác mạc hình chóp kết hợp

với viêm da cơ địa.
thường thứ phát sau sừng hóa
mí mắt. Trong giai đoạn đầu,
• Đục thủy tinh thể đa sắc
các chấm ăn mòn biểu mô
được tìm thấy ở vùng dưới
được tìm thấy trên giác mạc.
bao sau. Ở giai đoạn muộn,
Trong giai đoạn muộn, có sự
đục thủy tinh thể hình thuẫn
tăng sinh mạch máu ngoại biên,
được tìm thấy ở vùng
trước.
có thể nông và sâu, dẫn đến sự
hình thành màng máu (pannus)
• Tỉ lệ bong võng mạc sau mổ
và hóa sẹo mô đệm. Các dấu
đục thủy tinh thể gia tăng
hiệu khác gồm có giả đục rìa
trên bệnh nhân có viêm da
giác mạc, hạt Trantas rìa giác
cơ địa.
mạc, loét vùng rìa và không
đau.


Điều trị VKC và AKC

• Trong những trường hợp nhẹ, chỉ cần thuốc kháng histamine dùng ngoài
và thuốc ổn định dưỡng bào như cromolyn natri là đủ.

• Trong những trường hợp nặng hơn, đối với loét giác mạc mùa xuân,

thuốc điều trị chủ lực là steroid dùng ngoài không chứa chất bảo quản

• Cần giải thích về nguy cơ hình thành đục thủy tinh thể và quá mẫn mắt do
steroid.

• Steroid dùng ngoài nên dành cho các đợt diễn biến nặng hơn, và một lần
nữa thuốc được ưa chuộng là các steroid không xâm nhập sâu như
fluoromethalone (FML).

• Thuốc tiêu chất nhầy dùng ngoài như acetylcysteine nhò mắt có thể làm
tan chất tiết và làm giảm triệu chứng chảy ghèn.

• Steroid dạng uống có thể sử dụng định kỳ đối với các trường hợp khó trị.
• Trên bệnh nhân có nhu gai lớn dạng đá cuội, tiêm depomedrol dưới mí

mắt có thể làm giảm viêm và phẫu thuật lạnh gai nhú cũng đã được mô tả