Xác định tác nhân gây bệnh lâm sàng và kết quả điều trị viêm kết mạc cấp ở trẻ em

XÁC ĐỊNH TÁC NHÂN GÂY BỆNH LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ VIÊM KẾT MẠC CẤP Ở TRẺ EM



TÓM TẮT
Mục tiêu: Viêm kết mạc (VKM) là bệnh thường gặp ở các Trung tâm sức
khỏe. Có ít dữ liệu về tỷ lệ VKM cấp do vi khuẩn ở trẻ em trong y văn. Không
có bằng chứng dựa trên triệu chứng lâm sàng cho điều trị ban đầu. Mục tiêu
nghiên cứu là mô tả các đặc điểm lâm sàng có giá trị tiên lượng về VKM vi
khuẩn.
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, được thực hiện tại bệnh viện Mắt
TP.HCM, chúng tôi tiến hành quệt kết mạc để nuôi cấy ở các bệnh nhân từ 1
tháng đến 16 tuổi có mắt đỏ được chẩn đoán là VKM.
Kết quả : 110 bệnh nhân được đưa vào mẫu nghiên cứu trong vòng 1 năm có
độ tuổi trung bình là 9,25  4,98 và nam chiếm 41%, trong đó 56 bệnh nhân
(51%) có kết quả nuôi cấy vi khuẩn (+). Streptococcus pneumoniae 37%
(21/56), Haemophilus influenzae 25% (14/56),  Hemolytic streptococci 20%
(11/56), Enterobacter 11% (6/56). Những triệu chứng lâm sàng liên quan có ý
nghĩa đối với các kết quả nuôi cấy. Dấu hiệu mắt dính khó mở lúc thức dậy
lông mi khô cứng dính chùm và dịch tiết mủ nhầy đặc trưng cho VKM vi
trùng, dấu hiệu xuất tiết trong và sốt liên quan VKM do virus.
ABSTRACT
DETERMINATION OF PATHOGEN BASED ON CLINICAL
EXAMINATION AND TREATMENT OUTCOME OF ACUTE
CONJUNCTIVITIS AT HCMC EYES HOSPITAL
Nguyen Đong Trieu, Tran Thi Phưong Thu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 48 - 52
Objective: Conjunctivitis is a common cause of primary care and emergency
department (ED) visits. There is a paucity of data in recent literature on the
prevalence of pediatric bacterial conjunctivitis and there are no evidence –

based clinical guidelines for empirical treatment. The study objective was to
describe clinical feature mos predictive of bacterial conjunctivitis
Method: This was a prospective study in Ho Chi Minh city Eye Hospital.
Conjunctival swabs for bacterial culture were obtained from patients age 1
month to 16 years presenting with red or pink eye and the diagnosis of
conjunctivitis.
Result: A total of 110 patients were enrolled over one year. Patients had a
mean age of 9.25 ( 4.98) year, and 41% were male, fifty – six patients (51%)
had positive baxterial culture. Streptococcus pneumoniae account for 37%
(21/56), haemophilus influenza for 25% (14/56), -Hemolytic streptococci
20% (11/56), enterobacter 11% (6/56). Five clinical variables were
significantly associate with a postive bacterial culture. Analysis revealed that
the combination of a gluey or sticky eyelids and the physical finding of mucoid
or purulent discharged had a postest probabily of 96% (95% confidence
interval). Sujective scoring by physician for a postive culture was 50.6%.
Conclusion: Conjunctivitis in children is predominantly bacterial. A history of
gluey or sticky eyelids and physical finding of mucoid or purulent discharge are
highly predictive of bacterial infaction. Based on the above data, empirical
ophthalmic antibiotic therapy may be approriate in children presenting with
conjunctivitis.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam, viêm kết mạc là một bệnh phổ biến. Theo thống kê của Bệnh viện
Mắt TPHCM, từ năm 2005 đến 2006, viêm kết mạc chiếm tỷ lệ khoảng 8%
trong tất cả các loại bệnh mắt. Tuy nhiên, chưa thấy nghiên cứu nào mô tả
những đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị, đặc biệt là ở trẻ em.
Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định tác nhân gây bệnh lâm sàng và kết quả điều trị viêm kết mạc cấp ở
trẻ em tại Bệnh viện Mắt TPHCM.
- Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và tác nhân gây bệnh của
viêm kết mạc cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Mắt TPHCM.

- Phân tích sự liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng với kết quả nuôi cấy vi
khuẩn.
- Phân tích kết quả điều trị bệnh viêm kết mạc cấp ở trẻ em.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng: trẻ em từ một tháng đến 16 tuổi bị viêm kết mạc cấp được khám và
chẩn đoán tại Bệnh viện Mắt TPHCM từ tháng 04/2007 đến 04/2008 và được
gtheo dõi 4 lần: ngày 3, 7, 14 và 21.
Thiết kế nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng không nhóm chứng hàng loạt ca.
Phương pháp nghiên cứu: Trong khi chờ đợi kết quả nuôi cấy, cần có chẩn
đoán sơ bộ để áp dụng phát đồ điều trị sớm, dựa trên các triệu chứng và dấu
chứng với thang điểm chẩn đoán phân biệt.
Bảng 1. Thang điểm chẩn đoán phân biệt viêm kết mạc vi trùng.
Thang điểm
Biểu hiện lâm sàng
+1 -1
Triệu chứng chủ quan
Cảm giác bỏng rát, có dị
vật
Không Có
Mắt dính khó mở lúc
sáng
Có Không
Tiền sử cảm lạnh Có Không
Triệu chứng lâm sàng
Đáp ứng kết mạc Nhú gai Hột
Lông mi khô cứng dính
chùm
Có Không
Dịch tiết Mủ nhầy Nước
Viêm tai giữa Có Không

Sốt 38 độ, hạch trước tai,
đau họng
Không Có
Thang điểm
Biểu hiện lâm sàng
+1 -1
Cận lâm sàng
Soi tươi, nhuộm Gram Dương
tính
Âm
tính
Nhuộm Giemsa Bạch
cầu đa
nhân
Bạch
cầu
đơn
nhân
Dựa vào bảng trên, chẩn đoán được xác định là viêm kết mạc do vi trùng khi có
điểm dương từ +1 đến +10 và được chia làm 2 nhóm: nhóm xác suất chẩn đoán
thấp có thang điểm từ +1 đến +5 và nhóm xác suất chẩn đoán từ +6 đến +10.
Tương tự chẩn đoán được xác định là do vi rút khi có điểm âm từ -1 đến -10
với nhóm xác suất chẩn đoán thấp có thang điểm từ -1 đến -5 và nhóm xác suất
chẩn đoán cao từ -6 đến -10.
Viêm kết mạc được chẩn đoán xác định là do vi khuẩn khi có kết quả nuôi cấy
dương tính. Ngược lại, viêm kết mạc do vi rút khi có kết quả nuôi cấy âm tính.
Quy trình thu thập số liệu nghiên cứu
- Ngày nhận bệnh : khám lâm sàng, đo thị lực, khai thác bệnh sử, đánh giá mức
độ tổn thương kết mạc, phết mẫu bệnh phẩm tại kết mạc cùng đồ dưới bằng
que tâm bông, gởi đến phòng xét nghiệm. Chẩn đoán sơ bộ theo bảng thang

điểm.
- Điều trị sau khi có kết quả xét nghiệm:
+ Viêm kết mạc cấp do vi trùng:
Thuốc nhỏ Oflovid ngày 3 lần, mỗi lần 1 giọt.
Thuốc mỡ Oflovid tra ngày 2 lần, trưa và tối trước khi đi ngủ.
+ Viêm kết mạc cấp do vi rút:
Thuốc nhỏ Oflovid ngày 3 lần, mỗi lần 1 giọt.
Thuốc nhỏ NaCl chín phần ngàn rửa mắt nhiều lần trong ngày.
Thuốc mỡ Tetracyclin một phần ngàn tối thoa 1 lần.
+ Thay đổi phác đồ điều trị khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ.
KẾT QUẢ
Kết quả đặc điểm chung của mẫu dịch tễ học
Tuổi
Tuổi Tần số Tỷ lệ %
Nhũ nhi (0 – 2 tuổi) 5 5
Nhi đồng (3 – 9 tuổi) 46 42
Thiếu niên (10 – 16 tuổi) 59
Giới tính
Tần số Tỷ lệ %
P test 2
Nam 45 41
Nữ 55 59
0,78
Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ
Mắt bị viêm
Tần số Tỷ lệ %
P test 2
Một mắt 49 44,6
Hai mắt 61 55,5
0,089

Nhận xét: tỷ lệ mắc bệnh một mắt hay hai mắt không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê.
Đặc điểm lâm sàng
Do bệnh viêm kết mạc do vi khuẩn cần điều trị sớm nên các biểu hiện lâm sàng
có liên quan đến chẩn đoán viêm kết mạc vi trùng được tính độ lệch để tìm các
yếu tố có giá trị như bảng 2.
Bảng 2. Phân tích đơn biến các biểu hiện lâm sàng liên quan đến viêm kết mac
cấp do vi khuẩn.
Biểu hiện
lâm sàng
Tỷ lệ
phần
trăm/ cấy
dương
Giá
trị P
Tỷ số
chênh
(95%
ĐTC)
Cảm giác
bỏng rác có
dị vật
63 0,4
1,2 (0,5-
3,1)
Mắt dính khó
mở lúc sáng
85 0,003*
5,0 (1,8-

13,9)
Tiền sử cảm
lạnh
14 0,5
0,8 (0,3-
2,4)
Lông mi khô
cứng dính
68 0,018*
3,0(1,2-
7,5)
Biểu hiện
lâm sàng
Tỷ lệ
phần
trăm/ cấy
dương
Giá
trị P
Tỷ số
chênh
(95%
ĐTC)
chùm
Dịch tiết mủ
nhầy
86 0,003*
4,9 (1,8-
12,7)
Dịch tiết

nước trong
11 0,012*
0,3(0,2-
0,7)
Viêm tai giữa
23 0,35
1,2 (0,5-
3,4)
Sốt > 38 độ,
hạch trước
tai, đau họng
2 0,005*
0,4(0,3-
0,9)
Soi tươi
nhuộm Gram
dương tính
31 0,064
2,3(1,9-
3,8)
Biểu hiện
lâm sàng
Tỷ lệ
phần
trăm/ cấy
dương
Giá
trị P
Tỷ số
chênh

(95%
ĐTC)
Nhuộm
Giemsa có
đáp ứng bạch
cầu đa nhân
trung tính
28 0,07
2,7(1,6-
3,9)
Nhận xét: có 5 dấu hiệu có ý nghĩa thống kê trong chẩn đoán phân biệt viêm
kết mạc do vi khuẩn và vi rút. Dấu hiệu mắt dính khó mở lúc thức dậy, lông
mi khô cứng dính chùm và dịch tiết mũ nhầy: đặc trưng cho vi khuẩn, trong
khi tiết dịch nước trong và bộ tam dấu chứng sốt, hạch trước tai, đau họng:
đặc trưng cho vi rút.
So sánh thang điểm lâm sàng chẩn đoán viêm kết mạc do vi khuẩn với kết quả
nuôi cấy: Để lượng giá vai trò của bảng thang điểm chẩn đoán viêm kết mạc do
vi khuẩn trên lâm sàng tôi dựa vào một số dấu hiệu và cho điểm như bảng 1, sau
đó dùng kết quả nuôi cấy như là tiêu chuẩn vàng để tính độ nhạy, độ chuyên của
bảng.
Bảng 3. Lượng giá bảng chẩn đoán lâm sàng trong viêm kết mạc vi khuẩn
thang điểm từ +1 đến +5.
Cấy vi trùng
Dương
tính
Âm
tính
Tổng
số
Chẩn đoán vi

khuẩn
33 4 37
Chẩn đoán vi
rút
3 9 12
Tổng cộng 36 13 49
Độ nhạy: 33/36 = 91,67%.
Độ chuyên: 9/12 = 69,23%.
Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 4. Tóm tắt kết quả soi tươi nhuộm Giemsa, nhuộm Gram và nuôi cấy của
110 bệnh nhân viêm kết mạc cấp tại Bệnh viện Mắt TPHCM.
Tần
số
Tỷ lệ
%
Soi tươi nhuộm Gram:
dương/âm
41/61 37/63
Nhuộm Giemsa: bạch cầu
đa nhân/đơn nhân
45/65 41/59
Nuôi cấy: Dương/âm 56/54 51/49
Tác nhân gây viêm kết mạc cấp ở 110 bệnh nhân được xác định qua nuôi cấy:
Bảng 5. Tác nhân vi khuẩn gây viêm kết mạc.
Tên vi trùng Tần số Tỷ lệ %
Streptococcus pneumonia 21 37
H.influenza 14 25
Hemolytic Streptococci 11 20
Enterobacter 6 11
Tạp khuẩn 4 7

Kết quả điều trị
Bảng 6. Kết quả điều trị khỏi bệnh giữa 2 nhóm qua các thời điểm theo dõi.
VKM-VT VKM-SV Khỏi
bệnh
N
0
(%) N1 = 56 N2 = 54
P
(test 
2
)
3 ngày 8 (15%) 2 (3%) 0,04
7 ngày 49 (87%) 7 (13%) 0,03
14 ngày 53 (94%) 47 (88%) 0,750
21 ngày 56 (100%) 52 (96%) 0,984
Nhận xét: Ở thời điểm ngày 3 và ngày 7 có sự khác biệt trong kết quả điều trị
giữa nhóm vi khuẩn và vi rút, còn ở ngày 14 và ngày 21 không có khác biệt
thống kê. Điều đó chứng tỏ rằng: viêm kết mạc cấp do vi khuẩn khỏi bệnh sớm
hơn nhóm do vi rút trong vòng 3 đến 7 ngày sau điều trị.
Bảng 7. So sánh kết quả điều trị trong từng nhóm giữa các thời điểm theo dõi.
P1 (VKM-VT) P2 (VKM-SV)
P1

(ngày 3-7) = 0,04 P2 (ngày 3-7) = 0,09
P1 (ngày 7- 14) =
0,67
P2 (ngày 7- 14) =
0,03