20190111 báo cáo giao ban case lấm sàng

BÁO CÁO GIAO BAN
Ngày 11/01/2019
BÁC SĨ: NHÂN - LONG B
ĐIỀU DƯỠNG: THƠ - HUẾ - THÀNH
SINH VIÊN:

KIÊN - ĐẠI - SƠN - LINH - THẢO

1


TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN
BN vào khoa
Cũ

CC

PK

#

92

13

0

0

BN xuất khoa
Ra viện Chuyển Chuyển Chuyển

tuyến BV CK
khoa

9

1

5

Còn

90

1


BN CHUYỂN TUYẾN TRÊN:
1.

NGUYỄN VĂN KIM

Địa chỉ:

Quỳnh Lưu, Nghệ An

Ngày vào:

09/01/2019

Ngày ra:

Chẩn đoán:

11/01/2019

Lý do chuyển:

Xét can thiệp đặt stent đổi hướng dòng chảy hoặc kẹp
clip cổ túi phình

Chuyển đến:

BV Bạch Mai

38 tuổi

P511

Phình cổ rộng động mạch cảnh trong Phải

2


BN NẶNG XIN VỀ:
1.

CAO KHẮC BA

Địa chỉ:

Diễn An, Diễn Châu

Ngày vào:

09/01/2019

Ngày ra:
Chẩn đoán:

11/01/2019

Diễn biến:

Ý thức hôn mê, đồng tử giãn -> Đặt NKQ, thở máy

52 tuổi

P513

Chảy máu não/ THA

Tình trạng lúc ra
viện:

2


BN DIỄN BIẾN NẶNG:
1.

PHẠM MINH CHÂU

Địa chỉ:

Khánh Thành, Yên Thành

Ngày vào:

05/01/2019

Ngày ra:
Chẩn đoán:

Nhồi máu não – Viêm phổi/ THA

Diễn biến:

Ý thức hôn mê, đồng tử giãn, ngừng tuần hoàn ->
CPR, vận mạch, thở máy.

83 tuổi

P501

2


BN VÀO VIỆN:
1.

NGUYỄN VĂN THỊNH

96 tuổi

P501

Địa chỉ:

Mỹ Sơn, Đô Lương, Nghệ An

LDVV:

Giảm ý thức

Tiền sử:

Khỏe mạnh

Bệnh sử:

Bệnh ngày thứ 1, đột ngột ngã quỵ, yếu nửa người (P)

Lâm sàng:

Ý thức lú lẫn, Glasgow 12đ
Đau đầu âm ỉ
Liệt nửa người (P) + liệt VII trung ương (P)

CLS:

CT: Hình ảnh nhồi máu não nghi do tắc MCA

Chẩn đoán:

Nhồi máu não

Tình trạng
hiện tại:

2



BN VÀO VIỆN:
2.

LÊ NGỌC QUỲNH

58 tuổi

Địa chỉ:

Sơn Kim 2, Hương Sơn, Hà Tĩnh

LDVV:

Đau đầu, liệt mặt

Tiền sử:

THA, đột quỵ não cách 3 năm

Bệnh sử:

Bệnh ngày thứ 3, đột ngột méo miệng, mắt (T) nhắm không
kín, kèm theo đau đầu, chóng mặt -> vào viện

Lâm sàng:

Ý thức tỉnh
Liệt VII ngoại biên (T), liệt ½ người (P)
Dấu hiệu màng não (-)

CLS:

CT scanner: Hình ảnh tổn thương não cũ

Chẩn đoán:

TD Nhồi máu thân não/ THA

P518

Tình trạng
hiện tại:

2



BN VÀO VIỆN:

3.

NGUYỄN THỊ SỪ

72 tuổi

P515

Địa chỉ:

Thị trấn Xuân An, Nghi Xuân, Hà Tĩnh

LDVV:

Giảm ý thức, khó nói

Tiền sử:

Xuất huyết não cách 3 tháng, ĐTĐ type II

Bệnh sử:

Bệnh diễn biến ngày thứ 1, xuất hiện cơn mất ý thức, khó
nói, đại tiểu tiện không tự chủ -> vào viện

Lâm sàng:

Ý thức chậm
t: 38oC không nôn
Liệt ½ người (P), cơ lực 4/5

Hội chứng màng não (-)

CLS:

CT scanner: Hình ảnh ổ tổn thương vùng nhân bèo, bao
trong (P); BC 2.8 G/L

Chẩn đoán:

TD Cavernoma

Tình trạng
hiện tại:
2



BN VÀO VIỆN:
4.

VÕ TIẾN HƯỜNG

75 tuổi

P513

Địa chỉ:

Diễn Đồng, Diễn Châu, Nghệ An

LDVV:

Nói khó, tê yếu ½ người (P)

Tiền sử:

THA, Đột quỵ não cách 4 năm

Bệnh sử:

Đột ngột nói khó, khó thở, không đi lại được -> vào viện

Lâm sàng:

Ý thức chậm, Glasgow 14đ
HA: 140/90mmHg, t: 36.8oC
Nói khó, tê yếu ½ người (P), cơ lực 4/5, NIHSS 5đ
Thể trạng già yếu

CLS:

CT scanner: chưa rõ tổn thương

Chẩn đoán:

Nhồi máu não cấp giờ thứ 4/ THA - Già yếu suy kiệt

Tình trạng
hiện tại:

2



BN VÀO VIỆN:
5.

NGUYỄN THỊ TỴ

54 tuổi

P518

Địa chỉ:

Xuân Sơn, Đô Lương, Nghệ An

LDVV:

Đau đầu, rối loạn ý thức

Tiền sử:

Khỏe mạnh

Bệnh sử:

Bệnh ngày thứ 1, đột ngột đau đầu dữ dội, rối loạn ý thức
-> vào viện

Lâm sàng:

Ý thức chậm, Glasgow 14đ
Đau đầu nhiều
Không liệt khu trú
Dấu hiệu màng não (-)

CLS:

CT Scanner: hình ảnh xuất huyết não

Chẩn đoán:

Chảy máu não TD phình mạch não, dị dạng mạch máu

Tình trạng
hiện tại:
2



BN VÀO VIỆN:
6.

NGUYỄN HỮU LỰC

68 tuổi

P507

Địa chỉ:

Thị trấn Hưng Yên, Hưng Nguyên, Nghệ An

LDVV:

Ý thức giảm, yếu ½ người (T)

Tiền sử:

THA, ĐTĐ type II, động kinh 3 năm

Bệnh sử:

Bệnh nhân điều trị 4 ngày tại khoa PTTKCS với chẩn đoán
TD u não chuyển TT đột quỵ điều trị

Lâm sàng:

Ý thức tỉnh, HA 170/100 mmHg
Đau đầu chóng mặt nhiều
Liệt ½ người (T) không hoàn toàn
Dấu hiệu màng não (-)

CLS:

MRI: hình ảnh nhồi máu não diện rộng BC não Phải

Chẩn đoán:

Nhồi máu não/ THA - ĐTĐ type II

Tình trạng
hiện tại:
2



BN VÀO VIỆN:
7.

PHẠM VĂN THÀNH

53 tuổi

Địa chỉ:

Hưng Lộc, thành phố Vinh, Nghệ An

LDVV:

Méo miệng, nói khó

Tiền sử:

Đột quỵ não 10 năm di chứng liệt ½ người (P)

Bệnh sử:

Đợt này ngày thứ 1 đột ngột méo miệng, nói khó, choáng

đầu, HA 200/100mmHg, tức ngực, khó thở -> vào viện

Lâm sàng:

Ý thức tỉnh, HA: 190/100mmHg
Nói khó, choáng đầu, tức ngực (T)
Liệt ½ người (P)
Phổi rales ứ đọng 2 bên

CLS:

CT Scanner: hình ảnh tổn thương não cũ

Chẩn đoán:

Nhồi máu não/ THA - Đau thắt ngực

P518

Tình trạng
hiện tại:
2



BN VÀO VIỆN:
8.

PHAN THỊ KHOA

75 tuổi

P513

Địa chỉ:

Diễn Thái, Diễn Châu, Nghệ An

LDVV:

Giảm ý thức

Tiền sử:

Khỏe mạnh

Bệnh sử:

Lúc 14h, bệnh nhân đột ngột ngã gục, giảm ý thức, kích
thích vật vã -> vào viện

Lâm sàng:

Ý thức lú lẫn, kích thích
HA 150/90mmHg
Giảm vận động tứ chi (T) > (P), liệt VII TW Trái; NIHSS 22đ

CLS:

CT Scanner: hình ảnh tổn thương nhu mô não cạnh não

thất bên 2 bên

Chẩn đoán:

Nhồi máu não giờ thứ 2/ THA

Tình trạng
hiện tại:
2



BN VÀO VIỆN:
9.

TRẦN THỊ THUẬN

87 tuổi

P513

Địa chỉ:

Xuân Trường, Nghi Xuân, Hà Tĩnh

LDVV:

Giảm ý thức, liệt ½ người (P)

Tiền sử:

Khỏe mạnh

Bệnh sử:

Khoảng 17h, bệnh nhân đột ngột ngã quỵ, giảm ý thức, liệt
½ người (P), không nói được -> vào viện

Lâm sàng:

Ý thức chậm, Glasgow 13đ; HA 160/90mmHG, t: 36.5 oC
Thất ngôn Broca; Liệt ½ người (P) (cơ lực tay: 1/5, chân:
3/5), VII trung ương (P) (NIHSS 15đ)
Tim loạn nhịp hoàn toàn, thổi tâm thu 2/6 ở mỏm

CLS:

ECG: Rung nhĩ; Đường máu mao mạch: 8,7
CT scanner: hình ảnh thoái hóa nhu mô não dưới vỏ
(ASPECT 9đ)

Chẩn đoán:

Nhồi máu não giờ thứ 2 TD tắc mạch lớn (tắc động mạch
não giữa) / THA – Rung nhĩ
2



BN VÀO VIỆN:

10.

ĐẶNG THỊ NGUYỆT

66 tuổi

Địa chỉ:

Nam Kim, Nam Đàn, Nghệ An

LDVV:

Đau đầu, yếu ½ người (T)

Tiền sử:

THA điều trị không thường xuyên

Bệnh sử:

Bệnh ngày thứ 1, bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau đầu,
yếu ½ người (T), không sốt, đại tiểu tiện tự chủ -> vào viện

Lâm sàng:

Ý thức tỉnh, Glasgow 15đ
Liệt ½ người (T)
Dấu hiệu màng não (-)
Rối loạn cơ tròn (-)

CLS:

CT scanner: hình ảnh xuất huyết não

Chẩn đoán:

Chảy máu não/ THA

P511

Tình trạng
hiện tại:
2