BỆNH án tâm THẦN sinh viên

BỆNH ÁN TÂM THẦN
Nhóm 1 – Khoa lão - nhi
Bệnh viện tâm thần Nghệ An


I. HÀNH CHÍNH:
-

Họ và tên bệnh nhân: PHAN XUÂN ĐÍCH
Tuổi
: 13
Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Học sinh
Văn hóa: 7/12
Dân tộc
: Kinh
Tôn giáo: Không
Địa chỉ
: Xóm 11, Mã Thành, Yên Thành, Nghệ An
Học tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: bố Phan Xuân Phong, cùng địa chỉ.
Số ĐT: 01672535619
Vào viện lúc : 10 giờ 15 phút, ngày 04/05/2015

II. LÝ DO VÀO VIỆN :
Ít ngủ, quậy phá.


III. BỆNH SỬ:
Bệnh nhân là con 7/7 của gia đình. Tiền sử sản khoa bình thường,
quá trình phát triển thể chất tâm thần không có gì đặc biệt so với
bạn cùng lứa. Từ nhỏ đến lớn tính tình hiền lành, hòa đồng với

mọi người. Bệnh nhân phát bệnh năm 2013, đã khám chuyên
khoa tâm thần và điều trị ngoại trú theo đơn thì bệnh có ổn định.
Đợt này khoảng 1 tuần trước khi vào viên, đầu tiên bệnh nhân
xuất hiện mệt mỏi nhiều, ít nói chuyện, đêm nằm trên giường
nhưng ít ngủ, sau đó thì ngày càng không ngủ được, mệt mỏi, bồn
chồn, chửi bới vô cớ, cáu gắt với người thân, đi lại làm việc linh
tinh trong nhà, đập phá đồ đạc. Người nhà thấy vậy nên đưa tới
bệnh viên tâm thần Nghệ An để khám và điều trị. Bệnh nhân vào
viện trong tình trạng tỉnh, tiếp xúc hạn chế, lên cơn kích động đập
phá, la hét. Qua 7 ngày điều trị thuốc theo hướng an thần kinh,
chỉnh khí sắc, hiện tại : bệnh nhân tỉnh, mệt, các rối loạn tương
đối ổn định.


IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
Bị bệnh năm 2013, đã khám chuyên khoa tâm thần và uống thuốc
ngoại trú theo đơn.
Trước đây học lực khá, 2 năm nay bị bệnh thì học lực trung bình.
Không có tiền sử dị ứng thuốc.
Không nghiện chất.
2. Gia đình:
Bà ngoại bị rối loạn tâm thần.
Không có ai nghiện chất.


V. KHÁM BỆNH:
1. Toàn trạng:
Thể trạng gầy.
Tuyến giáp không to.

Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Không phù.
Không xuất huyết dưới da.
Mạch: 78 lần / phút
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhiệt độ : 37 độ C
Nhịp thở : 19 chu kì/ phút
Cân nặng: 32kg
2. Khám các cơ quan:
- Tuần hoàn:
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn trái.
Nhịp tim đều T1, T2 rõ.
Không có tiếng tim bệnh lí.


- Hô hấp:
Lồng ngực cân đối.
Rung thanh đều hai bên.
Phổi không nghe ran.
- Tiêu hóa:
Bụng mềm, không chướng.
Gan, lách không sờ thấy.
Ấn không có điểm đau khu trú.
- Tiết niệu:
Tiểu tiện bình thường.
Hai hố thắt lưng không đầy.
Ấn các điểm niệu quản và giữa không đau.
- Thần kinh:
12 đôi dây thần kinh sọ não : Hiện tại không tổn thương.
Soi đáy mắt : Chưa soi.

Vận động: Tự chủ bình thường.
Cảm giác nông sâu: Bình thường.
Phản xạ gân xương, phản xạ bệnh lý: Bình thường.


Khám tâm thần:
Biểu hiện chung: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. Quần áo xộc xệch.
Ý thức định hướng lực ( không gian, thời gian, bản thân): Không rối loạn.
Khí sắc giảm; cảm xúc không ổn định, cáu gắt vô lí.
Tri giác:
Còn khả năng nhận thức thực tại khách quan.
Không có rối loạn tri giác.
Tư duy:
Hình thức tư duy: Nhịp bình thường.
Nội dung tư duy còn liên quan.
Hành vi, tác phong:
Hoạt động bản năng : Rối loạn ăn ngủ.
Hoạt động có ý chí : Tăng và rối loạn.
Trí nhớ:
Nhớ máy móc
: Giảm
Nhớ thông hiểu
: Giảm
Trí năng: Khả năng phân tích : Giảm
Khả năng tổng hợp : Giảm
Chú ý:
Giảm chú ý. NP 100- 7: Tính đúng 2 phép.
Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt

VI. CẬN LÂM SÀNG:
1.
Các XN, thăm dò CN đã có:
- Công thức máu, nước tiểu 10 thông số, siêu âm tổng quát ổ bụng, điện tâm
đồ : Bình thường.
- Sinh hóa máu: GOT (AST): 120 U/L; GPT (ALT): 84 U/L : Tăng
- Test Raven : trí tuệ độ kém.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 13 tuổi, tiền sử bị bệnh 2 năm nay điều trị ngoại trú theo đơn,
lần này vào viện vì lý do ít ngủ, quậy phá.
Qua hỏi và thăm khám thấy có các triệu chứng và hội chứng sau:
Rối loạn hành vi, tác phong.
Rối loạn cảm xúc.
Giảm trí nhớ, trí năng, chú ý.
HC suy nhược tâm thần.
Cận lâm sàng:Test Raven: Trí tuệ mức độ kém


VIII. CHẨN ĐOÁN:
1.
Chẩn đoán xác định: F98
2.
Chẩn đoán bệnh kèm theo: Không
3.
Chẩn đoán phân biệt: F70
IX. ĐIỀU TRỊ:
1.
Hướng điều trị : Liệu pháp hóa dược; liệu pháp tâm lý; phục hồi chức
năng.
2.

Điều trị cụ thể : An thần kinh, chỉnh khí sắc, liệu pháp hành vi.
X. TIÊN LƯỢNG:
1.
Tiên lượng gần : Điều trị ổn định.
2.
Tiên lượng xa : Dễ tái phát.
XI. PHÒNG BỆNH:
Nhắc nhở bệnh nhân uống thuốc đều đặn.
Vệ sinh chăm sóc sức khỏe tâm thần tốt.
Phòng tránh các sang chấn tâm thần tốt.