Phân tích thực trạng cung ứng thuốc và đánh giá một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG NGHĨA

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
CUNG ỨNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ
MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO
CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2019


TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1.

Nguyễn Thanh Bình, Từ Minh Koong, Huỳnh Hiền Trung (2009), "Hiệu quả can
thiệp quản lý tồn kho tại Khoa Dược Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2008: sử
dụng chỉ số IMAT", Tạp chí Dược học, 9(401), pp. 2-6.

2.

Bộ y tế (2015), "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Nhà xuất bản Y học

3.

Bộ Y tế (2015), "Quyết định số 4745/QĐ-BYT Ban hành nội dung kiểm tra đánh
giá chât lượng Bệnh viện"

4.

Bộ Y tế (2014), "Thông tư số 19/2014/TT-BYT của Bộ Y tế Quy định quản lý
thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc"

5.

Bộ Y tế (2013), "Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn
từ năm 2013 đến năm 2020"

6.

Bộ y tế (2013), "Quyết định số 2/QĐHN-BYT Về việc triển khai áp dụng
nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc"

7.

Bộ y tế (2013), "Thông tư số 21/2013/TT-BYT Qui định về tổ chức và hoạt
động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện "

8.

Bộ y tế (2011), "Thông tư 22/TT-BYT Thông tư Qui định tổ chức hoạt động của
khoa Dược Bệnh viện"

9.

Bộ y tế (2011), "Thông tư số 23/2011/TT-BYTBYT ngày 10/06/2011 cuả Bộ y
tế Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở y tế có giường bệnh"

10.

Bộ y tế (2011), "Thông tư số 23/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở
y tế có giường bệnh"

11.

Bộ y tế (2010), "Quyết định ban hành quy định phân công công tác chỉ đạo
tuyến trong lĩnh vực khám, chữa bệnh "

12.

Bộ y tế (2004), "Hội nghị đánh giá thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc
chấn chỉnh công tác dược bệnh viện"

13.

Bộ y tế (2016), "Quyết định 772/QĐ-BYT Về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn
thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện"

14.

Huỳnh Hiền Trung, Đoàn Minh Phúc, Nguyễn Thị Thuý Hà (2009), " ử dụng
phan t ch B /

N đánh giá hiẹu quả can thiẹp cung ứng thuốc tại Bẹ nh viẹn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ........................................................................................ 3
1.1. KHÁI NIỆM HỆ THỐNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN ........ 3
1.2. THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN ........................ 4
1.2.1. Lựa chọn thuốc ................................................................................................. 4
1.2.2. Mua thuốc......................................................................................................... 7
1.2.3. Quản lý tồn kho ................................................................................................ 8
1.2.4. Quản lý sử dụng ............................................................................................. 10
1.3. CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG
THUỐC TRONG BỆNH VIỆN ............................................................................... 11
1.3.1. Can thiệp vào quản lý tồn trữ và cấp phát thuốc ............................................ 11
1.3.1.1. Can thiệp vào quản lý tồn trữ ..................................................................... 11
1.3.1.2. Can thiệp vào quá trình cấp phát thuốc ...................................................... 15
1.3.2. Can thiệp vào quá trình sử dụng thuốc .......................................................... 20
1.3.2.1. Can thiệp bằng chính sách .......................................................................... 21
1.3.2.2. Can thiệp phối hợp nhiều biện pháp mang tính quản lý ............................. 21
1.3.2.3. Các biện pháp can thiệp trong quản lý và sử dụng kháng sinh .................. 22
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾN
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .................................................................................... 31
1.5. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN ........................................ 35
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................... 38
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1 ............................................. 38
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2 ............................................. 38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................... 39
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1 ........................................ 39

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2 ........................................ 41
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU .............................................................................................. 54
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 55
3.1. PHÂN TÍCH SÁT THỰC TRẠNG TỒN TRỮ, CẤP PHÁT VÀ TÌNH HÌNH
SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH .................................................................. 55


3.1.1. Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc tại bệnh viện năm 2015 ............ 55
3.1.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện năm 2015 .................. 59
3.2. ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG
CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN ......................... 62
3.2.1. Ảnh hưởng của giải pháp can thiệp lên quản lý tồn kho và cấp phát thuốc .. 62
3.2.2. Ảnh hưởng của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh lên việc sử dụng
kháng sinh tại Bệnh viện .......................................................................................... 71
Chương 4. BÀN LUẬN .......................................................................................... 89
4.1. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG TỒN TRỮ, CẤP PHÁT VÀ SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ........................................................................... 89
4.1.1. Thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc ................................................................. 89
4.1.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện năm 2015 ............................... 92
4.2. VỀ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG
ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN...................................... 94
4.2.1. Về quản lý tồn kho, cấp phát thuốc và sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện
.................................................................................................................................. 94
4.2.2. Về ảnh hưởng của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh lên việc sử dụng
kháng sinh tại Bệnh viện ........................................................................................ 101
4.3. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU.................................................... 117
4.3.1. Hạn chế của nghiên cứu về hoạt động quản lý kho ..................................... 117
4.3.2. Hạn chế của nghiên cứu can thiệp lên việc sử dụng một số kháng sinh nhóm A.
................................................................................................................................ 117
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................. 118

1. KẾT LUẬN ........................................................................................................ 118
1.1. Thực trạng tồn trữ, cấp phát và danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện ....... 118
1.2. Kết luận về tác động can thiệp lên việc tồn trữ và cấp phát thuốc ................. 118
1.3. Kết luận về giải pháp can thiệp lên việc quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh
viện ......................................................................................................................... 119
2. KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ


DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ABC

Phân tích ABC

AMS

Antimicrobial stewardship (Quản lý sử dụng kháng sinh)

ATC

Anatomy Therapeutic Clasiffication (Phân loại theo hệ điều
trị)

BS

Bác sỹ

CT

Can thiệp

DDD

Defined Daily Dose (Liều xác định trong ngày)

DS

Dược sỹ

FDA

Food Drug Administration (Cơ quan quản lý thuốc và thực
phẩm Hoa Kỳ)

FIFO/FEFO

First in, First out/First Expired Date, First Out
(Nhập trước xuất trước/Hết hạn trước xuất trước)

HSD

Hạn sử dụng

HĐT&ĐT

Hội đồng thuốc và điều trị

LASA

Look Alike, Sound Alike (Nhìn giống nhau, đọc giống nhau)

PPI

Proton Pump Inhibitor (Ức chế bơm proton)

QLSDKS

Quản lý sử dụng kháng sinh

TKTW

Thần Kinh trung ương

SLKH

Số lượng kế hoạch

VED

V: Vital (tối cần), E: Essential (thiết yếu), D: Desirable
(mong muốn)

VEN

V: Vital (tối cần), E: Essential (thiết yếu), N:
Non-Essential (không thiết yếu)

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Quy trình cung ứng thuốc .......................................................................... 3
Hình 1.2. Giải pháp can thiệp với thuốc có tên và mẫu mã giống nhau .................. 19
Hình 1.3. Chi phí sử dụng kháng sinh trước và sau can thiệp ................................. 23
Hình 1.4. Số lượng tiêu thụ kháng sinh trước và sau can thiệp ............................... 23
Hình 2.1. Sáu yếu tố cốt lõi trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh [109] 46
Hình 2.2. Quy trình triển khai hoạt động của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh
trong Bệnh viện [13] ................................................................................................ 48
Hình 2.3. Biểu đồ biểu diễn các chỉ số đặc trưng cho thay đổi xu hướng và mức độ
trong mô hình hồi quy từng phần ............................................................................. 53
Hình 3.1. Dao động tiền tồn kho hàng tháng ........................................................... 55
Hình 3.2. Cơ cấu giá trị thuốc kháng sinh theo phân nhóm ..................................... 60
Hình 3.3. Biến thiên số tiền thuốc tồn kho trước và sau can thiệp .......................... 64
Hình 3.4. Hiệu quả kiểm soát hạn dùng ................................................................... 70
Hình 3.5. Số liều DDD/1000 giường - ngày của Clindamycin toàn viện trước và sau
can thiệp ................................................................................................................... 79
Hình 3.6. Xu hướng tiêu thụ Clindamycin toàn viện trước và sau can thiệp........... 79
HÌnh 3.7. Số liều DDD/1000 giường - ngày của Ticarcillin + Acid Clavulanic trước
và sau can thiệp ........................................................................................................ 80
Hình 3.8. Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin/Acid Clavulanic trước và sau can thiệp ... 81
Hình 3.9. Số DDD/1000 giường-ngày Ceftizoxime trước và sau can thiệp ............ 82
Hình 3.10. Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxime trước và sau can thiệp ......................... 82
Hình 3.11 Xu hướng tiêu thụ Clindamycin ở khoa Ngoại chấn thương .................. 84
trước và sau can thiệp ............................................................................................... 84
Hình 3.12. Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin + Acid clavulanic ở khoa ngoại Tổng hợp
trước và sau can thiệp ............................................................................................... 85
Hình 3.13. Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic ở khoa Ngoại chấn
thương trước và sau can thiệp .................................................................................. 85

Hình 3.14. Số liều DDD/1000 giường - ngày của Ceftizoxime ở các khoa khác
trước và sau can thiệp ............................................................................................... 87
Hình 3.15. Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxim ở khoa Cấp cứu trước và sau can thiệp . 87
Hình 3.16. Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxim ở khoa ĐTTC và CĐ trước và sau can
thiệp .......................................................................................................................... 88


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thời gian cần thiết hàng ngày cho việc kiểm kê và kiểm soát mua hàng
khi sử dụng phương pháp truyền thống và Artima .................................................... 8
Bảng 1.2. Các thuốc có thể chuyển đổi đường tiêm sang đường uống [99] ............ 29
Bảng 1.3. Cơ cấu nhân lực khoa Dược .................................................................... 37
Bảng 2.1. Tiến độ thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh .................. 46
Bảng 2.2. Ý nghĩa và cách đánh giá các chỉ số đặc trưng trong mô hình hồi quy
từng phần [134] ........................................................................................................ 53
Bảng 3.1. Mô hình tồn trữ ........................................................................................ 55
Bảng 3.2. Phân bố thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho ......................... 56
Bảng 3.3. Sự sẵn có của các thuốc nhóm I .............................................................. 56
Bảng 3.4. Kiểm soát thuốc gây nghiện, hướng tâm thần ......................................... 56
Bảng 3.5. Kiểm soát chất lượng trước khi nhập kho ............................................... 57
Bảng 3.6. Thuốc có tên giống nhau ......................................................................... 57
Bảng 3.7. Điều kiện bảo quản thuốc trong kho ........................................................ 57
Bảng 3.8. Kiểm soát hạn sử dụng ............................................................................ 58
Bảng 3.9. Thuốc hết hạn sử dụng ............................................................................. 58
Bảng 3.10. Sự chính xác trong quá trình cấp phát ................................................... 58
Bảng 3.11. Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý ............................................ 59
Bảng 3.12. Cơ cấu kháng sinh theo phân nhóm ....................................................... 60
Bảng 3.13. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng ........................................... 60
Bảng 3.14. Cơ cấu kháng sinh nhóm betalactam ..................................................... 61
Bảng 3.15. Cơ cấu các thuốc nhóm A theo nhóm tác dụng dược ............................ 61

Bảng 3.16. Cơ cấu 5 kháng sinh nhóm A có chi phí tiêu thụ lớn nhất ....................62
Bảng 3.17. Mô hình tồn trữ trước và sau can thiệp.................................................. 62
Bảng 3.18. Phân bố gọi hàng, thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho ....... 63
Bảng 3.19. Sự sẵn có của các thuốc nhóm I ............................................................ 64
Bảng 3.20. Hiệu quả kiểm soát tồn kho trước và sau can thiệp ............................... 64
Bảng 3.21. Kiểm soát thuốc gây nghiện .................................................................. 65
Bảng 3.22. Danh mục thuốc có tên đọc giống nhau ................................................ 65
Bảng 3.23.Thuốc có mẫu mã giống nhau được dãn nhãn phụ ................................. 66
Bảng 3.24. Kết quả kiểm soát chất lượng thuốc trước khi nhập kho trước và sau can
thiệp .......................................................................................................................... 67
Bảng 3.25. Kết quả điều kiện bảo quản thuốc trong kho ......................................... 68


Bảng 3.26. Kết quả bổ sung nhãn phụ cho các thuốc cắt lẻ, thuốc viên rời và thuốc
có cách sử dụng đặc biệt .......................................................................................... 68
Bảng 3.27. Kết quả kiểm soát hạn dùng .................................................................. 69
Bảng 3.28. Hiệu quả kiểm soát hạn dùng ................................................................ 69
Bảng 3.29. Sự chính xác trong quá trình cấp phát ................................................... 70
Bảng 3.30. Tóm tắt thành phần chức năng, nhiệm vụ của nhóm quản lý sử dụng
kháng sinh ................................................................................................................ 71
Bảng 3.31. Danh mục kháng sinh hạn chế kê đơn ................................................... 72
Bảng 3.32. Danh mục kháng sinh cần giám sát ....................................................... 73
Bảng 3.33. Danh mục kháng sinh chuyển đổi đường tiêm- uống ............................ 73
Bảng 3.34. Tóm tắt hướng dẫn sử dụng kháng sinh ................................................ 74
Bảng 3.35. Tóm tắt các tiêu chí khảo sát sử dụng kháng sinh ................................. 75
Bảng 3.36. Mức độ tiêu thụ kháng sinh hạn chế kê đơn trước và sau can thiệp..... 78
Bảng 3.37. Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Clindamycn tại
bệnh viện .................................................................................................................. 80
Bảng 3.38. Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Ticarcillin +
Acid Clavulanic ........................................................................................................ 81

Bảng 3.39. Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Ticarcillin +
Acid Clavulanic ........................................................................................................ 83
Bảng 3.40. Mức độ tiêu thụ Clindamycin theo khoa trước và sau can thiệp ........... 83
Bảng 3.41. Mức độ tiêu thụ Ticarcillin+Acid Clavulanic theo khoa trước và sau can
thiệp .......................................................................................................................... 84
Bảng 3.42. Mức độ tiêu thụ Ceftizoxim theo khoa trước và sau can thiệp ............. 86


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đảm bảo đủ thuốc có chất lượng, quản lý sử dụng hợp lý, hiệu quả và an toàn là
một trong những nhiệm vụ quan trọng của tất cả các Bệnh viện tham gia vào hệ thống
chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Để thực hiện được nhiệm vụ đó các nguyên tắc quản lý
trong chuỗi cung ứng thuốc cần được xây dựng và triển khai toàn diện từ việc xây
dựng danh mục thuốc, mua thuốc, các biện pháp tổ chức quản lý trong tồn trữ/cấp phát
thuốc đến việc sử dụng thuốc trong điều trị.
Quản lý tồn trữ không hiệu quả dẫn đến tăng chi phí do lượng hàng tồn kho lớn
hoặc chất lượng thuốc bị ảnh hưởng do điều kiện bảo quản thuốc không đạt tiêu chuẩn
hoặc thuốc hết hạn gây ảnh hưởng đến kinh phí của Bệnh viện. Trong cấp phát thuốc,
việc kiểm soát không tốt dẫn đến nguy cơ trong việc cấp phát không chính xác, nhầm
về số lượng, nhầm hàm lượng hoặc nhầm thuốc có tên và mẫu mã giống nhau.
Sử dụng thuốc không phù hợp làm tăng chi phí điều trị, tăng thời gian nằm viện
và tăng tỉ lệ tử vong. Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011,
thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàn
cầu [137]. Một số hậu quả điển hình của việc sử dụng thuốc bất hợp lý là nguy cơ gia
tăng các biến cố có hại của thuốc không đáng có, gia tăng tính kháng thuốc của vi
khuẩn gây bệnh, tăng tỷ lệ nhập viện cũng như tỷ lệ tử vong và gia tăng gánh nặng
kinh tế. Để có thể can thiệp một cách hiệu quả nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử
dụng thuốc, rất cần thiết có các nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng. Các hội
nghị của WHO trong đó điển hình là ICIUM (International Conference on Improving
Use of Medicines) khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh

viện là kháng sinh vì đây là nhóm thuốc được kê đơn thường xuyên nhất (chiếm
khoảng 30-50% trong các đơn thuốc), vì vậy cũng thường xảy ra sai sót trong sử dụng
cũng như gây ADR nhiều nhất; ngoài ra sử dụng bất hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến hậu
quả gia tăng tính kháng thuốc và dẫn đến hậu quả không còn thuốc điều trị trong tương
lai [130].
Năm 2010, theo Quy định của Bộ y tế về việc triển khai trương trình chỉ đạo
Tuyến, bệnh viện E được giao nhiệm vụ chỉ đạo tuyến tại một số Bệnh viện trong đó
có Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn [11]. Bệnh viện E đã thực hiện việc tư vấn, hỗ trợ bệnh
1


viện Bắc Kạn trong việc nâng cao hiệu quả hoạt động của công tác Dược Bệnh viện
bao gồm cung ứng thuốc, sử dụng thuốc tại Bệnh viện. Để có cơ sở trong việc tiếp tục
cải tiến các hoạt động tư vấn, hỗ trợ nâng cao hiệu quả hoạt động trong công tác Dược
tại Bệnh viện thuộc chỉ đạo tuyến của Bệnh viện E, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
“Phân tích thực trạng cung ứng thuốc và đánh giá một số giải pháp nhằm nâng cao
chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn” với các mục tiêu sau:
- Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc và sử dụng kháng sinh tại Bệnh
viện đa khoa Bắc Cạn.
- Đánh giá một số giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại
bệnh viện đa khoa Bắc Kạn.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. KHÁI NIỆM HỆ THỐNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN
Cung ứng thuốc bệnh viện là một chuỗi các hoạt động bao gồm từ việc lựa chọn
thuốc, sau đó đến tổ chức mua sắm, cấp phát và sử dụng thuốc. Quy trình cung ứng
thuốc trong bệnh viện được Cơ quan khoa học vì sức khỏe của Hoa kỳ mô tả theo sơ

đồ (Hình 1.1) dưới đây:

Hình 1.1. Quy trình cung ứng thuốc
Một chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện bao gồm 4 chức năng cơ bản: lựa
chọn, tổ chức mua sắm, tồn trữ, cấp phát và sử dụng. Một chu trình quản lý thuốc có
hiệu quả khi mỗi chức năng được xây dựng dựa trên chức năng trước đó và là nền tảng
của chức năng tiếp theo. Việc gia tăng chi phí, thiếu hụt thuốc trở nên phổ biến và
bệnh nhân sẽ gánh chịu hậu quả nếu mỗi nhiệm vụ được thực hiện không như là một
thành phần của hệ thống cung ứng thuốc và không liên kết với nhau [71].
Sử dụng thuốc phù hợp trong bệnh viện là trách nhiệm của nhiều người bao
gồm bác sĩ, dược sĩ, nhà quản lý, nhân viên hỗ trợ và bệnh nhân. HĐT&ĐT chịu trách
nhiệm ban hành chính sách, quy trình và giám sát thực hành để thúc đẩy việc sử dụng
thuốc được an toàn và hiệu quả. Thông tư số 23/2011/TT-BYT của Bộ y tế quy định:
thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc phù hợp; chỉ định thời gian dùng thuốc; thông báo
tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người
bệnh. Dược sĩ khoa dược chịu trách nhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn
sử dụng thuốc cho thầy thuốc, dược sĩ, điều dưỡng và người bệnh; thầy thuốc hướng
3


dẫn người bệnh (hoặc người nhà người bệnh) cách dùng thuốc; điều dưỡng, hộ sinh
chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc
để đảm bảo thuốc được dùng đúng cách, đúng thời gian, đủ liều theo y lệnh; người
bệnh phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự ý dùng thuốc không đúng chỉ
định của thầy thuốc. Khoa Dược chịu trách nhiệm kiểm soát phân phối thuốc và thúc
đẩy sử dụng thuốc an toàn. Đây là một thử thách vì thuốc được bác sĩ kê đơn, điều
dưỡng cho dùng thuốc. Những hoạt động khác của dược bệnh viện gồm đánh giá sử
dụng thuốc, theo dõi phản ứng có hại của thuốc và theo dõi sai sót trong điều trị.
Người dược sĩ trong bệnh viện là chuyên gia về thuốc, chịu trách nhiệm tư vấn về kê
đơn, dùng thuốc, giám sát cũng như quản lý cung ứng thuốc để đảm bảo thuốc luôn

sẵn có thông qua mua, bảo quản, phân phối, kiểm soát tồn kho và đảm bảo chất lượng.
1.2. THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN
1.2.1. Lựa chọn thuốc
Lựa chọn được danh mục thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật, phù hợp với khả
năng chi trả của người bệnh và quĩ BHYT là yếu tố rất quan trọng trong việc đảm bảo
sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và kinh tế. Hơn nữa việc xây dựng danh mục thuốc phù
hợp tạo hàng rào pháp lý ngăn chặn việc kê đơn không hợp lý do ảnh hưởng của chính
sách tiếp thị của các công ty Dược phẩm. Hoạt động xây dựng danh mục thuốc là bước
then chốt và có vai trò tiên quyết tới hiệu quả trong việc cung ứng thuốc taị bệnh viện.
Trên thế giới, việc xây dựng danh mục thuốc được đặc biệt quan tâm và có sự tham gia
tích cực của Hội đồng thuốc và điều trị. Một số nhà lâm sàng cho rằng danh mục thuốc
hạn chế sự tiếp cận thuốc trong điều trị, số khác cho rằng danh mục thuốc đã làm sai
khác sứ mệnh điều trị của họ trong việc xác định và yêu cầu kê đơn thuốc hợp lý thay
vì tập trung vào hạn chế chi phí và tạo rào cản không cần thiết, tạo nên sự phức tạp cho
thầy thuốc và bệnh nhân [100],[122]. Tuy nhiên, không thể phủ nhận rằng danh mục
có khả năng gây ảnh hưởng mạnh mẽ lên việc kê đơn và sử dụng thuốc làm tăng việc
sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, chi phí hợp lý [116],[122],[129]. Thông tư số 21 Bộ y
tế về Tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị quy định một trong những
nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị là xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện.
Phương pháp xây dựng danh mục thuốc bao gồm 7 nguyên tắc và 7 tiêu chí lựa chọn
4


thuốc. Sử dụng phân tích ABC/VEN để đánh giá danh mục thuốc trên cơ sở đó đề xuất
bổ sung hay loại bỏ thuốc vào danh mục [7]. Kết quả nghiên cứu của Huỳnh Hiền
Trung năm 2012 đã tiến hành phân tích ABC/VEN để đánh giá danh mục thuốc đã sử
dụng trong bệnh viện sau đó phản hồi kết quả phân tích đến các thành viên Hội đồng
thuốc và điều trị và tập trung vào việc sử dụng các thuốc không thiết yếu nhóm A,
thuyết phục Hội đồng thuốc và điều trị tìm hoạt chất thay thế có đơn giá thấp hơn, loại
bỏ tất cả các thuốc nhóm N không chứng minh được hiệu quả điều trị rõ ràng. Kết quả

là khi áp dụng giải pháp can thiệp chủng loại nhóm A giảm 4%, nhóm B giảm 3,1%,
nhóm C giảm 23,8%, nhóm E giảm 13,7% nhóm N giảm 15,9%, đặc biệt 30,9% tương
ứng với 167 hoạt chất chủ yếu là thuốc không thiết yếu bị loại ra khỏi danh mục thuốc
của Bệnh viện [14]. Quy định của Bộ y tế và từ kết quả nghiên cứu của Huỳnh Hiền
Trung cho thấy việc xây dựng danh mục thuốc chủ yếu tại một số bệnh viện dựa vào
phương pháp phân tích ABC/VEN trong đó có đề cập đến việc xem xét bổ sung hay
loại thuốc ra khỏi danh mục có dựa trên bằng chứng. Tuy nhiên mức độ sử dụng bằng
chứng còn khá hạn chế. Hiện nay, một số phương pháp xây dựng danh mục thuốc
được áp dụng hầu hết đều sử dụng bằng chứng để xem xét việc loại bỏ hay đưa một
thuốc mới vào danh mục. Khi xem xét một thuốc để đưa vào danh mục, hướng dẫn của
Regence tập trung vào việc xem xét cả hai yếu tố hiệu quả lâm sàng và hiệu quả kinh
tế, đây là một tiếp cận thực tế nhằm xây dựng danh mục thuốc mang tính khoa học.
Đầu tiên Dược sỹ sẽ hoàn thành bản chi tiết đánh giá về thuốc dựa trên các tài liệu lâm
sàng, tài liệu y khoa liên quan đến hiệu quả, kinh tế, an toàn. Tất cả các loại thuốc
được rà soát 1 năm/lần. Thuốc biệt dược gốc chỉ được chấp nhận khi chứng minh được
hiệu quả vượt trội hơn thuốc Generic. Với các thuốc tương đương điều trị thì lựa chọn
thuốc có giá thành rẻ nhất. Chỉ lựa chọn dạng bào chế đặc biệt khi xác định được chi
phí – hiệu quả. Hướng dẫn của Regence đã tập trung vào việc chứng minh bằng chứng
của thuốc. Tuy nhiên, khó khăn gặp phải là bằng chứng không phải lúc nào có sẵn và
các nhân viên của Regence khó khăn khi tiếp cận với dữ liệu đặc biệt những dữ liệu
chưa được công bố. Vì vậy hướng dẫn Regence sửa đổi đã đưa vào quy định các công
ty khi cần đưa thuốc mới phải cung cấp hồ sơ sản phẩm. Các nhân viên của Regence
sẽ thiết lập các thông tin độc lập sau đó so sánh với dữ liệu trong hồ sơ công ty cung
5


cấp và đưa ra bản thông tin cuối cùng cho sản phẩm để đệ trình lên Hội đồng thuốc và
điều trị [87]. Phương pháp Regence đã xây dựng bộ định dạng chuẩn cho việc xem xét
thuốc vào danh mục và yêu cầu nhà sản xuất cung cấp các dữ liệu liên quan đến hiệu
quả và an toàn, kinh tế bao gồm cả các dữ liệu chưa được công bố. Một phương pháp

xây dựng danh mục thuốc khác là phương pháp AMCP. Phương pháp này cũng dựa
trên phương pháp Regence tuy nhiên hướng dẫn đã được sửa đổi thay vì thụ động chờ
thông tin của nhà sản xuất, hội đồng chuyên môn đã xây dựng bản tiêu chuẩn về dữ
liệu cần cung cấp và yêu cầu các công ty phải thực hiện cung cấp dữ liệu theo mẫu bao
gồm cả các dữ liệu chưa được công bố về hiệu quả, tính an toàn và tính kinh tế so với
sản phẩm thay thế [97]. Phương pháp này đã đưa ra qui trình cụ thể cho việc đưa thuốc
vào danh mục trong đó có tiêu chuẩn hoá thông tin cần thiết từ nhà sản xuất, chính
thức hoá tầm quan trọng của thuốc lên cả sứ mệnh của cơ sở điều trị và bệnh nhân.
Đưa ra các giả định và bằng chứng về ảnh hưởng của việc lựa chọn một danh mục
thuốc rõ ràng, minh bạch và xác đáng. Một phương pháp xây dựng danh mục thuốc
khác đó là sử dụng công cụ FLIP. Công cụ FLIP sử dụng loạt câu hỏi làm nền tảng cho
việc quyết định danh mục thuốc. Những câu hỏi được thiết kế để hỗ trợ các thành viên
tham gia xây dựng danh mục thuốc trong việc đánh giá các thuốc được cân nhắc đưa
vào danh mục và nếu đã được có trong danh mục thêm vào, công cụ sẽ hỗ trợ trong
việc quyết định những hạn chế sử dụng hoặc các biện pháp giám sát đặc biệt trong
những trường hợp cụ thể. Nhấn mạnh tập trung vào chất lượng của các bằng chứng sẵn
có và so sánh với các phương pháp điều trị thay thế. Mục tiêu cuối cùng của công cụ
này là để giúp các thành viên xây dựng danh mục đánh giá vai trò cuả một thuốc trong
việc cải thiện hiệu quả cho bệnh nhân trong những chỉ định cụ thể [118]. Công cụ
được tập trung xung quanh 6 câu hỏi như sau:
1. Bằng chứng về sự cần thiết: Có bằng chứng thuyết phục về sự cần thiết để thêm
thuốc này vào danh mục
2. Hiệu quả: Mức độ và chất lượng của bằng chứng hỗ trợ cho yêu cầu đưa thuốc vào
danh mục.
3. An toàn: Những vấn đề an toàn nào cần phải được xem xét

6


4. Những ảnh hưởng tiềm tàng của việc lạm dụng: Nếu đưa thuốc vào danh mục thì

nguy cơ tiềm tàng của việc lạm dụng và dùng quá liều là gì?
5. Các vấn đề về chi phí: Có chấp nhận được giá thuốc hay không?
6. Ra quyết định thông tin, tính toán, thời gian và quá trình: chất lượng và sự đầy đủ
của các bằng chứng và cân nhắc của hội đồng
Ưu điểm của phương pháp này là sử dụng bộ câu hỏi tập trung vào sự cần thiết,
hiệu quả, an toàn, chi phí, nguy cơ về sự lạm dụng để đánh giá thuốc đưa vào danh
mục. Nhấn mạnh vào chất lượng của các bằng chứng sẵn có, so sánh với các thuốc
điều trị thay thế để đánh giá vai trò của một thuốc trong việc cải thiện hiệu quả cho
bệnh nhân trong những chỉ định cụ thể. Phương pháp đơn giản, phù hợp với nhiều loại
hình cơ sở điều trị và có thể áp dụng rộng rãi để lựa chọn thuốc vào danh mục.
Với chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác dược bệnh viện, hiện
nay tất cả các bệnh viện đều có danh mục thuốc sử dụng trong Bệnh viện [12]. Tuy
nhiên việc đánh giá hàng năm cũng như quy trình xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện
chưa chưa được các bệnh viện công bố. Trong tiêu chí kiểm tra chất lượng bệnh viện
về công tác Dược, hầu hết các khoa Dược chỉ đạt ở mức 4 trong mục hoạt động của
hội đồng thuốc điều trị, dừng lại ở mức phân tích được ABC/VEN danh mục thuốc sử
dụng tại Bệnh viện và chưa sử dụng được phân tích này cho việc rà soát, đánh giá xây
dựng danh mục thuốc hàng năm [3].
1.2.2. Mua thuốc
Hiện nay tại các Bệnh viện, việc mua thuốc được thực hiện thông qua luật đấu
thầu, Nghị định 63/2014 cuả Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của luật
đấu thầu, thông tư 11/2016 Quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập.
Theo quy định, đấu thầu tập trung cấp địa phương do Sở y tế thực hiện gồm 106 hoạt
chất, Đấu thầu cấp quốc gia do Trung tâm mua sắm thuốc Bộ y tế thực hiện bao gồm
59 hoạt chất, Đấu thầu do Bảo hiểm xã hội thực hiện bao gồm 20 hoạt chất. Các thuốc
còn lại do Bệnh viện tự tổ chức đấu thầu. Mặc dù hành lang pháp lý trong việc tổ chức
đấu thầu mua thuốc đã tương đối đầy đủ, tuy nhiên với thực trạng như hiện tại, đang
gây khó khăn rất lớn cho các Bệnh viện trong việc quản lý quá trình mua thuốc. Hiện
nay chưa có nghiên cứu lớn nào được thực hiện để đánh giá toàn diện thực trạng đấu
7

thầu mua thuốc kể từ sau khi Bộ y tế ban hành thông tư số 11/2016 Quy định việc đấu
thầu mua thuốc tại các cơ sở y tế công lập. Nghiên cứu của Phạm Lương Sơn năm
2011 về thực trạng đấu thầu mua thuốc cho thấy số lượng nhà thầu tại các Bệnh viện
nhiều (>20 nhà thầu), có đến 63% số Bệnh viện có thời gian hoàn thành gói thầu trong
khoảng thời gian từ 3-6 tháng. Đến 80,7% bệnh viện tự mua thuốc trực tiếp từ công ty
trúng thầu [18].
1.2.3. Quản lý tồn kho
Quản lý tồn kho là trọng tâm của quản lý cung ứng thuốc. Quản lý tồn kho hiệu
quả sẽ đảm bảo thuốc luôn sẵn có, cung cấp kịp thời cho nhu cầu điều trị và hạn chế
các sai sót trong cấp phát và tồn kho. Trên thế giới phương pháp quản lý tồn kho giúp
tiết kiệm thời gian, nhân lực và chi phí trong việc cung ứng thuốc đảm bảo thuốc luôn
sẵn có và sử dụng thuốc một cách hiệu quả đó là công cụ Artima. Đây là công cụ rất
mạnh và rất hữu ích trong việc đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc và giảm thiểu chi
phí. Số lượng thuốc sử dụng hàng ngày được chốt lại và hệ thống tự động sẽ phân loại
theo từng chủng loại, công ty và tự động đặt hàng đến công ty hàng ngày bằng máy fax
tự động. Kết quả khi áp dụng hệ thống quản lý tồn kho tự động, thời gian cần thiết cho
việc đặt hàng và quản lý tồn kho giảm hơn 6 lần. Kết quả chi tiết được thể hiện ở bảng
dưới [128].
Bảng 1.1. Thời gian cần thiết hàng ngày cho việc kiểm kê và kiểm soát mua hàng
khi sử dụng phương pháp truyền thống và Artima
Thời gian yêu cầu (phút)
Truyền thống
Artima 2004
1995

Công việc

1.

2.
3.
4.
5.
6.

Lập danh mục thuốc cần cung ứng cho
mỗi đơn vị
Lập đơn hàng
Qui trình đặt hàng
Lập danh sách đáo hạn thuốc trong kho
In đơn thuốc cho nhà cung ứng
Quản lý dữ liệu cho việc mua hàng và
giao hàng
Tổng
8

15

3

20
25
5
5

0
5
2
0

20

4

90

14


Ngoài ra, để đo lường được mức độ chính xác của hoạt động quản lý tồn kho,
người ta sử dụng công cụ đánh giá quản lý tồn kho IMAT (Inventory Management
Assessment Tool). Công cụ IMAT được sử dụng nhằm mục đích là đánh giá ảnh
hưởng của thực hành lưu trữ và giám sát tồn kho nhằm giúp người sử dụng giải pháp
cải thiện. Đây là công cụ thân thiện với người sử dụng, được thiết kế để thu thập và
tính toán các chỉ số của quản lý tồn kho hiệu quả. IMAT hướng dẫn người sử dụng qua
tiến trình thu thập dữ liệu thực tế và sổ sách và khoảng thời gian trống kho cho 25 sản
phẩm có tần suất sử dụng thường nhất, tính toán các chỉ số, phân tích kết quả và xác
định các chiến lược cải thiện dữ liệu lưu trữ và quản lý tồn kho. IMAT được vi tính
hóa trong Excel và bao gồm hướng dẫn, mẫu thu thập số liệu, hướng dẫn phân tích số
liệu, giới thiệu hướng khắc phục và trình bày đồ thị các chỉ số. Nghiên cứu của Huỳnh
Hiền Trung khi áp dụng IMAT vào quản lý tồn kho cho thấy tỉ lệ chính xác giữa số
liệu sổ sách và thực tế tăng lên, tỉ lệ thuốc thiếu, thuốc thừa đều giảm có ý nghĩa thống
kê. Sự sẵn có của thuốc ở cả kho nội trú và nội trú đều tăng có ý nghĩa thống kê sau
khi áp dụng công cụ IMAT [1].
Theo quy định của Bộ y tế, khoa Dược các bệnh viện có nhiệm vụ quản lý tồn
kho bằng việc kiểm kê hàng tháng để xác định số lượng thuốc đã xuất, số lượng còn
lại, số lượng thuốc hư hao, số lượng thuốc hỏng. Khoa Dược Bệnh viện phải đảm bảo
cung ứng đủ thuốc cho nhu cầu điều trị và nhu cầu đột xuất khác. Hiện nay theo kết
quả kiểm tra bệnh viện hầu hết các Bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên đã có hệ thống phần

mềm quản lý Dược trong đó các báo cáo số lượng nhập, xuất, tồn kho tại từng thời
điểm đều được trích xuất đầy đủ. Tuy nhiên, để đảm bảo thuốc luôn sẵn có và kịp thời
phục vụ nhu cầu điều trị, cấp phát thuốc chính xác, hạn chế sai sót, phụ thuộc rất nhiều
vào năng lực quản lý của từng Bệnh viện. Việc xây dựng hệ thống quản lý chất lượng
có thể giúp cải tiến toàn bộ kết quả hoạt động của tổ chức và đưa ra cơ sở pháp lý cho
việc khởi đầu của sự phát triển bền vững. Xây dựng các quy trình và tài liệu hoá các
quy trình nhằm kiểm soát các hoạt động của tổ chức là tiêu chuẩn của hệ thống quản
lý chất lượng theo ISO 9001: 2015. Lợi ích của việc áp dụng hệ thống quản lý chất
lượng đó là [19]:

9


Khả năng cung cấp một cách ổn định các sản phẩm và dịch vụ đáp ứng yêu cầu
khách hàng, yêu cầu của luật định và chế định hiện hành.
Tạo thuận lợi cho các cơ hội nâng cao sự thoả mãn của khách hàng.
Giải quyết rủi ro và cơ hội liên quan đến bối cảnh và mục tiêu của tổ chức
Khả năng chứng tỏ sự phù hợp với các yêu cầu quy định của hệ thống quản lý
chất lượng.
Trong những lợi ích tổng thể này còn có các lợi ích khác như giúp truyền đạt sự
sẵn sàng để tạo ra những kết quả nhất quán, ngăn ngừa sai sót, giảm chi phí, đảm bảo các
quy trình được xác định, kiểm soát, và liên tục cải tiến theo các yêu cầu của tổ chức.
Năm 2011 Bộ y tế đã có quyết dịnh số 2058 của Bộ trưởng Bộ y tế về triển khai
hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn TCVN 9001:2008 trong hoạt động của Cơ
quan Bộ y tế giai đoạn 2011-2015. Văn phòng Bộ đã ban hành kế hoạch triển khai áp
dụng Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn ISO 9001:2008. Năm 2015 20 vụ,
cục của Bộ y tế đã hoàn thành thủ tục tự công bố đủ tiêu chuẩn áp dụng Hệ thống quản
lý chất lượng theo tiêu chuẩn ISO. Các quy trình ISO đã được lãnh đạo Bộ phê duyệt
đăng tải để các đơn vị truy cập và thực hiện. Hiện nay một số Bệnh viện đã thực hiện
xây dựng và áp dụng hệ thống quản lý chất lượng ISO 9001:2015 như: Bệnh viện 108,

Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam, Sở y tế Hà Tĩnh….
1.2.4. Quản lý sử dụng
Mục tiêu cuối cùng của việc quản lý sử dụng thuốc là thúc đẩy sử dụng thuốc hiệu
quả, giảm thiểu chi phí, tránh các phản ứng có hại và tương tác thuốc có thể phòng ngừa
nhằm tối ưu hoá hiệu quả điều trị và tăng cường tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011, thực trạng sử
dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàn cầu [137]. Một
số hậu quả điển hình của việc sử dụng thuốc bất hợp lý là nguy cơ gia tăng các biến cố
có hại của thuốc không đáng có, gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh, tăng
tỷ lệ nhập viện cũng như tỷ lệ tử vong và gia tăng gánh nặng kinh tế. Để có thể can
thiệp một cách hiệu quả nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc, rất cần thiết
có các nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng. Các hội nghị của WHO trong đó điển
hình là ICIUM (International Conference on Improving Use of Medicines) và đã họp
10


khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh viện là kháng sinh
vì đây là nhóm thuốc được kê đơn thường xuyên nhất (chiếm khoảng 30-50% trong
các đơn thuốc), vì vậy cũng thường xảy ra sai sót trong sử dụng cũng như gây ADR
nhiều nhất; ngoài ra sử dụng bất hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả gia tăng tính
kháng thuốc và dẫn đến hậu quả không còn thuốc điều trị trong tương lai [130]. Cho
đến nay tại Việt Nam nhiều nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong Bệnh
viện đã được thực hiện. Kết quả tổng kết nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh
trong bệnh viện tại 10 bệnh viện với 2000 bệnh án được khảo sát cho thấy tỷ lệ bệnh
nhân được kê đơn kháng sinh trong tổng số bệnh nhân nội trú khá cao 47,5%. Các
khoa lâm sàng hệ ngoại là các khoa có tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao nhất, có đến
14,9% trường hợp kê đơn kháng sinh mà không rõ mục đích sử dụng. Tỷ lệ hội chẩn
các kháng sinh có dấu * còn thấp 66,0% [15]. Kết quả khảo sát về tình hình sử dụng
kháng sinh tại 15 bệnh viện trực thuộc bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh kháng sinh sử dụng
trung bình là 247,7 DDD/100 ngày - giường. Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với báo cáo

của Hà Lan cùng kỳ là 58,1 DDD/100 ngày - giường [5]. Phân tích xu hướng sử dụng
kháng sinh tại Bệnh viện Phú Nhuận năm 2017, tác giả đã chỉ ra rằng Betalactam là
nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, với giá trị vượt trội về tỷ lệ cơ số sử dụng
và tỷ lệ chi phí, tỷ lệ số lượng hoạt chất và tỷ lệ số lượng biệt dược. Nhóm này cũng là
nhóm kháng sinh có xu hướng sử dụng gia tăng theo năm. Nghiên cứu cũng tiến hành
dự báo chi tiết về số lượng từng nhóm kháng sinh cần cho những giai đoạn tiếp theo,
đây sẽ là kết quả cụ thể có thể ứng dụng trực tiếp trong xây dựng kế hoạch mua sắm
thuốc cho bệnh viện [17].
1.3. CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG
THUỐC TRONG BỆNH VIỆN
Với các mục tiêu như đã thiết kế, chúng tôi trình bày các giải pháp can thiệp liên
quan đến việc quản lý tồn trữ, cấp phát và quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện.
1.3.1. Can thiệp vào quản lý tồn trữ và cấp phát thuốc
1.3.1.1. Can thiệp vào quản lý tồn trữ
Cung ứng thuốc kịp thời, đảm bảo chất lượng là một trong những yếu tố quyết
định đến hiệu quả điều trị. Quản lý tồn trữ là trọng tâm của việc cung ứng thuốc. Quản
11


lý tồn kho với các công việc có vẻ đơn giản như đặt hàng, nhận hàng, bảo quản, cấp
phát, tái đặt hàng. Tuy nhiên, quản lý tồn kho không tốt sẽ dẫn đến lãng phí, thiếu
thuốc hoặc thừa thuốc dẫn đến hết hạn sử dụng ảnh hưởng đến chất lượng điều trị. Hệ
thống quản lý tồn kho yếu thường có quyết định mang tính chủ quan trong tần xuất và
số lượng đặt hàng, thẻ kho không chính xác và thiếu hệ thống giám sát. Trong nhiều
trường hợp, không có qui trình và các qui định mang tính hệ thống hướng dẫn nhân
viên là một tồn tại lớn do thiếu hiểu biết các nguyên tắc cơ bản của quản lý tồn kho,
một phần của công việc quản lý [85].
+ Kiểm soát tồn kho: Kiểm soát tồn kho tốt đảm bảo việc cung cấp thuốc liên
tục, không tồn kho quá nhiều dẫn đến nguy cơ thuốc hết hạn và tăng chi phí. Tồn kho
không đủ dẫn đến nguy cơ thiếu thuốc. Tự động hoá và các kỹ thuật mới như sử dụng

mã vạch, giảm sai sót liên quan đến nhập liệu. Tuy nhiên các phương pháp này đòi hỏi
chi phí lớn và không kiểm soát được mọi hoạt động. Một phương pháp khác là tổ chức
đào tạo tốt cho nhân viên và thực hiện giám sát chặt chẽ, kiểm tra thẻ kho và tồn kho
định kỳ bởi người trực tiếp quản lý có thể kiểm soát tốt được hoạt động này. Việc
kiểm kê tồn kho rất quan trọng cho việc đặt hàng và xác định giá trị hàng tồn. Phương
pháp kiểm tra số lượng tồn kho tốt nhất là phương pháp kiểm tra theo chu kỳ. Nhóm
kiểm kê được chia thành các nhóm và thực hiện kiểm kê độc lập theo chu kỳ nối tiếp.
Có thể kiểm kê theo phân loại ABC, thuốc nhóm A kiểm kê tuần xuất lớn hơn, thuốc
nhóm B, C kiểm kê tần xuất thấp hơn. Phân tích ABC là phương pháp để xác định mô
hình tồn trữ thuốc trong kho. Thuốc nhóm A là thuốc chiếm 70-80% giá trị và 10-20%
về mặt số lượng. Thuốc nhóm A giá trị lớn, có tốc độ luân chuyển nhanh, việc dự trữ
không nhiều, tần xuất gọi hàng thường xuyên hơn. Nhóm B chiếm 10-20% số lượng
và 15-20% về giá trị. Nhóm C chiếm 60-80% số lượng nhưng chỉ chiếm 15-20% về
giá trị. Các thuốc nhóm B và C có tốc độ luân chuyển, tỉ trọng thấp. Có thể dự trữ số
lượng nhiều hơn, tần xuất đặt hàng thấp hơn. Phân tích VEN cũng là cách để định mức
hàng tồn kho. Các thuốc nhóm V là các thuốc cần thiết phải dự trữ hơn các thuốc
nhóm N. Kết hợp chéo phân tích ABC và phân tích VEN nhằm xác định các loại thuốc
cần kiểm soát chặt chẽ hơn. Kết quả phân tích chéo xếp thành các nhóm I, II, III.
Nhóm I cần phải kiểm soát chặt chẽ bao gồm AV, AE, AN, BV và CV. Nhóm II bao
12


gồm BE, CE, BN. Nhóm III bao gồm CN [64]. Để đảm bảo tồn kho hiệu quả, phương
pháp xác định mức độ dự trữ tồn kho an toàn được ưu tiên sử dụng. Xác định mức độ
dự trữ tồn kho an toàn tối thiểu rất cần thiết để tránh tình trạng hết thuốc. Có rất nhiều
phương pháp để ước lượng mức tồn kho an toàn, tuy nhiên các nghiên cứu đã chỉ ra
rằng mô hình toán học phức tạp có thể không hiệu quả hơn phương pháp tính toán đơn
giản thông thường. Phương pháp phổ biến để xác định mức độ tồn kho an toàn là xác
định thời gian giao hàng trung bình cho mỗi loại thuốc và số lượng tiêu thụ trung bình
theo từng giai đoạn cho mỗi mặt hàng. Tuy nhiên khi tính toán lượng tồn kho an toàn

cũng phải xem xét đến diện tích bảo quản kho phù hợp. Công thức tính lượng tồn kho
an toàn như sau: SS = LT x CA , trong đó LT là thời gian giao hàng trung bình, CA là
mức độ tiêu thụ trung bình. Lượng hàng đặt cho chu kỳ tiếp theo xác định trên cơ sở
nào là vấn đề quan trọng để đảm bảo hiệu quả trong công việc quản lý tồn kho. Lượng
tiêu thụ trung bình trong khoảng thời gian tiếp theo là biến chính để xác định lượng đặt
hàng. Tuy nhiên các yếu tố khác cũng quan trọng tương đương. Thậm chí nếu lượng
tiêu thụ được dự đoán chính xác nhưng thời gian giao hàng không ước lượng được,
việc hết thuốc sẽ xảy ra hoặc nếu một yếu tố khác bị bỏ qua hoặc tính toán nhầm.
Phương pháp xác định lượng hàng đặt dựa trên số lượng tiêu thụ trung bình được tính
toán theo công thức sau [85]:
Qo= Ca x (LT+ PP) +Css – (S1 + S0)
Css = LT x Ca (Css lượng tồn kho tối thiểu)
Ca: Lượng tiêu thụ trung bình hàng tháng.
LT: Thời gian giao hàng trung bình.
S1: Lượng thuốc tồn kho tại thời điểm hiện tại
S0: Lượng thuốc tồn trong đơn đặt hàng đã dự trù nhưng chưa giao hàng tại
thời điểm hiện tại.
PP: Thời gian sử dụng (tính theo tháng)
+ Bảo quản thuốc: Là việc cất giữ an toàn các thuốc, nguyên liệu, bao gồm cả
việc đưa vào sử dụng và duy trì đầy đủ các hệ thống tài liệu phù hợp. Để đảm bảo
cung cấp thuốc có chất lượng đến tay người sử dụng đòi hỏi phải thực hiện tốt tất cả
các giai đoạn liên quan đến sản xuất, bảo quản, tồn trữ, lưu thông, phân phối thuốc.
13


Năm 2013, Bộ y Tế ban hành Quyết định triển khai nguyên tắc thực hành tốt bảo quản
thuốc. Thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP) là các biện pháp đặc biệt, phù hợp cho
việc bảo quản và vận chuyển nguyên liệu, sản phẩm ở tất cả các giai đoạn sản xuất,
bảo quản, tồn trữ, vận chuyển và phân phối thuốc để đảm bảo cho thuốc có chất lượng
đến tay người tiêu dùng [6]. Nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc được áp dụng

cho tất cả các đơn vị sản xuất kinh doanh, xuất nhập khẩu, buôn bán, tồn trữ thuốc,
kinh doanh dịch vụ kho bảo quản thuốc, khoa dược Bệnh viện, viện nghiên cứu và
trung tâm y tế. Theo đó, kho phải được trang bị các thiết bị điều hoà, quạt thông gió,
giá kệ, nhiệt kế, ẩm kế để đảm bảo các điều kiện bảo quản thuốc. Theo qui định của Tổ
chức Y tế thế giới, điều kiện bảo quản bình thường là bảo quản trong điều kiện khô,
thoáng, nhiệt độ từ 15 – 250C, có thể lên tới 300 C. Với các thuốc cần bảo quản ở điều
kiện đặc biệt, nhiệt độ được qui định như sau: kho mát nhiệt độ trong khoảng 8-150C,
kho lạnh nhiệt độ không quá 80C. Độ ẩm qui định dưới 70%. Theo qui định kho cần
phải xây dựng các qui trình tiếp nhận thuốc, cấp phát, bảo quản. Khi tiếp nhận thuốc
phải bố trí khu vực riêng, đảm bảo điều kiện bảo quản thuốc. Khi kiểm nhập cần kiểm
tra đối chiếu với chứng từ về chủng loại, số lượng, số lô hạn dùng. Các thuốc đòi hỏi
điều kiện bảo quản đặc biệt (thuốc gây nghiện, thuốc độc, thuốc hướng tâm thần, thuốc
bảo quản lạnh …) cần kiểm tra phân loại và bảo quản theo chỉ dẫn ghi trên nhãn hoặc
theo qui định của pháp luật. Việc bảo quản thuốc cần đảm bảo điều kiện như giới hạn
nhiệt độ, độ ẩm, tránh ánh sáng… cần được duy trì trong suốt thời gian bảo quản.
Thuốc độc, thuốc gây nghiện hướng tâm thần phải được bảo quản theo đúng qui chế.
Các thuốc nhạy cảm với nhiệt độ cần được bảo quản ở kho lạnh hoặc trong tủ lạnh.
Nhiệt độ trong kho phải được kiểm tra ở các vị trí khác nhau. Định kỳ kiểm tra chất
lượng hàng lưu kho để phát hiện các biến chất hư hỏng trong quá trình bảo quản do
điều kiện nhiệt độ, độ ẩm và các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến chất lượng thuốc.
Định kỳ tiến hành việc đối chiếu thuốc trong kho theo cách so sánh thuốc hiện còn và
lượng hàng còn tồn trên phiếu theo dõi xuất nhập thuốc. Trong mọi trường hợp việc
đối chiếu phải được tiến hành mỗi khi lô hàng sử dụng hết. Một nghiên cứu tiến hành
can thiệp bằng chiến lược quản lý cho thấy việc can thiệp vào điều kiện bảo quản dẫn

14


đến 100% thuốc Insulin được bảo quản trong kho theo đúng tiêu chuẩn của nhà sản
xuất [141].

1.3.1.2. Can thiệp vào quá trình cấp phát thuốc
Cấp phát thuốc nhanh chóng, chính xác nhằm gia tăng chất lượng điều trị cho
bệnh nhân. Cấp phát thuốc là quá trình phức tạp và cần có sự giám sát chặt chẽ của
dược sỹ. Lỗi do cấp phát sai thuốc, nhầm thuốc không được thống kê đầy đủ, lỗi do
cấp phát thuốc được báo cáo với số liệu rất khác nhau. Kết quả từ một báo cáo tỉ lệ lỗi
không được phát hiện khoảng 16-18/100.000 thuốc được cấp phát [124],[28]. Báo cáo
khác chỉ ra rằng tỉ lệ lỗi do cấp phát dao động từ 0,0041% đến 3,6% [33]. Trong một
nghiên cứu khác được thực hiện ở Châu Âu và Mỹ tỉ lỗi do cấp phát thuốc được ghi
nhận lên tới 24%. Lỗi do cấp phát thuốc bao gồm: cấp phát sai thuốc, sai số lượng,
nhầm hàm lượng, nhầm dạng bào chế, cấp phát nhầm thuốc có tên và mẫu mã giống
nhau, phát thuốc hết hạn sử dụng [32],[68],[117]. Trong một nghiên cứu được thực
hiện ở Anh, kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ lỗi được xác định là 1%, 9 trong số lỗi
này được coi là nghiêm trọng và cần được điều chỉnh. Các lỗi được ghi nhận là cấp
phát sai thuốc hoặc sai hàm lượng (72 %) [75]. Trong một nghiên cứu khác kết quả
nghiên cứu cho thấy 59% cấp phát nhầm số lượng, 11% nhầm hàm lượng, 11% nhầm
thuốc, 9% nhầm dạng bào chế. Trong 1159 các biến cố không mong muốn có thể sảy
ra, sai thuốc khả năng xảy ra biến cố không mong muốn chiếm 36%, sai hàm lượng
35%, sai dạng bào chế 21% [33]. Mặc dù đa số các báo cáo cho thấy tỉ lệ sai sót trong
cấp phát thuốc là nhỏ, song với số lượng thuốc lớn, việc nhầm lẫn do cấp phát thuốc sẽ
có ảnh hưởng lớn đến mức độ an toàn cho bệnh nhân. Vì vậy việc kiểm soát để hạn
chế nhầm lẫn trong cấp phát thuốc cần được quan tâm. Người ta đã tính rằng mỗi dược
sỹ sẽ mắc 1 lỗi cấp phát nếu rời khoa Dược trong vòng 9 tháng. Tuy nhiên rất nhiều lý
do dẫn đến việc cấp phát nhầm thuốc vẫn chưa được liệt kê được một cách hệ thống.
Tiếng ồn, mất tập trung, bao bì không rõ, quá tải cũng là một trong những yếu tố dẫn
đến sai sót trong cấp phát thuốc. Kistner và cs thấy rằng không có mối tương quan
giữa số đơn thuốc cấp phát trong 1 giờ và số lượng thuốc phát nhầm mặc dù cấp phát
sai nhiều nhất được ghi nhận vào thời điểm gần bữa trưa và cuối giờ làm. Kết quả
nghiên cứu của Spence chỉ ra rằng với những khoa Dược không có qui trình kiểm tra
15

thuốc trước khi cấp phát cho điều dưỡng hoặc bệnh nhân tỉ lệ thuốc cấp phát nhầm cao
hơn hẳn so với các khoa Dược thực hiện qui trình kiểm tra lại trước khi cấp phát thuốc
[124] [28]. Hai nghiên cứu được thực hiện độc lập tại Brasil cho thấy tỉ lệ cấp phát
nhầm cao hơn so với các nghiên cứu khác, nguyên nhân là do không có sự kiểm tra lại
của dược sỹ trước khi cấp phát thuốc [22],[36]. Lỗi do cấp phát thuốc không được phát
hiện có thể nguy hiểm cho bệnh nhân, thậm chí gây tử vong. Một báo cáo về việc cấp
phát nhầm Kali Permaganat thay vì Magie Sulphat kết quả bệnh nhân bị bỏng nặng và
cần phải điều trị [60]. Báo cáo về việc cấp phát nhầm methadon thay vì amoxicillin
làm bệnh nhân nhi 4 tuổi phải nhập viện do ngộ độc methadon [80]. Một trong những
yếu tố góp phần gia tăng tỉ lệ cấp phát nhầm thuốc đó là việc nhầm lẫn các thuốc có
tên và mẫu mã giống nhau LASA. Theo thống kê, sai sót do nhầm lẫn thuốc có tên và
mẫu mã giống nhau làm hàng nghìn người tử vong và tiêu tốn hàng triệu đô la mỗi
năm [70]. Năm 2011 một báo cáo tại Malaysia cho thấy trong tổng số 5003 báo cáo sai
sót trong sử dụng thuốc, có tới 6% sai sót liên quan đến việc sử dụng nhầm thuốc có
tên và mẫu mã giống nhau [104]. Một bệnh nhân trẻ tuổi vào viện cấp cứu với biểu
hiện đau đầu, tê liệt 2 chi dưới, thở nông, sau khi uống thuốc chống lo âu/mất ngủ.
Bệnh nhân mang theo thuốc có tên Hydralazine 25mg một thuốc điều trị tăng huyết áp
với liều 1-3 viên/ mỗi 6 giờ. Nghi ngờ việc cấp phát nhầm với Hydroxyzine thuốc
chống lo âu , một thuốc có tên tương tự Hydralazine, đây là cặp thuốc có tên giống
nhau thường gặp sai sót trong kê đơn và cấp phát đã được cảnh báo. Liên hệ với nơi
cấp phát thuốc cho bệnh nhân, Dược sỹ đã xác nhận đánh nhầm tên thuốc vào hệ thống
máy tính vì vậy đã phát nhầm thuốc cho bệnh nhân. Một sai sót do nhầm tên thuốc
giống nhau nhưng hoạt chất khác nhau. Bệnh nhân được kê đơn DILACOR XR
(Diltiazem), tuy nhiên bệnh nhân đã được phát nhầm thuốc Dilacor (Digoxin), sau 3
ngày bệnh nhân phải nhập viện cấp cứu vì ngộ độc Digoxin [67]. Nhầm lẫn thuốc có
tên và mẫu mã giống nhau là vấn đề có tính nghiêm trọng vì vậy nhiều nước trên trên
giới và WHO cũng đã có những hành động cụ thể để giảm thiểu nguy cơ sảy ra việc
nhầm lẫn này trong cả chu trình sử dụng thuốc từ quá trình mua thuốc, bảo quản, cấp
phát và sử dụng thuốc cho bệnh nhân.

Biện pháp hạn chế lỗi trong cấp phát thuốc:
16


Biện pháp hạn chế lỗi trong cấp phát thuốc bao gồm [104] : Chiến lược chính
của việc giảm sai sót do cấp phát thuốc là thực hiện các biện pháp mang tính hệ thống
hơn là việc trừng phạt nhắm vào cá nhân. Các biện pháp sau đây có khả năng giảm
thiểu sai sót do cấp phát thuốc [111]:
+ Đảm bảo nhập đơn thuốc đúng
+ Xác nhận đơn thuốc đúng và đầy đủ
+ Lưu ý phân biệt thuốc có tên và mẫu mã giống nhau trong:
- Bảo quản thuốc: + Sử dụng chữ Tall man để phân biệt các thuốc tên
đọc giống nhau. Dùng chữ Tall man là việc sử dụng các chữ viết hoa làm nổi bật các
chữ không giống nhau giữa hai tên thuốc, ví dụ Hydralazin được viết thành
HydrALAZIN phân biệt với Hydroxyzine được viết thành HydrOXYzine. FDA,
ISPM, và nhiều tổ chức thực hiện giám sát an toàn thuốc đã thúc đẩy việc sử dụng chữ
Tall man như là một biện pháp để giảm thiểu việc nhầm lẫn giữa 2 hai thuốc có tên
giống hoặc gần giống nhau.
- Dán nhãn phụ cảnh báo cho các thuốc có mẫu mã giống nhau. Nhãn phụ nên được
thống nhất để dễ dàng trong việc nhận dạng.
- Bảo quản các thuốc có tên và mẫu mã giống nhau cách xa nhau, không xếp cạnh nhau.
- Với các thuốc tên đọc giống nhau khi không áp dụng được chữ Tall man để phân biệt,
có thể thêm tên gốc để nhận biết sự khác nhau.
- Trong cấp phát thuốc: Xác định thuốc bằng tên và hàm lượng, không xác định thuốc
bằng mẫu mã và vị trí trên giá, kệ.
- Kiểm tra sự phù hợp về liều dùng khi cấp phát thuốc
- Đọc kỹ tên thuốc ở tất cả các công đoạn cấp phát thuốc, thực hiện 3 kiểm tra trước khi
cấp phát thuốc , kiểm tra thuốc thực tế với nhãn thuốc và trên đơn thuốc.
- Thực hiện 2 lần kiểm trước khi phát thuốc cho bệnh nhân hoặc điều dưỡng.
- Mức độ hiệu quả của các biện pháp giảm thiểu sai sót do nhầm lẫn các thuốc có tên và

mẫu mã giống nhau.

17