PHÚC LỢI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG ''HÀNG HOA HÓA'' (PHÂN TÍCH KẾT QUẢ KHẢO SÁT TẠI TPHCM)

TẠP CHÍ KHOA HỌC XÃ HỘI SỐ 7(143)-2010

21

KINH TẾ HỌC- XÃ HỘI HỌC

PHÚC LI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG “HÀNG HÓA HÓA”
(PHÂN TÍCH KẾT QUẢ KHẢO SÁT TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH)
TRẦN HỮU QUANG

TĨM TẮT
Kể từ khi chuyển sang nền kinh tế thị
trường thời kỳ đổi mới, hệ thống phúc lợi
xã hội của thời quan liêu bao cấp đã thay
đổi gần như tồn diện : hệ thống cũ đã bị
giải thể theo hướng "xóa bao cấp", nhưng
một hệ thống mới vẫn chưa được xác lập
một cách ổn định. Bài viết này dựa trên kết
quả của một số cuộc khảo sát ở TPHCM
về tình hình thụ hưởng các dịch vụ phúc lợi
cơ bản như giáo dục, y tế và nhà ở để đi
đến một số nhận định mang tính giả thuyết
về xu hướng "hàng hóa hóa" các dịch vụ
phúc lợi cơ bản, xu hướng chuyển gánh
nặng chi phí từ nhà nước sang người dân,
tình trạng bất bình đẳng trong việc cung
ứng và thụ hưởng các lợi ích phúc lợi,
những vấn đề phát sinh trong q trình "xã
hội hóa" và tự chủ hóa tài chính tại các cơ
sở phúc lợi cơng lập, và cuối cùng là một
số đề nghị thực tiễn.

Kể từ khi chuyển sang nền kinh tế thị
trường vào cuối thập niên 1980, bên cạnh
q trình cải tổ cơ chế quản lý nhà nước
Trần Hữu Quang. Phó Giáo sư tiến sĩ. Trung
tâm Thơng tin Viện Phát triển Bền vững vùng
Nam Bộ.

đối với các lĩnh vực kinh tế, diện mạo của
hệ thống phúc lợi xã hội ở Việt Nam cũng
đã thay đổi gần như tồn diện. Hệ thống
phúc lợi xã hội của thời quan liêu bao cấp
đã bị giải thể, nhưng một hệ thống phúc lợi
xã hội mới vẫn chưa được xác lập một
cách rõ ràng, vững chắc, và vẫn còn đang
chất chứa nhiều tình trạng mâu thuẫn và
bất ổn ở nhiều mặt.
Cho đến nay, ngồi những chương trình
trợ giúp xã hội và xóa đói giảm nghèo đối
với một số đối tượng mục tiêu, nhà nước
đã và đang tiếp tục từng bước cắt bỏ hoặc
giảm bớt một số khoản phúc lợi xã hội cơ
bản vốn bao cấp hồn tồn trước đây đối
với đại đa số nhân dân, như nhà ở (đã bãi
bỏ hồn tồn sự bao cấp), giáo dục (học
phí và các khoản thu ngày càng tăng), và y
tế (thiết lập chế độ viện phí cũng theo
hướng ngày càng tăng). Cuộc sống của
khá đơng các hộ gia đình người dân vì thế
khơng thể khơng bị ảnh hưởng.
Có thể nói rằng q trình chuyển đổi của

các chính sách phúc lợi xã hội diễn ra một
cách dò dẫm và thực sự chưa phù hợp với
chủ trương phát triển kinh tế đi đơi với phát
triển xã hội và văn hóa, và chủ trương tăng
trưởng kinh tế khơng tách rời khỏi mục tiêu
tiến bộ và cơng bằng xã hội. Thực tế cho


22

TRẦN HỮU QUANG – PHÚC LI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG…

thấy đang nảy sinh khơng ít vấn đề bức
xúc và gai góc trong lĩnh vực này.
Trong bài viết này, chúng tơi sẽ nêu lên
một số xu hướng nổi bật và những vấn đề
đặt ra trong hệ thống phúc lợi xã hội ở
TPHCM hiện nay, dựa trên việc phân tích
kết quả ba cuộc khảo sát trên địa bàn
TPHCM do chúng tơi chủ trì: cuộc điều tra
các hộ gia đình dân cư vào tháng 9/2008
tại 11 quận huyện với tổng số mẫu điều tra
là 1.000 hộ gia đình; cuộc điều tra giáo
viên vào tháng 1/2007 tại 12 trường ở nội
thành và ngoại thành với tổng số mẫu điều
tra là 363 giáo viên; và cuộc điều tra bác sĩ
và y tá vào tháng 4/2006 tại 10 bệnh viện
với tổng số mẫu điều tra là 129 bác sĩ và
64 y tá (Xem: Trần Hữu Quang, 2009a).
Khái niệm phúc lợi xã hội (social welfare)

thường được hiểu là bao gồm nhiều lĩnh
vực và chương trình đa dạng trong đó có
những hệ thống chính như bảo hiểm xã
hội, bảo hiểm y tế, bao phủ những lĩnh vực
chủ yếu như chăm sóc sức khỏe, giáo dục,
nhà ở, các chính sách đối với người hưu
trí, gia đình có cơng, chăm sóc gia đình
thương binh, liệt sĩ, các chính sách trợ cấp
thất nghiệp và tạo cơng ăn việc làm, các
chính sách xóa đói giảm nghèo, cứu trợ
người nghèo, người bị tai nạn hoặc gặp
thiên tai, giúp đỡ người tàn tật, mồ cơil
(Xem thêm: Trần Hữu Quang, 2009b). Mặc
dù lĩnh vực nào cũng quan trọng, nhưng ở
đây chúng tơi chỉ giới hạn vào việc khảo
sát ba tiểu hệ thống phúc lợi mang tính
chất thiết yếu nhất và đụng chạm đến cuộc
sống của hầu hết các hộ gia đình, đó là
giáo dục, y tế, và nhà ở.
Các chính sách phúc lợi xã hội nói chung
cũng như những chính sách liên quan tới

giáo dục, y tế và nhà ở nói riêng ở TPHCM
hầu hết đều được thực thi trong khn khổ
của các chủ trương và qui định chung của
Chính phủ. Vì thế, nhiều nhận xét rút ra
trong cơng trình khảo sát này tại TPHCM
thực ra cũng gián tiếp đề cập tới tình hình
chung của cả nước trong những lĩnh vực
ấy.

1. XU HƯỚNG "HÀNG HĨA HĨA" CÁC
DỊCH VỤ PHÚC LỢI CƠ BẢN
Trong thời bao cấp, các lĩnh vực giáo dục
và y tế đều được nhà nước đảm nhiệm
chủ yếu về mặt tài chính, người dân hầu
như khơng phải đóng góp khoản nào.
Riêng về nhà ở thì nhà nước có chính
sách phân phối nhà ở cho những người
lao động thuộc khu vực nhà nước.
Kể từ khi tiến hành cơng cuộc đổi mới kinh
tế-xã hội, các chính sách trên lần lượt
được thay đổi một cách căn bản theo
hướng "xóa bao cấp" và từng bước áp
dụng ngun tắc hạch tốn kinh tế. Năm
1989, lần đầu tiên sau ngày thống nhất đất
nước, người dân TPHCM phải đóng học
phí cho con em mình và phải đóng viện phí
khi chữa chạy bệnh tật tại bệnh viện, tức là
khơng còn được hưởng chế độ giáo dục
miễn phí và y tế miễn phí như trước(1). Chế
độ phân phối nhà ở cho cán bộ và cơng
nhân viên nhà nước cũng được chính thức
bãi bỏ vào năm 1992 để bắt đầu thực hiện
chế độ đưa tiền nhà ở vào tiền lương, và
đến năm 1993 chính phủ quyết định
chuyển quỹ nhà ở thuộc sở hữu nhà nước
sang phương thức kinh doanh(2).
Kết quả cuộc khảo sát vào cuối năm 2008
của chúng tơi cho thấy mức chi cho giáo
dục của người dân TPHCM nói chung khá

nặng. So với các địa phương khác, các


TRẦN HỮU QUANG – PHÚC LI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG…

trường học ở TPHCM khơng chỉ có mức
học phí cao hơn, mà cả các khoản thu
khác cũng cao hơn, học sinh đi học thêm
nhiều hơn, và chính vì thế mà mức chi
bình qn cho một học sinh ở thành phố
này ln ln cao hơn các nơi khác, và
nặng hơn xét về mặt tỷ trọng trong ngân
sách gia đình, nhất là nơi các tầng lớp
nghèo và trung lưu dưới (Xem: Trần Hữu
Quang, 2008). Chi phí y tế cũng khá cao
đối với ngân sách gia đình của dân cư
TPHCM, nhất là khi gia đình có người lâm
bệnh nặng. Điều này đặc biệt là gánh nặng
đối với tầng lớp nghèo: tuy tầng lớp này
chi ít hơn, nhưng tỷ trọng chi phí điều trị
bệnh tật (trong ngân sách gia đình) lại
chiếm mức cao hon so với các hộ gia đình
khá giả. Lĩnh vực nhà ở coi như đã hồn
tồn xóa bao cấp, và người dân phải hồn
tồn tự lực cánh sinh trong việc đi tìm nhà
và mua nhà hay xây nhà. Kết quả điều tra
cho biết khả năng tài chính của phần lớn
các hộ gia đình hiện nay đều khó lòng mua
nổi một căn nhà, và tình hình thiếu nhà ở
cũng như ở nhà chật chội chiếm một tỷ lệ

khơng nhỏ nơi các hộ đang sinh sống
trong thành phố này. Như vậy, điều có thể
thấy rõ là các chủ trương xóa bao cấp và
thu phí trong các lĩnh vực giáo dục, y tế và
nhà ở đã làm gia tăng mạnh mẽ gánh nặng
trong ngân sách gia đình người dân.
Bên cạnh lĩnh vực nhà ở là lĩnh vực đã xóa
bỏ bao cấp hồn tồn, thì trong hai lĩnh
vực giáo dục và y tế, khi thực hiện chế độ
đóng phí và áp dụng ngun tắc lấy thu bù
chi, những sự thay đổi này thực chất bao
hàm một ý tưởng rõ rệt khơng thể phủ
nhận là chuyển các dịch vụ phúc lợi cơ
bản này thành hàng hóa. Mặc dù ngân
sách nhà nước hàng năm vẫn dành một

23

khoản khơng nhỏ cho giáo dục và y tế,
nghĩa là vẫn tiếp tục bao cấp hai lĩnh vực
phúc lợi trọng yếu này, nhưng đồng thời lại
chủ trương tăng phí từng bước, tức là gia
tăng mức đóng góp từ phía người dân.
Ngoại trừ những người có thẻ bảo hiểm y
tế, còn lại những người dân khác đều phải
trả tiền thì mới được hưởng dịch vụ y tế.
Như vậy, trong thực tế, để được hưởng
những lợi ích phúc lợi này, người dân
buộc phải trả tiền thì mới thực hiện được
quyền học tập và quyền được chăm sóc

sức khỏe(3).
Điều này có nghĩa là chiều hướng cải tổ
trong hai lĩnh vực giáo dục và y tế đã và
đang chủ yếu đi theo xu hướng "hàng hóa
hóa" các dịch vụ phúc lợi, chứ khơng phải
đi theo xu hướng "phi hàng hóa hóa" các
dịch vụ này (de-commodification) mà một
nhà nước phúc lợi phải chủ trương, như
Gøsta Esping-Andersen đã nhấn mạnh
(Esping-Andersen, 1991, tr. 21-22).
2. XU HƯỚNG CHUYỂN GÁNH NẶNG
CHI PHI TỪ NHÀ NƯỚC SANG NGƯỜI
DÂN
Số liệu thống kê năm 2006 cho biết tổng
ngân sách nhà nước dành cho giáo dục và
đào tạo của TPHCM là hơn 2,54 ngàn tỷ
đồng (bằng 1,33% tổng sản phẩm nội địa
(GDP) của thành phố, hay 11,35% tổng chi
ngân sách nhà nước của TPHCM); còn
trên cả nước, con số này là 54,80 ngàn tỷ
đồng (bằng 5,63% GDP cả nước, hay
17,79% trong tổng chi ngân sách quốc
gia).
Trong khi đó, theo kết quả tính tốn của
chúng tơi dựa trên số liệu của Cục Thống
kê TPHCM và Tổng cục Thống kê, tổng chi
tiêu cho giáo dục và đào tạo của các gia


TRẦN HỮU QUANG – PHÚC LI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG…

24

đình dân cư TPHCM trong năm 2006 là
4,88 ngàn tỷ đồng, còn của các gia đình
trên cả nước thì lên tới 29,79 ngàn tỷ
đồng.

thu khác bao gồm bảo hiểm y tế (chúng tơi
ước lượng khoảng trên dưới 15%) và phần
lớn còn lại là viện phí (khoảng trên dưới
65%)(4).

Như vậy, tỷ lệ chi cho học hành của người
dân trên cả nước chiếm khoảng 35% trong
tổng chi phí xã hội cho giáo dục vào năm
2006, còn phần chi của ngân sách nhà
nước chiếm khoảng 65%. Nhưng tại
TPHCM, cán cân nghiêng nặng hơn về
phía người dân: các hộ gia đình dân cư
phải chi tới 66% trong tổng chi phí xã hội
cho giáo dục tại thành phố này, còn phần
chi của ngân sách nhà nước là 34%.

Trên cả nước, nếu vào năm 1994, phần
viện phí mới chỉ chiếm 9%, thì đến năm
1998 đã tăng lên tới 30% trong tổng thu
của các bệnh viện (Ngân hàng Thế giới,
2001). Trong khi đó, tỷ lệ chi từ ngân sách
nhà nước cho y tế cả nước tính trong tổng

chi phí xã hội cho y tế có chiều hướng
giảm dần trong những năm qua, từ 30,1%
vào năm 2000, 28,5% năm 2001, 25,7%
năm 2005, đến 18% năm 2006(5).

Trong lĩnh vực y tế, theo cuộc khảo sát của
chúng tơi tại 10 bệnh viện ở TPHCM, phần
ngân sách nhà nước cấp chỉ chiếm bình
qn khoảng 22% trong tổng thu năm
2005 của các bệnh viện này. Các nguồn

Năm 2007, ngân sách TPHCM chi cho y tế
tổng cộng 1.513 tỷ đồng (chiếm 6,9% trong
tổng chi ngân sách địa phương của
TPHCM). Trong khi đó, các hộ gia đình
dân cư chi tổng cộng khoảng 4.789 tỉ

Biểu đồ 1. Tỷ lệ chi phí cho giáo dục (2006) và cho y tế (2007) từ ngân sách nhà nước và từ
các hộ gia đình dân cư và các nguồn khác, số liệu cả nước và TPHCM
Tỷ lệ %
80

80%

70
60
50

61%

66%

67%
Ngân sách nhà nước

40
30
20
10

39%

34%

Các hộ gia đình dân cư và các
nguồn khác

33%
20%

0
Lĩnh vực Lĩnh vực Lĩnh vực y Lĩnh vực y
giáo dục giáo dục ở tế trên cả
tế ở
trên cả
TPHCM
nước
TPHCM
nước

Ghi chú: Các nguồn khác bao gồm các khoản viện trợ nhân đạo, các khoản đóng góp của các
doanh nghiệp... nhưng ngân sách từ các hộ gia đình vẫn chiếm phần lớn trong khoản tổng chi
ngồi nhà nước cho y tế và giáo dục.
Nguồn: Số liệu do chúng tơi tính tốn căn cứ trên các dữ kiện của Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Y
tế, Tổng cục Thống kê, và Cục Thống kê TPHCM.


TRẦN HỮU QUANG – PHÚC LI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG…

đồng, theo ước tính của chúng tơi(6). Như
vậy, ước lượng nhà nước chỉ chi khoảng
20%, còn các hộ gia đình dân cư và các
nguồn khác chi tới khoảng 80% trong tổng
chi xã hội cho y tế.
Một cơng trình nghiên cứu của Mark Bray
năm 1996 cho biết mức chi phí của các gia
đình Việt Nam chiếm tới khoảng 52% trong
tổng chi phí quốc gia dành cho giáo dục
tiểu học cơng lập, thuộc hàng cao nhất
trong các nước Đơng Á, chỉ thua
Campuchia (M. Bray, 1996, tr. 32). Một
cơng trình khác của Raja Kattan và
Nicholas Burnett năm 2004 cũng cho biết
mức chi phí cho giáo dục của các hộ gia
đình ở Việt Nam lên tới 44% trong tổng chi
phí xã hội cho giáo dục tiểu học cơng lập,
cao thứ nhì ở các nước Á châu, chỉ thua
Campuchia. (R.B. Kattan, N. Burnett, 2004,
tr. 14).

25

Theo Chương trình phát triển của Liên
hiệp quốc, trong tổng chi tiêu cho y tế của
Việt Nam năm 2004, nhà nước chi 1,5% so
với tổng sản phẩm nội địa (GDP), còn tư
nhân lên tới 4,0% GDP (xem UNDP, 2007,
bảng 6, tr. 254). Theo một cơng trình phân
tích khác dựa trên tài khoản y tế quốc gia
năm 2004 (số liệu của Vụ tài chính, Bộ Y
tế), các khoản chi trực tiếp của các hộ gia
đình chiếm khoảng 63% tổng chi tiêu cho y
tế trên cả nước. Tỷ lệ khác nhau tùy từng
vùng, từ mức 77% ở châu thổ sơng Cửu
Long đến mức 46,6% ở vùng Tây Bắc
(Liên Hiệp Quốc, 2005, tr. 10-11).
Như vậy, nhìn chung hai lĩnh vực giáo dục
và y tế, có thể nhận thấy hệ quả của các
nỗ lực huy động sức dân thơng qua các
chính sách thu học phí cũng như viện phí
trong những năm qua, hay nói khác đi là
hệ quả của xu hướng "hàng hóa hóa" các

Biểu đồ 2. Tỷ lệ chi phí cho giáo dục tiểu học của các gia đình người dân và của chính quyền
tại chín quốc gia Đơng Á
Tỷ lệ %
90
80
Hộ gia đình

70

Chính quyền

60
50
40
30
20
10
0
uc
mp
Ca

hia

ia
es
on
In d

o
Là

r
s
an
ma pine
iL

an
y
há
ilip
T
M
h
P

Nguồn: Mark Bray, Counting the Full Cost. Parental and Community Financing of Education in
East Asia, 1996, tr. 32. Số liệu của Việt Nam được lấy từ World Bank, Vietnam: Poverty Assessment
and Strategy, East Asia and Pacific Regional Office, Country Department I, Washington DC, 1995.


TRẦN HỮU QUANG – PHÚC LI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG…

26

dịch vụ phúc lợi cơ bản này, thực chất
chính là chuyển gánh nặng chi phí giáo
dục cũng như chi phí y tế từ phía nhà nước
sang người dân, với mức độ cao hơn hẳn
so với nhiều nước khác trong khu vực
(xem các biểu đồ 2 và 3).
Tuy nhiên, hậu quả của xu hướng chuyển
gánh nặng chi phí sang người dân khơng
xảy ra một cách đồng đều nơi các tầng lớp
dân cư, mà diễn ra theo chiều hướng ngày
càng thiệt thòi cho tầng lớp nghèo và tầng
lớp dễ bị tổn thương.

3. THỰC TRẠNG BẤT BÌNH ĐẲNG TRONG
VIỆC CUNG ỨNG VÀ THỤ HƯỞNG CÁC
LỢI ÍCH PHÚC LỢI
Kết quả điều tra cho thấy, giữa các tầng
lớp dân cư ở TPHCM, có một sự chênh
lệch đáng kể trong việc thụ hưởng các lợi
ích phúc lợi giáo dục và y tế.
Mặc dù TPHCM là nơi đã có tỷ lệ phổ cập
giáo dục rất cao ở bậc tiểu học, trung học

cơ sở, cũng như khá cao ở bậc trung học
phổ thơng, nhưng mức độ thụ hưởng dịch
vụ phúc lợi giáo dục cơng vẫn có xu
hướng diễn ra khơng đồng đều. Gia đình
nghèo chi cho việc học hành của con em ít
hơn, có tỷ lệ con em nghỉ học kể từ lứa 15
tuổi trở lên đơng hơn, nhưng đồng thời lại
phải gánh chịu tỷ trọng chi phí giáo dục
trong ngân sách chi tiêu của gia đình cao
hơn so với những gia đình khá giả, mặc dù
số tiền chi cho giáo dục của những hộ này
ln thấp hơn nhiều so với các hộ khá giả.
Theo số liệu điều tra của chúng tơi về các
vấn đề kinh tế-xã hội trong nền giáo dục
phổ thơng tại năm tỉnh thành miền Nam
vào tháng 11/2007, tỷ lệ chi cho giáo dục
tính trên tổng chi tiêu cho đời sống một
năm của một hộ nhóm 5 (nhóm giầu nhất)
là 8,2%, trong khi nơi nhóm 1 (nhóm
nghèo nhất) lên tới 11,3%. Còn tỷ lệ chi

cho giáo dục bình qn một người đi học
một năm nơi nhóm 5 là 5,58%, trong khi

Biểu đồ 3. Tỷ lệ chi phí cho y tế của nhà nước/tư nhân tại một số quốc gia, năm 2001
90%
80%
70%
60%
50%
Nhà nước

40%

Tư nhân

30%
20%
10%
0%
a
es
an
ysi
pin
ái L
ala
ilip
Th
M
h

P

Nguồn: Ngân hàng Phát triển Á châu (ADB), 2001. Dẫn lại theo Liên hiệp quốc, Cơ quan thường
trú tại Việt Nam, Tài chính cho chăm sóc y tế ở Việt Nam, Hà Nội, tháng 6/2003, tr. 7.


TRẦN HỮU QUANG – PHÚC LI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG…

nơi nhóm 1 lên tới 6,25% tính trong tổng
chi tiêu cho đời sống của gia đình (Trần
Hữu Quang, 2008). Như vậy, càng nghèo
thì chi phí cho giáo dục của con em càng
là gánh nặng đối với ngân sách chi tiêu
của gia đình.
Những nhóm hộ khá giả chi bình qn cho
một học sinh cao hơn, cho con em đi học
thêm nhiều hơn, và có tỷ lệ con em học lên
cấp trung học phổ thơng cũng như lên bậc
đại học nhiều hơn hẳn so với con em
những nhóm hộ nghèo. Nói cách khác, kể
từ bậc trung học phổ thơng, con em các
gia đình trung lưu và khá giả ở TPHCM
được thụ hưởng phúc lợi giáo dục của nhà
nước nhiều hơn so với các gia đình nghèo.
Nền giáo dục, trong trường hợp này, thay
vì là một nhân tố thúc đẩy sự bình đẳng
như mọi người kỳ vọng, thì lại có nguy cơ
biến thành một nhân tố góp phần vào q
trình phân hóa xã hội.
Trong lĩnh vực y tế, kết quả khảo sát tại

TPHCM cho thấy rằng khi gia đình có
người bị bệnh nặng, các hộ gia đình nghèo
vẫn đưa bệnh nhân đi điều trị nội trú tại
bệnh viện với tỷ lệ ngang với các hộ khá
giả. Số lần đi khám bệnh và số ngày nằm
bệnh viện của những người có thẻ bảo
hiểm y tế so với những người khơng có thẻ
khơng chênh lệch nhau bao nhiêu. Thậm
chí ngược lại, còn có tình trạng khoảng
một nửa khơng sử dụng thẻ bảo hiểm y tế
để thanh tốn viện phí.
Tuy nhiên, khi phân tích cơ cấu chi trả viện
phí bảo hiểm y tế theo các tầng lớp dân
cư, thì chúng tơi lại chứng kiến sự chênh
lệch đáng kể. Nhóm gia đình khá giả nhất
khơng những chi cho y tế và chăm sóc sức
khỏe nhiều hơn so với nhóm gia đình

27

nghèo nhất, mà còn được hưởng mức chi
trả của cơ quan bảo hiểm y tế nhiều hơn
hẳn so với những nhóm gia đình nghèo.
Theo kết quả cuộc điều tra 1.000 hộ gia
đình dân cư vào tháng 9/2008 của chúng
tơi, trong tổng số tiền viện phí mà cơ quan
bảo hiểm y tế chi trả cho những người phải
đi điều trị trong mẫu điều tra, riêng số tiền
chi cho các hộ gia đình thuộc nhóm 5 (khá
giả nhất) chiếm tới 35%, trong khi nơi

nhóm 1 (nghèo nhất) chỉ chiếm 13% và
nhóm 2 chỉ nhận được 4%. Còn nếu chỉ
tính số bệnh nhân bị bệnh nặng phải điều
trị nội trú tại bệnh viện thì riêng các bệnh
nhân thuộc hai nhóm hộ 4 và 5 (khá giả
nhất) chiếm tổng cộng tới 64% trong tổng
số tiền chi trả của cơ quan bảo hiểm y tế,
và các bệnh nhân thuộc hai nhóm hộ 2 và
1 (nghèo nhất) chỉ được hưởng tổng cộng
14% trong tổng số tiền chi trả này.
Do thành phần cấu tạo đối tượng của hệ
thống bảo hiểm y tế hiện nay chỉ tập trung
vào những ngành nghề thuộc khu vực
chính thức, nên tình hình phân bổ ngân
sách chi trả viện phí của cơ quan bảo hiểm
y tế trong thực tế đã mang tính chất thiên
vị cho những tầng lớp trung lưu và khá giả,
và thiệt thòi đối với những tầng lớp nghèo
vốn phần lớn đang làm việc trong khu vực
phi chính thức.
Theo ơng Phạm Mạnh Hùng, ngun Thứ
trưởng Bộ Y tế, "chúng ta cũng phải thừa
nhận rằng đã xuất hiện một nguy cơ thiếu
cơng bằng và ngày càng gia tăng trong
(việc) chăm sóc sức khỏe nhân dân so với
thời kỳ bao cấp" (Phạm Mạnh Hùng, 2004,
tr. 77). Một bản phúc trình của tổ chức Liên
hiệp quốc cũng nói rõ rằng "hiện tại, hệ
thống tài chính cho y tế ở Việt Nam đã làm

28

TRẦN HỮU QUANG – PHÚC LI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG…

tăng sự bất bình đẳng trong khả năng tiếp
cận với các dịch vụ khám chữa bệnh và sự
chênh lệch về sức khoẻ, là ngun nhân
khiến nhiều người tái nghèo" (Liên Hiệp
Quốc, 2003, tr. 5). Kết quả phân tích của
nhóm nghiên cứu của Martin Evans cũng
cho rằng hệ thống an sinh xã hội của Việt
Nam ngày nay mang tính thối bộ
(regressive) và khơng hướng đến sự bình
đẳng trong xã hội. "Trợ cấp giáo dục mang
tính lũy thối (regressive) vì 57% tổng chi
dành cho hai nhóm giầu nhất trong khi
nhóm nghèo nhất chỉ nhận được 15%".
Còn trong lĩnh vực phúc lợi y tế, hai nhóm
hộ khá giả nhất nhận được đến 66%, và
hai nhóm hộ nghèo nhất chỉ nhận được

18% (Martin Evans, et al., 2007, tr. 26).
Khi đánh giá về quỹ chăm sóc y tế cho
người nghèo ở Việt Nam, Adam Wagstaff
nhận định rằng quỹ này khơng ảnh hưởng
bao nhiêu tới việc chi trả chi phí y tế của
những người nghèo, và cho dù họ có được
trợ cấp thì tỷ lệ chi phí mà họ phải trả từ
tiền túi của mình vẫn chiếm một tỷ trọng rất

cao trong tổng chi tiêu vốn đã còm cõi của
họ, và điều này thực sự là nguy cơ làm
cho ngân sách gia đình của họ bị cạn kiệt
do ốm đau, bệnh tật (A. Wagstaff, 2007, tr.
17).
Một bản báo cáo của Viện Chiến lược và
Chính sách Y tế cho biết "chính sách thu

Biểu đồ 4. Tỷ trọng thụ hưởng các chương trình an sinh xã hội, phân theo các nhóm hộ gia
đình dựa trên mức thu nhập (ngũ phân), Việt Nam 2004

Ghi chú: Khoản "Phúc lợi xã hội" (social welfare) trong biểu đồ trên bao gồm những chương
trình dành cho các nhóm đối tượng như thương binh và các gia đình liệt sĩ.
Nguồn: Martin Evans et al., An sinh xã hội ở Việt Nam. Lũy tiến đến mức nào ?, 22/8/2007, tr.
25. Tính tốn của các tác giả dựa trên kết quả cuộc điều tra mức sống hộ gia đình năm 2004
của Tổng cục Thống kê Việt Nam.


TRẦN HỮU QUANG – PHÚC LI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG…

viện phí vừa có mặt tích cực vừa có mặt
tiêu cực ở chỗ vừa huy động được nguồn
lực cho nâng cao hoạt động của bệnh viện,
vừa là rào cản khả năng tiếp cận các dịch
vụ khám chữa bệnh của người nghèo. Các
chính sách miễn giảm đã được áp dụng
nhưng hiệu quả khơng cao" (Nguyễn
Khánh Phương, 2002).
Các số liệu khảo sát cho thấy đang tồn tại
một thực trạng bất bình đẳng trong việc

cung ứng và thụ hưởng các lợi ích phúc lợi
giáo dục và y tế. Mặc dù đã có những
chính sách trợ giúp xã hội hướng đến
những đối tượng nghèo và khó khăn,
nhưng hiệu quả của các chính sách này
vẫn khơng làm giảm được bao nhiêu mức
độ chênh lệch giữa các tầng lớp dân cư
trong việc hưởng dụng các lợi ích phúc lợi
giáo dục và y tế mà chúng tơi đã nhận diện
được qua kết quả điều tra.
4. NHỮNG VẤN ĐỀ PHÁT SINH TRONG
Q TRÌNH "XÃ HỘI HĨA" VÀ TỰ CHỦ
HĨA TÀI CHÍNH TẠI CÁC CƠ SỞ PHÚC
LỢI CƠNG LẬP
Những biện pháp thu học phí và viện phí
xuất hiện vào cuối thập niên 1980, khi mà
hầu hết trường học và bệnh viện đều đang
lâm vào tình thế khủng hoảng tài chính
nghiêm trọng. Lúc ban đầu, những biện
pháp này được đề ra như một giải pháp
tình thế mang tính cấp bách và chữa cháy
nhằm hỗ trợ thêm cho ngân sách của các
đơn vị sự nghiệp này và nhất là cải thiện
đời sống cho giáo viên và bác sĩ, y tá vốn
hồi ấy hết sức khó khăn. Việc thu phí được
thực hiện ngay tại từng trường, từng bệnh
viện, và do vậy vơ hình trung đã biến các
đơn vị này thành những đơn vị sự nghiệp
có thu. Đó là chưa kể sự sinh sơi của các

29

loại hình dạy thêm, làm thêm, phòng khám
ngồi giờ, khu dịch vụ... hết sức đa dạng,
khơng khác gì bao nhiêu so với những "kế
hoạch B" hay "xí nghiệp đời sống" trong
lĩnh vực cơng nghiệp thời bao cấp. Kể từ
đó, hầu như đơn vị nào cũng có sổ sách
thu chi riêng, và trong thực tế hầu như
được quyền tự mình quyết định khơng ít
khoản thu và khoản chi, từ lâu trước khi
chính phủ ban hành qui chế về quyền tự
chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp cơng
lập. Kiểu cơ chế mang tính vừa phân tán
vừa cát cứ ấy đã tạo nên một nếp quản lý
mang nặng xu hướng phường hội và cục
bộ hơn là "tự chủ" theo đúng nghĩa tích
cực của từ này. Cái nếp quản lý này
dường như vẫn còn tồn tại dai dẳng nơi
khơng ít đơn vị cơng lập ngày nay.
Chính vì thế mà mặc dù Nghị quyết 90/CP
(1997) của Chính phủ đã nói rằng chủ
trương "xã hội hóa" là "vận động và tổ
chức sự tham gia rộng rãi của nhân dân,
của tồn xã hội vào sự phát triển các sự
nghiệp" trong các lĩnh vực giáo dục, y tế,
văn hóa, và nhấn mạnh rằng chủ trương
"xã hội hóa" là một "giải pháp quan trọng
để thực hiện chính sách cơng bằng xã hội",
nhưng trong thực tế vẫn xảy ra một sự ngộ

nhận khá phổ biến khi chỉ chú trọng đến
việc tăng thu ở các đơn vị. Theo chúng tơi,
ngun nhân cốt lõi khơng hẳn nằm ở
nhận thức về chủ trương "xã hội hóa" cho
bằng là nằm ngay trong mơ hình tổ chức
cũng như trong cơ chế quản lý tài chính
của các cơ sở cung ứng dịch vụ phúc lợi
cơng như bệnh viện và trường học vốn
mang dáng dấp vừa phân tán vừa phường
hội như đã nêu trên.
Trong lĩnh vực giáo dục, ngồi học phí, các
nhà trường còn đề ra hàng loạt khoản thu


30

TRẦN HỮU QUANG – PHÚC LI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG…

mà phụ huynh buộc phải đóng. Tuy khơng
thiếu văn bản qui định khá chặt chẽ của
nhà nước, nhưng trong thực tế ở các địa
phương và các trường đã tự phát đề ra rất
nhiều thứ phí và quỹ khác nhau mà các cơ
quan quản lý khơng phải lúc nào cũng có
thể kiểm sốt hết. Đó là chưa nói tới tình
trạng nảy sinh nhiều hiện tượng tiêu cực
khác như nạn ép học thêm, dạy thêm,
chạy trường, chạy điểm, bệnh thành tích...
vừa làm khổ cho cả phụ huynh, học trò lẫn
thầy cơ giáo, vừa ảnh hưởng nghiêm trọng

tới hình ảnh đạo đức mơ phạm của nhà
trường.
Mơ hình "trường cơng lập tự chủ tài chính"
cũng là một vấn đề cần xem xét lại. Chúng
tơi cho rằng mơ hình này tự bản thân nó là
một nghịch lý, vì một trường cơng lập đang
thực hiện nhiệm vụ giáo dục phổ cập
khơng thể đi thu học phí cao, bởi lẽ điều
này vi phạm ngun tắc cơng bằng mà một
trường cơng của nhà nước phải bảo đảm.
Cơng phải ra cơng, tư ra tư. Nếu khơng,
dưới mắt người dân, đây quả là loại
trường cơng "dành cho con nhà giàu"(7).
Nếu quan niệm rằng chủ trương "xã hội
hóa" khơng phải là mở rộng sự tham gia
của xã hội vào q trình thảo luận và thực
hiện các dự án giáo dục, mà chỉ hiểu đây
chủ yếu là thu hút sự đóng góp tài chính
của các gia đình người dân cho nhà
trường, thì đây quả là một cách hiểu hồn
tồn méo mó và tai hại. Đối với trường
cơng, khơng thể suy nghĩ theo logic của
một cơ sở tư nhân là ai chi nhiều tiền thì
được hưởng nhiều, ai chi ít hưởng ít. Vì
làm như vậy thì giáo viên và học sinh vùng
sâu vùng xa sẽ mãi mãi phải cam chịu thân
phận thiệt thòi mà khơng có quyền đòi hỏi
gì hơn, đơn giản là do nghèo. Nếu lập luận

rằng phải dựa trên ngun tắc thu học phí

theo khả năng chi trả và vùng nào giàu có
đóng học phí cao thì trẻ em có quyền được
hưởng dịch vụ giáo dục tốt hơn so với trẻ
em vùng nghèo khổ thì mới "cơng bằng"
thì đây quả là một sự ngộ nhận nghiêm
trọng, vì đã quan niệm khái niệm cơng
bằng dựa trên logic kinh tế tư nhân hóa
hồn tồn, chứ khơng dựa trên logic xã hội
của một nhà nước do dân và vì dân.
Việc tìm cách gia tăng nguồn chi tiêu của
người dân (vốn đã hết sức cao) vào nền
giáo dục cơng lập đã góp phần gây ra tình
trạng bất bình đẳng về cơ hội cũng như về
điều kiện học tập, khơng chỉ thiệt thòi cho
những gia đình khó khăn, mà còn tổn hại
đến lợi ích lớn hơn của quốc gia, vì sẽ làm
lãng phí những nguồn lực trí tuệ có thể có
nơi con em gia đình ở vùng sâu vùng xa
và gia đình nghèo.
Trong lĩnh vực y tế, tình hình "xã hội hóa"
trong các bệnh viện cơng lập cũng khơng
khả quan hơn và cũng gặp phải những vấn
đề tương tự như trong hệ thống giáo dục.
Mặc dù nhà nước đã có những qui định chi
tiết về những khoản phí được phép thu,
nhưng trên thực tế, mức phí áp dụng rất
khác nhau tùy từng địa phương, từng bệnh
viện. Theo một bản phúc trình của Liên
hiệp quốc, "một số bệnh viện khơng tn
thủ khung phí quy định, và một số bệnh

viện khác thì lại áp đặt những khoản phụ
phí", và "có những bằng chứng thực tế cho
thấy một số giám đốc bệnh viện đã linh
hoạt hơn trong việc phân bổ những khoản
thu từ phí" (Liên Hiệp Quốc, 2005, tr. 9).
Bản phúc trình trên còn nhận định như
sau: "Việc trao quyền tự chủ về tài chính
và quản lý cho các cơ sở y tế và giáo dục
cơng lập sẽ giúp các cơ sở này tăng nguồn


TRẦN HỮU QUANG – PHÚC LI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG…

thu cũng như nâng cao chất lượng và hiệu
quả dịch vụ. Tuy nhiên, chênh lệch về khả
năng tăng thu giữa các cơ sở cơng lập này
cho thấy việc áp dụng triệt để Nghị định
10(8) có thể làm trầm trọng thêm bất bình
đẳng giữa các vùng, và dẫn đến sự ra đời
của hệ thống y tế và giáo dục hai tầng. Kết
quả này có thể sẽ mâu thuẫn với mục tiêu
của chính phủ là đảm bảo chất lượng y tế
và giáo dục cao cho mọi người. Ngồi ra,
bất kỳ sự tăng phí nào cũng sẽ làm cho
gánh nặng tài chính đối với hộ gia đình
tăng lên, đặc biệt là các hộ nghèo và cận
nghèo" (Liên Hiệp Quốc, 2005, tr. 6).
Nói tóm lại, q trình thực hiện chủ trương
"xã hội hóa" cũng như chủ trương trao
quyền tự chủ tài chính cho các đơn vị sự

nghiệp phúc lợi cơng lập cho thấy đã và
đang xuất hiện những vấn đề hết sức gai
góc và cấp bách cần được mổ xẻ về mặt
quan điểm triết lý xã hội cũng như quan
điểm kinh tế-chính trị đối với mơ hình tổ
chức và cơ chế quản lý của nhà trường và
của bệnh viện.
5. TÍNH CHẤT CỦA HỆ THỐNG PHÚC
LỢI CHƯA BẢO ĐẢM ĐƯỢC MỤC TIÊU
HƯỚNG ĐẾN TIẾN BỘ XÃ HỘI VÀ CƠNG
BẰNG XÃ HỘI: TRƯỜNG HỢP THÀNH
PHỐ HỒ CHÍ MINH:
Các lĩnh vực giáo dục, y tế và nhà ở đều là
những mối bận tâm lớn trong cuộc sống
của phần đơng các hộ gia đình dân cư ở
TPHCM từ tầng lớp trung lưu trở xuống,
nhưng nặng nề nhất là tầng lớp trung lưu
dưới và tầng lớp nghèo.
Trong những năm qua, chính quyền
TPHCM đã có nhiều nỗ lực trong việc bảo
đảm các nhu cầu phúc lợi cơ bản của
người dân như giáo dục và y tế (ngoại trừ

31

nhà ở), cũng như trong các chính sách trợ
giúp các tầng lớp nghèo và khó khăn.
Nhưng tình hình thực tế cho thấy vẫn còn
bộc lộ nhiều vấn đề mâu thuẫn và bất ổn
trong q trình hình thành một hệ thống

phúc lợi xã hội theo hướng tiến bộ và cơng
bằng xã hội mà chính quyền thành phố cần
tiếp tục xem xét để cải tổ. Có thể nói hệ
thống phúc lợi xã hội ở TPHCM hiện nay
tuy có đáp ứng được một số nhu cầu cơ
bản của người dân, ngoại trừ nhà ở,
nhưng vẫn chưa bảo đảm được u cầu tái
phân phối thu nhập xã hội theo hướng tiến
bộ và cơng bằng xã hội. Mặt khác, điều
còn đáng lo ngại hơn là mơ hình phúc lợi
này đang có xu hướng trở thành một nhân
tố góp phần vào q trình tái sản xuất một
cấu trúc xã hội ngày càng phân hóa.
Mặc dù mức thu nhập bình qn đầu
người ở TPHCM cao hơn các địa phương
khác, nhưng điều này khơng có nghĩa là
mọi cư dân ở đây đều có mức sống cao
hơn các nơi khác. Một thực tế cần thấy rõ
là giá cả sinh hoạt cũng như giá nhà đất ở
thành phố này đắt đỏ hơn các nơi khác,
các loại chi phí phải trả trong trường học
và bệnh viện ở đây cũng cao hơn. Việc
phân tích mức độ thụ hưởng các lợi ích
phúc lợi dựa trên cách tiếp cận cơ cấu xã
hội cho thấy rõ rệt tình hình bất bình đẳng
xã hội.
Một trong những căn ngun chính của
tình hình này, đó là q trình "hàng hóa
hóa" các dịch vụ phúc lợi, mà ở thành phố
này, theo nhận xét của chúng tơi, q trình

ấy diễn ra còn mạnh hơn so với các địa
phương khác.
Một cách tổng qt, hệ thống phúc lợi ở
TPHCM nói riêng cũng như của cả nước
nói chung đã chuyển từ một mơ hình phúc


32

TRẦN HỮU QUANG – PHÚC LI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG…

lợi phổ qt (universalist) thời bao cấp xã
hội chủ nghĩa (Xem thêm: Bùi Thế Cường,
2003, tr. 19) sang mơ hình chủ yếu mang
tính chất nghiệp hội (corporatist) (Xem:
Trần Hữu Quang, 2009b, tr. 23-26). Sở dĩ
chúng tơi coi hệ thống hiện nay mang tính
chất nghiệp hội là do hai cột trụ chính của
hệ thống này là bảo hiểm xã hội và bảo
hiểm y tế vẫn còn giới hạn đối tượng tham
gia chủ yếu là những người lao động trong
khu vực chính thức, và dựa trên cơ sở
đóng phí.
Xét dưới góc độ quyền lợi xã hội của
người dân, hạn chế lớn nhất của hệ thống
phúc lợi hiện nay là khơng mang tính chất
phổ qt. Nhiều tầng lớp xã hội chưa được
tham gia vào hệ thống này, trong đó phần
lớn là những tầng lớp có thu nhập thấp và
cuộc sống bấp bênh.

Hạn chế thứ hai là một số thành tố quan
trọng của hệ thống này như giáo dục và y
tế, thay vì cần vươn tới ngun tắc phổ
qt để đáp ứng nhu cầu mọi người dân
một cách cơng bằng, thì trong thực tế hiện
nay lại có xu hướng ngày càng "hàng hóa
hóa" các dịch vụ này, như áp dụng chế độ
thu phí ngay trong trường cơng, đóng học
phí cao thì mới được hưởng điều kiện học
tập tốt hơn, đóng viện phí càng nhiều thì
càng được chữa trị và chăm sóc chu đáo
hơn... nói tóm lại là ngày càng đi theo logic
kinh tế tư nhân hóa ngay trong những đơn
vị cung ứng dịch vụ phúc lợi cơng lập.
Đành rằng nền kinh tế Việt Nam ngày nay
còn nghèo và chưa thể bao cấp hồn tồn
đời sống người dân như ở các nước Bắc
Âu chẳng hạn, nhưng rõ ràng xu hướng
ngày càng "hàng hóa hóa" các dịch vụ
phúc lợi cơ bản và thu phí ngày càng cao
ngay trong các cơ sở phúc lợi cơng lập là

một vấn đề cần được mổ xẻ lại từ góc độ
quan điểm thiết kế chính sách. Bởi lẽ, xu
hướng này khơng chỉ là một biểu hiện xa
rời "định hướng xã hội chủ nghĩa", mà còn
thể hiện một nghịch lý hiển nhiên trong
cách thức đảm nhiệm trách nhiệm của một
nhà nước đối với những cơ sở cơng lập
chun cung ứng những lợi ích phúc lợi xã

hội cơ bản cho người dân như giáo dục và
y tế.
Hạn chế lớn thứ ba của hệ thống phúc lợi
này là chưa xây dựng được một khn khổ
định chế tài chính hay tín dụng thích hợp
nhằm làm sao cho người dân giải quyết
được nhu cầu nhà ở.
Lẽ tất nhiên, một hệ thống phúc lợi xã hội
tự nó khơng thể giải quyết được vấn đề bất
bình đẳng trong xã hội, nhưng hệ thống
phúc lợi vẫn là một thành tố khơng thể
thiếu trong một hệ thống chính sách kinh
tế-xã hội quốc gia nhằm giúp cho xã hội có
thể "tự bảo vệ mình trước những mối hiểm
họa cố hữu của một hệ thống thị trường tự
điều tiết", nói theo ngơn từ của Polanyi (K.
Polanyi, 2001, tr. 79-80), và giúp cho
người dân có được một cuộc sống tử tế,
xứng đáng với phẩm giá con người.
6. MỘT VÀI ĐỀ NGHỊ THỰC TIỄN
u cầu tiếp tục cải tổ hệ thống phúc lợi xã
hội ở Việt Nam hiển nhiên là điều cần thiết
như nhiều nhà nghiên cứu đã nhận xét.
Nhưng đường lối cải tổ cũng như lộ trình
cải tổ là một chủ đề lớn mà khn khổ bài
viết này khơng thể đề cập. Ở đây, chúng
tơi chỉ nêu lên vài đề nghị về một số hướng
giải pháp chính sách tổng qt.
1. Miễn học phí và bỏ các khoản thu ở
trường cơng lập. Chúng tơi kiến nghị nhà

nước cần miễn hồn tồn học phí và bãi


TRẦN HỮU QUANG – PHÚC LI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG…

bỏ tất cả các khoản thu ở các trường phổ
thơng cơng lập, tất nhiên ngoại trừ một vài
khoản thu chính đáng như tiền ăn bán trú
hay tiền xe đưa rước học sinh. Trường
cơng là trường của nhà nước, mà đã mang
tính chất cơng lập thì trước hết phải đảm
bảo ngun tắc cơng bằng xã hội, nghĩa là
bất cứ học sinh nào giỏi đều có thể vào
học được, chẳng hạn bằng cách thi tuyển,
chứ khơng phải học sinh nào có tiền thì
được vào học. Có như vậy mới bảo đảm
được cơ hội bình đẳng cho mọi trẻ em
được hưởng nền giáo dục phổ cập, phù
hợp với lý tưởng của một nền giáo dục cho
mọi người (UNESCO, 1990), một nền giáo
dục phổ cập mà nhà nước ln ln tun
bố và đề cao. Việc miễn phí này thực chất
là xác lập lại trách nhiệm của nhà nước đối
với nền giáo dục quốc gia, chứ khơng hề là
một u sách xuất phát từ "tâm lý ỷ lại của
thời bao cấp" như có ý kiến đã nêu(9).
2. Ngành y tế và ngành giáo dục có thể
chủ động nghiên cứu để tiến hành việc cải
tổ mơ hình tổ chức cũng như cơ chế quản
lý tài chính trong các bệnh viện và trường

học, với tư cách là những đơn vị cung ứng
dịch vụ phúc lợi cơng cộng của nhà nước,
dựa trên ngun tắc cơng ra cơng, tư ra tư.
Nhưng thoạt tiên, điều quan trọng là cần
xem xét lại và đánh giá lại các biện pháp
thực hiện chủ trương "xã hội hóa" ngay
trong các đơn vị cơng lập, cũng như các
biện pháp thực hiện chủ trương trao quyền
tự chủ tài chính cho các đơn vị này.
3. Nhà nước cần giải quyết một cách căn
bản vấn đề tiền lương cho giáo viên và bác
sĩ, y tá, để cho những người phải đảm
nhiệm chức trách cung ứng dịch vụ phúc
lợi cơng này hồn tồn n tâm với cơng
việc, khỏi phải bận tâm chạy vạy đi làm

33

thêm. Kết quả điều tra cho biết mặc dù
nhiều người cũng tạm đủ sống với mức
thu nhập do đi làm thêm (dạy thêm, mở
phòng mạch tư, hoặc làm thêm việc khác),
nhưng tâm lý bất an vẫn chiếm nơi khá
đơng, chủ yếu do đồng lương chính khơng
đủ sống để chu tồn nhiệm vụ chính.
4. TPHCM có thể tính tốn để thực hiện
sớm việc mở rộng một số diện bảo hiểm y
tế, sớm hơn so với lộ trình đề ra trong Luật
bảo hiểm y tế ban hành cuối năm 2008,
đặc biệt đối với những ngành nghề thuộc

khu vực phi chính thức như tiểu thủ cơng
nghiệp, lao động tự do, nơng dân... nhằm
bảo đảm cho những tầng lớp lao động
nghèo này có cơ hội được tiếp cận với
dịch vụ chăm sóc sức khỏe một cách xứng
đáng (Xem thêm: ILO, 2001, tr. 100).
TPHCM có thể đặt ra mục tiêu tiến tới một
hệ thống bảo hiểm y tế tồn dân sớm hơn
các địa phương khác. Ngồi ra, TPHCM
cũng có thể đi đầu trong việc đề ra chủ
trương khuyến khích các loại hình bảo
hiểm y tế tư nhân để bổ sung cho hệ thống
bảo hiểm y tế do nhà nước chủ trì, nhằm
dành cho những người khá giả có nhu cầu
chăm sóc sức khỏe cao hơn.
5. Trong lĩnh vực y tế, thành phố có thể
nghiên cứu kinh nghiệm các nước để tiến
hành xây dựng những hợp tác xã y tế. Đây
là dạng tổ chức tự nguyện của các gia
đình người dân, góp tiền để trở thành xã
viên, cùng với một số bác sĩ, y tá và dược
sĩ, cũng là xã viên, để xây dựng cơ sở y tế
tại địa phương, với quan điểm chính là mọi
người cùng tham gia hoạt động y tế dự
phòng để tự chăm sóc và bảo vệ sức
khỏe(10). Hệ thống bác sĩ gia đình cũng là
một cơng thức hay rất nên làm mà nhiều
nước trên thế giới đã áp dụng và TPHCM

34

TRẦN HỮU QUANG – PHÚC LI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG…

đang nghiên cứu kinh nghiệm của Bỉ để
triển khai chương trình này.
6. TPHCM nên đứng ra chủ trì vận động
các tổ chức nhà nước, đồn thể và tư
nhân tham gia vào việc thiết kế, thử
nghiệm và triển khai xây dựng những loại
hình định chế mới như quỹ tín dụng nhà ở,
quỹ tiết kiệm xây dựng nhà ở, hay hợp tác
xã xây dựng nhà ở... nhằm mở ra những
khả năng mới cho việc giải quyết nhu cầu
nhà ở của người dân thành phố. Số liệu
kết quả điều tra cho thấy có ít nhất có
khoảng 20-25% số hộ ở thành phố này
đang cần có thêm nhà ở mới, tức là
khoảng hơn 300 ngàn hộ (trong tổng số
khoảng 1,55 triệu hộ ở thành phố vào năm
2008).
7. Trong khả năng ngân sách của mình,
Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân
TPHCM cần tính tốn làm sao để có thể
tăng chi mạnh hơn cho các lĩnh vực y tế và
giáo dục, bởi lẽ mức chi hiện nay còn khá
thấp xét trong mối tương quan với ngân
sách thành phố cũng như xét trong mối
tương quan với tổng sản phẩm xã hội của
thành phố.

8. TPHCM nên chủ động mở ra những
cuộc thảo luận rộng rãi về việc đa dạng
hóa các loại hình cung ứng phúc lợi như
quỹ dự phòng (provident fund), quỹ phổ
cập trợ cấp hưu trí tuổi già (Xem thêm:
ILO, SIDA, UNDP, 2004, tr. 27), hội tương
trợ hay quỹ tương tế (mutualité), hợp tác
xã... hoạt động dựa trên ngun tắc liên
đới và chia sẻ, tương trợ (chứ khơng dựa
trên ngun tắc kinh doanh). Các tổ chức
này do nhà nước chủ trì hoặc tham gia,
hoặc khuyến khích các tổ chức dân sự và
các đồn thể, hiệp hội tư nhân đứng ra

thành lập và đảm nhiệm, nhằm phát huy
các mạng lưới đồn kết vốn có trong các
đồn thể và các cộng đồng (theo ngành
nghề, theo giới...) cùng tham gia vào hệ
thống phúc lợi chung của thành phố.
CHÚ THÍCH
(1)

Xem Quyết định 44/HĐBT (24/4/1989) của
Hội đồng Bộ trưởng về việc thu một phần học
phí trong ngành giáo dục phổ thơng, ngoại trừ
từ lớp 1 tới lớp 3, và Quyết định 45/HĐBT
(24/4/1989) của Hội đồng Bộ trưởng về việc
thu một phần viện phí y tế, trong đó có quy
định miễn trừ đối với một số đối tượng như trẻ
em dưới 5 tuổi, người tàn tật, người có cơng

với cách mạng...
(2)

Xem Quyết định 118-TTg (27/11/1992) của
Thủ tướng về giá cho th nhà ở và đưa tiền
nhà ở vào tiền lương, và Quyết định 33-TTg
(5/2/1993) của Thủ tướng về việc chuyển việc
quản lý quỹ nhà ở thuộc sở hữu nhà nước
sang phương thức kinh doanh.
(3)

Hiến pháp năm 1992 (đã được Quốc hội sửa
đổi, bổ sung năm 2001) có ghi rằng "học tập là
quyền và nghĩa vụ của cơng dân" (Điều 59), và
"cơng dân có quyền được hưởng chế độ bảo
vệ sức khoẻ" (Điều 61).
(4)

Theo bác sĩ Nguyễn Thanh Minh, Phó giám
đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Định, trong
những năm qua, phần ngân sách nhà nước
chi cho hoạt động của bệnh viện là 20%, chi
cho bảo hiểm y tế là 15-17%; phần còn lại,
bệnh viện thu từ viện phí và các khoản khác,
chiếm khoảng 60-70% (xem Duy Tính, "Thu
đúng, thu đủ như thế nào?", Pháp luật TPHCM,
9/1/2008).
(5)

Nguồn số liệu: năm 2000 và 2005: Tổ chức

Y tế Thế giới (WHO) (www.who.int/whosis, truy
cập ngày 15/1/2009). Năm 2001: WHO, dẫn lại
theo S.J. Adams, 2005. Năm 2006: WHO, dẫn
lại theo J.D. London, 2008, tr. 119.


TRẦN HỮU QUANG – PHÚC LI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG…
(6)

Tổng chi ngân sách địa phương của TPHCM
năm 2007 là 21.938 tỷ đồng (Cục Thống kê
TPHCM, Niên giám thống kê 2007). Theo cuộc
điều tra mức sống các hộ gia đình dân cư
TPHCM năm 2006 thì bình qn một nhân
khẩu chi 56.920 đồng/tháng cho y tế và chăm
sóc sức khỏe (Cục Thống kê TPHCM, Niên
giám thống kê 2006). Như vậy nếu ước tính
năm 2007 chi tối thiểu khoảng 60 ngàn
đồng/tháng/nhân khẩu, thì tổng cộng người
dân chi cho y tế và chăm sóc sức khỏe năm
2007 khoảng 4.789 tỷ đồng.
(7)

Xem chẳng hạn Ngọc Minh, "Trường Lê Q
Đơn dành cho con nhà giàu?", Sài Gòn Tiếp
thị, 16/5/2007.
(8)

Tức Nghị định 10/2002/NĐ-CP ngày
16/1/2002 của Chính phủ về chế độ tài chính

áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu (chú thích
của chúng tơi, THQ).
(9)

Xem: Kim Dung, "Học phí mới - Bài tốn
đang tìm lời giải", kỳ III, "‘Quả bóng’ học phí đại
học được đẩy về Bộ", Nhân dân, 21/12/2007,
tr. 5.
(10)

Ngày 2/3/2009 tại TPHCM, Liên minh Hợp
tác xã Việt Nam đã phối hợp với Hiệp hội Hợp
tác xã Y tế Nhật Bản (JHCA) tổ chức cuộc hội
thảo mang tên là "Hợp tác xã y tế - mơ hình
chăm sóc sức khỏe cộng đồng".

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Adams Susan J. (IMF Hanoi, Vietnam).
2005. Vietnam’s Health Care System: A
Macroeconomic Perspective. Paper prepared
for the International Symposium on Health
Care Systems in Asia, Hitotsubashi University,
Tokyo, January 21-22.
2. Bray Mark. 1996. Counting the Full Cost.
Parental and Community Financing of
Education in East Asia. Washington DC:
World Bank, United Nations Children's
Fund.

35

3. Bùi Thế Cường. 2003. Phúc lợi xã hội ở
Việt Nam: Hiện trạng, vấn đề và điều chỉnh.
Báo cáo đề tài nghiên cứu cấp bộ. Hà Nội:
Trung tâm Khoa học Xã hội và Nhân văn
Quốc gia, Viện Xã hội học.
4. Esping-Andersen Gøsta. 1991. The Three
Worlds of Welfare Capitalism. Oxford: Polity
Press.
5. Evans Martin, Gough Ian, Harkness
Susan, Mckay Andrew, Đào Thanh Huyền và
Đỗ Lê Thu Ngọc. 2007. An sinh xã hội ở Việt
Nam. Lũy tiến đến mức nào ? Báo cáo đối
thoại chính sách của UNDP tại Việt Nam.
6. ILO (International Labour Organization).
2001. Social Security : A New Consensus.
Geneva: International Labour Office.
7. ILO (Tổ chức Lao động Quốc tế), SIDA
(Cơ quan Hợp tác Phát triển Quốc tế Thụy
Điển), UNDP (Chương trình Phát triển Liên
hiệp quốc). 2004. Thúc đẩy tăng trưởng kinh
tế nhanh, bền vững và vì người nghèo nhằm
đạt mục tiêu phát triển thiên niên kỷ ở Việt
Nam. Hà Nội.
8. Kattan Raja Bentaouet, BURNETT Nicholas.
2004. User Fees in Primary Education. World
Bank.
9. Liên Hiệp Quốc, Cơ quan thường trú tại
Việt Nam. 2003. Tài chính cho chăm sóc y tế
ở Việt Nam. Hà Nội.

10. Liên Hiệp Quốc, Cơ quan thường trú tại
Việt Nam. 2005. Phí sử dụng, quyền tự chủ
tài chính và khả năng tiếp cận với các dịch
vụ xã hội ở Việt Nam. Hà Nội.
11. London, Jonathan D. 2008. Reasserting
the State in Viet Nam : Health Care and the
Logics of Market-Leninism, in Policy and
Society, No. 27, tr. 115-128.
12. Ngân hàng Thế giới và một số tác giả.
2001. Cải thiện sức khỏe: Một đánh giá về
ngành y tế Việt Nam. Hà Nội: Trung tâm Thơng


ạt động của CEP

008

2007
36

255

TRẦN HỮU QUANG – PHÚC LI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG…

226

tin Phát triển.
13. Nguyễn Khánh Phương. 2002. Tăng khả
năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe cho người nghèo : đánh giá chính sách

thu viện phí. Hà Nội: Viện Chiến lược và
Chính sách Y tế, Bộ Y tế.
14. Phạm Mạnh Hùng. 2004. Quản lý y tế.
Tìm tòi học tập và trao đổi. Hà Nội: Nxb. Hà
Nội.
15. Polanyi Karl. 2001. The Great Transformation
(1944). Boston: Beacon Press.
16. Trần Hữu Quang. 2008. Từ gia đình đến
nhà giáo : Những vấn đề kinh tế-xã hội trong
nền giáo dục phổ thơng (Phúc trình kết quả
cuộc khảo sát tại năm tỉnh miền Nam vào
tháng 11 và 12/2007 do Trần Hữu Quang
làm chủ nhiệm đề tài). TPHCM: Thời báo
Kinh tế Sài Gòn.
17. Trần Hữu Quang. 2009a. Hệ thống phúc

lợi ở TPHCM với mục tiêu tiến bộ và cơng
bằng xã hội (Phúc trình tổng kết đề tài
nghiên cứu cấp thành phố do Trần Hữu
Quang làm chủ nhiệm đề tài). TPHCM: Viện
Nghiên cứu Phát triển TPHCM.
18. Trần Hữu Quang. 2009b. Phúc lợi xã hội
trên thế giới: Quan niệm và phân loại. Tạp
chí Khoa học xã hội, số 04 (128), 2009, tr.
12-31.
19. UNDP (Chương trình Phát triển của Liên
hiệp quốc). 2007. Báo cáo phát triển con
người 2007/2008.
20. UNESCO. 1990. The World Declaration
on Education for All. Meeting Basic Learning

Needs. Jomtien, Thailand, 5-9 March.
Wagstaff Adam. 2007. Health Insurance for
the Poor: Initial Impacts of Vietnam’s Health
Care Fund for the Poor. Washington DC:
World Bank, Policy Research Working Paper
4134.