3 THUỐC CHỮA SUY VÀNH phat SV đh dược Hà Nội

THUỐC ĐIỀU TRỊ
ĐAU THẮT NGỰC


MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Phân loại các thuốc điều trị đau thắt ngực theo
cơ chế tác dụng.
2. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng
KMM và chỉ định của các thuốc thuộc dẫn xuất
nitrat, thuốc chẹn -adrenergic, thuốc chẹn kênh
canxi trong điều trị đau thắt ngực.
3. Phân tích được các chỉ định và tác dụng không
mong muốn của các thuốc từ tác dụng và cơ chế
4. Phân tích được vai trị của các nhóm thuốc trên
trong điều trị đau thắt ngực


1. I CNG
1.1. au thắt ngực ?
au thắt ngực là nhng cơn đau tạm thời ở vùng ngực
do mch vnh không cung cấp đủ oxy cho cơ tim.


1. ĐẠI CƯƠNG
1.2. Nguyên nhân của cơn đau thắt ngực

 hoạt
của
Sự
cungđộng
cấp oxy

hệcho
mạch
vành
cơ tim

oxycủa tim
Nhu
hoạtcầu
động
cơcủa
timcơ thể
và


1. I CNG
1.3. Các loại đau thắt ngực
au thắt ngực ổn định
au thắt ngực không ổn định
au thắt ngực thể thm lng
au thắt ngực Prinzmetal
Nhồi máu cơ tim


1. I CNG
1.4. Mục tiêu điều trị
Cung cp oxy

< Nhu cu oxy

Tng cung cấp oxy cho cơ tim

Giảm nhu cu oxy của cơ tim
Phân bố lại máu có lợi cho vùng cơ tim bị thiếu
Bảo vệ tế bào cơ tim khi thiÕu oxy


1. ĐẠI CƯƠNG
•Yếu tố ảnh hưởng tới cung và cầu về oxy
của cơ tim
Cung cấp oxy

< Nhu cầu oxy

Cung lượng mạch vành

Sức căng thành tâm thất

-Xơ vữa

-Áp xuất tâm thu

-Co thắt

-Thể tích tâm thất trái

Hiệu động- tĩnh mạch về oxy

Sức co bóp

trong tuần hồn mạch vành
Khả năng vận chuyển oxy của

máu

Nhịp tim


1. ĐẠI CƯƠNG
• Các biện pháp làm giảm tiêu thụ oxy của cơ tim
Yếu tố quyết định mức
tiêu thụ oxy của cơ tim
Sức căng thành thất
- Áp lực trong thất ở thì tâm thu
- Thể tích thất
Sức co bóp của tim
- Trương lực giao cảm
- Ion Calci
Nhịp tim
- Trương lực giao cảm
Do catecholamin giải phóng
nhiều và đột ngột

Biện pháp giải quyết
Giảm tiền gánh: nitrat,
Giảm hậu gánh: chẹn
Ca++, nitrat
Giảm sức co bóp: chẹn
β, chẹn Ca++
Giảm nhịp tim: chẹn β,
ivabradin…
Chẹn β…

1.thuốc
Ichống
CNG
1.5. Phân loại
cơn đau thắt ngực
Theo mục đích
điều trị

Theo tác dụng

ĐT cắt cơn
Nitrat

cung cấp oxy
Nitrat

ĐT củng cố
Chẹn Ca, chẹn

tiêu thụ oxy
Chẹn Ca, chẹn

Nhồi máu cơ tim
Tan huyết khối

Phân bố lại máu
Nitrat, chẹn Ca,
Tan huyết khối
Tr x va M

Bảo vệ TB cơ tim
Trimetazidin

Theo cơ chế
Tăng GMPc
Nitrat
Chẹn Ca++
Verapamil, diltiazem
ChĐn 
Propranolol, atenolol
Chống đơng, KTTC,
Tan huyết khối


2. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ


Ca ++

↓Ca

↓ K+

++

Ca++ - Calmodulin

↑ AMPV
Nitrat

MLCK*

Myosin-LC-Kinase
(MLCK)
V
↑GMP
GMP
V

Myosin-LC

Myosin-LC-PO4

Co bóp

Myosin-LC

Giãn cơ

Cơ trơn mạch máu

Yếu tố quyết định trương lực cơ trơn mạch máu


2.1. NITRAT HỮU CƠ
 Cấu trúc hóa học
CH2
CH2
CH2

O
O
O

NO2

NO2
NO2

O2N

NO2

CHCH2CH2

H3C

Amyl nitrite

O

O

Isosorbid dinitrat

Nitroglycerin
H3C

O

O

O

O

ONO

HO

O
Isosorbide mononitrat

NO2


2.1. NITRAT HỮU CƠ


Dược động học

 Uống  sinh khả dụng thấp
 Ngậm dưới lưỡi  tác dụng nhanh, ngắn
 Chất chuyển hóa cịn hoạt tính
 Nitroglycerin  glycerin dinitrat
 Isosorbid dinitrat  isosorbid 2- mononitrat
& isosorbid 5- mononitrat

 Quen thuốc

2.1. NITRAT HỮU CƠ


Dược động học


2.1. NITRAT HỮU CƠ


Cơ chế tác dụng

Tế bào nội mơ
NO
NO
NO

+

PDE
cGMP
cGMP
cGMP

Myosin-LC
Myosin-LC

Cocobóp
*From Basic & Clinical Pharmacology, 8th edition, pg 183

Giãn
Giãn

-

Sildenafil


2.1. NITRATE HỮU CƠ
Tác dụng (?)
• Mạch?
• Cơ trơn?



• Kết tập tiểu cầu?

Vì sao nitrat được CĐ điều trị CĐTN?



• Gim cu?
Gión TM , M
ã Tng cung? Gión mạch vành, chống kết tập tiểu cầu
• Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc?


Tác dụng không mong muốn
- Gây đỏ bừng, đau đầu - Hạ huyết áp - Tăng tiết dịch vị
-



Met - Hb*(nitrit)

- Nhịp nhanh - Quen thuốc

Chỉ định
• Đau thắt ngực các thể
• Suy tim, tăng huyết áp


2.1. NITRATE HỮU CƠ
 Giãn mạch: gi·n tÜnh m¹ch > động mạch > mao mạch
- GiÃn TM giảm tiền gánh

Nhu cu oxy cơ tim

- GiÃn M, giảm hậu gánh

Suy tim
sức cản động mạch, lu lng tim hạ huyt ỏp
- GiÃn mạch vành cung lng vành tạm thêi
- Chèng kÕt tËp tiĨu cÇu chèng hut khèi

- Thay đổi phân phối máu, tuần hoàn phụ cho vùng tim
thiếu máu.
Chống đau thắt ngực
GiÃn tất cả cơ trơn: tiêu hóa, tiết niệu, khí phế quản
Cơ tim và cơ vân: không nh hng

Nghiên cứu GISSI- 3
Có hiệu quả trong nhồi máu cơ tim cấp ?
Thử nghiệm 6 tuần trên 19.394 bệnh nhân nhồi máu cơ tim
cấp với 2 thuốc: nitroglycerin (IV, trong 24 h đầu uống
qua da) và Lisinopril ( khởi đầu 5mg sau đó 10mg/ngày)

Khơng thấy cải thiện ở nhóm dùng nitroglycerin ở tuần 6 so
với chứng


Nghiên cứu ISIS- 4

Nghiên cứu trên 58.050 Bn vào viện trong vòng 24h sau
nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp, đánh giá 3 thuốc: isosorbid
mononitrat, captopril, magie sulfat

Không làm thay đổi tỉ lệ tử vong đến ngày 35 ở nhóm dùng
isosorbid mononitrat so với chứng


2.1. NITRATE HỮU CƠ


Chế phẩm và liều dùng*
Thuốc

Liều dùng

Thời gian t/d

Tác dụng ngắn
Nitroglycerin, ngậm dưới lưỡi

0,15- 1,2mg

10-30 phút

Isosorbid dinitrat, ngậm dưới lưỡi

2,5- 5mg

10-60phút

Amyl nitrit, khí dung

0,18- 0,3mL

3-5 phút

Tác dụng trung bình và kéo dài
Nitroglycerin, viên giải phóng kéo dài

6,5-13mg trong 6-8h

6-8h

Nitroglycerin, mỡ 2%

1,2- 5cm, trong 4h

3-6h

Nitroglycerin, miếng dán da

10-25mg trong 24h

8-10h

Isosorbid dinitrat, ngậm dưới lưỡi

2,5- 10mg trong 2h

1,5- 2h

Isosorbid dinitrat, viên uống

10- 60mg trong 4-6h 4- 6h

Isosorbid dinitrat, viên nhai

5- 10mg trong 2- 4h

2- 3h

Isosorbid mononitrat

20mg trong 12h

6- 10h

*From Basic & Clinical Pharmacology, 8th edition, pg 189


2.2. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
Vai trò của canxi trên tim, mạch
Ca++

Thuốc chẹn kênh canxi

(-)

Ngoài tế bào
Trong tế bào

Trên tim
Ca++ -- Calmodulin
Ca++
Troponin-tropomyosin
Myosin-LC-Kinase
(MLCK)

MLCK*
Myosin-LC

Myosin-LC-PO4
Actin

Giãn cơ

Co bóp

Trên mạch


2.2. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
Phân loại thuốc chẹn kênh canxi?
Nhóm dẫn xuất

Thế hệ 1

Thế hệ 2

Dihydropyridin
(DHP)

Nifedipin

Amlodipin, nicardipin,
nimodipin, isradipin,
felodipin….

Benzothiazepin

Diltiazem

Clentiazem

Phenylalkylamin

Verapamil Gallopamid, anipamid


2.2. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
Tác dụng trên tim, mạch?
 các hoạt động của tim Nhu cầu oxy
• Trên tim
 tưới máu cho vùng dưới nội mạc
• Trên mạch giãn mạch vành cung cấp oxy
giãn mạch não
giãn mạch ngoại vi Nhu cầu oxy
• Mức độ ưu tiên trên tim, mạch khác nhau
Phân loại

Mức độ ưu tiên

Dẫn xuất Dihydropyridin (DHP)

Tim < Mạch

D/x Benzothiazepin

Tim = Mạch

D/x Phenylalkylamin

Tim > Mạch

2.2. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
Tác dụng KMM của thuốc chẹn kênh canxi?




Trên tim?

 nhịp tim, block nhĩ thất,
Phenylalkylamin  co bóp cơ tim, suy tim
Trên mạch?
Dihydropyridin



giãn mạch quá độ
 HA quá mức
 phản xạ nhịp tim nhanh

Tác dụng khác? Rối loạn tiêu hóa


2.2. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
Vì sao thuốc chẹn kênh Ca++ dùng trong CĐTN?

• Tăng cung?
• Giảm cầu?
• Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc?
CĐ của thuốc chẹn kênh Ca++ trong  CĐTN?
• Prinzmetal: là chỉ định tốt nhất

• Ổn định: dùng khi kháng lại các thuốc khác
• Khơng ổn định: dùng phối hợp với các nhóm
khác