Gui sinh vien chinh quy Phụ nữ có thai 2019 đh dược Hà Nội

Sử dụng thuốc cho
PHỤ NỮ CÓ THAI

Bộ môn Dược lâm sàng

Trường Đại học Dược Hà Nội
1


Mục tiêu bài học
1. Trình bày được hai hệ thống phân loại mức độ an
toàn của thuốc dùng cho PNCT.
2. Áp dụng được các nguyên tắc chung về dùng
thuốc cho phụ nữ dự định có thai.
3. Áp dụng được các nguyên tắc về dùng thuốc cho
phụ nữ có thai trong một số trường hợp bệnh lý
thường gặp.
2


Tài liệu học tập
Sách giáo trình Dược lâm sàng

Slide bài giảng

Tài liệu tham khảo

J. Dipiro (2014).
Pharmacotherapy. 9th edition

3

CÁC NỘI DUNG CHÍNH
- Ảnh hưởng của thuốc đến thai nhi
- Các yếu tố quyết định khả năng gây hại của thuốc với thai

- Phân loại mức độ an toàn của thuốc dùng cho phụ nữ có thai
- Nguyên tắc chung về dùng thuốc khi dự định mang thai
- Nguyên tắc chung dùng thuốc cho phụ nữ có thai

4


Sử dụng thuốc ở PNCT – một vài con số….
• 92,4% PNCT sử dụng ít nhất một loại thuốc (thuốc kê đơn, OTC,
thảo dược)

• 83% PNCT sử dụng các thuốc để điều trị các bệnh lý thường gặp
(đã loại trừ các trường hợp chỉ bổ sung sắt, acid folic, vitamin và
khoáng chất)

• Những thuốc được sử dụng nhiều nhất:
Thuốc giảm đau (chiếm 1/3) và paracetamol được sử dụng nhiều
nhất.

Chế phẩm bổ sung sắt (33%), acid folic (21,9%), vitamin và chất
khoáng khác (17,4%), antacid (23%), kháng sinh (8% trong thời kì
đầu, 5,8% từ tuần 32)
Headley, et al., 2004. Medication use during pregnancy: data from the Avon
longitudinal study of parents and children. Eur. J. Clin. Pharmacol. 60, 355–361

5


Các bệnh lý thường gặp ở PNCT
• Các bệnh lý liên quan đến thai kỳ
–
–
–
–

Trào ngược dạ dày thực quản
Buồn nôn và nôn
Đau đầu/đau lưng
Một số biến chứng trong thai kỳ: tăng huyết áp/tiền
sản giật, đái tháo đường

• Các bệnh lý mạn tính trong thai kỳ
–
–
–
–

HIV
Động kinh
Hen phế quản
Trầm cảm
6


CÁC NỘI DUNG CHÍNH

- Ảnh hưởng của thuốc đến thai nhi
- Các yếu tố quyết định khả năng gây hại của thuốc với thai

- Phân loại độ an toàn của thuốc cho thai nhi
- Nguyên tắc chung về dùng thuốc khi dự định mang thai
- Nguyên tắc chung dùng thuốc cho phụ nữ có thai

7


ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC ĐỐI VỚI THAI NHI
Ảnh hưởng có lợi

•

Flecainid dùng cho mẹ điều trị loạn nhịp tim
cho thai

•

Corticoid dùng cho PNCT để ngăn ngừa suy
hô hấp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng
8


ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC ĐỐI VỚI THAI NHI
Ảnh hưởng có hại


Thuốc hạ huyết áp  thai thiếu oxy



Corticoid dài ngày  suy tuyến thượng thận



Thuốc gây dị tật (quái thai)

9

9


KHẢ NĂNG GÂY QUÁI THAI CỦA THUỐC
Tỷ lệ quái thai gặp ở khoảng 1-3% trên tổng số trẻ sinh ra
~ 1-5% do thuốc

15-25% do
gen di truyền

65-75% không rõ
nguyên nhân

~ 10% do
môi trường

Tỷ lệ các nguyên nhân gây quái thai

10

CÁC NỘI DUNG CHÍNH
- Ảnh hưởng của thuốc đến thai nhi
- Các yếu tố quyết định khả năng gây hại của thuốc với thai

- Phân loại mức độ an toàn của thuốc dùng cho phụ nữ có thai
- Nguyên tắc chung về dùng thuốc khi dự định mang thai
- Nguyên tắc chung dùng thuốc cho phụ nữ có thai

11


CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH KHẢ NĂNG GÂY HẠI CỦA
THUỐC VỚI THAI NHI
1. Khả năng vận chuyển thuốc từ mẹ vào thai
2. Bản chất, cơ chế gây tác hại của thuốc

3. Liều lượng, thời gian dùng thuốc của mẹ
4. Khả năng thải trừ thuốc của mẹ và thai

5. Đặc điểm di truyền của thai nhi
6. Giai đoạn phát triển của thai khi mẹ dùng thuốc
12


Khả năng vận chuyển thuốc từ mẹ vào thai

13

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI
VẬN CHUYỂN THUỐC QUA RAU THAI
1. Tính chất hoá lý của thuốc
+ Tính tan trong lipid
+ Khả năng ion hoá ở pH 7.4
+ Phân tử lượng
+ Tỉ lệ liên kết protein huyết tương
2. Chênh lệch nồng độ thuốc giữa máu mẹ và thai
3. Độ dày của rau thai
14

14


Bản chất, cơ chế gây tác hại của thuốc

15


Thảm họa thalidomid những năm 1960

• Là tác nhân gây quái thai được biết đến nhiều nhất lịch sử y học
• Là thuốc an thần được đưa ra thị trường cuối những năm 1950
• Liên quan tới 10 000 ca dị tật chủ yếu là cụt chi giống hải cẩu
• Các dị tật khác: dị tật hàm mặt, hẹp thực quản, tá tràng, bất thường
thận, tim, tai ngoài.....
• Nguy cơ lớn nhất khi dùng thuốc từ ngày 22-32, ngay khi dùng 1 liều
duy nhất
-Từ ngày 27-30: tay

16
-Từ ngày 30-33: cả tay và chân


Diethylstilbestrol (DES)
Estrogen tổng hợp, được đưa ra thị trường năm 1938
•Chỉ định phòng sảy thai, đẻ non
•Hoa Kỳ: > 3 triệu PNCT sử dụng DES trong khoảng từ
1940 đến 1970
•Thế hệ đầu tiên (phụ nữ được kê đơn DES): khả năng
tăng nguy cơ ung thư vú thấp
•Thế hệ thứ hai:
• Con gái của những bà mẹ dùng DES: ung thư
tuyến dạng tế bào sáng ở âm đạo/ cổ tử cung, bất
thường đường sinh sản, tăng nguy cơ vô sinh, sảy
thai;
• Con trai của những bà mẹ dùng DES: u nang mào
tinh không phải là ung thư, suy sinh dục, bất thường
niệu sinh dục như dị tật ẩn tỉnh hoàn và dị tật lỗ tiểu
thấp
•Thế hệ thứ ba (con của các bà mẹ thế hệ thứ hai) :
•Không chắc chắn: khả năng sinh sản? Dị tật lỗ tiểu thấp?
Dị tật thực quản?

17


Mét sè thuèc g©y qu¸i thai
Thuốc

Td gây quái thai

Carbamazepin

dị tật mặt, ống thần kinh

Phenytoin

dị tật mặt, chậm pt tâm thần

Valproat

nứt đốt sống ở thắt lưng, dị tật mặt

Trimethadion

dị tật mặt, thai chết lưu, tử vong chu
sinh
giảm sản mũi, teo mắt, dị tật ở não

Coumadin
Alcohol

dị tật ở mặt, chậm phát triển thai, chậm
phát triển tâm thần

Diethylstilbestrol

U tuyến ở âm đạo, tử cung, ung thư âm
đạo

18


Mét sè thuèc g©y qu¸i thai
Thuốc

Td gây quái thai

Androgens

Nam hóa thai nhi nữ

ACE inhibitors

Thiểu ối, giảm sản phổi, suy thận sau
sinh

Methotrexate

Sảy thai,chậm phát triển thai, đầu nhỏ,
giảm sản xương trán

Isotretinoin

Bất thường ở CNS, bao gồm dây TK
mắt, tim mạch, tuyến giáp
Bướu giáp ở thai

Iod hữu cơ
Tetracycline

Lắng đọng ở xương, mất màu men
răng
19


ĐỘC TÍNH CỦA MỘT SỐ THUỐC LÊN THAI NHI
Thuốc
ACE inhibitors

Tác dụng bất lợi trên
thai nhi

Thời gian nguy cơ

Thiểu năng thận, ít dịch 3 tháng giữa, 3 tháng
ối và chậm phát triển
cuối

Chống trầm cảm 3 Phản ứng ngừng thuốc
vòng và SSRI

Sử dụng kéo dài
hoặc gần lúc sinh

DC Benzodiazepin Phản ứng ngừng thuốc

Sử dụng thường
xuyên 3 tháng cuối

Corticoid

Ức chế thượng thận

Phụ thuộc liều và thời
gian điều trị

NSAID

Đóng sớm ống động
mạch, suy thận

Sau tuần thứ 28

Opioid

Phản ứng ngừng thuốc

Sử dụng kéo dài, gần
lúc sinh
20


Liều lượng, thời gian dùng thuốc của mẹ
Khả năng thải trừ thuốc của mẹ và thai

21


ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA PNCT

Thay đổi phức tạp

Cân nhắc dùng liều phù hợp

Dùng liều thấp nhất có hiệu quả

Cân nhắc dựa trên hiệu quả lâm sàng
và nồng độ thuốc trong máu

22


Đặc điểm di truyền của thai nhi

23


ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN CỦA THAI
Đặc tính loài
• Đặc tính gây quái thai của thuốc phụ thuộc loài

• Thalidomid không gây dị tật trên chuột

Kiểu gen và tương tác môi trường
• Không phải tất cả bào thai tiếp xúc với thuốc có bản chất

gây dị tật đều bị dị tật
• Ảnh hưởng của kiểu gen bào thai, sự thay đổi các yếu tố

môi trường

• Thalidomid gây dị tật 20-50% thai nhi khi phơi nhiễm ở

thời kì nhạy cảm nhất
24


Giai đoạn phát triển của thai

25