PT xơ gan 2019 k70 dược lâm sàng đh dược Hà Nội

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU
TRỊ XƠ GAN
PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân
Bộ môn Dược lâm sàng – ĐH Dược Hà Nội

1


Mục tiêu học tập
◦ 1. Trình bày cách đánh giá bệnh nhân xơ gan theo thang điểm Child-Pugh
và MELD
◦ 2. Áp dụng được các biện pháp áp dụng trong điều trị xơ gan và các biến
chứng:
◦ - Giãn tĩnh mạch thực quản
◦ - Cổ trướng và viêm phúc mạc tự phát

2


Tài liệu tham khảo chính
◦ 1. Joseph DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 9th.
Chapter 24. Portal Hypertension and Cirrhosis
◦ 2. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with
decompensated cirrhosis. J Hepatol (2018), />◦ 3. AASLD PRACTICE GUIDELINE, Management of Adult Patients with
Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012, HEPATOLOGY, February 2013
◦ 4. AASLD PRACTICE GUIDANCE: Portal Hypertensive Bleeding in
Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management: 2016 Practice
Guidance by AASLD
◦ 5. World Gastroenterology
Esophageal varices

Organisation

practice

guideline

(2014):

3


Nội dung chính
◦ 1. Một số đặc điểm bệnh xơ gan: định nghĩa, dịch tễ, cơ chế
bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, đánh giá
bệnh nhân xơ gan theo thang Child-Pug và MELD
◦ 2. Điều trị
◦ 2.1. Tiếp cận điều trị và mục tiêu điều trị
◦ 2.2. Dự phòng và điều trị xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực
TMC
◦ 2.3 Điều trị cổ trướng và viêm màng bụng tự phát

4


Xơ gan – Định nghĩa (nhắc lại – tự học)


Bệnh mạn tính gây thương tổn nặng lan tỏa, kéo dài ở gan,
biểu hiện bằng:



- Viêm, hoại tử tế bào nhu mô gan



- Sự tăng sinh xơ của tổ chức liên kết tạo sẹo xơ hóa



- Sự hình thành các hạt tái tạo từ tế bào gan còn nguyên
vẹn làm đảo lộn cấu trúc bình thường dẫn đến hình thành
các u, cục trong nhu mô gan
5


Xơ gan – Dịch tễ (nhắc lại – tự học)


Mỹ: Khoảng 1% dân số bị xơ gan và đây là nguyên nhân
gây tử vong đứng thứ 12.



Việt Nam: tỉ lệ xơ gan rất cao: do >10 triệu người nhiễm
viêm gan B mạn tính và 2-3 triệu bị viêm gan C

6

Nguyên nhân (nhắc lại – tự học)
• Các nguyên nhân hay gặp: Viêm gan virus B, C và rượu
• Các nguyên nhân khác:
Viêm gan tự miễn
Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (NASH)
Xơ gan mật tiên phát, thứ phát
Viêm đường mật xơ hóa tiên phát
Xơ gan tim
Hội chứng Budd- Chiaria
Bệnh Wilson
Rối loạn chuyển hóa sắt (hemochromatosis)
Thiếu hụt α1 anti-trypsin
Xơ hóa dạng nang ( Cystic fibrosis)
Do nhiễm độc và hóa chất: methotrexate, INH, methyldopa, amiodaron,
dronedarone, tamixifen, retinol, propylthiouracil, didanosine

7


Xơ gan- Sinh lý bệnh (nhắc lại – tự học)

Hệ thống tĩnh mạch cửa

Cấu trúc tiểu thùy gan bình thường
8


Xơ gan- sinh lý bệnh (nhắc lại – tự học)
◦

3 tổn thương đồng thời hoặc nối tiếp:



Viêm, thoái hóa, hoại tử tế bào nhu
mô gan.



Tăng sinh xơ nối khoảng cửa với các
vùng trung tâm tiểu thùy  chia cắt
các tiểu thùy.



Hình thành hòn, cục tái tạo và tiểu
thùy giả.
9


Xơ gan- Sinh lý bệnh (nhắc lại – tự học)
Kết quả thay đổi về giải phẫu và sinh lý:


Chèn ép, chít hẹp, rối loạn lưu thông của TMC và gan 
tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TMC)



Cấu trúc mạch máu bị đảo lộn  thiếu oxy, thiếu máu nuôi

dưỡng  TB gan hoại tử  suy chức năng gan.



Những vấn đề thường gặp trên BN: cổ trướng, tăng áp lực
TMC, giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh lý não gan, rối loạn
đông máu
10


Biểu hiện lâm sàng (nhắc lại – tự học)
◦ Có 2 thể:
• Xơ gan tiềm tàng (giai đoạn còn bù hoặc giai đoạn sớm):
• Các triệu chứng mờ nhạt
• Chẩn đoán chính xác dựa vào sinh thiết gan/ fibroscan

• Xơ gan mất bù: Hội chứng tăng áp lực TMC và hội chứng suy
tế bào gan

11


Biểu hiện lâm sàng
• Triệu chứng cơ năng: mệt
mỏi chán ăn
• Thăm khám lâm sàng:
Cổ trướng, phù, tuần hoàn
bàng hệ, lách to

Biểu hiện cận lâm sàng

• Prothrombin máu giảm
• Albumine máu giảm
• Bilirubin máu tăng
• NH3 tăng trong máu

Gan teo nhỏ hoặc to

• ALT, AST máu tăng

Vàng da, sao mạch, lòng bàn

• Tiểu cầu giảm

tay son, vú to ở nam giới
 Vào viện vì biến chứng: XHTH

12


Biểu hiện cận lâm sàng (nhắc lại – tự học)
◦ Lưu ý:
◦ Không có xét nghiệm (cận lâm sàng hoặc hình ảnh) của chức năng
gan để chẩn đoán chính xác xơ gan.
◦ Thay vào đó, các xét nghiệm sinh hóa, huyết học (tiểu cầu), và xét
nghiệm PT được thực hiện nghi nghi ngờ các bệnh lý về gan.
◦ Các xét nghiệm enzyme gan không phản ánh chức năng gan mà
hoặc là phản ánh tính toàn vẹn của tế bào gan(ALT/AST) hoặc phản
ảnh tình trạng tổn thương gan kiểu ứ mật (phosphatase kiềm, GGT)
◦ Xét nghiệm albumin và PT và các yếu tố đông máu phản ánh chức
năng tổng hợp của gan

13


Đánh giá mức độ theo thang Child - Pugh
Điểm

1

2

3

Bilirubin máu (mol/L)
Albumin máu (g/L)
Tỉ lệ prothrombin (%)
Thời gian prothrombin
(giây kéo dài)
Cổ trướng

< 35
> 35
>60
1-4

35 – 50 (51.3)
28 - 35
40-60
4-6

> 50 (51.3)
< 28
< 40
>6

Không

Ít

Nhiều

Không có

Tiền hôn mê

Hôn mê

(mức độ 1 và 2)

(mức độ 3 và 4)

Hội chứng não gan

Child Pugh A: 5-6 điểm: tiên lượng tốt, xơ gan còn bù;
Child Pugh B: 7-9 điểm: tiên lượng dè dặt
Child Pugh C: 10-15 điểm: tiên lượng xấu; Child Pugh B,C: xơ gan mất bù
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, BV BM 2011

Pharmacotherapy 9th

14


Đánh giá mức độ theo thang Child - Pugh
Child - Pugh
Tổng điểm
Tiên lượng sống trong
vòng 1 năm
Tiên lượng sống trong
vòng 2 năm
Ý nghĩa

A

B

C

5-6 điểm
100%

7-9 điểm
81%

10-15 điểm
45%

85%

57%

35%

Tiên lượng tốt

Tiên lượng dè dặt

Tiên lượng xấu

Xơ gan còn bù

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, BV BM 2011

Xơ gan mất bù

Pharmacotherapy 9th

15


Đánh giá mức độ theo điểm MELD
◦ Công thức:
• MELD Score = (0.957 *
ln(Cr huyết thanh [mg/dL])
+ 0.378 * ln(Bilirubin huyết
thanh [mg/dL]) + 1.120 *
ln(INR) + 0.643 ) * 10

16

Đánh giá mức độ theo điểm MELD
• Ý nghĩa: tiên lượng tử vong trong vòng 90 ngày của BN điều trị
nội trú
Điểm MELD

Tỷ lệ tử vong

 40 điểm

71.3%

30 - 39 điểm

52.6%

20 - 29 điểm

19.6%

10 -19 điểm

6.0%

< 9 điểm

1.9%

17

Đánh giá giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn

Định nghĩa

Tỷ lệ tử vong/năm

• Giai đoạn 1

Không giãn TMTQ không cổ trướng

1%

• Giai đoạn 2

Có giãn TMTQ không cổ trướng

10%

• Giai đoạn 3

Cổ trướng ± Giãn TMTQ

20%

• Giai đoạn 4

XHTH do giãn TMTQ ± cổ trướng

50%

Xơ gan còn bù

Xơ gan mất bù

Phác đồ điều trị 2013 phần nội khoa, BV Chợ Rẫy

18


Chẩn đoán nguyên nhân

◦ Có cần chẩn đoán nguyên nhân không?

◦ Điều trị loại trừ nguyên nhân giúp làm chậm tiến triển và có
thể hồi phục nếu xơ gan giai đoạn sớm

19


Chẩn đoán nguyên nhân
1. Viêm gan virus B


Xơ gan teo



HBsAg, HBeAg, Anti- HBe, HBV DNA

2. Viêm gan virus C


Anti- HCV, HCV RNA

3. Rượu


Xơ gan phì đại



GGT



MCV (thể tích trung bình hồng cầu)lớn
20


Những vấn đề cần điều trị
 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) và xuất huyết tiêu
hóa
 Cổ trướng và nhiễm trùng màng bụng tiên phát (nhiễm
trùng dịch cổ trướng)
 Hội chứng gan thận
 Hội chứng não gan
 Phát hiện K gan
21

Nội dung chính
◦ 1. Một số đặc điểm bệnh xơ gan: định nghĩa, dịch tễ, cơ chế
bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, đánh giá
bệnh nhân xơ gan theo thang Child-Pug và MELD
◦ 2. Điều trị
◦ 2.1. Tiếp cận điều trị và mục tiêu điều trị
◦ 2.2. Dự phòng và điều trị xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực
TMC
◦ 2.3 Điều trị cổ trướng và viêm màng bụng tự phát

22


Tiếp cận điều trị chung
◦ 1. Loại trừ nguyên nhân gây xơ gan, nếu có thể (ví dụ trên bệnh
nhân nghiện rượu)
◦ 2. Đánh giá nguy cơ xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do giãn tĩnh mạch
và bắt đầu dự phòng bằng thuốc nếu có chỉ định. Dự phòng bằng
nội soi có thể áp dụng cho bệnh nhân giãn to và giãn trung bình có
nguy cơ cao, cũng như BN có CCĐ với chẹn beta-adrenergic. Điều trị
qua nội soi cũng được áp dụng cho BN chảy máu đợt cấp (thắt búi
giãn phối hợp với điều trị bằng thuốc)
Pharmacotherapy 9th
23


Tiếp cận điều trị chung (tiếp)
◦ 3. Đánh giá bệnh nhân về các dấu hiệu của cổ trướng và kiểm

soát bằng thuốc và chọc dịch. Giám sát viêm màng bụng tự
phát nếu lâm sàng tiến triển xấu cấp tính.
◦ 4. Bệnh lý não gan là biến chứng thường gặp và cần cảnh giác
trên lâm sàng. Kiểm soát bằng: hạn chế ăn, bỏ các thuốc ức
chế TKTW, điều trị hạ NH3
◦ 5. Giám sát thường xuyên các dấu hiệu của hội chứng gan
thận, giảm chức năng phổi, rối loạn nội tiết (nếu cần)
Pharmacotherapy 9th
24


Mục tiêu điều trị
◦ 1. Giải quyết các biến chứng cấp tính

◦ 2. Dự phòng các biến chứng

◦ Tiêu chí đánh giá hiệu quả và mục tiêu điều trị cụ thể được
thiết lập với từng loại biến chứng.
Pharmacotherapy 9th
25