Thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và kiến thức, thực hành của người bệnh về quyền lợi bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa tỉnh nam định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

ĐẶNG THỊ MAI LINH

thùc tr¹ng sư dơng quỹ khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế và kiến thức, thực hành
của ng-ời bệnh về quyền lợi bảo hiểm y tế
tại bệnh viện đa khoa tỉnh nam định

LUN VN THC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
Mã số: 8720701

Hƣớng dẫn khoa học: TS. Vũ Trung Kiên
PGS.TS. Vũ Phong Túc

Thái Bình, năm 2018


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý
đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế công cộng cùng các thầy, cô giáo của Trường
Đại học Y Dược Thái Bình đã tận tình hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi
để tơi hồn thành khố học.
Xin trân trọng cảm ơn TS. Vũ Trung Kiên và PGS.TS. Vũ Phong Túc,
những người Thầy đã trực tiếp và tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi trong q
trình hồn thành luận văn tốt nghiệp này.
Xin chân thành cảm ơn các đồng chí Lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh

Nam Định đã tạo điều kiện, giúp đỡ tơi trong q trình học tập và thực hiện đề
tài luận văn tốt nghiệp.
Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định
cùng các đồng chí ở các khoa/phịng của bệnh viện đã phối hợp cung cấp
thông tin, tham gia phỏng vấn, giúp đỡ tôi trong q trình thu thập số liệu để
tơi có thể hoàn thành bản luận văn này.
Xin được cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã ln bên tơi chia sẻ
kinh nghiệm học tập, động viên, khuyến khích tơi trong học tập và công tác.
Tác giả
Đặng Thị Mai Linh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Đặng Thị Mai Linh, học viên khóa đào tạo trình độ cao học, chun
ngành Y tế cơng cộng, của trường Đại học Y Dược Thái Bình xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của:

TS. Vũ Trung Kiên
PGS.TS. Vũ Phong Túc

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên.

Thái Bình, ngày

tháng

năm 2018

NGƢỜI CAM ĐOAN

Đặng Thị Mai Linh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

CLS

Cận lâm sàng

CSSKCB

Chăm sóc sức khỏe cán bộ

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

DVYT

Dịch vụ y tế

KCB

Khám chữa bệnh

QLHC

Quản lý - Hành chính

SYT

Sở y tế

VTYT

Vật tư y tế

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
Trang

PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Vài nét về BHYT và một số khái niệm, loại hình bảo hiểm y tế ......... 3
1.1.1. Sự cần thiết khách quan của Bảo hiểm y tế ................................. 3
1.1.2. Một số khái niệm về BHYT ......................................................... 4
1.1.3. Các nguyên tắc của BHYT theo Luật BHYT .............................. 5
1.1.4. Đối tượng tham gia bảo BHYT: Gồm 5 nhóm ............................ 6
1.1.5. Mức đóng BHYT .......................................................................... 7
1.1.6. Mức hưởng khi KCB BHYT theo Luật BHYT ........................... 7
1.1.7. Quản lý quỹ BHYT theo Luật BHYT .......................................... 8
1.1.8. Các phương thức thanh tốn BHYT ........................................... 8
1.2. Tình hình BHYT trên thế giới và Việt Nam ......................................... 9
1.2.1. Tình hình BHYT trên thế giới ..................................................... 9
1.2.2. Bảo hiểm y tế tại Việt Nam ........................................................ 11
1.2.3. Một số nghiên cứu về BHYT tại Việt Nam .............................. 15
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 20
2.1. Địa bàn, đối tượng và thời gian nghiên cứu:....................................... 20
2.1.1. Địa bàn nghiên cứu ..................................................................... 20
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................. 22
2.1.3. Thời gian nghiên cứu .................................................................. 22


2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 22

2.2.2. Mẫu nghiên cứu .......................................................................... 24
2.2.3. Biến số nghiên cứu ...................................................................... 24
2.2.4. Các phương pháp thu thập số liệu áp dụng trong nghiên cứu .... 26
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu .......................................................... 27
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................... 27
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 29
3.1. Thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện
đa khoa tỉnh Nam Định năm 2016. ..................................................... 29
3.2. Kiến thức, thực hành của người bệnh điều trị nội trú về quyền lợi Bảo hiểm
y tế tại khoa Nội bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2016.............. 39
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 51
4.1. Về thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh
viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2016. ............................................. 51
4.2. Kiến thức, thực hành của người bệnh điều trị nội trú về quyền lợi Bảo
hiểm y tế. ............................................................................................. 57
KẾT LUẬN .................................................................................................... 64
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1.

Tổng số thẻ BHYT được phân bổ cho BVĐK tỉnh Nam Định
trong 5 năm từ 2013 – 2017 ........................................................ 29

Bảng 3.2.

Tổng số tiền khám chữa bệnh BHYT tại BVĐK tỉnh Nam Định
năm 2016 ..................................................................................... 29

Bảng 3.3.

Tỷ lệ đối tượng đi khám đúng tuyến, trái tuyến có trình thẻ BHYT ... 30

Bảng 3.4.

Tỷ lệ các loại hình khám bệnh, chữa bệnh có trình thẻ BHYT .. 30

Bảng 3.5.

Tỷ lệ bệnh nhân có thẻ BHYT phải đồng chi trả chi phí khám,
chữa bệnh. ................................................................................... 31

Bảng 3.6.

Phân bố bệnh nhân khám chữa bệnh ngoại trú đúng tuyến và số
tiền bảo hiểm y tế thanh toán. ..................................................... 31

Bảng 3.7.

Phân bố bệnh nhân khám chữa bệnh nội trú và số tiền bảo hiểm y
tế thanh toán. ............................................................................... 32

Bảng 3.8.

Tổng số ngày điều trị trung bình theo quý ở bệnh nhân khám
chữa bệnh nội trú. ....................................................................... 33

Bảng 3.9.

Phân bố 10 nhóm bệnh được Bảo hiểm y tế thanh toán ngoại trú
nhiều nhất .................................................................................... 34

Bảng 3.10. Phân bố 10 nhóm bệnh được Bảo hiểm y tế thanh toán nội trú
nhiều nhất .................................................................................... 35
Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo khoa/phòng điều trị nội trú được bảo
hiểm y tế thanh toán. ................................................................... 36
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo loại hình sử dụng thẻ BHYT theo nhóm
bệnh nhân khám chữa bệnh ngoại trú ......................................... 37
Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân theo loại hình sử dụng thẻ BHYT theo nhóm
bệnh nhân khám chữa bệnh nội trú ............................................. 38
Bảng 3.14. Phân bố người bệnh theo tuổi và giới ......................................... 39


Bảng 3.15. Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp ....................................... 40
Bảng 3.16. Phân bố người bệnh theo trình độ học vấn ................................. 40
Bảng 3.17. Tỷ lệ các nguồn thông tin mà người bệnh biết luật BHYT ........ 41
Bảng 3.18. Kiến thức của người bệnh về đối tượng được tham gia BHYT . 42
Bảng 3.19. Kiến thức của người bệnh về mục đích của BHYT ................... 42
Bảng 3.20. Số lần đối tượng nghiên cứu sử dụng thẻ trong năm 2017 ........... 44
Bảng 3.21. Ý kiến của người bệnh khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế .............. 45
Bảng 3.22. Thời gian người bệnh phải chờ khi khám bệnh ......................... 45
Bảng 3.23. Nhận xét của người bệnh về thái độ của nhân viên y tế khi khám
chữa bệnh .................................................................................... 46
Bảng 3.24. Nhận xét của người bệnh về tinh thần phục vụ của nhân viên
thường trực bảo hiểm y tế .......................................................... 46
Bảng 3.25. Loại tiền người bệnh phải trả thêm khi sử dụng thẻ BHYT ............. 47

Bảng 3.26. Đánh giá của người bệnh về việc chọn bệnh viện đa khoa tỉnh
Nam Định để khám chữa bệnh ................................................... 50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1.

Tỷ lệ người bệnh có biết về luật bảo hiểm y tế ...................... 41

Biểu đồ 3.2.

Tỷ lệ người bệnh biết loại thẻ mà mình đang sử dụng ........... 43

Biểu đồ 3.3.

Tỷ lệ người bệnh biết số tiền của mỗi lần khám bệnh ............ 43

Biểu đồ 3.4.

Tỷ lệ người bệnh biết các loại giấy tờ khi đi khám BHYT .... 44

Biểu đồ 3.5.

Tỷ lệ người bệnh phải trả thêm tiền khi sử dụng thẻ BHYT .. 47

Biểu đồ 3.6.

Tỷ lệ người bệnh được công khai các chế độ, quyền lợi khi đi
khám chữa bệnh BHYT .......................................................... 48

Biểu đồ 3.7.

Tỷ lệ người bệnh được giải thích đầy đủ về bệnh, chẩn đoán và
phương pháp điều trị ............................................................... 48

Biểu đồ 3.8.

Tỷ lệ người bệnh được nhân viên y tế hướng dẫn kỹ cách sử
dụng thuốc............................................................................... 49

Biểu đồ 3.9.

Đánh giá của người bệnh về việc được đối xử công bằng khi
khám chữa bệnh BHYT .......................................................... 49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Con người, chủ thể sáng tạo ra mọi nguồn của cải vật chất và văn hoá,
mọi nền văn minh của mọi quốc gia, do đó xây dựng và phát triển con người
có trí tuệ cao, cường tráng về thể chất, phong phú về tinh thần, trong sáng về
đạo đức là động lực và đồng thời là mục tiêu của Chủ nghĩa Xã hội, nhưng
không phải lúc nào chúng ta cũng có được tình trạng sức khỏe như kỳ vọng và
trong cuộc sống những điều không mong muốn như bệnh tật, rủi ro có thể sẽ
xảy ra bất cứ lúc nào. Bệnh tật làm phát sinh hàng loạt các chi phí về thuốc
men, chi phí về dịch vụ chăm sóc y tế gây nên gánh nặng tài chính cho người
bệnh và trong rất nhiều trường hợp đã đẩy người bệnh vào cảnh đói nghèo. Vì
vậy, Bảo hiểm y tế xã hội sẽ tái lập sự cân bằng giữa chi phí khám bệnh, chữa

bệnh với khả năng chi trả của người bệnh và đảm bảo cơng bằng trong chăm
sóc sức khỏe nhân dân.
Cơng bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân được hiểu là mọi người
đều được tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế cơ bản có chất lượng, khơng
phụ thuộc vào khả năng tài chính của từng cá nhân. Để đạt được mục tiêu này,
các nước trên thế giới có hai lựa chọn: hoặc sử dụng cơ chế tài chính y tế dựa
trên thuế (ngân sách nhà nước) hoặc cơ chế tài chính y tế dựa trên Bảo hiểm y
tế (BHYT) bắt buộc. Các cơ chế tài chính khác như tài chính y tế dựa trên
BHYT thương mại (BHYT kinh doanh vì lợi nhuận) hay cơ chế tài chính dựa
trên thu viện phí trực tiếp đều khơng thể đạt được mục tiêu cơng bằng trong
chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Trên thế giới, Bảo hiểm y tế đã được triển khai hàng trăm năm nay. Tại
Cộng hòa liên bang Đức đã thực hiện từ năm 1883 và hiện nay đã được triển
khai tại 176 quốc gia và vùng lãnh thổ. Tại Việt Nam, BHYT được thành lập
năm 1992 theo Nghị định 299/HĐB ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay


2

là Chính phủ). Ngay lập tức, BHYT đã xác định được vai trị quan trọng
khơng thể thiếu trong thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh nói riêng và trong
tổng thể chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung.
Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, tính đến hết
năm 2016 có 147 triệu lượt khám chữa bệnh (KCB) BHYT, tăng 13% so với
năm 2015 trong đó số lượt KCB ngoại trú là 133 triệu lượt, tăng 13% và số
lượt KCB nội trú là 14 triệu, lượt tăng 15% so với năm 2015. So với năm
2015, số chi KCB BHYT tăng 44.6%. Vì năm 2016 nhiều chính sách mới
được áp dụng nên phát sinh nhiều khó khăn, vướng mắc trong quản lý và tổ
chức thực hiện như: khó khăn trong quản lý KCB thông tuyến, giá dịch vụ y
tế (DVYT) tăng... Với mong muốn tìm hiểu thực trạng cũng như xác định

được những tồn tại vướng mắc, các nguyên nhân làm cơ sở để đưa ra giải
pháp, vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng sử dụng quỹ khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế và kiến thức, thực hành của người bệnh về quyền
lợi bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế
tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2016.

2.

Đánh giá kiến thức, thực hành của ngƣời bệnh điều trị nội trú
về quyền lợi Bảo hiểm y tế tại khoa Nội bệnh viện Đa khoa tỉnh
Nam Định năm 2017.


3

Chƣơng 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vài nét về BHYT và một số khái niệm, loại hình bảo hiểm y tế
1.1.1. Sự cần thiết khách quan của Bảo hiểm y tế
Con người ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc, song
trong đời người những rủi ro bất ngờ như ốm đau, bệnh tật có thể xảy ra và
những chi tiêu “đột xuất” để khám và chữa bệnh, dù không lớn, cũng gây
khó khăn cho các gia đình có thu nhập thấp. Hơn nữa, nếu ốm đau lâu dài,
không làm việc được thì thu nhập giảm, khó khăn ngày càng tăng. Để chủ
động về tài chính cho khám chữa bệnh, dù là bệnh thông thường, con người
đã biết sử dụng các biện pháp khác nhau như để dành, bán tài sản, đi
vay…mỗi biện pháp có ưu điểm và hạn chế nhất định, vì thế cuối thế kỷ

XIX bảo hiểm y tế (BHYT) ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia
đình họ khi gặp rủi ro ốm đau để ổn định đời sống, bảo đảm an toàn xã hội,
muốn vậy phải huy động mọi thành viên xã hội đóng góp nhằm giảm gánh
nặng cho ngân sách, đây là nhu cầu khách quan cần phải tiến hành BHYT.
BHYT toàn dân là chính sách xã hội quan trọng hàng đầu, mang ý
nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc được Đảng và Nhà
nước ta hết sức coi trọng, ln đề cao trong hệ thống chính sách An sinh xã
hội. Thực tế việc tham gia BHYT đã mang lại rất nhiều lợi ích thiết thực cho
người dân, nhất là các gia đình có mức thu nhập thấp khi chẳng may đau ốm.
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân
khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và toàn dân
tham gia, để bảo vệ sức khỏe cho mỗi người khi chẳng may ốm đau, tai nạn,
nhằm đảm bảo an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế mang lại cơng bằng về chăm
sóc sức khỏe cho mọi người, đặc biệt là người nghèo, người cận nghèo và


4

đồng bào dân tộc sống ở vùng sâu, vùng xa. Vì vậy hỗ trợ người cận nghèo
tham gia Bảo hiểm y tế là góp phần thực hiện chính sách an sinh xã hội. Bảo
hiểm y tế là cách tốt nhất để mọi người giúp nhau chia sẻ rủi ro khi bị ốm
đau, bệnh tật. Do đó đóng tiền mua thẻ BHYT là cách đóng góp khi lành, để
dành khi ốm. Thực hiện khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế giúp người
nghèo và cận nghèo bớt đi gánh nặng chi tiêu cho gia đình khi ốm đau.
1.1.2. Một số khái niệm về BHYT
* Bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội lớn,
là loại hình bảo hiểm đặc biệt mang ý nghĩa nhân đạo, cộng đồng sâu sắc,
khơng vì mục đích kinh doanh và được nhà nước bảo hộ. Mục đích của
chính sách BHYT góp phần thực hiện cơng bằng xã hội trong chăm sóc và
bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Mục tiêu lâu dài của chính sách BHYT là mọi

người dân đều được thực hiện chăm sóc sức khoẻ thơng qua BHYT. Quyết
định số 1167/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ về việc giao chỉ tiêu thực
hiện BHYT toàn dân giai đoạn 2016-2020 diện bao phủ là 90,7%.
Theo Luật BHYT số 46/2014/QH13 được Quốc hội Nước Cộng hòa
Xã hội chủ nghĩa Việt Nam quy định: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo
hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật
này để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ
chức thực hiện” [32].
* Quỹ BHYT: Là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT
và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh,
chữa bệnh cho người tham gia BHYT.
* Cơ sở KCB BHYT ban đầu: Là cơ sở khám chữa bệnh đầu tiên theo
đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT.
* Cơ sở KCB BHYT: Là cơ sở y tế có ký hợp đồng khám bệnh


5

BHYT, bao gồm: Bệnh việc đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, phòng khám
đa khoa, Trung tâm y tế, Trạm y tế, Y tế cơ quan, Ban BVSK cán bộ và
Bệnh xá.
* Giám định bảo hiểm y tế: Là hoạt động chuyên môn do tổ chức Bảo
hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế
cho người tham gia Bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh tốn chi phí khám
bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế.
* Khám chữa bệnh ngoại trú: Là hoạt động điều trị cho người bệnh
nhưng không phải nằm điều trị tại cơ sở y tế.
* Khám chữa bệnh nội trú: Là hoạt động điều trị cho người bệnh
nhưng phải nằm điều trị tại cơ sở y tế.
* Tần suất khám chữa bệnh cho một thẻ BHYT là đại lượng đo lường

mức độ sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh trong một thời gian nhất
định, bằng số lượt khám chữa bệnh/số thẻ BHYT lưu hành cùng thời gian.
1.1.3. Các nguyên tắc của BHYT theo Luật BHYT
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia Bảo hiểm y tế.
- Mức đóng Bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền
lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của
khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu).
- Mức hưởng Bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng
trong phạm vi quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế do quỹ Bảo hiểm y tế
và người tham gia Bảo hiểm y tế cùng chi trả.
- Quỹ Bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai,
minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.


6

1.1.4. Đối tượng tham gia bảo BHYT: Gồm 5 nhóm [31]
* Nhóm 1: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng,
bao gồm: a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác
định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao
động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức,
viên chức (sau đây gọi chung là người lao động); b) Người hoạt động không
chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
* Nhóm 2: Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: a) Người
hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; b) Người đang
hưởng trợ cấp Bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề
nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ
đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; c) Cán bộ xã, phường,
thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; d)

Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
* Nhóm 3: Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm: a) Sỹ quan,
quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ
quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật
đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân,
hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong cơng an nhân dân; người làm
công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được
hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các
trường quân đội, công an; b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang
hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; c) Người đã thôi hưởng trợ
cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
d) Người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh; đ) Đại biểu Quốc hội, đại
biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; e) Trẻ em dưới 6 tuổi; g)
Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; h) Người thuộc


7

hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều
kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện
kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện
đảo; i) Thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ
hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có cơng ni dưỡng liệt sỹ; k) Thân nhân
của người có cơng với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i
khoản này; l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều
này; m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; n)
Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân
sách của Nhà nước Việt Nam.
* Nhóm 4: Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; b) Học sinh, sinh viên.

* Nhóm 5: Nhóm tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những
người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng thuộc 4 nhóm đầu.
1.1.5. Mức đóng BHYT
Hiện nay đang thực hiện là 4,5% mức lương tối thiểu chung, tối thiểu
vùng; mức đóng 6% là mức đóng cao nhất.
1.1.6. Mức hưởng khi KCB BHYT theo Luật BHYT:
* Người bệnh đi KCB xuất trình thẻ BHYT, CMTND hoặc giấy tờ tùy
thân có ảnh đóng dấu giáp lai hoặc giấy xác nhận của công an nơi cư trú.
- Người bệnh KCB đúng tuyến: Được thanh tốn 100% tiền chi phí
KCB theo mã quyền lợi trên thẻ BHYT.
- Người bệnh KCB trái tuyến (Khơng có giấy chuyển tuyến): Khơng
thanh tốn KCB ngoại trú, chỉ thanh tốn khi người bệnh có chỉ định điều trị
nội trú với mức 40% tuyến trung ương và tuyến tỉnh là 60% tiền chi phí
KCB theo mã quyền lợi trên thẻ BHYT.


8

* Người bệnh đi KCB khơng xuất trình thẻ BHYT thì sau khi điều trị
xong mang đầy đủ chứng từ về BHXH tỉnh nơi cư trú thì được hưởng theo
mức quy định của Thông tư và Luật.
1.1.7. Quản lý quỹ BHYT theo Luật BHYT
- Quỹ Bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai,
minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế.
- Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam theo quy định của Luật BHXH
chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT và tư vấn chính sách BHYT
- Hàng năm, Chính phủ báo cáo trước Quốc hội về quản lý và sử dụng
quỹ Bảo hiểm y tế.
1.1.8. Các phương thức thanh toán BHYT [21]:
1.1.8.1 Thanh toán theo định suất:

Kinh phí định suất (KPđs) được tính theo cơng thức sau (công thức 1):
KPđs = i 1-5 (ni x si)
* Trong đó:
- i (= 1- 5) là nhóm đối tượng tham gia BHYT
- ni: tổng số thẻ của đối tượng nhóm i đăng ký KCB ban đầu tại đơn vị
- si: là suất phí theo mỗi đầu thẻ của nhóm đối tượng i, Si được xác
định theo công thức sau (cơng thức 2):
Ti
Si =

x k
Ni

* Trong đó:
+ Ti : là tổng chi phí KCB BHYT của đối tượng nhóm i năm trước
+ Ni: Tổng số thẻ của đối tượng nhóm i năm trước đăng ký KCB ban
đầu tại tất cả các cơ sở y tế có tham gia thực hiện định suất.
+ k: Hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí khám bệnh, chữa bệnh


9

1.1.8.2. Thanh tốn theo giá dịch vụ:
* Kinh phí KCB tại cơ sở y tế có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa
bệnh ban đầu được tính theo các cơng thức sau:
Cơ sở y tế thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh cả nội, ngoại trú được
sử dụng 90% quỹ KCB BHYT, cơng thức tính quỹ như sau (cơng thức 3)
KPKCBNgNT = 90% x i 1-5 (mi x ni)
* Trong đó:
+ i (= 1- 5) là nhóm đối tượng tham gia BHYT

+ ni: là số thẻ của đối tượng nhóm i đăng ký khám chữa bệnh ban đầu
tại cơ sở y tế.
+ mi: là quỹ KCB BHYT bình quân /thẻ của nhóm đối tượng i được
xác định trong tồn tỉnh.
* Phần kinh phí KCB BHYT 10% được cơ quan BHXH quản lý, sử
dụng để điều chỉnh, bổ sung cho quỹ KCB BHYT tại đơn vị đó và điều tiết
trong phạm vi tồn tỉnh.
1.1.8.3. Thanh tốn theo trường hợp bệnh:
Thanh tốn theo trường hợp bệnh hay nhóm bệnh là hình thức thanh
tốn trọn gói theo chi phí KCB được cơ sở KCB xác định trước cho từng
trường hợp hay nhóm bệnh thực hiện theo quy định của BYT dựa trên quy
định về giá dịch vụ KCB hiện hành.
1.2. Tình hình BHYT trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Tình hình BHYT trên thế giới
Chăm sóc y tế là một trong những chế độ trợ cấp quan trọng, mang
tính đặc thù của hệ thống An sinh xã hội. Pháp luật về an sinh xã hội của hầu
hết các quốc gia trên thế giới đều ưu tiên đảm bảo chế độ trợ cấp về y tế, thể


10

hiện dưới hình thức BHYT, quỹ BHYT có nguồn gốc đóng góp từ người lao
động, chủ sử dụng lao động và sự bảo trợ của Nhà nước [59].
Trên thế giới, hoạt động mang tính bảo hiểm xuất hiện khá sớm, hình
thức sơ đẳng nhất là quỹ tương hỗ. Bệnh nhân đóng tiền vào quỹ tương hỗ
theo thu nhập, khám chữa bệnh tại bệnh viện và được quỹ tương hỗ thanh
toán cho bệnh viện, bệnh nhân khơng phải trả chi phí trực tiếp cho bệnh
viện, chính phủ hỗ trợ một phần từ ngân sách [48], [55], [60].
* Tại Cộng hòa liên bang Đức và một số nước Châu Âu: Ở Châu Âu
tuy nước Anh là ông tổ của nền đại công nghiệp nhưng sự xuất hiện BHYT

không bắt đầu tại nước Anh, mà xuất hiện đầu tiên ở nước Phổ dưới hình
thức ''Quỹ hỗ trợ'' từ thập niên 40 thế kỷ XIX. Nhưng văn bản mang tính
pháp quy mãi đến năm 1883, Luật BHYT ra đời đầu tiên ở nước Phổ (giờ là
Cộng hịa liên bang Đức), sau đó luật về BHYT lần lượt xuất hiện tại các
nước Pháp, Áo, Bỉ, Hà Lan, Thụy sĩ và các nước Đông Âu, đa số các nước
phát triển đều chọn BHYT là một giải pháp quan trọng về tài chính y tế để
thực hiện chăm sóc sức khỏe cơng bằng và hiệu quả [42], [46].
* Tại Nhật Bản: là quốc gia có hệ thống pháp luật về BHYT từ rất
sớm và có bề dày phát triển, Luật BHYT bắt buộc của Nhật Bản ban hành
năm 1922, là quốc gia châu Á đầu tiên ban hành luật BHYT bắt buộc, năm
1938 ban hành Luật BHYT quốc gia, năm 1939 ban hành Luật BHYT cho
người lao động, Luật BHYT cho ngư dân và đến năm 1961 Nhật Bản thực
hiện BHYT cho toàn dân [47].
* Tại Thái Lan: bắt đầu triển khai BHYT bắt buộc vào cuối thập niên
80 cho người lao động trong các doanh nghiệp tư nhân, đến năm 1996 bắt
đầu triển khai BHYT toàn dân và đến năm 2001 chương trình BHYT tồn
dân được thực hiện thành công. BHYT cho người lao động trong doanh


11

nghiệp bao gồm người làm công ăn lương trong tất cả các doanh nghiệp có
thuê mướn từ 1 lao động trở lên, mức đóng bằng 4,5% lương, trong đó Nhà
nước đóng 1/3, chủ sử dụng đóng 1/3 và người lao động đóng 1/3. Phương
thức thanh tốn chi phí KCB giữa cơ quan BHXH với bệnh viện là khoán
định suất. BHYT tồn dân bao gồm tồn bộ dân số cịn lại. Chương trình này
được thực hiện theo nguyên tắc mỗi người được cấp một thẻ BHYT. Quyền
lợi BHYT được hưởng là những dịch vụ KCB cơ bản và tối thiểu, các chi
phí đặc biệt người bệnh tự trả. Cơ quan BHXH ký Hợp đồng KCB với các
bệnh viện cả công lẫn tư với phương thức thanh toán là khoán theo định suất

đối với khu vực ngoại trú bằng 55% quỹ và theo nhóm chẩn đốn đối với
khu vực nội trú bằng 45% quỹ [46].
1.2.2. Bảo hiểm y tế tại Việt Nam
* Ở Việt Nam, BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức
thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng
tham gia để chi trả chi phí KCB khi khơng may bị ốm đau, bệnh tật và chia
sẻ tổn thất tài chính của người dân khi tham gia BHYT. Hiện nay, Việt Nam
đang thực hiện hai loại hình bảo hiểm là BHYT bắt buộc và BHYT tự
nguyện [15], [58].
Quá trình hình thành và phát triển của BHYT Việt Nam [22]
Được khởi đầu từ năm 1992, bằng Nghị định số 299/HĐBT ngày
15/8/1992 của Hội đồng Bộ Trưởng (nay là Chính phủ) ban hành Điều lệ
BHYT lần thứ nhất, chính sách BHYT lần đầu tiên xuất hiện tại Việt Nam.
Chỉ sau 01 năm thực hiện, (năm 1993) đã có 3,79 triệu người có thẻ BHYT,
chiếm 5,4% dân số cả nước. Quỹ BHYT đã chi phí 114 tỷ đồng, bằng 7,2%
ngân sách nhà nước chi cho ngành y tế [18].


12

Năm 1998, Điều lệ BHYT lần 2 được ban hành kèm theo Nghị định số
58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ đã đưa BHYT sang một giai
đoạn mới. Số người tham gia BHYT đã đạt 9,8 triệu người, chiếm 12,7%
dân số. Quỹ BHYT chi 695 tỷ đồng tương đương với 28,4% ngân sách nhà
nước chi cho ngành y tế.
Ngày 24/01/2002 Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐTTg chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam quản lý. Đây là sự thay
đổi hết sức cần thiết nằm trong chương trình cải cách nền hành chính Nhà
nước, trên cơ sở đó thống nhất tổ chức BHXH-BHYT ở trung ương và địa
phương, BHXH Việt Nam là cơ quan trực thuộc Chính phủ với chức năng tổ
chức thực hiện các chế độ BHXH, BHYT và quản lý các quỹ theo quy định

của pháp luật. Cũng trong giai đoạn này, cùng với sức ép của dư luận về kết
dư 2.000 tỷ đồng trong khi quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT lại “hạn chế”
đồng thời cộng thêm sức ép từ cơ sở KCB do phương thức thanh tốn dịch
vụ có trần trong nội trú, khung giá thu một phần viện phí chậm sửa đổi, chưa
có khung pháp lý đầy đủ trong thanh toán dịch vụ kỹ thuật cao… đã làm cho
chính sách BHYT lúc bấy giờ “nóng” hơn bao giờ hết đã dẫn đến cần phải
thay đổi Nghị định 58 để đạt được sự đồng thuận trong xã hội.
Năm 2005, Điều lệ BHYT lần thứ 3 được ban hành kèm theo Nghị
định số 63/2005/NĐ-CP ngày 15/5/2005 với nhiều nội dung thay đổi trong
chính sách BHYT đã giúp chính sách BHYT được mở rộng trên phạm vi áp
dụng đối với các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện. Năm
2005 số người tham gia BHYT là 23,7 triệu người, chiếm 28% dân số, số
chi của Quỹ BHYT chiếm 35% ngân sách nhà nước dành cho y tế, chiếm tới
50% số chi phí tại các cơ sở y tế [19].
Năm 2008, Luật BHYT được Quốc hội khố 12 thơng qua ngày
14/11/2008 là cơ sở pháp lý cao nhất để chính sách BHYT được thực hiện


13

rộng rãi tại Việt Nam, Năm 2012, tồn quốc có hơn 59,4 triệu người tham
gia BHYT bao phủ 67,5% dân số. BHYT Việt Nam được tổ chức thành hệ
thống dọc từ trung ương đến địa phương, Chính phủ thống nhất quản lý nhà
nước về BHYT, Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước chính phủ thực hiện quản lý
nhà nước về BHYT, Thanh tra Y tế thực hiện chức năng thanh tra chuyên
ngành về BHYT [31].
Năm 2014, Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi bổ sung một số điều của
Luật BHYT thông qua ngày 13/6/2014 là cơ sở pháp lý cao nhất để chính
sách BHYT cần thực hiện quy định rõ hơn về đối tượng, mức hưởng, mức
đóng và trách nhiệm của các Bộ: Bộ Lao Động – Thương binh và XH, Bộ

giáo dục và đào tạo, Bộ Quốc phịng và Bộ Cơng an để. BHYT thực hiện
BHYT toàn dân, mục tiêu lâu dài trong nhiều năm qua mà chính sách BHYT
là mọi người dân đều được thực hiện chăm sóc sức khoẻ thông qua Bảo
hiểm y tế [32]. Quyết định số 1176/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ về
việc giao chỉ tiêu thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2016-2020 diện
bao phủ là 90,7%.
Sau 25 năm tổ chức thực hiện, chính sách BHYT đã phục vụ cho cơng
tác KCB đặc biệt trong những ngày đầu khi mới hình thành đã góp phần
giúp các cơ sở y tế vượt qua khó khăn trong thời kỳ bao cấp; Quỹ BHYT đã
bảo đảm cho hàng triệu người có thu nhập thấp, người có công với nước,
người mắc bệnh hiểm nghèo trên phạm vi cả nước, khơng phân biệt vùng
miền có khả năng vượt qua tình trạng thiếu tài chính khi phải đối mặt với
bệnh tật có số chi phí lớn vượt q khả năng chi trả của bản thân và gia đình
họ. Sự tiếp sức bằng nguồn quỹ BHYT cùng với các nguồn tài chính khác
giúp cho các CSKCB nhất là tuyến y tế cơ sở được phục hồi nhanh chóng
sau thời kỳ xuống cấp nghiêm trọng khi thực hiện cơ chế quan liêu bao cấp,
giúp chất lượng dịch vụ y tế ngày càng tốt hơn. Cùng với những thành tựu


14

đã đạt được, chính sách BHYT cũng phải đối mặt với nhiều thách thức, song
một trong những vấn đề khó khăn lớn nhất phải giải quyết đó là vấn đề quá
tải bệnh viện, lạm dụng quỹ từ nhiều phía, mất an toàn quỹ sau khi triển khai
thực hiện nhiều quy định mới của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung như thực
hiện KCB thơng tuyến huyện trong tồn quốc; thực hiện giá dịch vụ khám
bệnh, chữa bệnh BHYT thống nhất giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn
quốc theo quy định của Thông tư liên tịch số 37/2015/TT-BYT-BTC của
Liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính, nhiều DVKT mới được áp dụng nên tần suất
KCB tăng cả ngoại trú và nội trú [8].

Kết quả thực hiện BHYT ở Việt Nam
Trải qua q trình hơn 20 năm hoạt động, mặc dù cịn gặp rất nhiều
khó khăn như văn bản chính sách khơng đồng bộ, thường xuyên thay đổi
song đã khẳng định tính ưu việt, tính nhân văn sâu sắc của chính sách
BHYT, tỷ lệ người tham gia BHYT liên tục tăng, năm sau cao hơn năm
trước [12].
Năm 1992, năm đầu tiên thực hiện chính sách có 3,47 triệu người
tham gia BHYT, số thu là 109 tỷ đồng, đến năm 2012 có 58,977 triệu người
tham gia BHYT, bằng 66,4% dân số, số tiền thu được 40.176 tỷ đồng (tăng
gần 400 lần so với năm 1992), tổng số lượt bệnh nhân đi KCB là 121.960
lượt (nội trú: 10.117 lượt, ngoại trú 111.843 lượt) với tổng chi phí là 31.365
tỷ đồng (nội trú là 17.052 tỷ đồng, ngoại trú là 14.313 tỷ đồng)
Bên cạnh việc mở rộng đối tượng, mở rộng quyền lợi KCB cho người
tham gia BHYT, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện hiện
đại, các loại thuốc thế hệ mới cũng được đưa vào thanh toán cho người
tham gia BHYT, cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công
bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững.


15

Tình hình triển khai BHYT ở tỉnh Nam Định:
Tại tỉnh Nam Định, chính sách BHYT được thực hiện từ năm 1992.
Năm 1992 tỉnh Nam Định có 152.375 người tham gia BHYT, chiếm 5,76%
dân số của tỉnh. Năm 2002 số người tham gia BHYT đạt 3.275.543 người có
thẻ, chiếm 30% dân số. Năm 2010 năm thực hiện Luật BHYT toàn tỉnh có:
7.162.087 người tham gia BHYT chiếm 51.8% dân số. năm 2016 có
1.263.103 người tham gia BHYT, chiếm 77,5% dân số năm 2016 tăng 11%
so với năm 2015. Năm 2017 có 1.536.657 người tham gia BHYT. Tỷ lệ bao
phủ toàn tỉnh là 80,6%. Hiện cịn khoảng 19,4% dân số chưa có thẻ BHYT.

Hệ thống cơ sở KCB cho người có thẻ BHYT khơng ngừng phát triển, tính
đến hết năm 2016 số CSKCB trong tồn tỉnh là 269 cơ sở, trong đó có 11 cơ
sở y tế tư nhân (1 bệnh viện, 10 phòng khám đa khoa). Số lượt người KCB
tăng nhanh từ 1.982.671 lượt năm 2015 đến 2016 là 2.061.254 lượt tăng 4%
so với năm 2015 với tổng chi 663 tỷ đồng [3].
Thực trạng công tác KCB tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định:
Nằm trên địa bàn Thành phố Nam Định, Bệnh viện đa khoa tỉnh là
bệnh viện đa khoa hạng I khơng hồn chỉnh (khơng có chun khoa Lao,
Tâm thần, Phụ sản, Nhi) theo phân hạng bệnh viện của Bộ Y tế từ tháng 1
năm 2012, quy mô 800 giường bệnh, công suất sử dụng giường bệnh 140%.
Nhân lực có 548 cán bộ cơng nhân viên đây là nguồn lực rất quan trọng để
chăm sóc sức khỏe cho 2 triệu dân tỉnh Nam Định và một số vùng lân cận
đảm bảo chất lượng KCB góp phần hồn thành tốt nhiệm vụ chính trị của
ngành y tế tỉnh Nam Định [3].
1.2.3. Một số nghiên cứu về BHYT tại Việt Nam
Nghiên cứu của Dương Tuấn Đức về cơ cấu bệnh tật và chi phí khám
chữa bệnh của người bệnh BHYT điều trị nội trú tại Hà Nội năm 2004 cho


16

kết quả chi phí điều trị nội trú tuyến trung ương cao gấp 2,5 lần so với tuyến
tỉnh và gấp 5 lần tuyến huyện [20].
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương về thực trạng KCB BHYT tại
một số xã thuộc huyện Yên Phong - tỉnh Bắc Ninh cho thấy tỷ lệ người ốm
có thẻ BHYT đi KCB tại trạm y tế xã là 23%, số người có điều kiện kinh tế
trung bình và nghèo đến trạm y tế KCB nhiều hơn những người có điều kiện
về kinh tế.
Nghiên cứu của Trần Thiên Thai, Đỗ Thanh Giang về giải pháp quản
lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại tỉnh Thái Bình năm 2009 cho kết

quả 51% số người dân được hỏi cho rằng nơi đăng ký KCB ban đầu tại trạm
y tế xã là thuận lợi nhất; 41,8% người bệnh trả lời thời gian trung bình dành
cho 1 lần KCB BHYT là từ 1-3 giờ; 68,5% người bệnh BHYT cho rằng
bệnh viện cần bố trí liên hồn khu vực khám bệnh với các phòng xét
nghiệm, thủ thuật, phòng thường trực BHYT của cơ quan BHXH… để người
bệnh không phải đi lại nhiều lần. Nghiên cứu về ngày điều trị bình quân của
các tuyến tỉnh, huyện: ngày điều trị của chuyên khoa nội là dài nhất, chuyên
khoa lẻ là ngắn nhất. Chi phí trung bình cho 1 bệnh nhân điều trị tại bệnh
viện đa khoa tỉnh/đợt điều trị là 2.242.777 đồng. Chi phí ngồi phần BHYT
thanh tốn chủ yếu là chi phí giường theo yêu cầu và chi phí cùng chi trả.
Thu từ bảo hiểm y tế chiếm 74,0% tổng thu viện phí của các bệnh viện.
Nghiên cứu của Tạ Văn Đạt về thực trạng sử dụng thẻ BHYT của
người dân 4 xã, phường thành phố Phủ Lý, tỉnh Hà Nam năm 2010 cho
kết quả có 41,2% số người dân có thẻ BHYT trả lời do Nhà nước cấp,
20% là do mua thẻ BHYT có thực hiện chính sách tương trợ, có 67,2% số
người được hỏi cho rằng họ được hưởng phần lớn các chi phí KCB và có
25,1% người dân không sử dụng thẻ BHYT khi đi KCB do thủ tục rườm
rà, phiền phức [17].