thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tự nguyện nhân dân trên địa bàn thành phố hà nội năm 2008

Bộ giáo dục đo tạo bộ y tế


Trờng đại học y h nội







NGÔ tHị tHU h



THựC TRạNG Sử DụNG QUỹ KHáM CHữA BệNH
BảO HIểM Y Tế Tự NGUYệN NHÂN DÂN
TRÊN ĐịA BN tHNH PHố H NộI

Năm 2008








luận văn thạc sỹ y tế công cộng

H
à Nội - 2009

Bộ giáo dục đo tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội






NGÔ tHị tHU h



THựC TRạNG Sử DụNG QUỹ KHáM CHữA BệNH
BảO HIểM Y Tế Tự NGUYệN NHÂN DÂN
TRÊN ĐịA BN tHNH PHố H NộI

Năm 2008

chuyên ngnh y tế công cộng
M số: 60.72.76

luận văn thạc sỹ y tế công cộng




Ngời hớng dẫn khoa học:
GS.TS. Trơng Việt Dũng



Hà Nội - 2009
LỜI CẢM ƠN


Cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành và lời cảm ơn sâu sắc tới:
Giáo sư - Tiến sĩ Trương Việt Dũng, Trưởng khoa Y tế công cộng,
Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn tôi hoàn thành luận
văn này.
Các thầy cô giáo trong Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học,
Khoa y tế công cộng, Trường Đại học y Hà Nội đã quan tâm và giúp đỡ tôi
trong trong quá trình học tập tại trường.
Các đồng chí lãnh đạo BHXH Việt Nam, các đồng chí lãnh đạo, đồng
nghiệp Ban Thực hiện chính sách y tế đã tạo điều kiện, quan tâm, ủng hộ tôi
trong quá trình học tập.
Các đồng chí lãnh đạo BHXH thành phố Hà Nội, các đồng chí lãnh
đạo Phòng Giám định chi, Phòng Thu, Phòng Công nghệ thông tin BHXH

thành phố Hà Nội đã tận tình giúp đỡ, ủng hộ tôi trong thời gian thu thập số
liệu cho đề tài này.
Gia đình, bạn bè và một số đồng nghiệp thân thiết đã giúp đỡ, động
viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, tháng 9 năm 2009

Ngô Thị Thu Hà
LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đã làm luận văn một cách khoa học, chính xác. Các
số liệu trong nghiên cứu này là hoàn toàn trung thực, khách quan, nếu sai tôi
xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.


Hà Nội, tháng 9 năm 2009

Ngô Thị Thu Hà

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 4
1.1. Bảo hiểm y tế 4
1.2. Bảo hiểm y tế tự nguyện 10
1.3. Một số nghiên cứu về BHYT tự nguyện 20
1.4. Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. Địa điểm nghiên cứu 23
2.2. Đối tượng nghiên cứu 23
2.3. Phương pháp nghiên cứu 24
2.4. Xử lý số liệu 29
2.5. Thời gian nghiên cứu 30
2.6. Hạn chế của đề tài 30
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. Thông tin chung về số đối tượng tham gia BHYT năm 2008
của 2 nhóm 31
3.2. Thực trạng khám chữa bệnh BHYT năm 2008 của 2 nhóm 32
3.3. Mức cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT năm 2008 của 2 nhóm 52
Chương 4: BÀN LUẬN 59
4.1. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện nhân dân năm 2008
tại Hà Nội 59
4.2. Thực trạng khám chữa bệnh BHYT tự nguyện nhân dân
năm 2008 tại Hà Nội 60
4.3. Mức cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện nhân dân
năm 2008 tại Hà Nội 72

KẾT LUẬN 75
KIẾN NGHỊ 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BB Đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc
BHYT Bảo hiểm y tế
BHXH Bảo hiểm xã hội
DVYT Dịch vụ y tế
DVKT Dịch vụ kỹ thuật
KCB Khám chữa bệnh
KT Kỹ thuật
TNND Đối tượng bảo hiểm y tế tự nguyện nhân dân
TB Trung bình
TH Tiêu hao
Nghị định 58 Nghị định số 58/1998/NĐ-CP
Nghị định 63 Nghị định số 63/2005/NĐ-CP
Thông tư 77 Thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT
Thông tư 21 Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC
Thông tư 22 Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC
Thông tư 14 Thông tư liên tịch số 14/2007/TTLT-BYT-BTC
Thông tư 06 Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC
VTTH Vật tư tiêu hao
WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

10
DANH MỤC BẢNG


Bảng 1.1. Cân đối quỹ BHYT tại Hà Nội năm 2006, 2007 22
Bảng 3.1. Số thẻ BHYT có giá trị sử dụng năm 2008 31
Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ tham gia năm 2008 theo giới 31
Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ tham gia năm 2008 theo tuổi 32
Bảng 3.4. Tần suất KCB ngoại trú năm 2008 32
Bảng 3.5. Tần suất KCB nội trú năm 2008 33
Bảng 3.6. Tần suất KCB nội trú năm 2008 của nhóm TNND theo tuổi, giới 33
Bảng 3.7. Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú năm 2008 34
Bảng 3.8. Các chi phí trung bình/1 lượt KCB ngoại trú năm 2008 35
Bảng 3.9. Cơ cấu chi phí KCB nội trú năm 2008 36
Bảng 3.10. Các chi phí trung bình/1 đợt điều trị nội trú năm 2008 37
Bảng 3.11.Ngày điều trị trung bình đợt điều trị nội trú năm 2008 39
Bảng 3.12. Tần suất điều trị một số bệnh mãn tính năm 2008 39
Bảng 3.13. Phân bố số lượt, chi phí KCB ngoại trú năm 2008 theo tuyến 40
Bảng 3.14. Chi phí trung bình một lượt khám theo tuyến 41
Bảng 3.15. Chi phí thuốc trung bình một lượt khám theo tuyến 42
Bảng 3.16. Chi phí cận lâm sàng trung bình một lượt khám theo tuyến 43
Bảng 3.17. Chi phí thủ thuật trung bình một lượt khám theo tuyến 44
Bảng 3.18. Phân bố số lượt, chi phí KCB nội trú năm 2008 theo tuyến 45
Bảng 3.19. Chi phí trung bình một đợt điều trị nội trú theo tuyến 46
Bảng 3.20. Chi phí thuốc trung bình một đợt điều trị nội trú theo tuyến 47
Bảng 3.21. Chi phí máu truyền TB một đợt điều trị nội trú theo tuyến 48

Bảng 3.22. Chi phí phẫu thuật, thủ thuật TB một đợt điều trị nội trú
theo tuyến 49
Bảng 3.23. Chi phí cận lâm sàng TB một đợt điều trị nội trú theo tuyến 49
Bảng 3.24.Chi phí dịch vụ KT cao TB một đợt điều trị nội trú theo tuyến 50
Bảng 3.25. Ngày điều trị trung bình một đợt điều trị nội trú theo tuyến 50
Bảng 3.26. Chi phí trung bình ngày điều trị nội trú theo tuyến 51
Bảng 3.27. Số thẻ, số thu, quỹ KCB năm 2008 52
Bảng 3.28. Chi phí KCB năm 2008 52
Bảng 3.29. Cân đối quỹ KCB năm 2008 52
Bảng 3.30. Cân đối quỹ KCB năm 2008 khi không cùng chi trả 53
Bảng 3.31. Chi phí bình quân/thẻ/năm 2008 54
Bảng 3.32. Cân đối mức đóng - mức chi năm 2008 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ tham gia năm 2008 theo giới 31
Biểu đồ 3.2. Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú năm 2008 34
Biểu đồ 3.3. Các chi phí trung bình/1 lượt KCB ngoại trú năm 2008 35
Biểu đồ 3.4. Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú năm 2008 37
Biểu đồ 3.5. Các chi phí trung bình/1 đợt điều trị nội trú năm 2008 38
Biểu đồ 3.6. Tần suất điều trị một số bệnh mãn tính năm 2008 40
Biểu đồ 3.7. Chi phí trung bình một lượt khám theo tuyến 41
Biểu đồ 3.8. Chi phí thuốc trung bình một lượt khám theo tuyến 42
Biểu đồ 3.9. Chi phí cận lâm sàng trung bình một lượt khám theo tuyến 43
Biểu đồ 3.10. Chi phí thủ thuật trung bình một lượt khám theo tuyến 44
Biểu đồ 3.11. Chi phí trung bình một đợt điều trị nội trú theo tuyến 46
Biểu đồ 3.12. Chi phí thuốc trung bình một đợt điều trị nội trú theo tuyến . 47
Biểu đồ 3.13. Chi phí máu truyền TB một đợt điều trị nội trú theo tuyến 48
Biểu đồ 3.14. Cân đối quỹ KCB năm 2008 53
Biểu đồ 3.15. Cân đối mức đóng - mức chi 54

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Để đảm bảo chăm sóc sức khoẻ cho mọi người dân và đảm bảo sự bình
đẳng trong khám chữa bệnh thì việc thực hiện BHYT là vô cùng cần thiết.
Điều 39, Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam khẳng định: "Thực hiện BHYT
tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ".
Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của
Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, đến năm 2014 sẽ thực
hiện BHYT toàn dân bằng cách chuyển dần các đối tượng tham gia BHYT
sang diện BHYT bắt buộc. Trong luật cũng quy định lộ trình để thực hiện
BHYT toàn dân, các đối tượng trong thời gian chưa thực hiện BHYT bắt buộc
theo lộ trình quy định có quyền tham gia BHYT tự nguyện theo quy định của
Chính phủ.
Tuy nhiên, hiện nay nước ta vẫn còn trên 50% dân số chưa có BHYT.
Trong đó phần lớn là những người nông dân, những lao động tự do, thuộc
nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Vì vậy, trong giai đoạn hiện nay,
khi chưa thể triển khai BHYT toàn dân thì việc phát triển BHYT tự nguyện là
việc làm cần thiết, là giai đoạn quá độ để tiến tới BHYT toàn dân. BHYT tự
nguyện tạo điều kiện để các đối tượng không thuộc diện tham gia BHYT bắt
buộc, đặc biệt là những người có thu nhập thấp được khám chữa bệnh, giúp
họ thoát khỏi bẫy nghèo do ốm đau, bệnh tật. Như vậy, BHYT tự nguyện là
chính sách an sinh xã hội. Một trong những nguyên tắc cơ bản của hệ thống
an sinh xã hội là đảm bảo tính bền vững tài chính. Trong những năm qua, nếu
như BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên ngày càng phát triển và đi vào nề
nếp thì việc BHYT tự nguyện nhân dân (BHYT tự nguyện ở nước ta bao gồm
BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên và BHYT tự nguyện nhân dân) còn gặp
nhiều khó khăn trong tổ chức thực hiện, trong việc cân đối quỹ do số lượng

1

2
ngi tham gia ớt, do mc úng thp, do cú s la chn ngc,.c bit l
t khi thc hin BHYT theo iu l BHYT ban hnh kốm theo Ngh nh s
63/2005/N-CP ngy 16/5/2005 ca Chớnh ph, quyền lợi của bệnh nhân
đợc mở rộng gần nh tối đa thì qu khỏm cha bnh BHYT tự nguyện
nhân dân càng mất cân đối trầm trọng: nm 2006 bi chi 913 t ng, gp
4,75 ln qu khỏm cha bnh c s dng, nm 2007 bi chi 1200 t ng,
nm 2008 bi chi 1003 t ng. Cõu hi t ra l thc trng khỏm cha bnh
v s dng qu khỏm cha bnh BHYT t nguyn nhõn dõn hin nay nh th
no? yu t no nh hng ti vic bi chi qu nh vy? H Ni l trung tõm
chớnh tr, kinh t, vn hoỏ, xó hi ca c nc. V y t, ngoi h thng a
phng, H Ni cũn tp trung nhiu bnh vin chuyờn khoa u ngnh va
lm nhim v o to nghiờn cu, va t chc khỏm cha bnh cho nhõn dõn
c nc. i vi hot ng BHYT t nguyn nhõn dõn, H Ni l mt trong
nhng a phng thc hin thớ im sm nht, cú s ngi tham gia tng
i cao. Nghiờn cu BHYT t nguyn nhõn dõn ti H Ni l mt trong cỏc
nghiờn cu gúp phn iu chnh chớnh sỏch BHYT t nguyn, nhm thc hin
phỏt trin BHYT ton dõn Vit Nam mt cỏch bn vng. Vỡ vy, chỳng tụi
tin hnh nghiờn cu Thc trng s dng qu khỏm cha bnh BHYT t
nguyn nhõn dõn trờn a bn thnh ph H Ni nm 2008.
Mc tiờu nghiờn cu:
1. Mụ t thc trng khỏm cha bnh BHYT t nguyn nhõn dõn trờn
a bn thnh ph H Ni nm 2008.
2. Mụ t mc cõn i qu khỏm cha bnh BHYT t nguyn nhõn dõn
trờn a bn thnh ph H Ni nm 2008.
T kt qu nghiờn cu, hy vng s tỡm ra mt s yu t cú kh nng
nh hng n vic s dng qu, t ú xut c mt s gii phỏp nhm

2

3
cân đối quỹ và phát triển BHYT tự nguyện nhân dân, làm tiền đề để thực hiện
BHYT toàn dân vào năm 2014 như Luật BHYT số 25/2008/QH12 quy định.


























3

4
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Bảo hiểm y tế
1.1.1. Kh¸i niÖm b¶o hiÓm y tÕ
Đối với mỗi cá nhân, nhu cầu về chăm sóc y tế phần lớn là không thể
đoán trước được và khi tình trạng ốm đau xảy ra, người bệnh phải chi trả chi
phí y tế rất lớn và đối mặt với việc không có tiền do không làm việc vì ốm
đau. Bảo hiểm là một cơ chế chuyển tiền từ lúc khỏe cần ít sang cho lúc cần
nhiều - ốm. Bằng cách chia sẻ rủi ro của mình với những người cũng mua bảo
hiểm y tế, một cá nhân có thể bảo đảm một sự bảo vệ hạn chế rủi ro tài chính
do ốm đau bằng cách trả trước một khoản phí bảo hiểm không nhiều trong
từng khoảng thời gian đều đặn [20].
Có 2 loại hình BHYT chính là BHYT xã hội của Chính phủ (phi lợi
nhuận) và BHYT thương mại của tư nhân (có lợi nhuận).
Bảo hiểm y tế xã hội là một quỹ độc lập do Chính phủ thành lập, qui
định những quyền lợi bảo hiểm y tế rõ ràng cho người tham gia BHYT. Quỹ
này thường được gọi là BHYT quốc gia. Việc tham gia bảo hiểm y tế xã hội
là bắt buộc đối với một số nhóm dân cư nhất định và mức đóng góp được xác
định dựa trên thu nhập (khả năng chi trả) chứ không phải dựa trên mức độ rủi
ro về sức khoẻ [32].
Mối quan hệ giữa các bên trong thị trường bảo hiểm y tế được Catherine
P Conn & Veronica Walford (1998) tóm tắt như sau: Người tham gia bảo
hiểm đóng phí bảo hiểm y tế cho cơ quan BHYT hay quỹ BHYT. Cơ quan
BHYT chịu trách nhiệm thu phí và chi trả chi phí y tế cho các cơ sở khám chữa
bệnh. Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện các dịch vụ y tế cho người có thẻ và
thanh toán chi phí với cơ quan BHYT [32]:

4

5

C¬ quan b¶o
hiÓm y tÕ
Ng−êi tham
gia b¶o
hiÓm y tÕ
C¬ së cung
cÊp dÞch vô y
tÕ
§ãn
g

p
hÝ BH
Thanh to¸n chi
p
h
Ý

Cun
g
cÊ
p
d
Þ
ch v
ô

Do mối quan hệ 3 bên như trên và kết hợp với các đặc trưng của khu vực
y tế nên thị trường BHYT có các đặc tính cần lưu ý so với các loại thị trường
bảo hiểm khác:
- Bất đối xứng thông tin: Trong thị trường bảo hiểm sức khỏe có hai khía
cạnh mà thông tin bất đối xứng cần nhận biết đó là: phía cầu (người tiêu dùng
muốn mua bảo hiểm) là người có nhiều thông tin hơn về giao dịch, về trạng
thái sức khỏe hiện tại hay tương lai và xu hướng sử dụng chăm sóc y tế của
mình so với nhà cung cấp bảo hiểm. Xuất phát từ đặc tính bất đối xứng thông
tin mà trong thị trường bảo hiểm y tế cũng phải đối mặt với sự chọn lọc có hại
(Adverse selection) vì những người có hay chắc chắn có bệnh sẽ cần điều trị
nhiều hơn, cần nhiều thuốc hơn nhưng quỹ bảo hiểm không có thông tin này
và mức phí được xác định ở mức trung bình để bảo vệ cả nhóm dân trong xã
hội. Điều này sẽ dẫn đến việc chi trả của quỹ BHYT tăng cao, khi đó cơ quan
BHYT sẽ tăng mức phí. Khi tăng mức phí đóng BHYT sẽ hạn chế sự tham gia
của những đối tượng có mức độ rủi ro thấp (người khỏe, thanh niên…)[20],
[32]. Bất đối xứng thông tin giữa phía cung (bác sĩ, tổ chức cung ứng dịch vụ)

5

6
thng bit nhiu hn v i tng ca giao dch, v vic iu tr thớch hp
i vi bnh nhõn, v li ớch v ton b chi phớ ca vic ú, k c cỏc ri ro
v nhng tỏc ng ph so vi phớa cu - bnh nhõn hoc hóng bo him tr
thay cho bnh nhõn. S bt i xng thụng tin nh vy nh hng mnh n
ng x ca c hai phớa. Hu qu l s cú hin tng thuc, cỏc dch v y t
c ch nh quỏ mc cn thit hoc cú s lm dng cỏc dch v k thut cao
t tin trong chn oỏn v iu tr dn n chi phớ y t gia tng [20].
- Hu qu v tớnh nhõn o - Moral hazard: Trng hp bo him y t tr
ton b chi phớ iu tr thỡ mt mt l thc hin vic cha bnh tt hn, mt

khỏc khi bnh nhõn khụng phi chi tr gỡ nờn s khụng khuyn khớch cỏc bnh
nhõn s dng tit kim cỏc ngun lc y t. Trong trng hp ny, bỏc s v
bnh nhõn l ng minh. Bỏc s do lng tõm ngh nghip thỳc y h mun
cha tr bnh nhõn cng nhanh v cng hiu qu khụng chỳ ý n vic h c
thanh toỏn li l bao nhiờu v s liờn minh gia bỏc s v bnh nhõn ó i u
vi c quan bo him y t v lm cho chi phớ y t gia tng, mt cõn bng qu,
gim kh nng bao cp chộo - c s ca tớnh nhõn o trong BHYT [20], [32].
1.1.2. Phơng thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Phơng thức chi trả chi phí KCB là cách phân bổ nguồn tài chính từ
ngân sách của Chính phủ, từ quỹ bảo hiểm hoặc từ những nguồn khác cho các
cơ sở y tế nhà nớc và những cơ sở y tế t nhân. Trong BHYT, phơng thức
thanh toán đợc hiểu là các biện pháp, cách thức đợc quy định để áp dụng
trong thanh toán chi phí KCB giữa cơ quan quản lý quỹ BHYT với cơ sở KCB
hoặc trực tiếp với ngời tham gia BHYT. Phơng thức chi trả là một công cụ
quan trọng đối với BHYT để có đợc những dịch vụ y tế có chất lợng và hiệu
quả từ nhà cung cấp. Trên thế giới đã và đang thực hiện nhiều phơng thức
thanh toán khác nhau, trong đó, mỗi phơng thức đều có những thế mạnh
riêng cũng nh những hạn chế của mình [31].

6

7
1.1.2.1. Thanh toán theo phí dịch vụ (fee-for-service)
Theo phơng thức này, chi phí của các dịch vụ y tế đợc quỹ BHYT
tính toán và chi trả theo một danh mục dịch vụ. Thông thờng, danh mục này
đợc xây dựng bởi hiệp hội các thầy thuốc và cơ quan BHYT dựa theo các văn
bản hớng dẫn của Chính phủ. Đây là phơng thức thanh toán chi phí KCB
BHYT đang đợc áp dụng tại Việt Nam. Tại Việt Nam, danh mục và giá các
dịch vụ y tế đợc liên Bộ Y tế - Tài chính quy định thống nhất. Theo đó, mỗi
dịch vụ đợc qui định một khung giá và giá cụ thể đợc quyết định bởi cấp có

thẩm quyền và điều chỉnh theo thời gian và tình hình kinh tế - xã hội cụ thể
của từng địa phơng, từng khu vực. Nhợc điểm lớn nhất của phơng thức
thanh toán theo phí dịch vụ là nó khuyến khích bệnh viện chỉ định tối đa số
lợng các kỹ thuật và dịch vụ y tế trong đó có nhiều dịch vụ kỹ thuật y tế
không cần thiết mà cơ quan BHYT không kiểm soát đợc và vì thế chi phí cơ
quan BHYT phải trả ngày càng gia tăng [29].
1.1.2.2. Thanh toán theo giá ngày giờng (daily rates)
Đây là hình thức khoán trọn gói chi phí theo ngày điều trị. Khi xây dựng
phơng thức thanh toán này, thông thờng ngời ta phân chia mức chi phí theo
loại giờng điều trị (nội, ngoại có mổ, hồi sức cấp cứu ). Phơng thức này có
khả năng khống chế chi phí y tế và về phơng diện kỹ thuật là dễ quản lý, có chi
phí hành chính thấp. Nếu xây dựng đợc đơn giá ngày giờng hợp lý, có xét đến
đặc điểm kỹ thuật của từng bệnh viện, có thỏa thuận về ngày điều trị bình quân
hợp lý cho từng khoa phòng thì đối với khu vực bệnh viện Nhà nớc, với tính
chất không thu lợi nhuận, phơng thức này cũng khắc phục đợc yếu điểm về
việc khuyến khích chất lợng dịch vụ y tế. Phơng thức khoán trọn gói chi phí
vẫn có thể là một giải pháp tốt cho tình trạng leo thang chi phí nh hiện nay.
1.1.2.3. Khoán quỹ theo định suất (capitation)
Cơ sở KCB đợc quỹ bảo hiểm y tế chi trả một khoản tiền cố định cho
một khoảng thời gian (quý hoặc năm) cho mỗi ngời tham gia BHYT đăng ký

7

8
chăm sóc sức khoẻ tại cơ sở y tế đó. Cơ sở y tế hoàn toàn chủ động sử dụng
nguồn kinh phí này cho hoạt động khám chữa bệnh nên hiệu quả có thể là
giảm chi phí điều trị nhng cũng có thể khuyến khích ngời cung cấp dịch vụ
giảm chất lợng dịch vụ [31].
1.1.2.4. Thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRGs Diagnosis Related Groups)
Chi phí điều trị cho mỗi bệnh nhân đợc quỹ bảo hiểm thanh toán cho

bệnh viện theo giá của mỗi chẩn đoán hoặc nhóm chẩn đoán tơng đồng.
Phơng thức thanh toán này đảm bảo chất lợng dịch vụ và đạt đợc tính minh
bạch cao, nhng khó khăn lớn nhất là xây dựng bảng giá theo nhóm chẩn đoán.
Hiện nhiều nớc thực hiện theo phơng thức này nh Mỹ, úc, Đức
1.1.3. Bo him y t ti Vit Nam
Ti Vit Nam, chớnh sỏch BHYT c xõy dng theo loi hỡnh bo
him y t xó hi, l mt chớnh sỏch xó hi do Nh nc t chc thc hin,
nhm huy ng s úng gúp ca ngi s dng lao ng, ngi lao ng, cỏc
t chc, cỏ nhõn thanh toỏn chi phớ KCB theo quy nh cho ngi cú th
BHYT khi m au[18]. Ra i t nm 1992 bng Ngh nh s 299/HBT
ngy 15/08/1992 ca Hi ng B trng, sau 17 nm chớnh sỏch BHYT
Vit Nam ó cú nhiu thay i v cỏch thc t chc, phng thc chi tr chi
phớ KCB cho ngi tham gia BHYT. Trc nm 2003, BHYT Vit Nam do
B Y t trc tip qun lý, iu hnh. T nm 2003 n nay, chớnh sỏch BHYT
do BHXH Vit Nam t chc thc hin di s ch o trc tip ca Chớnh
ph. T 01/07/2005 n 30/9/2009, chớnh sỏch BHYT c thc hin theo
Ngh nh 63/2005/N-CP ngy 16/5/2005 ca Chớnh ph. im c bn
trong phng thc chi tr chi phớ KCB cho ngi cú th BHYT trong giai
on ny l thanh toỏn thc chi, bói b trn thanh toỏn trong iu tr ni trỳ,
mt s loi th thut, phu thut c thanh toỏn trong iu tr ni trỳ, chi phớ
ca nhiu loi vt t y t tiờu hao c BHYT thanh toỏn khụng nm trong c

8

9
cấu giá dịch vụ y tế[10], đối với đối tượng bắt buộc là bãi bỏ quy định cùng
chi trả 20%. Riêng đối với các dịch vụ kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ Y
tế có chi phí lớn trên 7 triệu đồng thì bệnh nhân BHYT bắt buộc được thanh
toán 60% chi phí nhưng không được vượt quá hai mươi triệu đồng cho một
lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, phần còn lại người bệnh tự thanh toán với cơ

sở KCB (trừ người nghèo, người có công, hưu trí được thanh toán 100%). Vì
vậy, quyền lợi của người có thẻ BHYT giai đoạn này được mở rộng gần như
tối đa nhưng từ năm 2005 quỹ BHYT bắt đầu bị bội chi. Ngày 14/11/2008
Luật BHYT đầu tiên tại Việt Nam ra đời, đánh dấu một bước ngoặt lớn trong
chính sách BHYT tại Việt Nam. Từ 1/10/2009, chính sách BHYT tại Việt
Nam được thực hiện theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 của
Quốc hội, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ,
Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài
chính hướng dẫn thực hiện BHYT. Điểm thay đổi cơ bản trong chính sách
BHYT mới là bệnh nhân phải cùng chi trả chi phí KCB (trừ một số đối tượng
đặc biệt), tăng mức đóng, mở rộng đối tượng và có lộ trình tiến tới BHYT
toàn dân vào năm 2014 bằng cách chuyển dần các đối tượng tham gia BHYT
tự nguyện sang diện BHYT bắt buộc. Trong thời gian các đối tượng chưa
thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc thì tiếp tục tham gia BHYT tự nguyện,
BHYT tự nguyện là giai đoạn quá độ để tiến tới BHYT toàn dân.
* Các loại hình bảo hiểm y tế ở nước ta hiện nay
- BHYT bắt buộc: áp dụng cho các đối tượng được hưởng lương và sinh
hoạt phí, bao gồm cán bộ công chức, người lao động trong các doanh nghiệp,
các tổ chức kinh tế, tổ chức chính trị xã hội, người về hưu, mất sức, các đối
tượng ưu đãi xã hội, các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí
thông qua BHXH, thân nhân sĩ quan quân đội, công an nhân dân Việt Nam,
người nghèo theo chuẩn của Bộ Lao động - TB&XH. Trừ đối tượng người

9

10
nghèo có mức đóng 130.000 đồng/người/năm còn các đối tượng khác trong
nhóm BHYT bắt buộc có mức đóng bằng 3% tiền lương, tiền công theo hợp
đồng lao động, tiền sinh hoạt phí hoặc 3% mức lương tối thiểu hiện hành tuỳ
theo từng nhóm đối tượng.

- BHYT tự nguyện: áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia
BHYT [16], bao gồm 2 nhóm đối tượng là BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên
và BHYT tự nguyện nhân dân. Ngày 27/8/2008 Thủ tướng Chính phủ có quyết
định số 117/2008/QĐ-TTg về việc triển khai loại hình BHYT tự nguyện cho
người cận nghèo nhưng sang năm 2009 mới bắt đầu được triển khai thực hiện.
1.2. BHYT tự nguyện
1.2.1. Khái niệm chung
BHYT tự nguyện là hình thức áp dụng cho các đối tượng hoặc nhóm
đối tượng chưa tham gia BHYT bắt buộc hoặc không thỏa mãn với chất lượng
dịch vụ BHYT theo qui định.
1.2.2. BHYT tự nguyện nhân dân tại Việt Nam
Ở Việt Nam, BHYT tự nguyện được áp dụng với mọi đối tượng có nhu cầu
tham gia BHYT, được triển khai thực hiện theo địa giới hành chính và nhóm đối
tượng theo loại hình KCB nội, ngoại trú như đối với đối tượng BHYT bắt buộc
[18].
- Tuỳ theo từng giai đoạn, BHYT tự nguyện nhân dân có thể có các đối
tượng: thành viên hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể, thân nhân người lao
động, cá nhân.
* Quá trình hình thành và phát triển BHYT tự nguyện nhân dân tại Việt Nam:
Từ khi BHYT được thực hiện từ năm 1992 đến nay, BHYT tự nguyện nhân
dân được chia làm 4 giai đoạn:
1.2.2.1.Giai đoạn từ năm 1992 đến tháng 8/1998: Giai đoạn chính sách BHYT
được thực hiện theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng

10

11
Bộ trưởng (nay là Chính phủ).
Trong giai đoạn này, mặc dù các cơ quan quản lý nhà nước chưa có văn
bản hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng dân cư nông

thôn và lao động tự do, song căn cứ vào yêu cầu nhiệm vụ, trên cơ sở Điều lệ
BHYT và các chủ trương, định hướng của Đảng và Nhà nước, hệ thống cơ
quan BHYT đã nỗ lực phối hợp với chính quyền các cấp xây dựng và triển
khai thí điểm nhiều mô hình BHYT tự nguyện cho nhân dân theo các đề án đã
được UBND tỉnh, thành phố phê duyệt.
Điển hình trong giai đoạn này là mô hình thí điểm BHYT tự nguyện
cho nông dân của Hải Phòng. Hải Phòng là địa phương thực hiện thí điểm
BHYT tự nguyện từ rất sớm với các hình thức đa dạng và được duy trì qua
nhiều năm. Để triển khai BHYT tự nguyện cho nông dân, Hải Phòng xây
dựng mức đóng BHYT tự nguyện là 35.000đ/người/năm; trong đó có khoảng
20% số đối tượng tham gia được ngân sách xã hỗ trợ 1/3 mức đóng; người
tham gia được hưởng quyền lợi như người tham gia BHYT bắt buộc. Điều
kiện triển khai để phát hành thẻ là có ít nhất 50% dân của một đơn vị thôn
hoặc xã tham gia BHYT.
Trong quá trình thực hiện, do công tác quản lý và tổ chức thiếu chặt chẽ,
các Chi nhánh BHYT huyện chạy theo số lượng nên bỏ qua nguyên tắc, phát
hành thẻ cho các đơn vị dân cư chưa đạt tỷ lệ quy định. Năm 1997 Hải Phòng
đã phát hành được: 130.000 thẻ cho những người tham gia BHYT tự nguyện,
đưa tổng số người có thẻ BHYT chiếm gần 40% dân số toàn thành phố, đó là
năm số người tham gia BHYT cao nhất trong các năm và cũng là cao nhất
trong cả nước. Nhưng sau đó, tình trạng mất cân đối quỹ (thu không đủ chi)
đã xuất hiện và đến năm 1998 thì quỹ đã mất cân đối trầm trọng, sang năm
1999 buộc phải ngừng phát hành thẻ BHYT tự nguyện nhân dân đại trà trên
địa bàn.

11

12
Nhìn chung, việc cân đối quỹ BHYT tự nguyện của các địa phương đều
gặp khó khăn, năm nào cũng phải điều chỉnh tăng mức đóng, nên số người

tham gia BHYT tự nguyện ngày càng giảm, thời điểm người dân tham gia
nhiều nhất là năm 1996, sau đó giảm dần theo từng năm [2], [27]:
- Năm 1993: 99.202 thẻ
- Năm 1994: 165.572 thẻ
- Năm 1995: 167.144 thẻ
- Năm 1996: 337.777 thẻ
- Năm 1997: 284.788 thẻ
1.2.2.2. Giai đoạn từ 8/1998 đến năm 2002: Giai đoạn chính sách BHYT được
thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ,
nhưng chưa có Thông tư hướng dẫn về BHYT tự nguyện nhân dân.
Vì vậy, việc triển khai BHYT tự nguyện nhân dân vẫn tiếp tục dưới hình
thức thí điểm, mang tính nhỏ lẻ, thiếu thống nhất, kết quả thu được không
đáng kể. Mô hình BHYT cho thân nhân người lao động, thành viên, hội viên
của một số hội, đoàn thể cũng bước đầu được thí điểm. Nổi bật trong giai
đoạn này là thành phố Hà Nội, khi năm trước triển khai BHYT tự nguyện
nhân dân tại Gia Lâm, năm sau lại triển khai tại Sóc Sơn, với mong muốn
thực hiện BHYT toàn dân trên địa bàn thành phố Hà Nội. Tuy nhiên, dù đầu
tư nhiều tiền của và công sức, hầu hết các mô hình thí điểm đều thất bại, đa số
duy trì không được quá 1 năm mà nguyên nhân chính là do số người tham gia
ít, không cân đối được thu chi quỹ BHYT tự nguyện. Đến cuối năm 2002, trên
địa bàn cả nước chỉ còn 30.000 người tham gia BHYT tự nguyện [2].
1.2.2.3. Giai đoạn từ 2003 đến 01/7/2005: Giai đoạn chính sách BHYT được
thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ,
Thông tư số 77/2003/TTLT-BYT-BTC ngày 7/8/2003 của liên Y tế - Bộ Tài
chính .

12

13
Trong giai đoạn này, BHYT tự nguyện được áp dụng cho mọi đối tượng

có nhu cầu tham gia BHYT và được thực hiện theo quy định của Nghị định số
58, Thông tư số 77, Thông tư đầu tiên hướng dẫn BHYT tự nguyện. Nội dung cơ
bản của Thông tư là triển khai BHYT tự nguyện nhân dân theo hộ gia đình và
hội viên hội đoàn thể, có điều kiện về tỷ lệ số người tham gia trong cộng đồng
mới phát hành thẻ (triển khai tại xã phường theo hộ gia đình khi có ít nhất 100%
thành viên trong hộ gia đình và 20% số hộ gia đình tại xã, phường tham gia;
triển khai theo hội đoàn thể khi có ít nhất 40% số người trong hội tham gia), mức
đóng phân theo khu vực thành thị và nông thôn., có một số thời gian tham gia đủ
lâu theo quy định mới được hưởng một số dịch vụ kỹ thuật như thai sản, phẫu
thuật tim, chạy thận nhân tạo, 1 số dịch vụ kỹ thuật cao… Người có thẻ BHYT
tự nguyện nhân dân được thanh toán chi phí KCB theo phương thức thực chi, có
trần trong điều trị nội trú, cùng chi trả 20% chi phí KCB. Sau 2 năm thực hiện
(2003, 2004), quỹ BHYT tự nguyện nhân dân tại một số địa phương không cân
đối được nhưng quỹ BHYT tự nguyện chung của toàn ngành vẫn bảo đảm và có
một phần kết dư : năm 2003 kết dư 32 tỷ đồng, năm 2004 kết dư 16 tỷ đồng [3].

1.2.2.4. Giai đoạn từ 10/2005 đến 30/9/2009: Giai đoạn chính sách
BHYT được thực hiện theo Nghị định số 63/2005/CP ngày 16/5/2005 của
Chính phủ.
- Từ tháng 10/2005 đến 3/2007: BHYT tự nguyện nhân dân được tổ
chức, thực hiện theo Nghị định số 63 và Thông tư liên tịch số
22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính.
BHYT tự nguyện nhân dân theo vẫn được triển khai theo hộ gia đình và hội
viên hội đoàn thể nhưng giảm bớt điều kiện về tỷ lệ số đông khi tham gia
(triển khai tại xã phường theo hộ gia đình khi có ít nhất 100% thành viên trong
hộ gia đình và 10% số hộ gia đình tại xã, phường tham gia; triển khai theo hội
đoàn thể khi có ít nhất 30% số người trong hội tham gia), bỏ điều kiện tham gia

13

14
đủ lâu theo quy định mới được hưởng một số dịch vụ kỹ thuật. Với Điều lệ
mới ban hành kèm theo Nghị định số 63, quyền lợi của bệnh nhân BHYT
nói chung và BHYT tự nguyện nhân dân nói riêng được mở rộng gần như
tối đa: được thanh toán thực chi, không có trần thanh toán trong điều trị nội
trú, không cùng chi trả (trừ một số dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn theo
danh mục của Bộ Y tế), được thanh toán một số chi phí mà trước đây
không có như chi phí điều trị do tai nạn giao thông, chi phí thủ thuật, phẫu
thuật, chi phí vật tư tiêu hao y tế.
Kết quả là số người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân tăng nhưng quỹ
bị thiếu hụt nghiêm trọng: Năm 2005 số người tham gia BHYT tự nguyện
nhân dân là 1.534.233 người, năm 2006 là 3.069.550 người, gấp 10 lần số
người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân của năm 2004. Theo số liệu quyết
toán của BHXH Việt Nam, bắt đầu từ năm 2005 quỹ khám chữa bệnh BHYT
tự nguyện bắt đầu bị mất cân đối thu chi: năm 2005 thiếu 246 tỷ đồng, năm
2006 thiếu 1260 tỷ đồng, trong đó chủ yếu tập trung ở BHYT tự nguyện nhân
dân, quỹ BHYT tự nguyện học sinh cũng bị thiếu nhưng không nhiều, chỉ
vượt 10-15% số thu BHYT học sinh [27].
Trước tình trạng quỹ BHYT tự nguyện bị thiếu hụt nghiêm trọng,
BHXH Việt Nam đã tập trung nghiên cứu, phân tích số liệu thu chi và tình
hình triển khai BHYT tự nguyện tại 30 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương,
qua đó tìm hiểu, xác định các nguyên nhân dẫn đến sự tăng đột biến chi phí
khám chữa bệnh BHYT tự nguyện. Có một thực tế là tỉnh, thành phố nào, số
người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân càng nhiều, thì quỹ BHYT tự
nguyện bị bội chi càng lớn. Qua kiểm tra ngẫu nhiên 487 trường hợp bệnh
nhân BHYT tự nguyện, có chi phí KCB tương đối lớn trong một quý, thì hầu
hết các trường hợp này rơi vào tình trạng vừa mua thẻ BHYT đã sử dụng ngay
để KCB. Đây có thể coi là ví dụ điển hình của việc “lựa chọn ngược” của

14

15
BHYT tự nguyện, cứ khi nào có bệnh nặng, phải điều trị tại bệnh viện, khi đó
người dân mới mua thẻ BHYT [3]. Vì vậy, BHXH Việt Nam đã tạm dừng
việc triển khai BHYT tự nguyện cho các đối tượng tham gia lần đầu, đề nghị
liên Bộ nghiên cứu, điều chỉnh lại các quy định, hướng dẫn về BHYT tự
nguyện trong những tháng đầu năm 2007.
- Tháng 3/2007, liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành Thông tư số
06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 hướng dẫn thực hiện BHYT tự
nguyện, thay thế cho Thông số 22. Thông tư số 06 hướng dẫn bỏ hai loại đối
tượng BHYT tự nguyện nhân dân là hội viên hội đoàn thể, và thân nhân người
lao động, thân nhân của hội viên hội đoàn thể, chỉ còn một đối tượng duy nhất
là thành viên hộ gia đình, đồng thời thực hiện việc cùng chi trả chi phí KCB,
có thêm điều kiện tham gia đủ lâu mới được quỹ BHYT thanh toán đối với
một số bệnh. Đây thật sự là một giai đoạn rất khó khăn đối với đơn vị tổ chức
thực hiện chính sách, bởi các quy định của Thông tư 06 về BHYT tự nguyện
đã không nhận được sự đồng tình của một bộ phận nhân dân, đặc biệt là
những người bệnh, những người đã có thẻ BHYT, nay thẻ hết hạn, nhưng
không được mua thẻ BHYT do quy định mới… và áp lực của công luận cũng
ngày một lớn. Thực tế triển khai BHYT tự nguyện năm 2007 cho thấy, số học
sinh, sinh viên tham gia BHYT vẫn được giữ vững ở mức trên 8 triệu em, còn
số nhân dân tham gia đã giảm đáng kể, chỉ còn 1.371.008 người, chỉ bằng 40% so
với năm trước. Số thu về quỹ đạt trên 831 tỷ đồng, tăng so với năm trước do mức
đóng được điều chỉnh tăng, tuy nhiên quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện vẫn
thiếu 1.546 tỷ đồng, do số đối tượng nhân dân tham gia BHYT năm 2006 (trên 3
triệu người), vẫn KCB sang năm 2007 [3].
Những điều chỉnh về chính sách trong thực hiện BHYT tự nguyện theo
Thông tư số 06 của liên Bộ chưa đủ thời gian để có thể điều chỉnh, khắc phục
những vấn đề cần thiết, thì một lần nữa liên Bộ lại phải thực hiện việc sửa đổi

15