Bệnh án Phì đại tiền liệt tuyến

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA(TIỀN PHẪU)
A.

HÀNH CHÁNH:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

B.

Họ và tên: TRẦN VĂN H
Tuổi: 74
Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Già – trước đây làm quản lý kho
Đại chỉ: Thời Xuân, Cờ Đỏ, Cần Thơ
Ngày vào viện: lúc 10 giờ, ngày 03/10/2016
Số phòng: 210

CHUYÊN MÔN:

Lý do vào viện: Tiểu khó
Bệnh sử:
- Bệnh nhân khai cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân bắt đầu cảm thấy tiểu khó, tiểu lắt
nhắt (hay mắc tiểu lại <2h) kèm tiểu gắt (khi tiểu phải rặn), mỗi lần tiểu ít (không rõ
lượng) không hết được nước tiểu, nước tiểu vàng trong không kèm máu mủ, không sốt,

không đau bụng nên đến khám BVĐKTƯ Cần Thơ -> nhập viện.
I.
II.

-Tình trạng lúc nhập viện:
• Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng, thể trạng béo
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên sờ không
chạm
• BMI = 26 (CC= 1m6, CN = 75kg)
• Cầu bàng quang (-)

Dấu hiệu sinh tồn
Mạch
: 90lần/phút
Huyết áp

: 180/90 mmHg

Nhiệt độ

: 370C

Nhịp thở

: 19 lần/phút

- Xử trí lúc nhập viện:
Amlordipin 5mg 1v (u)
- Diễn tiến bệnh phòng:

(3/10/2016 – 5/10/2016): Bệnh nhân còn khó tiểu, huyết áp ổn định.

BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU

1


TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

- Tình trạng hiện tại:
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng
• Còn tiểu khó, nước tiểu trong

Dấu hiệu sinh tồn
Mạch
: 85lần/phút
Huyết áp

: 130/90 mmHg

Nhiệt độ

: 370C

Nhịp thở

: 20 lần/phút

Tiền sử:

+ Bản thân: THA # 1 năm (HA max: 180mmHg, HA dễ chịu 120130mmHg) không điều trị gì, Tăng sản tiền liệt tuyến 1 năm được chẩn đoán tại
BVĐKTƯ Cần Thơ, chưa ghi nhận dị ứng thuốc.
III.

+ Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý
Khám lâm sàng: lúc 14h ngày 5/10/2016
4.1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh,
Dấu hiệu sinh tồn
- Da niêm
Mạch
: 85lần/phút
- Tuyến giáp
Huyết áp : 130/90 mmHg
sờ không
- Không phù Nhiệt độ
: 370C
IV.

Nhịp thở

tiếp xúc tốt
hồng
không to, hạch ngoại vi
chạm

: 19 lần/phút

4.2. Khám thận - tiết niệu - sinh dục:
- Hố thắt lưng không sưng đầy

- Rung thận (-),chạm thận (-),bập bềnh thận(-)
- Cầu bàng quang (-)
- Ấn các điểm đau niệu quản trên và giữa không đau.
- Khám hậu môn – trực tràng:
• Cơ vòng hậu môn siết tốt.
• Lòng trực tràng trơn láng, bóng trục tràng rỗng, không có u cục.
Không điểm đau.
• Tuyết tiền liệt: to, bề mặt trơn láng, mật độ chắc, mất rãnh giữa.
Ấn đau tức nhẹ.
• Khi rút găng không thấy máu, nhầy.
4.4. Khám tiêu hóa:
Bụng không trướng, không sẹo mỗ cũ
BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU

2


TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Nhu động ruột 9 lần/phút
Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
4.5. Khám tuần hoàn:
- Diện đập mỏm tim 2m2, nằm trong giới hạn bình thường
- T1, T2 đều rõ; không âm thổi bệnh lý
- Tần số 85 lần/phút
- Hatzer (-), Rung miu (-)
4.6. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều hai bên
- Phổi không rale, rì rào phế nang êm dịu

4.7. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý
-

Tóm tắt bệnh án:
- Bệnh nhân nam, 74 tuổi vào viện vì tiểu khó. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm
khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng bế tắc (tiểu khó, tiểu gắt, khi tiểu phải rặn)
- Hội chứng bàng quang kích thích ( tiểu lắt nhắt <2h, tiểu đêm)
• Tuyết tiền liệt: to, bề mặt trơn láng, mật độ chắc, mất rãnh giữa.
Ấn đau tức nhẹ.
Tiền sử:
+ Bản thân: THA # 1 năm (HA max: 180mmHg, HA dễ chịu 120130mmHg) không điều trị gì, Tăng sản tiền liệt tuyến 1 năm được chẩn đoán tại
BVĐKTƯ Cần Thơ, chưa ghi nhận dị ứng thuốc.
VI.
Chẩn đoán:
- Chẩn đoán sơ bộ: Tăng sản lành tính tiền liệt tuyến mức độ nặng (IPSS>20)
biến chứng tắc nghẽn đường tiểu / THA giai đoạn II theo JNC 7nguy cơ A
- Chẩn đoán phân biệt:
• Nhiễm trùng tiểu
• K tiền liệt tuyến
V.

Biện luận:
- Nghĩ nhiều đến bệnh nhân tăng sản tiền liệt tuyến vì bệnh nhân có các triệu
chứng tiểu gắt, tiểu khó, tiểu lắc nhắc, khám hậu môn trực tràng thì thấy tuyến tiền liệt
to, mất rãnh giữa
- Ít nghĩ đến nhiễm trùng tiểu vì bệnh nhân không có các dấu hiệu của nhiễm
trùng (không sốt, không kèm sưng, nóng, đỏ, đau)
- Cũng không loại trừ bệnh nhân bị K tiền liệt tuyến vì bệnh nhân có tiền sử tăng
sản tiền liệt tuyến cách đây 1 năm nhưng ít nghĩ đến vì bệnh nhân không có các triệu

chứng sụt cân, suy kiệt cần làm thêm cận lâm sàng PSA và sinh thiết bướu tiền liệt tuyến
VII.

BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU

3


TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

để loại trừ.

Đề nghị CLS và kết quả:
- Cận lâm sàng chẩn đoán phân biệt: Siêu âm bụng tổng quát, nội soi bàng quang qua
đường niệu đạo, UIV, PSA
- Cận lâm sàng thường quy: Phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser, định
nhóm máu bằng phương pháp Gelcard, Sinh hóa máu (Ure, creatinin, men gan, ion đồ,
Glucose), X quang tim phổi thẳng.
VIII.

IX.

Kết quả cận lâm sàng:

- Sinh hóa máu: (14h45 ngày 04/10/2016)
• Ure: 4,1 mmol/L
• Glucose: 5,8 mmol/L
• Creatinin: 101 µmol/L
• Na 137 mmol/L
• K 3,5 mmol/L

• Cl- 99 mmol/L
• AST 14
• ALT 14
• PT: 92%
• APTT: 33,1 s
• Fibrinogen: 4,78g/L
• PSA: 1,28 ng/mL
- Công thức máu (10h00 ngày 04/10/2016)
• Hồng cầu: 4,86x1012/l
• Hb
: 13,2 g/l
• Hct
: 42,9 l/l
• MCV
: 88,3 fl
•
MCH
: 27,1 pg
• MCHC : 30,7g/l
• Tiểu cầu : 165x109/l
BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU

4


TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC
•
•
•
•

•
•

Bạch cầu : 8,5x109/l
Neu
: 58,6
Eso
: 1,7
Baso
: 0,5
Mono
: 9,0
Lympho : 30,3

BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU

5


- Phân tích nước tiểu 10 thông số: (15h00 ngày 04/10/2016)
• Tỉ trọng 1,020
• pH
7,0
• BC
15 µL
• HC
200 µL
• Nitrit
(-)
• Protein 0.15

• Glucose (-)
• Cetonic (-)
• Birilubin 17
• Urobillinogen 17
- Siêu âm bụng: Phì đài tuyến tiền liệt KT 44x38x38mm (#34g)
- Nội soi bàng quang: Tăng sản tiền liệt tuyến #25gr + hẹp nhẹ cổ bàng quang
Chẩn đoán xác định: Tăng sản lành tính tiền liệt tuyến mức độ nặng
(IPSS>20) biến chứng tắc nghẽn đường tiểu/ THA giai đoạn II theo JNC
7nguy cơ A
XI.
Điều trị:
- Hướng điều trị
+ Kháng α andrenergic
+ Ổn định huyết áp
- Do IPSS> 20 điểm (tiểu gắt, không hết nước tiểu, tiểu lắt nhắt, tiểu đêm) và QoL
= 4 (khó khăn) nên bệnh nhân chọn phương pháp điều trị ngoại khoa TURP, ( UPĐTTL
<60gr, bệnh nhân thể trạng béo, không có dị tật khớp háng, bệnh huyết áp đã ổn định)
X.

Tiên lượng:
- Gần: dè dặt, bệnh nhân có thể gặp các biến chứng sau phẫu thuật như chảy máu,
nhiễm trùng, ngộ độc nước, thủng trực tràng.
- Xa: dè dặt, bệnh nhân có nguy cơ gặp phải tiểu không kiểm soát, hẹp niệu đạo,
rối loạn cương dương, viêm tinh hoàn.
XII.

Dự phòng:
- Chế độ sinh hoạt, lao động lành mạnh
- Ăn uống điều độ, lành mạnh tránh rượu, bia
- Tuân thủ phác đồ điều trị, tái khám.

XIII.

Thang điểm quốc tế về triệu chứng tiền liệt tuyến (IPSS)


Họ và tên:

Ngày
Chấm điểm Không

tháng

năm

lần
nào

Từ 1
đến 5
lần

Ít hơn
nửa số
lần

Khoản
g nửa
số lần

Hơn
nửa số
lần

Hầu
như
luôn
luôn

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

qua, bạn có thường xuyên
thấy ngừng tiểu và bắt đầu
lại nhiều lần đến khi bạn
tiểu xong?

0

1

2

3

4

5

Trì hoãn: Trong thời gian

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

Chỉ tiêu

Cảm giác bàng quang
rỗng: Hơn tháng qua, có
cảm giác bàng quang
không rỗng sau khi tiểu
tiện?

Tần số: Hơn tháng qua,
có thường xuyên phải đi
tiểu lại ít hơn hai giờ sau
khi bạn đã hoàn thành tiểu
tiện?

Sự liên tục: Hơn tháng

qua, bạn có thấy khó khăn
khi trì hoãn tiểu tiện?

Tia tiểu: Hơn tháng qua,
bạn có thường xuyên thấy
một tia tiểu yếu dòng?

Rặn: Hơn tháng qua, bạn
có thường xuyên phải đẩy
hoặc rặn để bắt đầu tiểu
tiện?

Điểm
số của
bạn

Tiểu đêm: Hơn tháng
qua, rất nhiều lần, bạn đã
phải thức dậy để đi tiểu từ
lúc lên giường cho tới lúc
buổi sáng?

0

1

2

3

4

5

Tổng số điểm IPSS 0-7 nhẹ; 8-19 trung bình; 20-35 nặng

– Chỉ số chất lượng cuộc sống có tổng điểm là 6 điểm, được phân loại như sau:
≤ 2 điểm được coi là nhẹ
3 – 4 điểm được coi là trung bình
5 – 6 điểm được coi là nặng