Thung dạ dày tá tràng bài giảng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH
BỘ MÔN NGOẠI

THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG

BS. Nguyễn Quốc Đạt


MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả
năng trình bày được
1.Giải phẩu bệnh, Nguyên nhân, triệu chứng
thủng DD-TT
2.Chẩn đoán và điều trị Thủng DD-TT.
3.Nguyên tắc điều trị thủng DD-TT.


I. ĐẠI CƯƠNG

-Thủng dạ dày tá tràng là một cấp cứu ngoại
khoa thường gặp
- Nếu bệnh được chẩn đoán sớm, mổ kịp thời tiên
lượng tốt, giảm tỷ lệ tử vong
- Dịch tễ học:
+ Tuổi: Hay gặp 20-40 tuổi
+ Giới: Nam > Nữ


II. GIẢI PHẨU BỆNH

1. Lỗ thủng

- Số lượng: Thường có 1 lỗ
- Vị trí lỗ thủng
+ Hay gặp ở TT nhiều hơn là ở DD.
+ Thường gặp loét ở mặt trước hành tá tràng và
bờ cong nhỏ dạ dày.


II. GIẢI PHẨU BỆNH

1. Lỗ thủng (tiếp)
- Tính chất:
+ Ổ loét non: bờ mềm mại, đáy nông, tổ chức
xung quanh bình thường.
+ Ổ loét xơ chai: bờ cứng, dày, tổ chức xung
quanh phù nề.
- Kích thước:
+ Loét TT: ổ loét thường nhỏ < 1cm
+ Loét DD, bờ cong nhỏ: thường lớn 1-3cm.


II. GIẢI PHẨU BỆNH

2. Ổ bụng
- Tình trạng bụng sạch hay bẩn tùy thuộc vào
+ BN đến sớm hay muộn
+ Thủng xa hay gần bữa ăn
+ Lỗ thủng to hay nhỏ
+ Vị trí lỗ thủng, ổ loét có gây hẹp môn vị không
- Khi thủng, hơi, dịch tiêu hóa và thức ăn sẽ tràn
vào ổ bụng

III. NGUYÊN NHÂN

1. Nguyên nhân
- Loét DD-TT
- Ung thư dạ dày
2. Yếu tố thuận lợi
- Dùng thuốc giảm đau, kháng viêm, corticoid
- Các chất kích thích: rượu, bia, thuốc lá…
- Thời tiết: Mùa lạnh; Khi thay đổi thời tiết
- Stress tâm lý.


IV. TRIỆU CHỨNG

1. Triệu chứng toàn thân
- Shock
- Nhiễm trùng, nhiễm độc (nếu đến muộn)
2. Triệu chứng cơ năng
- Đau đột ngột, dữ dội, vùng thượng vị
- Bồn nôn, nôn
- Bí trung đại tiện


IV. TRIỆU CHỨNG

3. Triệu chứng thực thể
- Thở nhanh, nông, bụng ít hoặc không di
động theo nhịp thở.

- Co cứng thành bụng
- Có cảm ứng phúc mạc
- Gõ mất vùng đục trước gan, đục vùng thấp.
- Thăm trực tràng: Túi cùng Douglas phồng
và đau.


IV. TRIỆU CHỨNG

4. Cận lâm sàng
- CTM: SLBC tăng, tỷ lệ
BCĐNTT tăng
- Chụp X.Quang tư thế
thẳng đứng: có hình liềm
hơi dưới cơ hoành
- Siêu âm: Hình ảnh có
dịch trong ổ bụng


V. THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH

1. Thể thủng bít
–  Lỗ thủng được mạc nối, ruột, túi mật, … bịt lại.
–  BN hết sốc, đỡ đau, chỉ còn cảm giác tưng tức,
bụng phản ứng nhẹ.
–  XQ có liềm hơi thì chẩn đoán xác định, nếu ko
có thì cần theo dõi.
–  Khi đã chẩn đoán thủng bít, thì phải mổ cấp
cứu để xử trí, vì bệnh có thể gây VFM hoặc áp xe
trong ổ bụng.

V. THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH

2. Thủng ổ loét mặt sau
–  Thủng ổ loét mặt sau DD -> Chảy dịch vị vào
hậu cung mạc nối. BN đau và co cứng giới hạn
vùng trên rốn.
–  Thủng ổ loét mặt sau TT -> Chảy dịch vào
khoang sau phúc mạc. BN đau nửa bụng phải.
–  Chẩn đoán lâm sàng khó, ngay cả phẫu thuật
cũng khó tìm ổ loét.
–  Khi VFM mà ko tìm thấy nguyên nhân thì cần
mở mạc nối nhỏ vào hậu cung mạc nối tìm lỗ
thủng.


VI. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định
– Tiền sử: Viêm loét DD-TT.
–  Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị
– Co cứng thành bụng
– Xquang: có liềm hơi dưới cơ hoành.


VI. CHẨN ĐOÁN

2. Chẩn đoán phân biệt
2.1. Viêm tuỵ cấp.

- Đau đột ngột vùng thượng vị, xuyên ra sau lưng.
- Toàn trạng có tình trạng sốc.
- Bụng chướng, phản ứng thành bụng không rõ.
- Ấn điểm sườn lưng bên (T) đau.
- Amylase máu, nước tiểu tăng cao,
- Siêu âm: Hỗ trợ chẩn đoán xác định.


VI. CHẨN ĐOÁN

2. Chẩn đoán phân biệt
2.2. Viêm phúc mạc do VRT.
- Đau âm ỉ, khu trú HCF.
- HC nhiễm trùng (+).
-XQ không có liềm hơi.
- Hoàn cảnh đặc biệt: Chẩn đoán trước mổ là VRT
nhưng mổ ra lại là thủng DD:
+ RT ko viêm tương xứng với tình trạng VFM.
+ Ổ bụng có TĂ, dịch tiêu hoá.


VI. CHẨN ĐOÁN

2. Chẩn đoán phân biệt
2.3. Viêm phúc mạc mật.
- Sỏi OMC: tam chứng Charcot,
-Đau dữ dội, co cứng nhất là nửa bụng (P).
- Bilirubin máu tăng cao. Nước tiểu có sắc tố mật,
muối mật.
- SÂ: Gan to, túi mật to, thành túi mật dày, đường

mật trong và ngoài gan giãn.
+ Nguyên nhân tắc mật: sỏi, búi giun.
+ dịch trong ổ bụng, quai ruột giãn,
- XQ: không có liềm hơi.


VI. CHẨN ĐOÁN

2. Chẩn đoán phân biệt
2.4. Áp xe gan vỡ vào khoang phúc mạc.
- HCNT: sốt cao dao động, môi khô, lưỡi bẩn, hơi
thở hôi, vã mồ hôi..
- Gan to: ấn đau, rung Gan (+).
- SÂ: Gan to, có 1 hoặc nhiều ổ giảm âm trong nhu
mô gan,
- XQ: bóng gan to, có thể thấy mức nước hơi trong
nhu mô. Không có liềm hơi.


VI. CHẨN ĐOÁN

2. Chẩn đoán phân biệt
2.5. Thủng tạng khác.
- Thủng ruột non do thương hàn, thủng túi thừa
Meckel. Thủng đại tràng, …
- Thường có tiền sử bệnh lý trước đó.


VI. CHẨN ĐOÁN

2. Chẩn đoán phân biệt
2.6. Các bệnh nội khoa khác.
- Co thắt đại tràng
- Viêm túi mật cấp.
- Giun chui ống mật
- Nhồi máu cơ tim
- Viêm phổi thùy đáy


VII. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc
- Điều trị ngoại khoa là chủ yếu.
- Cần mổ càng sớm càng tốt,
Tốt nhất là trước 6 giờ, tỷ lệ tử vong thấp.
Nếu để sau 48h, tỷ lệ tử vong cao do nhiễm trùng
nhiễm độc.


VII. ĐIỀU TRỊ

2. Điều trị bảo tồn theo PP Taylor
2.1. Chỉ định
- Điều trị: với điều kiện
+ Chẩn đoán chắc chắn 100% thủng DD
+ BN đến sớm. Thủng bít. Thủng trên DD rỗng,
sạch (xa bữa ăn), ổ bụng sạch, ít nước.
- Tình trạng BN nặng, không mổ được
- Chờ chuẩn bị mổ.
Phần lớn hiện nay không dùng PP này.

VII. ĐIỀU TRỊ

2. Điều trị bảo tồn theo PP Taylor
2.2. Kỹ thuật:
- Giảm đau: Mocphin, Dolagan…
- Kháng sinh toàn thân.
- Nuôi dưỡng qua đường TM, nhịn ăn uống.
-Đặt Sonde DD, hút liên tục hoặc ngắt quảng 10 15 phút/ 1 lần.
- Hút cho đến khi nhu động ruột trở lại (3-4 ngày)
- Theo dõi 7-10 ngày


VII. ĐIỀU TRỊ

2. Điều trị bảo tồn theo PP Taylor
2.3. Diễn biến:
- Hút có kết quả: Bn đỡ đau, đỡ chướng bụng, hiện
tượng co cứng thành bụng giảm, hơi trong bụng, nước
trong DD bớt đi.
- Sau vài giờ Triệu chứng ko giảm, đau tăng lên, biểu
hiện nhiễm trung → Mổ cấp cứu.
2.4. Ưu điểm: Đơn giản, tránh phẫu thuật cho BN.
2.5. Nhược điểm:
- Nguy hiểm nếu ko đánh giá đúng mức độ tổn thương.
- Nếu thất bại sẽ mất thời cơ xử lý sớm tổn thương.
- Không giải quyết được nguyên nhân gây loét.

VII. ĐIỀU TRỊ

3. Phẩu thuật
3.1. Hồi sức trước mổ
- Đặt Sonde dạ dày
- Nhịn ăn, bù dịch
- Dùng kháng sinh
- Giảm đau (khi đã có chỉ định mổ)


VII. ĐIỀU TRỊ

3. Phẩu thuật
3.2. Các bước của cuộc Phẫu thuật:
- Gây mê NKQ.
- Đường mổ: Trắng giữa trên và dưới rốn.
- Đánh giá thăm dò tổn thương: Tình trạng ổ bụng;
Tình trạng ổ loét; Các tổn thương phối hợp
- Xử trí tổn thương tuỳ từng trường hợp.
- Lau rửa sạch ôt bụng.
- Dẫn lưu ổ bụng nếu cần.
- Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.