CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO

CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO
I. ĐẠI CƯƠNG
• Chấn thương niệu đạo là một cấp cứu thường gặp trong tiết niệu và phải được xử trí kịp thời để
tránh các tai biến nguy hiểm trước mắt: bí đái, viêm tấy nước tiểu vùng tầng sinh môn và tránh
•
•

các di chứng phức tạp về sau: viêm niệu đạo, hẹp niệu đạo
Hay gặp trong tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt
Giải phẫu: niệu đạo được chia làm 2 phần (trước và sau)

II. CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO TRƯỚC
1. Nguyên nhân, tổn thương
• Niệu đạo trước là đoạn niệu đạo nằm trước xương mu, chia làm 2 phần:
o Niệu đạo dương vật:
 Di động
 Ít bị tổn thương.
– Chỉ bị dập vỡ khi dương vật bị bẻ lúc cương
– Vết thương niệu đạo trước gặp do bị đạn bắn, bị cắn, bị vật nhọn chọc vào
hoặc do bị vật nuôi cắn
o Niệu đạo tầng sinh môn:
 Cố định
 Hay bị tổn thương (dập hoặc đứt)
– Ngã ngồi trên vật cứng (trượt ngã ngồi trên mạn thuyền, trên cầu thang
hay xoạc chân trên giàn giáo), trọng lượng cơ thể dồn xuồng xương mu,
tầng sinh môn bị ép giữa vật cứng và bờ dưới xương mu làm dập hay đứt

•

niệu đạo
– Do bị lực tác động mạnh trực tiếp vào tầng sinh môn

– Tổn thương niệu đạo do các thủ thuật nội soi có xu hướng gia tăng
Tổn thương: chủ yếu là đoạn NĐ-TSM bao gồm các hình thái
o Dập niệu đạo: niệu đạo thương tổn tại chỗ, đụng dập.
o Đứt không hoàn toàn:
 Vật xốp bị dập vỡ (đứt 1 phần, niệu đạo đứt 1/3 - 2/3 chu vi), chảy máu tầng sinh


môn
Niệu đạo tổn thương thường từ trong ra ngoài: lớp niêm mạc, lớp thành và lớp
bên ngoài gây chảy máu nieuj đạo, tụ máu nhẹ quanh dương vật nhưng cân Burk

còn nguyên vẹn và 2 đầu niệu đạo không tách xa nhau
 Điều trị bảo tổn: đặt sondle niệu đạo + kháng sinh
o Đứt hoàn toàn:
 Vật xốp bị đứt ngang, dập nát tổ chức rộng hơn
 2 đầu niệu đạo đứt 1 phần hay toàn bộ rời nhau, có khi 1 – 2cm,
 Niệu đạo đứt thông với lớp tế vào dưới da gây chảy máu nhiều qua miệng sáo
 Cân Burk bị rách gây tụ máu và nước tiểu nhiều ở tầng sinh môn dẫn đến viêm

2. Triệu chứng
• Lâm sàng

tấy nước tiểu rất nguy hiểm
Loại này phảu được xử lý kịp thời


o Hỏi bệnh
 Cơ chế và hoàn cảnh xảy ra tai nạn, giờ xảy ra tai nạn
 Sau tai nạn có đái được cứng
o Cơ năng:

 Sau tai nạn, bệnh nhân ngất lịm vài phút.
 Đau chói vùng tầng sinh môn.
 Chảy máu tự nhiên ở miệng sáo: nhiều hoặc ít, từng đợt hay liên tục, không tự
ngừng khi bệnh nhân lấy tay ép vào vùng bị tổn thương
o Toàn thân: có biểu hiện nhiễm trùng nếu bệnh nhân đến khám muộn
o Thực thể
 Nhìn
− Chảy máu miệng sáo hoặc thấm qua quần áo
− Vùng đáy chậu căng nề, bầm tím.
− Tầng sinh môn: máu tụ hình cánh bướm (to hoặc nhỏ) có thể lan sang mặt
trong 2 bên đùi, ra trước bìu => bìu sưng to


•

Sờ

− Cầu bàng quang khi bệnh nhân không đái được
− Ấn vùng TSM đau chói, máu chảy ra ở miệng sáo.
 Khám toàn diện để phát hiện thương tổn kèm theo như vỡ BQ, vỡ tinh hoàn...
Một số triệu chứng có thể khác nhau tùy loại tổn thương NĐ:
Dập niệu đạo
Vẫn đái được

Đứt NĐ ko hoàn toàn
Bí đái hoặc không đái được.

Đứt NĐ hoàn toàn
Bí đái hoàn toàn

Nước tiểu đỏ đầu bãi

Nếu đái được, tiểu đỏ đầu

Không đái được

Cầu BQ (-)

bãi.
Cầu BQ (-)
Máu chảy ở miệng sáo ko

Cầu BQ căng to
Chảy máu miệng sáo ồ ạt

nhiều.
Máu tụ vùg đáy chậu ít or

Máu tụ TSM to nhanh

Không có máu tụ vùng đáy
•

chậu
Cận lâm sàng

không có

o Chụp niệu đạo – bàng quang ngược dòng:


Thời điểm chụp: sau tai nạn 3 ngày



Kỹ thuật
− Đặt một ống thông Foley vào miệng sáo, quả bóng vào đúng hố thuyền
− Bơm 2 - 3ml nước, sau đó bơm 25ml thuốc cản quang Telebrix 30% vào
niệu đạo
− Chụp theo tư thế nghiêng 30 – 45*



Kết quả
− Thuốc cản quang trào quanh vật xốp, loang rộng ra TSM không vào bàng
quang


− Thuốc cản quang đọng ở tầng sinh môn
o Soi niệu đạo nhìn thẳng có thể nhìn trực tiếp thấy niệu đạo bị tổn thương (ít làm)
o Chú ý: không được thăm dò bằng sondle tiểu vì có thể gây tổn thương thêm và dễ nhiễm
khuẩn
o CTM: không đặc hiệu, bạch cầu tăng cao nếu bệnh nhân đến muộn có nhiễm trùng.
3. Diến biến
• Bí đái
o Sau 2 – 4 giờ, bệnh nhân cảm giác căng tức vùng dưới rốn và không đái được
o Bí đái có thể do
 Đau gây phản xạ không dám tiểu tiện
 Lúc đầu là phản xạ tự vệ, sau đó là các cơ thắt bàng quang niệu đạo co lại
• Viêm tấy nước tiểu tầng sinh môn

o Do bí đái tăng dần trong những ngày đầu, nước tiểu rỉ ra qua niệu đạo đứt và tụ lại ở tầng

•
•

sinh môn
o Hậu quả:
 Bìu và tầng sinh môn căng mọng
 Toàn thân suy sụp nhanh: nhiễm trùng, nhiễm đọc
Abces tầng sinh môn
o Ổ viêm tầng sinh môn được điều trị bằng kháng sinh và khu trú lại
o Có thể phá vỡ ra ngoài tầng sinh môn gây rò nước tiểu
Hẹp niệu đạo
o Là hậu quả thường gặp sau đứt niệu đạo
o Đứt niệu đạo nếu điều trị ban đầu chưa giải quyết phục hội niệu đạo ngay thì sau 1 thời
gian ngắ tổn thương niệu đạo sẽ tiến triển xơ gây hẹp niệu đạo

4. Điều trị
4.1.
Đánh giá tổn thương – dựa hoàn toàn vào lâm sàng
• Bệnh nhân có đái được hay không
• Chảy máu niệu đạo nhiều, không tự cầm
• Khối máu tụ tầng sinh môn hình cánh bướm lan rộng
• Đến muộn có viêm tấy nước tiểu vùng tầng sinh môn
4.2.
Nguyên tắc xử trí
• Bí đái, cầu bàng quang – mở thông bàng quang
• Máu tụ lớn tầng sinh môn – mổ lấy máu tụ và cầm máu niệu đạo
• Viêm tấy nước tiểu tầng sinh môn – rạch rộng tầng sinh môn
4.3.

Điều trị cụ thể
• Nếu bệnh nhân vẫn tiểu được (nước tiểu đỏ đầu bãi, nước tiểu trong hoặc có ít máu) => không
can thiệp gì, theo dõi điều trị bảo tồn.
o Không đặt ống thông niệu đạo, theo dõi.
o Cho thuốc giảm đau, chườm lạnh vùng tầng sinh môn.
o Kháng sinh toàn thân 7 ngày.
o Sau 7 ngày chụp niệu đạo – bàng quang ngược dòng kiểm tra (hoặc nong niệu đạo kiểm
tra), đánh giá kết quả điều trị và theo dõi.


o Theo dõi hẹp niệu đạo về sau.
•

Nếu bệnh nhân không tiểu được:
o Có cầu bàng quang và chảy máu niệu đạo ít, máu tụ tầng sinh môn ít (dập niệu đạo hoặc
đứt niệu đạo không hoàn toàn)


Đặt ống thông bàng quang vô trùng - nhẹ nhàng, lưu 1 – 3 ngày.



Giảm đau, kháng sinh



Theo dõi



Sau khi rút ống thông bàng quang, chụp niệu đạo kiểm tra sau 7 ngày hoặc nong
niệu đạo thử và theo dõi hẹp niệu đạo về sau

o Có cầu bàng quang và chảy máu niệu đạo nhiều, liên tục (đứt niệu đạo hoàn toàn) – mổ
dẫn lưu bàng quang đơn thuần
o Có máu tụ tầng sinh môn lớn


Mổ dẫn lưu bàng quang



Mở tầng sinh môn lấy máu tụ, cầm máu 2 đầu niệu đạo, cắt phục hồi niệu đạo
ngay

o Có viêm tấy nước tiểu tầng sinh môn


Mổ dẫn lưu bàng quang



Mở rộng tầng sinh môn, rạch theo đường giữa lấy máu tụ và nước tiểu nhiễm
trùng


•

Dẫn lưu ổ nhiễm trùng bằng gạc tẩm betadin

Phẫu thuật
o Khâu nối niệu đạo ngay thì đầu:


Chỉ định: nếu tổn thương gọn, điều kiện phẫu thuật tốt.



Nhược điểm
–

Khó phân định giữa tổ chức niệu đạo dập nát với tổ chức niệu đạo lành,
nhất là khi đoạn niệu đạo dập thấm máu và nước tiểu dễ nhiễm khuẩn

–

Khâu nối thì đầu không phải ở đâu lúc nào cũng thực hiện được

o Phẫu thuật 2 thì:


Thì 1: dẫn lưu bàng quang, lấy máu tụ, cầm máu, đặt ống thông niệu đạo.



Thì 2: cắt niệu đạo đoạn bị xơ, hẹp rồi khâu nối tận - tận.

o Khi có biến chứng hẹp niệu đạo thì tùy chiều dài và vị trí đoạn hẹp mà có phương pháp
điều trị (nong niệu đạo, cắt trong niệu đạo nội soi, cắt bỏ mô sẹo và tạo hình niệu đạo)

III. CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO SAU
1. Nguyên nhân, tổn thương
• Đứt niệu đạo sau thường xuất hiện sau 1 chấn thương mạnh (tai nạn giao thông, ngã cao đập
•

mông xuống đất...).
Đứt NĐ sau là một trong những tai biến do vỡ xương chậu gây nên ở nam giới, hay gặp là đứt
niệu đạo màng (sự giằng xé giữa tuền liệt tuyến và niệu đạo hành cố định với cân đáy chậu giữa,

•

dẫn đến niệu đạo sau bị giằng kéo, đứt, di lệch)
Biểu hiện lâm sàng thường bị che lấp bởi bệnh cảnh của vỡ xương chậu và các tổn thương phối

•

hợp
Thái độ xử trí đứt NĐ sau: tùy thuộc tình trạng vỡ xương chậu đơn thuần hay kèm theo đa chấn

•

thương.
Tổn thương giải phẫu bệnh
o Vỡ xương chậu
 10 – 20% vỡ xương chậu gây dứt niệu đạo sau
 Chủ yếu là thể vỡ cung trước hoặc toác khớp mu
o Đứt niệu đạo sau
 Đứt niệu đạo màng
– Chiếm 90%

– Các trường hợp vỡ cung trước xương chậu hoặc toác khớp mu gây di lệch
cân đáy chậu giữa, niệu đạo màng là một ống mỏng đi qua cân đáy chậu
giữa nên cũng bị co kéo rách đứt không hoàn toàn (34%) hay đứt hoàn


toàn (65%), có khi chỉ bị kéo ra (1%)
Đứt niệu đạo tiền liệt tuyến
– Chiếm 8 – 10%
– Thường gặp trong chấn thương nặng và người trẻ do các mảnh xương gãy

chọc vào
 Đứt cổ bàng quang: hiếm gặp (chủ yếu ở nữ)
o Các tổn thương phối hợp
 Vỡ bàng quang
 Vỡ xương chậu
2. Triệu chứng
• Lâm sàng – thường xuất hiện sau 1 chấn thương mạnh
o Cơ năng:


Đau vùng hạ vị



Chảy máu niệu đạo thường rỉ rả ở miệng sáo, có thể không có



Bí đái, không tiểu được: sau khi hồi sức chống shock bệnh nhân tỉnh lại, muốn đi
tiểu nhưng không tiểu được

o Toàn thân:


Tình trạng sốc vừa hoặc nặng: do mất máu (da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh,
HA tụt, vã mồ hôi, chi lạnh...)



Nguyên nhân


–

Đau do gãy xương chậu kèm theo

–

Mất máu nhiều (máu tụ bàng quang, sau phúc mạc, tổn thương đám rối
tĩnh mạch tiểu khung)

–

Tổn thương phối hợp trong đa chấn thương

o Thực thể:


Nhìn
–

Tụ máu lớn vùng đáy chậu, trước BQ => khung chậu biến dạng.

–

Máu rỉ ra ở miệng sáo (ít hoặc ko có)

–

Ko có máu tụ TSM, có thể thấy máu tụ quanh, trước hậu môn.

–






Sờ
–

Bụng căng chưóng, đau tức vùng dưới rốn.

–

Cầu BQ căng to

–

Ép khung xương chậu đau chói, có thể có máu chảy ra ở miệng sáo

Thăm trực tràng:
–

Vùng đau chói tương ứng niệu đạo ở thành trước trực tràng.

–

Thấy niệu đạo tiền liệt tuyến di động và được đẩy được lên cao

Đặt ống thông bàng quang: ống thông dừng lại ở niệu đạo sau, rút ống thông ra,
có máu chảy ở miệng sáo.



Khám phát hiện tổn thương phối hợp khác: vỡ tạng đặc, thủng tạng rỗng, chấn
thương ngực, CTSN..

•

Cận lâm sàng
o Chụp niệu đạo – bàng quang ngược dòng:


Thuốc cản quang trào ra ngoài niệu đạo sau, bao quanh tiền liệt tuyến hay lan ra
đáy chậu.



Có thể phân ra 3 loại thương tổn:

– Loại 1: niệu đạo sau bị đụng dập, chưa đứt hoàn toàn.
– Loại 2: niệu đạo sau đứt hoàn toàn hay ko hoàn toàn nhưng cân đáy chậu
–

còn nguyên vẹn.
Loại 3: niệu đạo sau đứt rời, cân đáy chậu bị xé rách, rách tiền liệt tuyến
và tổn thương đoạn đầu của niệu đạo hành.

o CTM: RBC, Hb, Hct giảm nhiều do mất máu trong vỡ xương chậu.
o Soi ổ bụng:


Khi có dịch trong ổ bụng cần phân biệt dịch thấm từ sau phúc mạc hay thg tổn
trong ổ bụng, khi tình trạng bệnh nhân ổn định có thể soi ổ bụng để chẩn đoán.




Chọc rửa ổ bụng trg VXC ko có ý nghĩa.

o UIV (ít sử dụng) dùng khi cần phát hiện thương tổn thận, niệu quản, BQ.
o Siêu âm: phát hiện các thương tổn kèm theo.
o Chụp X – quang


Khung chậu: phát hiện các mảnh vỡ của xương chậu.



Bụng ko chuẩn bị: hình ảnh bụng trướng hơi, tụ máu sau phúc mạc, hình ảnh có

dịch trong ổ bụng của tổn thương tạng trong phúc mạc.

3. Chẩn đoán
• Chẩn đoán xác định
o Bệnh cảnh vỡ xương chậu + bí tiểu + máu rỉ ra lỗ sáo.
o Thăm trực tràng dưới tuyến tiền liệt đau chói có thể thấy có cảm giác mất liên tục niệu
đạo dưới tiền liệt tuyến, có khối máu tụ túi cùng căng phồng rất đau.
o Chụp niệu đạo – bàng quang ngược dòng: thuốc cản quang tràn ra ngoài niệu đạo sau,
bao quanh tiền liệt tuyến hay lan ra đáy chậu.
•

Chẩn đoán phân biệt
o Với vỡ tiền liệt tuyến, đứt niệt đạo tiền liệt tuyến
 Chảy máu niệu đạo dữ dội: chảy máu nhiều qua miệng sáo, bàng quang căng tức
nhanh vì chứa đầy máu cục
 Đau tức vùng dưới rốn, vật vã dữ dội hơn, nhiều khi mổ mới thấy
o Với vỡ bàng quang:


Vỡ xương chậu đau vùng dưới rốn, mất cảm giác buồn tiểu, không có cầu bàng
quang



Không có má rỉ ra ở lỗ sáo, đặt sondle niệu đạo dễ, nước tiểu ra có máu và tia
nước tiểu chảy ra yếu



Siêu có hình ảnh tràn dịch ngoài bàng quang (trong phúc mạc), có thể phát hiện

đường vỡ bàng quang.



Chụp bàng quang thuốc cản quang tràn ra ngoài bàng quang đọng trong tiểu
khung hay tràn vào phúc mạc.

4. Điều trị
• Nguyên tắc
o Hồi sức chống sốc:


Bồi phụ khối lượng tuần hoàn kịp thời, đầy đủ.



Chống suy hô hấp, trợ tim mạch



Giảm đau



Bất động xương gãy, đặt bệnh nhân trên ván cứng




Chỉ vận chuyển khí huyết áp tối đa trên 90 mmHg

o Đánh giá tổng thể các tổn thương kèm theo.
o Khi bệnh nhân trong tình trạng chảy máu nặng và khối máu tụ sau phúc mạc tăng nhanh
thì cần chỉ định mổ để cầm máu, nếu cần có thể thắt động mạch chậu trong 2 bên
o Tùy theo mức độ tổn thương ở cơ quan nào => mức độ ưu tiên xử trí trong cấp cứu.

•
•

o Chú ý
 Không được cố thông niệu đạo vì
– Làm đau bệnh nhân
– Chọc vào ổ máu tụ gây nhiễm trùng
– Biến ổ gãy kín thành hở
 Để bệnh nhân nằm yên trên ván cứng, tránh di chuyển mạnh
 Không được chọc kim vào bàng quang để hút nước tiểu khi bí đài vì
– Gây nhiễm trùng khoang Retzius
– Ảnh hưởng xấu đến ổ xương gãy
Bí đái do phản xạ sau gãy xương chậu, sau gây mê: đặt sondle niệu đạo, lưu 3 tuần
Trường hợp mổ sớm (khối máu tụ sau phúc mạc chưa nhiễm trùng)
o Mở thông bàng quang đơn thuần khi
 Tình trạng bệnh nhân nặng
 Cơ sở trang thiết bị không đầy đủ
 Phẫu thuật viên chưa quen nối niệu đạo (phục hồi niệu đạo tiến hành sau)
o Mở thông bàng quang và đặt ống thống niệu đạo khi
 Mục đích: điều chỉnh di lệch niệu đạo, giảm bớt sẹo xơ, hạn chế một phần chít
hẹp phức tạp niệu đạo
 Tình trạng bệnh nhân không quá nặng
 Cơ sở tạm đủ, phẫu thuật biên có thể làm được
o Phục hồi lưu thông niệu đạo ngay thì đầu

 Chỉ định
– Đứt niệu đạo sau và vỡ xương chậu đơn thuần
– Cơ sở đầy đủ, phẫu thuật viên chuyên khoa
 Kỹ thuật
– Khâu nối sau xương mu hoặc qua xương mu
– Kết hợp với điều chỉnh di lệch xương chậu – xương mu
o Phục hồi lưu thông niệu đạo có trì hoãn
 Sau khi điều trị tình trạng shock ổn định nên mổ sớm trong 1 – 3 tuần
 Khâu nối tận – tận qua đường tầng sinh môn để đảm bảo chức năng tiểu tiện và


sinh dục
Kỹ thuật Mitchell: dùng nội soi hướng dẫn đặt 1 ống thông nòng để trong niệu

đạo 3 tuần
o Phục hồi lưu thông niệu đạo 2 thì
 Sau mổ dẫn lưu bàng quang, chờ 2 tháng để xương chậu liền hoặc sau chỉnh hình
 Khâu nối niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệt tuyến tận – tận qua đường tầng sinh

•

môn sau khi cắt bỏ khối xơ
 Cắt trong niệu đạo nội soi khi đoạn hẹp ít và ngắn
 Tạo hình niệu đạo sau bằng vạt da bìu khi đạn hẹp dài, phức tạp
Trường hợp đến muộn, tụ máu sau phúc mạc lan rộng và có viêm tấ nước tiểu vùng tiểu khung


o Dẫn lưu bàng quang thật tốt, kết hợp điều trị chống nhiễm trùng và suy thận
o Dẫn lưu triệt để ổ máu tụ và nước tiểu vùng tiểu khung
o Phẫu thuật phục hồi niệu đạo thì 2