LXM kinh

Bệnh Lơ-xê-mi kinh dòng bạch cầu hạt
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ

Lơ-xê-mi kinh dòng bạch cầu hạt (LXMKDBCH) là một bệnh ác tính hệ tạo máu, đặc trưng bởi sự tăng
sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt biệt hoá, hậu quả là số lượng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi với đủ
các tuổi của dòng bạch cầu hạt.

LXMKDBCH là một bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính. Hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính là một
nhóm bệnh lý đơn dòng của tế bào gốc vạn năng. Bệnh gây nên do sự tăng sinh không kiểm soát của tế
bào gốc sinh máu trong tuỷ xương, tiến triển mạn tính do các tế bào gốc này vẫn còn khả năng biệt hoá
đến giai đoạn trưởng thành. Hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính bao gồm 4 bệnh: (1) LXMKDBCH; (2) Đa
hồng cầu tiên phát (bệnh Vaquez); (3) Lách to sinh tuỷ (xơ tuỷ vô căn); (4) Tăng tiểu cầu tiên phát.

Tiến trình tự nhiên của LXMKDBCH bao gồm 3 giai đoạn: (1) giai đoạn mạn tính; (2) giai đoạn tăng tốc;
(3) giai đoạn chuyển dạng cấp.

LXMKDBCH là một bệnh máu thường gặp (chiếm 5% tổng số các bệnh tạo máu, 20-25% các bệnh lơ-xêmi). Bệnh gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,4/1. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu là tuổi trung
niên.

2. BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SINH

LXMKDBCH là một bệnh mắc phải. Tỷ lệ mắc bệnh khá cao trong những người nhiễm chất phóng xạ sau
vụ ném bom nguyên tử tại Hiroshima và Nagasaki và ở các bệnh nhân viêm cột sống dính khớp điều trị
bằng xạ trị liệu cho phép giả định rằng phóng xạ có thể là một nguyên nhân gây bệnh. Chưa có bằng
chứng chắc chắn nào về các yếu tố khác có thể là nguyên nhân gây bệnh LXMKDBCH như virus hay hoá
chất.

Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph1) là một NST đột biến gặp ở đa số bệnh nhân LXMKDBCH (trên 90%).
Bằng kỹ thuật nhuộm băng Quinacrine và Giemsa, người ta thấy rằng NST Ph1 là kết quả của chuyển
đoạn t(9;22)(q34;q11) giữa nhánh dài NST số 9 và NST số 22. Người ta cho rằng sự tạo thành NST Ph1
diễn ra trong giai đoạn sớm của quá trình sinh máu ở một tế bào gốc vạn năng.

Gen tổ hợp bcr-abl được tạo thành do kết quả chuyển đoạn tạo nên NST Ph1. Sự hình thành gen tổ hợp
bcr-abl được coi là khâu quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của bệnh LXMKDBCH. Gen bcr-abl mã
hoá tổng hợp protein bất thường P210 có hoạt tính tyrosin kinase cao và được coi là có vai trò quan
trọng gây LXMKDBCH.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1. Giai đoạn mạn tính

Giai đoạn mạn tính của LXMKDBCH kéo dài trung bình từ 3 đến 5 năm và được coi là giai đoạn “lành
tính” của bệnh.

Bệnh nhân có các triệu chứng chung của các bệnh ác tính như mệt mỏi, kém ăn, sụt cân, ra mồ hôi đêm.

Bệnh nhân thường có biểu hiện thiếu máu mức độ nhẹ hoặc vừa.

Sốt và nhiễm trùng ít khi là triệu chứng khởi phát của LXMKDBCH.

Một số ít bệnh nhân có thể có biểu hiện xuất huyết do bất thường về chức năng tiểu cầu hoặc chức năng
sản xuất các yếu tố đông máu của gan.

Lách to là một triệu chứng điển hình của LXMKDBCH, gặp trên 85-90% bệnh nhân. Lách trong
LXMKDBCH thường rất to (10-20 cm dưới bờ sườn).

Gan to gặp trên 50% bệnh nhân.

Các biểu hiện của bệnh gút do tăng acid uric máu gặp trên một số ít bệnh nhân LXMKDBCH.

Hội chứng tăng bạch cầu với biểu hiện tắc mạch và tăng độ nhớt máu tương đối thường gặp trong
LXMKDBCH (tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dương vật, biểu hiện thần kinh do tăng độ nhớt
của máu như phù gai thị, giảm hoặc mất thị giác một bên, giảm thính giác, liệt v.v...).

3.2. Giai đoạn tăng tốc và chuyển cấp

Trong giai đoạn này thường gặp biểu hiện lâm sàng đặc trưng cho lơ-xê-mi cấp như triệu chứng thiếu
máu, xuất huyết, nhiễm trùng, hội chứng thâm nhiễm.

Tiên lượng của LXMKDBCH chuyển cấp rất xấu, thời gian sống thêm ngắn (trung bình từ 3 tháng đến 2
năm kể cả khi điều trị đa hoá trị liệu tích cực).

4. XÉT NGHIỆM

4.1. Giai đoạn mạn tính

Máu ngoại vi: (1) Thiếu máu (thường là nhẹ hoặc vừa) bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường; (2) Số
lượng bạch cầu tăng cao (thường trên 50-80 G/1); (3) Gặp đủ các tuổi dòng bạch cầu hạt trong công thức
bạch cầu máu ngoại vi; (4) Tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào dưới 15%; (5) Tăng tỷ lệ
bạch cầu đoạn ưa acid và bạch cầu đoạn ưa bazơ; (6) Số lượng tiểu cầu tăng trên 400 G/1 (gặp trong
khoảng 50-70% trường hợp).
Tuỷ xương: (1) Tuỷ giàu tế bào (số lượng tế bào tuỷ trên 100 G/1); (2) Tăng sinh dòng bạch cầu hạt đủ các
lứa tuổi; (3) Tỷ lệ dòng bạch cầu hạt: dòng hồng cầu (tỷ lệ M:E) trên 10:1 (bình thường là 3-4:1); (4) Tỷ lệ
tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào dưới 15%;
Xét nghiệm NST Ph1: Dương tính trên khoảng 90-95% trường hợp.
Men Phosphatase kiềm bạch cầu: giảm trên đa số bệnh nhân.

Nồng độ acid uric máu: tăng trên một số bệnh nhân.

4.2. Giai đoạn chuyển cấp

Máu ngoại vi: (1) Tăng tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào trên 30%; (2) Giảm số lượng
hồng cầu và nồng độ hemoglobin; (3) Giảm tiểu cầu.
Tuỷ xương: (1) Giảm sinh dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu do bị lấn át bởi các tế bào non ác tính; (2)
Tuỷ xương tăng sinh các tế bào non ác tính (tế bào blast), trong đó tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào
và tiền tuỷ bào trên 30%; (3) Phân loại thể chuyển cấp dòng tuỷ hay dòng lympho theo phân loại F.A.B.
5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng (triệu chứng lách to điển hình, thiếu máu, gan to, biểu hiện tắc mạch
v.v...).

Xét nghiệm công thức máu ngoại vi có số lượng bạch cầu tăng cao và gặp đủ các lứa tuổi của dòng bạch
cầu hạt.

Xét nghiệm tuỷ đồ cho thấy có sự tăng sinh dòng bạch cầu hạt biệt hoá.

Xét nghiệm NST Ph1/ gen tổ hợp bcr-abl dương tính trong 90-95% trường hợp.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

LXMKDBCH cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác trong hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính, cụ thể là:

(1) Đa hồng cầu tiên phát: tuỷ xương tăng sinh chủ yếu dòng hồng cầu, số lượng bạch cầu có thể tăng
vừa phải (thường dưới 50 G/1), NST Ph1 âm tính, men phosphatase kiềm bạch cầu tăng.

(2) Tăng tiểu cầu tiên phát: tuỷ xương tăng sinh chủ yếu dòng mẫu tiểu cầu, số lượng bạch cầu có thể
tăng vừa phải (thường dưới 50 G/1), NST Ph1 âm tính, men phosphatase kiềm bạch cầu tăng.

(3) Lách to sinh tuỷ: tuỷ xương xơ hoá, số lượng bạch cầu tăng vừa phải (thường dưới 50 G/1), có hình
ảnh sinh máu tại lách, NST Ph1 âm tính, men phosphatase kiềm bạch cầu tăng.

Ngoài ta LXMKDBCH còn có thể cần chẩn đoán phân biệt với phản ứng giả lơ xê-mi. Trong phản ứng giả
lơ-xê-mi bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng nặng, số lượng bạch cầu tăng vừa phải (thường dưới 50
G/1), không gặp các tuổi đầu dòng của dòng bạch cầu hạt trong công thức bạch cầu, không có sự tăng
sinh ác tính dòng bạch cầu hạt trong tuỷ xương, NST Ph1 âm tính, men phosphatase kiềm bạch cầu tăng.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Giai đoạn mạn tính

6.1.1. Hoá trị liệu

Hydroxyurea: khởi đầu bằng liều 30-60 mg/kg cân nặng cơ thể/ngày. Giảm liều tuỳ theo số lượng bạch
cầu rồi chuyển sang điều trị duy trì liều thấp khi số lượng bạch cầu trở về giá trị bình thường.

Busulfan: dùng với liều khởi đầu từ 4-8 mg/ngày. Dừng thuốc khi số lượng bạch cầu máu ngoại vi giảm
xuống khoảng 20G/1. Thuốc hiện ít được sử dụng do có nhiều tác dụng phụ.

Interferon alpha: liều khởi đầu 5 MU/m2/ngày. Bệnh nhân cần tiếp tục điều trị trong vòng 3 năm sau khi
đạt tình trạng lui bệnh về tế bào di truyền. Sau thời điểm này, có thể giảm liều Interferon alpha rồi dừng
thuốc và xét nghiệm NST Ph1 mỗi 6 tháng.

Thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase (Gleevec): dùng với liều 600-800 mg/ngày.

6.1.2. Ghép tuỷ xương

Ghép tuỷ xương đồng loại với người cho phù hợp HLA là phương pháp duy nhất hiện nay cho phép điều
DBCH đạt lui bệnh lâu dài hoặc khỏi bệnh đối với LXMKDBCH.

6.1.3. Điều trị hỗ trợ

Truyền máu trong trường hợp thiếu máu rõ cường độ hemoglobin dưới 70 g/l). Cần hạn chế truyền máu
nếu bệnh nhân có số lượng bạch cầu máu ngoại vi trên 100 G/1 để tránh tăng nguy cơ tắc mạch:

Bổ sung dịch bằng đường uống (2-3 lít nước hàng ngày).

Allopurinol đường uống 300 mg/ngày để phòng ngừa và điều trị tình trạng tăng acid uric máu.

Phòng ngừa và điều trị các biến chứng do tăng độ nhớt máu bằng hoá trị liệu liều cao và/hoặc kết hợp
với phương pháp gạn bạch cầu.

6.2. Điều trị trong giai đoạn chuyển cấp

Trong giai đoạn chuyển cấp của LXMKDBCH, cần điều trị như đối với lơ-xê- mi cấp (đa hoá trị liệu, ghép
tuỷ đồng loại hoặc tự thân).


TS. Nguyễn Hà Thanh