PHÌNH GIÃN THỰC QUẢN

PHÌNH GIÃN THỰC QUẢN
I. ĐẠI CƯƠNG
 Phình to thực quản là một trạng thái bệnh lý của thực quản trong đó thực quản bị giãn ra và phì


đại không rõ nguyên nhân
Phân loại
o Phình giãn thực quản bẩm sinh:
 Rất hiếm, ở nhũ nhi không gặp, rất ít khi thấy ở trẻ dưới 15 tuổi
 Sự thoái hóa của các tế bào thần kinh
o Phình giãn thực quản thứ phát: nguyên nhân do
 Viêm nhiễm các tế bào thần kinh do virus, vi khuẩn
 Ung thư tâm vị (rất hay gặp)
 Ung thư phình vị lớn lan tỏa tới tâm vị
 Nguyên nhân khác
– U lành tính của tâm vị
– Hẹp phì đại tâm vị
– Loét thực quản
– Hẹp xơ chai tâm vị, thứ phát sau viêm thực quản do trào ngược
o Tâm vị bị chít hẹp do các mạch máu bất thường vắt ngang, các mạch máu này bị xơ mỡ,
tạo nên một vòng thắt bó chặt lấy tam vị
o Phình to thực quản cơ năng: không rõ nguyên nhân

II. DỊCH TẾ VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1. Dịch tễ
 Ở châu Âu:
o Tỉ lệ bệnh là 0,4% - 0,6%/100.000 dân
o Lứa tuổi thưường gặp nhất là 30 - 60 tuổi.
o Tỉ lệ mắc bệnh ở Nam và Nữư là bằng nhau.
 Ở Việt Nam:
o Nữ > Nam.

o Tuổi thường gặp: 15 - 30 tuổi (56%)
2. Giải phẫu bệnh
 Đại thể: TQ giãn, dài; dầy thành. hình củ cải và bít tất( bít tất thì trùng hơn củ cải, năng hơn)
o Phình giãn thực quản hình bít tất:
 2/3 các trường hợp
 Toàn bộ thực quản phì đại và giãn rất to (trừ phần thấp nhất sát tâm vị - nhỏ hẹp



như ngón tay út)
Lớp cơ thành thực quản mỏng và teo lại, trái ngược hẳn với đoạn ngay trên đó
Trên phim X – quang thực quản có uống barit thấy đoạn dưới cũng teo nhỏ, đoạn



trên giãn rộng, gấp khúc như hình chiếc bít tất
Khi soi trên màn huỳnh quang tăng sáng thấy thực quản mất hoàn toàn nhu động

o Phình giãn thực quản hình củ cải:
 Bao gồm 1/3 các trường hợp
 Thực quản cuãn giãn nhưng không to như trên






Đoạn tận cùng không hẹp lắm nhưng lại thể hiện rõ hiện tượng phì đại của cơ



vòng
Soi trên màn huỳnh quang tăng sáng thấy tăng nhu động, nhưng lại là nhu động

lạc hướng từ dưới lên trên
Vi thể:
o Phì đại lớp cơ TQ, nhất là lớp cơ vòng
o Thoái hoá tế bào hạch Aueubaek của đám rối TK cơ TQ

3. Sinh bệnh học
 Thực quản không có sóng nhu động khởi phát
 Thuyết co thắt tâm vị
o Mất khả năng co bóp của cơ tâm vị
o Hiện tượng chít tắc ở tâm vị là do cơ tâm vị không mở ra khi có sóng nhu động thành


thực quản từ trên xuống
Thuyết co thắt tâm bị do phản ứng
o Khối nước ứ đọng trong trạng thái phì to thực quản làm tăng áp lực vào thành thực quản,
tạo ra phản ứng của cơ thắt tâm vị, làm cho cơ nông co thắt lại, co thắt càng mạnh
o Là cơ sở của phẫu thuật Heller

III.TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
 Giai đoạn mở đầu (có những rối loạn, thỉnh thoảng mới xuất hiện)
o Đau nhẹ mỗi khi nuốt
o Nghẹn vừa phải
o Nếu chụp X – quang thực quản có barit thấy
 Thực quản bình thường, các sóng nhu động mạnh khi soi
 Thuốc đi qua tâm vị hơi chậm hơn bình thường, dòng thuốc qua hơi bị thu hẹp và

kéo dài ra


Bệnh giai đoạn tiến triển
o Nuốt nghẹn
 Gặp 100% bệnh nhân
 Rất đặc biệt, mang tính chất trái ngược: nghẹn xuất hiện với chất lỏng còn đặc lại


không
Sau nuốt thấy vướng sau xương ức sẽ cảm thấy đau tức khó chịu – phải dướn cổ,
vuốt ngực, nuốt nước bọt vài cái, có khi phải đứng dậy đi lại, chờ một lúc mới hết
cảm giác nghẹn – lại tiếp tục ăn và nghẹn

o Ọe:
 Gặp ở 60 – 90%
 Đang nghẹn mà ọe ra được thì dễ chịu
 Đầu tiên ăn nửa bát thì ọe, về sau muộn hơn
 Ọe ra chất dịch tanh hôi và chua, trong có chứa thức ăn
o Ợ hơi
o Ho về đêm và các biến chứng phổi


o Đau ngực sau xương ức
o Sút cân: ít gặp (cân nặng giảm sút nhan chóng)
2. Cận lâm sàng
 X – quang
o Kỹ thuật
 Chụp phim lồng ngực – phổi không chuẩn bị: 2 phim thẳng nghiêng
 Cho bệnh nhân uống barit từng ngum rồi quan sát trên màn huỳnh quang tăng

sáng
o Kết quả
 Phim chụp ngực không chuẩn bị
– Bóng phình to của thực quản bị chờm ra ngoài phía trên bên phải của bóng



tim – động mạch chủ
– Trung thất giãn rộng
– Có một mức nước hơi và hơi trong trung thất
Sau khi cho bệnh nhân uống barit:
– Thực quản giãn thành hình thoi, cực dưới của thực quản nhỏ lại, kéo dài
ra, vẫn trên trục dọc của thực quản, tạo thành “hình ảnh củ cải” và xuyên
–

qua cơ hoành xuống phía dưới
Thực quản giãn rất to, thành 2 đoạn: một đoạn thẳng đứng và một đoạn
nằm ngang (tận cùng đoạn nằm ngang là hình ảnh dài như rễ củ cải), bờ

–
–

phải dài hơn bờ trái – tạo “hình ảnh chiếc bít tất”
Thuốc xuống dạ dày từng đợt, thành dòng nhỏ
Giai đoạn muộn hơn: mất các hình ảnh nhu động thành thực quản và chất
cản quang rồi từ từ trong cột nước đọng của thực quản giãn to, giống như

hình ảnh tuyết rơi trong hẹp môn vị
 Trong đại đa số các trường hợp không có túi hơi dạ dày (90%)
o Phân chia giai đoạn trên X – quang

 Giai đoạn I: TQ không giãn, không có ứ đọng, chỉ có phần TQ tâm vị thuôn nhỏ



lại.
Giai đoạn II: TQ gĩan vừa và có ứ đọng dịch trong TQ.
Giai đoạn III: TQ giãn to, vặn vẹo, có hinh "chiếc bít tất".



Soi thực quản
o Phải thận trọng (đề phòng thủng và trào ngược nước đọng vào khí phế quản)
o Trước khi soi phải rút hết dịch đọng trong thực quản
o Khi soi, có thể thấy:
 Thực quản giãn, ứ đọng, viêm
 Tâm vị luôn đóng kín
 Ống soi qua được tâm vị dễ
o Soi để xác định
 Tình trạng viêm niêm mạc thực quản
 Chẩn đoán phân biệt với các tổn thương khác của thực quản



Đo áp lực thực quản


o Kỹ thuật đo: đo bằng điện cực; catheter.
o Triệu chứng:
 TQ không có nhu động.
 Áp lực cơ thắt dưới TQ cao (45mm Hg).

 Cơ thắt dưưới không mở hoặc mở không hoàn toàn.
o Giá trị:
 Chẩn đoán xác định,
 Chẩn đoán sớm
IV. DIẾN BIẾN
 Xuất hiện từng đợt mỗi khi bị cơn kích động về tinh thần, mỗi cơn dài ngắn khác nhau, có thể



kéo dài vài tháng rồi hết
Bệnh tiến triển liên tục, có từng đợt nặng hơn lên
Trên X – quang diễn biến cũng thay đổi: từ hình ảnh hình thoi lúc ban đầu, kéo dài tồn tại trong



nhiều năm hoặc có thể chuyển thành hình bít tất
Tình trạng toàn thân cũng có nhiều diến biến khác nhau: từ trạng thái gầy sút suy kiệt nhanh đến



trạng thái gần như bình thường, mặc dù triệu chứng nuốt nghẹn kéo dài
Các tai biến có thể xảy ra trong quá trình diễn biến như
o Viêm niêm mạc thực quản (do ứ đọng)
o Ung thư hóa:
 Là nguyên nhân tử vong đáng kể
 Xuất hiện chủ yếu ở 1/3 giữa và 1/3 dưới của thực quản

V. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào hình ảnh X – quang
2. Chẩn đoán phân biệt với phình giãn thực quản thứ phát (ung thư tâm vị, ung thư phình vị lớn, trào

dịch vị lên trên gây viêm dày tâm vị)
 Triệu chứng lâm sàng giống nhau
 Tiến hành soi dạ dày (tốt nhất là ống mềm) và chụp X – quang (tư thế dốc để khảo sát kỹ vùng
tâm – phình vị)
3. Chẩn đoán thể lâm sàng
 Thể có triệu chứng của trung thất:
o Rất dễ nhầm và bỏ qua
o Chủ yếu có các dấu hiệu nấc, khó thở, tím môi
 Thể ở trẻ em:
o Hiếm gặp
o Nổi bật là triệu chứng ọe
o X – quang có “hình ảnh củ cải”
 Thể lâm sàng theo nguyên nhân
o Phình giãn thực quản cơ năng: có liên quan đến nguyên nhân cụ thể, rõ ràng, nhưng có
biểu hiện lâm sàng giống phìn giãn thực quản không rõ nguyên nhân
 Phình giãn thực quản nhiễm độc
 Hiếm gặp nhưng lại là biến chứng kinh điểm của những người ngộ độc mạn tính
 Thường kết hợp có giãn tá tràng và đại tràng


 Về nguyên tắc bệnh có thể khói được nếu điều trị giải độc
o Phình giãn thực quản nguyên nhân nội tiết:
 Hiếm gặp
 Thường thấy ở người mắc bệnh thiểu năng giáp trạng hay to các đầu chi
o Phình giãn thực quản nguyên nhân thần kinh: xuất hiện trong quá trình bị các tổn
thương ở hệ thần kinh trung ương như viêm màng não, chấn thương sọ não, bệnh xơ cứng
cột bên teo cơ
o Phình giãn thực quản do nguyên nhân phản xạ: phối hợp với tổn thương gần tâm vị


(loét sát tâm vị, viêm túi mật do sỏi, thoát vị cơ hoành)
Bệnh phình giãn thực quản vùng châu Mỹ - Latinh:
o Thực quản giãn to kèm giãn đại tràng, phì đại các tuyến nước bọt và amylase máu tăng
cao
o Làm điện tim thấy có block nhánh

VI. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nội
 Mục đích: làm giãn cơ thắt dưới TQ.
 Các loại thuốc:
o Giãn cơ trơn: Nitrat (Risordan).
o Ức chế can xi (Nifedipine – liều 30 mg/ngày).
o Kết qủa: tạm thời, nhiều tác dụng phụ.
 Chỉ định:
o Điều trị tạm, chờ mổ.
o Bệnh nhân quá già yếu, nguy cơ mổ cao
2. Điều trị nong thực quản
 Mục đích: làm giãn, đứt cơ thắt dưới thực quản.
 Các phưương pháp:
o Nong bằng áp lực bóng nưước.
o Nong bằng áp lực bóng hơi: hiệu qủa cao, thưường áp dụng.
 Kỹ thuật
o Đặt bong nong 3 – 4.5cm vào tâm vị thực quản.
o Bơm áp lực 200 mmHg, trong 1 phut, sau tăng 300 mmHg.
o Mỗi đợt nong 2 - 4 lần.
 Kết quả: tốt 80 - 90%.
 Chống chỉ định
o Bệnh nhân không hơp tác: tuổi, tâm thần.
o Kèm túi thừa thực quản 1/3 dưới.
o Tổn thương tâm vị, dạ dày cần mổ.

o Không loại được hẹp do nguyên nhân cơ học
3. Phẫu thuật
 Phương pháp Heller

o Nguyên tắc:


Mở cơ thực quản - tâm vị ngoài niêm mạc.





Chiều dài đường mở cơ: 8 cm (5 cm phía thực quản, 3cm phía dạ dày).
Phải rách hết lớp cơ, sát tới niêm mạc và phải thấy được niêm mạc phồng lên qua



chỗ rạch cơ
Cầm máu phải kỹ, tỉ mỉ để tránh tụ máu, nguyên nhân của hiện tượng phản ứng



xơ thứ phát
Phải làm lại góc His để tránh trào ngược

o Đường mổ: mổ mở, nội soi.
o Kết qủa: 80 - 90%.


Các phương pháp chống trào ngược kèm theo

o Phương pháp Nissen: van phinh vị 360°
o Phương pháp Toupet: van phinh vị 270°
o Phương pháp Dor: van phinh vị phía trưước.
o Phương pháp Lortat - Jacob: khâu góc Hiss


Phẫu thuật bằng nội soi - robot

o Đặt cỏc trocat vùng thượng vị
o Bộc lộ vùng tâm vị -thực quản
o Mở cơ, tạo van hoàn toàn qua nội soi
o Tiến tới mổ bằng robot phẫu thuật
o Nhiều ưu điểm
o Kết quả tốt
VII. TIÊN LƯỢNG
 Bệnh nhân ăn không nghẹn, không trào ngược là kết quả quan trọng nhất
 Chất lượng sống được đánh giá bằng phỏng vấn theo quy chuẩn
 Diễn biến xấu là nghẹn, trào ngược dạ dày thực quản
 Soi thực quản kiểm tra khi theo dõi sau mổ